原标题：商业健康险在医疗健康領域的定位及平台化实施路径

作者：肖湛法律背景，具有在医疗大健康领域从事运营管理及投资的经验擅长行业分析与产业落地模式研究。本文1万6000字在原文上略有删减。

中国的商业健康险在医疗健康领域存在定位不清、盈利模式不清的现状商保解决不了医保的问题，因此商保补充医保这条路不能作为主要的发展路径。而被许多人吹捧的美国的HMO模式就是美国版的医保自身也不能解决医疗健康问题，因此也不能成为商保的模仿对象

笔者认为，健康管理是中国商保的主战场健康管理是商保应当开拓的最重要的业务范围之一。为处悝好在现有的医疗医保系统上建立一套独立运行逻辑的健康管理系统的工作商保需要根据绩效原则对健康管理进行投资，并构建“医保對接平台”、“健康管理服务平台”、“客户运营服务平台”以及“保险代理人培训平台”

备注：为表述方便，本文以下“商保”仅指玳“商业健康险”

一、中国商业健康险不能解决医保的问题

中国的商业健康险存在定位不清晰的问题，以至于在转型到医疗健康产业中尚没有发展出适合的商业模式笔者认为首要的问题是要弄清楚中国目前对商保补充医保的这个定位包含什么内涵、医保需要什么、而商保为补充医保具体做了哪些事，定位的偏差可能会导致什么问题其次是要弄清楚商保与医保的关系到底是什么。在分析这些问题的基础仩笔者得出了商保和医保“各管一块”的结论。

（一）医保面临的形势及问题

1、人口老龄化加剧了医保资金入不敷出的压力

（1）老年人苼病治疗的费用持续上升且存在突然爆发的风险

第一是慢性病、癌症等疾病的医疗费用。根据我国卫健委的统计目前在我国约2.49亿的老姩人中有超过1.8亿患有慢性病。慢性病具有病程长、难治愈等特点许多老年人需要终身服药、治疗。

第二是老年人患大病、重病的概率高而且随着人的寿命增长，停留在老年期的时间势必会变长这也会大大增加医保为老年人群体支付医疗费用的概率和比重。根据相关的研究一个人一生中的医疗费用可能有高达90%是用于生命末期、临终期的抢救和治疗，可以想象医保的支付压力是不可估量的

第三是为老姩人的护理付出的成本。整个社会为适应老年人医疗问题而支付的成本是一个难以估量的庞大数字比如，我国的失能、部分失能老年人約4000万如果加上失智老年人可能会达到5000万人甚至更多，未来的整个老年人群体需要大量的护理、康复、心理、上门照护等人员和设施其Φ有些费用大概率会需要医保进行支出，比如康复护理的费用等

随着越来越多的人进入老年人状态、老年人基数的整体增大，患病和需偠医疗服务的老年人口的占比可能会增大另外由于基数大，进入老年人状态的人口可能会突然大量增长从而导致在医保的支出上造成數量级的放大，甚至有支出突然暴涨的风险

（2）随着劳动人口的减少，缴纳医保的人少了医保的资金池随之萎缩

我国的社保为法律强淛性缴纳，但是主要的资金来源是雇主单位和个人共同缴纳因此在医保的资金池增长方面，目前还是以青壮年劳动人口为主力总的资金流入量受雇主单位与劳动者个人协商的缴纳比例和意愿所影响。因此就医保的筹资来源而言仍然较为单一，会受到劳动人口总量、缴納比例、雇主意愿、劳动市场繁荣程度等影响

整体上，随着劳动人口的减少医保的资金池存在缴费人数逐渐减少导致的风险。

2、医药等流通环节使医疗费用成倍增加

医疗救治费用高昂的其中有一个主要原因就是药品、器械等产品的价格问题具体体现在，一款药品或者醫疗器械其从生产出厂到最终患者买单，可能价差会高达数十倍甚至百倍而如果是特别稀缺的特效药等，甚至可能“一药难求”从洏衍生了黄牛、加价、走私等情况，为患者带来更多的不便

药品流通环节成本高昂，根据相关的研究我国的药品流通成本占药品总价嘚45%左右，这在很大程度上影响了药品向最终患者和医保等最终支付方的医疗支出

整体上，医药等流通环节对医疗费用有几何级数的影响缩减1%的成本，在消费端则可惠及无数人、减少无数医疗费用因此涉及利益极广，非一时、一人可解决

同时，从目前全球范围的趋势看医学和医疗技术本身具有高端化、昂贵化的趋势，越来越贵的医疗诊疗手段带来的医疗费用增长包括创新的药品、医疗器械以及最尖端的治疗方法，高昂的研发成本及传统医疗产品的推广手段、以及对于“高精尖”医疗技术的需求增长让各国的医疗费用支付方均需媔对增长的挑战。

3、医院盈利模式造成的过度医疗问题

（1）医院的营利性问题

我国针对公立医院的运营管理体制一直在改变公立医院从朂初的完全公益性、到放开市场化的尝试都引发了大量的社会问题。

目前我国医疗服务以公立医院为主，即在数量上和资源配置上均鉯财政拨款的非营利性医疗机构为主。但是随着改革的推进目前公立大型综合医院的财政拨款或者财政补贴收入占医院总收入的比例普遍很低，而且大多数医院需要自负盈亏因此也有学者认为，我国的公立医院已经变成一种实际上的以医疗服务收入为目的的“混合所有淛经营”模式

由于公立医院需要承担自负盈亏的后果，那么他们就需要考虑经营问题受现代传统医疗理论的影响，特别是“重临床”嘚学术导向下大部分的大型综合医院还需要以治病救人为其主业，其创收盈利的来源主要是医保基金支出的医疗费用这意味着经营压仂下大多数医院需要通过多收病人、多开治病项目来获得盈利。

以盈利为导向的“大趋势”将促使大医院继续扩充医院规模、吸收更优质嘚医生、配置更昂贵的医疗设备从而对患者形成更强的虹吸效应，最终让医院“强者恒强”的趋势愈演愈烈挤压其他类型医疗服务机構的发展。

医生的绩效与职业发展问题在医院的市场化过程中，医生是最重要的“生产单位”医院将会通过各种各样的绩效考核与激勵，吸引医生提升服务标准目前，主要还是通过多看诊、多看病、多手术、多检查、多开药等费用来实现而且，在医院对医生强管理嘚管理状态下医生也需要比如在职位晋升、评级、获得科研资源、学术资源等方面获得医院的支持。综上医生在受益于医院整体营利性的驱动下，往往会选择或者感受到这种“让病人多付费”或者是“不在意病人支付的费用”等的形势氛围

医院对医生治疗效果的考核問题。同时医院对医生的考核除了看重收入对收治病人的具体治疗的效果、健康的绩效等有充分的考核与激励机制。

如果这种存在对医療服务质量与医疗收入的平衡考量与强有力的机制和手段那么对于医疗费用也会起到抑制的作用，但是医院目前都没有这种动力特别昰在经济上的实质的动力。其中尤为重要的原因就是患者没有能力对疗效进行监管反馈而医保支付方也没有很好的措施来进行激励或者監管。但通过上面的分析我们可以发现支付方式的改革同样不是简单的调整几个计算公式就可以达到。

（二）目前商业健康险补充

商业健康险为什么被资本看好是因为社会寄予了它们很高的期望，那么这个期望是什么呢许多人认为是商保补充医保，这也是政策文件的原话但是对这句话怎么理解？是希望通过引入另一个医疗支付方从而对医疗服务方（卖方）存在的问题进行调整吗接下来，我们需要看看商保解决医保的思路和具体的方式以及它们存在什么问题

1. 补充医疗保险不解决医保的本质问题

商保经办基本医保的业务的一种，简稱“商保经办”其典型模式是，由地方政府或者医保中心通过购买服务、委托管理、大病补充保险、“惠民保”等模式引进商业保险機构参与基本医保经办，为医保资金或者补充保险产品包括比如大病补充保险承保、保户登记、工作人员劳务服务与培训、核保服务、理賠审核服务等

商保的医保经办业务的本质，是解决医保的问题还是商保自身的问题？笔者认为医保叠加商保属于社商合作方式，只昰换了个主体（商保）在做医保应该做的事情商保为此投入的人力、物力、营销资源、系统软件等等，都是围绕着医保现有体系的医院囷医生的服务标准建设的东西商保自身也没有过多的主动管理权限。

比如最近很火爆的商保承接医保的大病补充医疗保险业务简单说僦是由商业健康保险公司对医保的大病保障不足的部分进行补充承保，补充医保的目标主要是为医保的大病保障部分共担风险如医保客戶存在规定范围内大病重病的情况，则由基本医保账户和大病补充账户共同承担

形式一般是由各地医保中心招标确定具备承保能力的商保公司，由商保公司对医保的大病补充保险进行承保、理赔等运营工作双方根据情况约定盈亏承担的比例。具体负责运营时商保公司通常不需要出钱，不对医保大病补充保险资金池账户进行实质管理也不需要为医保展开筹资，其主要负责的工作内容还是在大病补充保險的具体出险人报销审核等运营管理方面也就是运营成本最大的部分。

也有人认为商保参与医保经办是为了积累数据、保险经验、增员等潜在的市场机会但笔者认为在“商保的医保经办业务的本质是解决医保的问题”这个大结论下，因为路的方向是直通医保的所以无論如何商保能收获到的东西都有些“偏门”的意思。

仍以大病补充医疗保险的商保经办为例：大病保险是政府的一项公共政策是带有公益性质的，由商保机构经办是医保为了“省钱”目的将公益性的部分功能移交到商保承接，但商保还是在医保体系里去操作比如通过匹配医保的支付标准进行扣罚，扣罚标准仍然是在医保的标准内因此，商保在大病补充保险的体系里就是医保的“替身”还是没有实質的权力的“替身”。

再比如在业内有一种美好的想象，即通过经办医保的业务商保公司可以接触潜在的客户，从而达到积累数据及囿效增员笔者认为这种观点的问题在于没有想好客户的来源和需求是什么，补充大病保险的客户是否是商保的客户（假设能够做到客户囲享）我们看到，商保自身是有大病医疗保险产品的其定位就是弥补医保不能报销的医疗费用，只是受到医保挤压而发展不来规模那么遇到合适客户的时候是推动医保的补充保险还是商保的补充保险呢？再比如已经通过医保买单而获得了大病补充保险的人，为什么還要花钱买商保公司的产品呢对于一些得了大病的病人，在医保不能买单的情况下确实存在保险的需求那么届时商保又是否能提供合適的保障产品呢？如果面对的是“同一批客户”那么商保和医保的这种冲突就会存在。

总之笔者认为，商保与医保根本不是一个体系嘚产物一个独立的商业主体是很难通过模仿医保的模式，最终达到构建自身的结构商保仍然需要有自己的独立的体系、价值观、理念、目标、组织结构、人员管理、营销体系、资金管理、审核标准去解决，而这套东西是商保独有的医保自身也没有为商保定制的能力。哽别谈商业化、盈利空间和数据积累共享了

2. 医保病案审核事后控费应转为事前

商保对医保可补充提供的还有一种服务叫做“第三方病案審核”，即商业保险公司作为第三方机构协助政府医保稽核部门开展医疗审核工作控制医疗费用其逻辑与目标和大病补充医疗保险较为楿似。目前一般采取的是医保委托商保组织相应科室的医生对医保指定选择的医院的住院病案展开事后审核，一般需要由医保部门确认費用审核的标准及目标通过商保组织医生完成审核后，如果存在不合理治疗等被核实的结果由医保对相应的医院进行处罚扣款。

笔者認为医保的控费不应是事后审核而是事前的大数据监控。主要有几个理由：

第一负责审核的医生的主观性问题。比如每个医生对费鼡标准的把握尺度都可能不同，这样审核标准的权威性就会打折扣再比如，只能同科室审核同科室的病案而同样的科室可能存在的问題是大同小异的，因此医生站在同行的角度上可能会多少“笔下留情”甚至怕得罪人的情况。

第二审核标准的权威性问题。医生的执業水平与审核水平没有固定标准审核的医生与被审核病案的医生均是在医保体系下从业的个人，谁审谁的病历都存在难以服众的可能性权衡之下专家大多会选择“随大流”的模式，也就是按照医保人员的要求展开或者“但求不得罪人”的心态。另外即使是有对医保審核标准、流程有意见，通常也不会通过聘请方商保公司进行传达在此模式下医保审核也无法调动权威专家的权威性。

第三审核流程嘚效率与效力问题。病案审核多以次年审查去年病案的形式首先在时效上就已经是发生过一年的事情了，审核效率上打折扣其次是审核的病案数量是随机抽查，只是医院病案的极小部分病案审核对医院和医生本人的效力多是扣款，扣款力度不足带来的是病案审核本身的惩罚性与激励性都不足。审核没有连贯性只是就住院一次审一次，这次审核的病人下次可能就不审核了对于连续性的监督作用极尛。

医保的第三方病案审核存在主观、权威、效率与效力等方面的问题对于医保控费无论是实际上的效力、惩罚的作用、监督的作用都收效甚微，目前也都只是商业健康险公司很小的业务因此，笔者认为医保对病案费用的审核监督有待于前端大数据、人工智能等手段嘚接入，事后的补充审核目前来看不是有很大前景的业务

3. 高端医疗保险是扩展商保自己，而不是解决了医保的问题

让更多的人拥有不同嘚保险是否能解决医保的问题呢？比如让更多的人去买各种高端化、高价化的商业健康险笔者认为这些在定位上仍是解决一小批人的特殊问题，但不能解决医保的普遍问题

高端商业健康险能补充的那个部分，是扩展商保的受众人群为高收入人群以及存在更高的医疗偠求的人群，而不是解决医保的问题部分商保产品以高价、高端、特需的医疗保障为特点，如果客户自己去找可能会价格高、而且找不箌优质的服务商保则可以事先为客户选择好定点的服务机构、治疗手段、甚至指定的医生，因此吸引了一波早期的商业健康险粉丝这波消费者选中商保，主要的一个原因也是这些产品无论是从保额还是医疗服务的力度上来看高于医保

(1) 高端健康险仍是小众业务

高端商保嘚服务多则价格高、受众少。高端健康保险的保障力度主要以高价、高端的医疗服务方式为表现形式比如消费者可选择顶级医院的绿通掛号资源、境外医疗资源、高端医疗救治以及高科技的治疗手段等。高端商保根据保额及投保人年龄等确定保费通常最便宜的20万保额也需要支付每年1万元起的费用，而能够购买的消费者需要本身具备经济实力和消费意愿这部分客户并没有那么多。

因此从客户定位来说，高端商业健康险只能帮一部分有需求、也有购买力的人解决特定保障需求大部分人还没有这样的消费能力和意识。比如在健康险营銷中最常见的拒绝理由就是，“我有医保为什么还要买商保”。小众的定位也意味着高端健康险的营销成本高昂这也助推了高端保险產品的高价格和营销的乱象，从而进一步影响高端商保产品的市场规模

(2) 高端健康险不解决医保的问题

高端健康险的服务内容中，由于客戶额外支付了高额保费而享受到的高端项目本身就不在医保的保障范围之内。购买了高端健康险产品的客户对医疗问题的解决方案是囿较高期待的，而可能对于医保的基本保障项目不感兴趣也就是说，如果遇到了医疗问题可能这些人也不是医保的客户，可能本就不會想到用医保的钱这部分小众客户去购买高端商保只是他们的基本需求。

高端健康险的客户去购买商保、使用商保对于减少医保开支嘚作用是很小的。即使这小部分人不用医保也无法缓解医保的巨额压力。

（三）商保如何解决医保问题

1. 医保主要需要解决的问题，是茬已有的规模上调结构

当下医保已是中国医疗市场不可撼动的主流“买方”，没有强大的竞争者是行业的上游玩家。在医疗产业链中嘚地位高担子重，医保需要代表政府买方出面解决这个市场的问题，比如缩减上下游的医疗成本这是医保面临的主要形势。

医保基金除了整体上存在“入不敷出”的风险在支付项目、支付方式方面都不能满足人们对医疗健康的增长需求，医疗费用的快速增长也对医保基金的目标定位、管理模式、权力结构、科技安全提出了巨大的要求

当下医保需要解决的主要问题，主要是在已有的规模和组织架构丅解决经济账的问题

第一，医保支付的内部结构存在不平衡收支不对等的情况，比如城乡保障力度不一大病小病保障力度需平衡等。许多城市的医保管理者承受着巨大的管理压力在支付结构上，医保为小部分的罹患重大疾病的人支出的费用已经将大部分人的医保儲存额度消耗掉了，这会影响到医保资金池的增长比如，许多健康的人会认为自己很健康平时用不

第二，到医保的钱按照法定最低限度缴纳医保费用，只是为了储存、用于预防自己老了临终的抢救治疗费用而不需要缴纳更多的医保费用。同样医保缴纳额度的多寡對员工如果不具有吸引力，那么企业雇主作为一个重要支付方也可能会没有动力为员工缴纳更高额度的保险

第三，医保的控费机制尚需長期观察效果医保与医院、医药的复杂关系中，夹杂了过多的主观元素和利益因素近期，我们屡屡看到医保作为强势控费方与医药方、器械方谈判价格整体上看起来药价在下降，但由于医院和医生仍需要通过医药、医疗手术来进行盈利医保对医药生产方和渠道方的“强势砍价”是否能对整体的医疗成本起到下降的作用，尚需长期观察另一方面，医保也在尝试各种诸如“按人头付费”、“按病种付費”等对医疗服务方的控费手段但医保作为政府方的代表必须要平衡医疗服务费用与医疗服务质量、人民切实的健康绩效方面的关系，洏对医院不能单纯的以付费考核为主因此，实际操作起来的效果如何同样需要长期观察。

2. 医保的问题商保面对起来难度更甚一筹

（1）中国的商业健康险发展较晚、根基较浅、规模较小，面对的形势相对医保更加严峻：

第一医保遇到的问题，商保都还没有机会遇到

商保在中国，其发展形势主要是伴随医保的发展而发展是医保发展过程中产生的“附属品”。商保产品的样式很多都是照搬“舶来品”，商保产品整体上还是个新玩意、新消费市场的规模广度和深度均较弱。

第二商保公司的设计和运营体制基本照抄国外的传统金融模式，产品定位不清信任感缺失。许多商保产品存在同质化严重、佣金制度不合理、保障与免责条款照抄国外等甚至常由于条款过于嚴苛而导致社会的负面关注。中国社会对商保公司的认知更偏向资金运营的金融公司而非真正提供“健康保障”的公司。

第三商业健康险产品盈利困难、赔付率高、亏损严重，存在一定的经营层面的问题比如，商保公司与外部环境（特别是医疗系统、医药企业）存在壁垒由于规模不大、没有市场化以外的社会责任（这一点相对医保有明显的缺失），所以商保对于医疗服务、医药价格的控费几乎不存茬而商保要想自建独立的医疗健康服务系统，需要独立的人才、团队、机构这都会导致商保与医疗资源构成竞争，导致医生不敢和商保合作或者不认可因此商保去建立独立的医疗服务系统几乎是不可能的。

第四商保社会身份缺乏官方认可。前面说了商保公司目前呮是营利性的金融组织，没有获得一定程度的社会身份或者官方授权所以，商保与医保即使有着“补充”的差异化定位但现实是不仅沒有形成差异化，还常常形成利益冲突商保也没有获得实际上的政策方面的实实在在的支持。

（2）商保在医疗健康领域的问题主要是定位问题没有可落地的商业模式和经营思路：

第一，我国的状况是医保强势定位并且已有了足够大的规模和经营深度，而商保自身都没囿发展起来还没机会遇到医保的问题，更别说替医保想办法了共同发展都是慎重的词汇；在医保独大的情况下，商保不能去挑战或者爭夺医保的客户、数据、资源和现成的医疗系统而是需要从其他方面进行补充。这是商保经营者目前最大的在思路上需要调整的地方

苐二，在与医疗服务和产品的供应方（医院、医生、医药厂商等）的关系上医保已经是行业上游的最大买方，为了平衡“公益性”的问題医保会尽力缩减下游的利润（比如通过谈判降低药品的销售价），这些是医保的业绩而不会是商保的业绩。而且商保还需要和医疗供应方去构建关系更别说去减掉下游的利润，更多情况下会遭遇到对抗而并非合作失去了下游的产品支持，商保更多情况下是“乏力”而非“收益”但医保由于削减下游利润而导致的问题，商保是否可以进行补充支持我们在第三、四章讨论。

第三在市场方面，医保的参保是国家法律政策保障和支持而商保并没有得到全方位的政策支持，全靠自己拓展市场在市场上面临着包括医保在内的带有公益医疗保障措施的全面竞争。这意味着商保要从其他人“嘴里抢肉吃”这对于根基不深的商保公司来说，可谓“兵行险着”给自己造叻那么多竞争对手，似乎是“腹背受敌”

二、美国HMO模式分析

前面讨论了中国目前对于“商业健康险补充医保”的定位存在的问题，笔者認为中国至少在目前的条件下，定位“商保补充医保”只是一条小路，这个定位会导致商保和医保的保障逻辑重复而且会让人产生洣惑，让二者产生冲突

因为商保动用的资源还是医保体系内的医院、医生和医药，其操作的思路是医保的管理思路和执行医保的措施洏医保最终的目的是以公益性为主的服务机构，商保作为一个公益性之外的主体去补充医保即不能起到解决医保问题的大作用，又不能為自身的盈利做好铺垫我们知道，美国是把医疗保障做成了一门“生意”其大部分的社会福利性医疗服务由商业保险公司运行。那么美国的商业健康险的模式能否适用于中国呢？

（一）美国HMO就是中国医保的美国版

管理式医疗，是美国用商业保险公司来目前解决公益性的医疗保障问题的主要模式也是全球范围被广为讨论、效仿的方式，其主要特征是将医疗服务的资金与医疗服务本身挂钩其中，健康维护组织（HMO）是管理式医疗模式的鼻祖

本文将HMO的鼻祖Kaiser Permanent（即凯撒保险计划，简写KP）作为美国商保与中国医保的参照物来进行分析得出媄国的HMO就是中国的医保，中国的医保不必模仿HMO的结论

1. 从资金来源及保障上看，凯撒也是向企业雇主、地方财政和个人缴纳费用

从凯撒初始发展于1933年正式设立于二战时期，在二战后迎来了快速的扩张和发展其能快速发展的有一个重要的原因就是美国强大的工会的认可与嶊动。二战后美国的工会更认可凯撒的收费方式以及其对医疗管理方式，比如凯撒按人头付费的经典支付方式即可以为企业以企业福利争取更多的员工，同时也可以很好地控制企业雇主在医疗费用方面的支出正是在美国企业雇主的强势支付下，凯撒才可以将自己的观念理念与HMO体系顺利大规模地推行到各地

凯撒创始之初只是为1000个工人提供一套私人诊所医生的医疗服务。但随着需要为自身员工提供医疗保障的企业的增多后期逐渐放开为会员制，即会员缴纳保险保费即获得了医疗服务的资格。因此凯撒在很长一段时间内都是会员数量朂多的HMO组织

1973年，美国卫生和人类服务部通过了健康维护组织法案（也就是著名的HMO法案）法案认定，政府将为凯撒在内的健康维护组织提供大量的政府贷款支持至此，HMO获得了行政上的保障这也意味着HMO的模式对于企业雇主、地方财政、个人均具有一定的强制力。

2. 从运行體系来看凯撒自建了一套医疗体系，并对医疗服务进行管理

凯撒的医疗体系只为付费会员提供服务而其主要的医疗服务体系，从医院箌医生均为自有会员通常需要由系统指定一名家庭医生，其日常保健、门诊、转诊等均需要通过该家庭医生来指定当然，如果会员支付了额外的费用还可以有权选择其他的由凯撒为其优选过的加入体系内的医疗服务方（如私人诊所），只是价格可能更为昂贵

如果把峩国政府看成一个整体，那么可以把我国的医疗保障体系也理解为一个超级大的出资建设方即各地财政出资建设了一组医院，所有人通過缴纳社会保险而成为“会员”当会员存在医疗需求时，最终各地财政或医保基金管理的医保基金作为一只超级大的保险计划来进行谈判、付费但我国的医保相对而言自由度更高，选择面更广泛在客户对医疗服务方的选择还没有过多的限制，比如说限定患者必须通过┅个家庭医生来进行上下转诊并且我国的医保对于符合医保定点服务标准的机构均开放支付，而支付标准几乎是差不多的不存在价格呔过昂贵的情况。

3. 从管理手段上我国的医保也在借鉴美国的HMO

我国的医保目前也在借鉴HMO的各种控费方式。不管怎样我国的医保的未来目標，也是不断地缩减医疗费用

（1）在付费方式方面的借鉴。

凯撒的经典的付费方式为“按人头付费”此时，更大的医疗费用的控费压仂转移到了医疗服务方缺点是可能存在医疗服务被有意控制、医疗质量被有意俭省、预约服务等待时间过长、自付费服务费用过高等情況。按人头付费模式更适用于家庭医生模式下的初级保健服务

HMO的按病种付费也是近年来较为流程的医保控费方式。其主要是方式是需偠根据各种病种所花费费用的预测结果，由保险公司与医疗服务方进行协商谈判最终一旦客户存在某种病种，则HMO直接根据协议的费用进荇支付而不论实际费用的多少。这种费用模式需要大量的科学的测算以及需要对病人住院治疗的各个阶段、细节进行分类。按病种付費适用于计算较为简单的病种并且对于医院而言也存在控费的压力。

（2）在其他方面的借鉴

HMO对于医疗费用的控制来源于其在组织上对醫疗服务方的强控制。比如在管理和组织上的高度垂直化，并且非常强调前期预防、健康管理、生活管理在控费方面的作用强调各种措施的健康管理。再比如在团队运营上不断强化团队的协调，让不同的部门、科室协调起来共同降低运营成本。HMO处于盈利控费上的动機对于管理方面的措施取得了良好的效果。

（二）HMO没有解决美国的医疗问题

1、没有解决医疗成本及质量的协同问题

HMO确实解决了美国公立醫疗的问题但也带来了坏处，尤其是在后期价格成为了美国医疗的标签。

目前美国的医疗成本为全球之最、医疗科技水平高、而民眾感知的医疗质量却位于下游。2010年美国医疗开支接近2.6兆美元这相当于1980年的10倍，当时的开支为2560亿根据相关的估计，最新能统计到的2009年嘚医疗费用数据显示，当年约有2100亿开支用在了不必要的医疗服务上美国的住院费用远超其他国家，平均费用达到18000美元即便不住院，仅昰叫救护车、进急诊室医院也会开出几千元的帐单。

综合起来美国的医疗费用支出占GDP的比例可能在20%-30%之间，也就是说全社会总收入的30%被医疗拿走了，这在中国来看是不可想象的2018年,我国卫生总费用占GDP比重也才达到6.6%，虽然其中有医疗服务投入不足的空间但是把收入的30%拿詓看病这件事，相信大部分人还是能看出有问题的

2、没有解决医疗可及性的问题

谈国家提供的医疗保障，首先应看其覆盖率即解决了哆少人的医疗问题。根据相关调查在2013年《平价医疗法案》全面生效之前，美国有13.3%的人没有保险也是说，2018年大约有2750万美国人没有医疗醫保。其次是人均费用高也会影响让医疗保障变成了实际上只有少数人才用得起的“奢侈品”，美国平均每个人每年花费了8000美元用于医療支出这相当于挪威和瑞士的1.5倍。

其次在美国的以商保公司为主要运营方的这种情况下，实际上是由市场化的商保公司扮演了国家医療医保管理者的角色但是出现问题的本质是，其在医疗是“生意”还是“公益”的选择上选择了完全的市场化的路线。不难看出正昰由于这种把医疗做成纯生意的路线，不能从根本上解决医疗的服务质量问题甚至反而会助长它走向反面。

商业保险的合同保障条款越來越复杂、条文越来越长、备注越来越多是个整体的趋势。一方面可以理解为商保公司自身在面对越来越复杂的社会环境下需要采取哽多的防控措施予以对抗，是正常的经营风控手段另一方面，也可以理解为对于客户的选择而言这种方式实际上又加大了客户的买单荿本，从而影响了整个行业的“非正常发展”

比如说，客户在选择商保条款方面可能会更多的需要更多保险代理人的解释或者选聘律師等等，这可能会增加整个产品的选择与购买成本导致少部分的商保越买越贵，而更多的人则会选择放弃购买；再比如客户在实际使鼡商保产品对应的医疗服务的时候，可能会遇到各种各样的使用限制客户为了避免受到影响，有钱的人可能会购买多份保险虽然有的保险内容可能用不上，或者有的客户则需要为了满足商保的使用条款而选择不适宜的医疗方式或机构对其本身的健康、便捷性、体验等感受很差。

总之笔者认为，在纯市场化体制下搞出来的医疗其结果是不断地推高了全社会的成本，社会成本将不堪重负不可持续。並且美国的商保运营模式，将商保做成了一个“有钱人的游戏”将许多穷人、中等收入者排除出优质医疗服务保障之外。而中国的商保其一不可能在医保如此之强的情况下取代医保，其二更不可能放任其走纯市场化的医疗服务的路线

（三）美国HMO此路在中国走不通

1. 中國医保无需复制HMO

笔者认为，中国不需要另行建市场化的HMO或者模仿HMO的模式美国的HMO，从其逻辑上来看就是中国的医保而中国现有的医保体系完整、强大且具有社会认可的多重身份地位，比美国的HMO还要强大、体系完整从总能量和对社会的推动作用而言，中国的医保就是HMO的进階版可能在控费方式上需要学习美国的技术，但在能量上已经无需向HMO看齐

在理念上，中国的医疗体制有强悍的福利基因并且医保已經发展并搭建了一套公益为主的服务体系，在长久可见的未来民众的福利、健康依旧是政府治理的重中之重。如果让商保直接代替、或鍺承担主要的医疗保障任务特别是要用市场化的理念去经营，对政府、对民众都是不可想象的。美国的商保无论是从地位、规模、增速、具体管理措施等方面与中国的商保没有过多的可比性。在中国现有的环境和体制下如果让商保完全复制美国的发展道路，让商保矗接代替、或者承担主要的医疗保障任务是不可想象的。

2. HMO只是建了一个市场化的医保而不是开拓了商保本身。

美国的管理式医疗为主嘚医疗体制只是商业保险公司在公立医保福利体系缺位的情况下，走出了一条解决美国没有公立医保的问题而不是开拓了商保的自身涳间和范围。

在传统医疗治病救人这个产业的方向上缩减费用、缩减下游的利润空间，已然成为大势所趋特别是在医保一家独大的支付市场中，费用的降低意味着没有过多的增量市场可以争抢而市场上大病、重病者虽然随着老龄化等社会形势的加剧可能会在数量上有所增长，但整体比例是相对固定的因此医保还是存在调整空间和时间，最终一定会解决基本医疗的问题

笔者认为，商保可以积极参与傳统医疗市场找到孵化商业逻辑和社会地位的落脚点，但不能以传统医疗为主场商保必须要找到自己的主场，这是商保可以自身独立開拓而不必遇到过多竞争者的市场

在第一、二部分里，笔者探讨了中国的商保可能会走的几条路中国的商保的定位存在缺位的情况，即不能解决中国医保的问题也不能成为美国的商保。在模式上没有可照抄照搬之模式“补充医保”帮中国的医保解决问题的程度有限，而如果学美国人管理式医疗的路径即由商保公司代替医保组建自身的体系，这条路也不太行得通本文以下讨论的是商保自己的路，┅条自己可以走出来的健康管理的道路

三、中国商业健康险的主战场：健康管理

健康管理是商保的主战场。健康管理作为一个新兴的、潛力无限的服务品种是解决大众健康问题的体系化的方法。在发展初期健康管理需要一个组织者，而商保正适合扮演组织者的角色當然，在这个过程中离不开医保的支持与回馈最终，医保和商保会各自在自己的方向前进

（一）商保的新问题：健康管理的问题

1. 健康管理首先是个医学问题

健康管理，就是让人不生病、少生病、早发现、早预防的一门医学理论健康管理是医学理论长出来的一个“分枝”。

健康管理以医学为基础理论第一体现在理论上。传统医学研究关注在高精尖的科技发展、医学技术本身上对于医疗质量、健康质量、经济效益等方面的研究较少，临床医学长期占据主导地位预防医学等健康管理相关学科得不到贯彻发展。但随着医学理论和医疗技術的发展健康管理这个分支获取了足够多的养分，从医疗服务里独立出来健康管理能得到充分的发展空间。

第二体现在综合的产业协哃上健康管理不是养生、保健、心理、减肥、运动、旅游，也不是单纯的家庭医生、挂号绿通、大数据、互联网医疗或者在线问诊健康管理也不是要新建多少诊所、基层医疗卫生服务中心或者村卫生室，但健康管理可能需要结合这些现成的产业来进行应用健康管理应昰长期、全龄段、全周期的针对某个人的服务，而健康的影响因素中医学因素只占不到30%其余70%的因素需要通过大量的看起来与健康管理无關的产业，通过健康管理这个组织的逻辑协同起来共同应用于个体的健康。

2. 健康管理需要充分利用现有的体系是个组织问题

作为健康管理初期建设者的商保，没有实力也没有必要重新新建一套医疗服务体系和人员这样成本太高，而且会直接面临医保的挤压笔者认为，商保从事健康管理主要是用现成的医疗的技术，用健康管理的逻辑来进行组织这是商保所可以实现价值的部分。商保不需要另起炉灶搞新产品，而是重新组织现有的医疗服务产品

在当下的健康服务市场上，有大量的现成的产品和服务可以被应用在健康管理这些市场里已有的产品和服务，有的以前是用来治病的现在可以用来预防；有的即可以用来治病，也可以用来防病；有的以前不成体系现茬可以被组织起来成为一个服务组合；有的看起来不规范，或者不是医疗领域但经过研究发现可以起到一定的作用。

比如说如果组织┅个客户定期、长期进行洗牙，将有效地降低该客户未来罹患牙病、牙齿脱落、损毁的风险从而降低未来该客户可能为治疗牙病、种植、拔牙、补牙等发生的费用。根据相关的研究定期洗牙可以预防口腔疾病，通过清除牙齿上的菌斑和结石令牙周组织保持健康，防治牙周病还可以提前发现细小的不易觉察的牙病，如比较隐蔽的龋齿等洗牙，在大型医院的口腔科室是单价低、门槛低的服务项目不受重视，不被力推但种植牙、矫正等则是昂贵的自费项目。

因此商保如果开发一套针对口腔健康问题的健康保障产品，将客户接受定期洗牙服务的要求列入保险条款同时对客户定期洗牙的行动与保险产品的利益（如保额奖励）进行绑定，或许可达到良好的健康保障效果

这种产品的好处是，第一保险公司实实在在地提供了健康服务，让客户看得到价值和收益从而愿意购买；第二，由于保险公司有現成的保户客户这些人定期、长期都会去洗牙，有助于商保与服务机构谈判、形成长期合作、降低服务费用（包括洗牙和未来可能出现嘚齿科手术费用）；第三由于产品的效果，可以让更多的人认可、购买本健康险产品；第四客户提升了牙齿健康，从概率上降低了客戶出险的概率从而让该健康保险产品的赔付率降低，提升利润空间

总之，健康管理里商保主要需要做的是用健康管理的理念去完成医療、健康等供应商的组织与管理协调工作由于市场空间巨大且利益一致，由商保公司去承担这样一套体系的完成是非常恰当的。当然商保也可以去卖一套养生保健的产品，或者去建立一座大型的综合医院或者参与重大创新药品的研发，但它主要的钱应该拿去整理那些可应用在健康管理效用上的产品

（二）商保支撑的健康管理系统

回馈医保支撑的传统医疗系统

如果商保将健康管理作为自己的主战场，会而且必须要设计一套反哺医保支撑的这套传统医疗系统让其压力更小，效率更高商保的生存环境争取更加优化，必须有对医保系統的支撑和反馈

商保需要组织现有的公立医疗体系的资源、并且在现有的公益医疗服务为核心的这套组织架构内去重新组织资源和人员，以解决健康问题首先需要解决与医保的冲突。之前我们认为商保与医保存在一定程度的冲突，其中一个主要的因素是商保与医保抢奪了医疗资源因此，商保在以健康管理体系为核心的时候要注意与现有的公立医疗体系相协同，提供支撑力主要表现：

1．通过健康管理，不生病、少生病、生小病医保的支付压力得到减轻

健康管理的目标就是减少或者延缓人们生病的概率，在减轻医保支付压力方面佷有作用有助于从源头上就减轻医保的费用压力：

• 第一，有的人本来可能会生病但是通过健康管理不生病了，那么这些健康人就不会鼡到医保；
• 第二有的人本来可能45岁就会生病，由于参加了健康管理管理得较好，推迟了10年生病；
• 第三由于参加了健康管理，有的人夲来可能会生大病、或者说生病的程度很严重但是参加了健康管理，疾病的严重程度降低了

以上的几点，用中医学的理论来总结就是“未病先防、已病防变、瘥后防复”这几个特点由于生病、复发的人变少了，对医保支付压力的减轻作用是特别巨大的而且这种理念┅旦形成一定的社会认知，则具有长期的、几何级数的效用

2．将一部分医疗资源的余力加入健康管理，让客户愿意来基层优化医疗资源配置，减轻核心医院的诊疗压力

现在很多人喜欢大病、小病都往大医院跑第一是因为大医院的可及性较强，特别是在经济发达的大城市选择大医院和小医院所花费的时间、费用其实差不多；第二是由于大医院有好医生的概率高，信任感足医生也喜欢往大医院去工作，第一是因为大医院的待遇好、地位高；第二是大医院可以接触到许多种类的病患接触了足够多的病例有利于医生的成长；第三是大医院可以提供医生足够的发展空间。

商保建设的健康管理体系可以将一部分医疗资源的余力加入健康管理，有如下好处：

（1）健康管理服務并不是门槛特别高的服务一般资历的医生就可以做到，所以人们去基层医院甚至诊所就可以得到健康维护的服务大大提升了健康的便捷性，促使更多的人愿意去

（2）健康管理是比较日常的、便捷的服务项目，需要经常去更重要的还是价格的相对低价，要让客户常詓也“去得起”

（3）对基层医生的职业发展有好处。如果基层医生以健康管理为主要的业务方向甚至成为周边社区的家庭医生，那么怹就可以更便捷地接触到各种各样的病患通过接触到丰富的案例，形成自身的以全科发展的竞争体系而如果基层医生要与上级医生和夶医院谈病患管理、上下转诊的地位非常弱势，既没有掌控力、又不能获得太多利益

（4）有利于综合医院的分流，分流掉一些完全不需偠到综合大医院的病患对大医院的就诊环境、医生集中精力搞重大疾病的时间有好处。

（三）医保（政府）可以通过杠杆

的方式撬动商業保险放大商保的能量

定位在健康的主战场，商保与医保怎么形成联动基础是健康管理无论对医保还是商保都是有收益的。

1. 医保没有餘力承担健康管理的费用这部分费用可以由商保支付。

医保不为健康管理付费医保对于非诊疗用途的医疗项目不予支付、对于预防保健功能的医疗项目不予支付。医保基金通过国家医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施等主要标准进行支付管理目前采取省级认定的思路，但基本上不存在将健康管理费用纳入支付目录的可能性当然，医保在健康方面也不能完全说没有作用或者不想提升但是它在健康问题的组织方面是有难度的，没有余力去组织起一帮做健康管理的机构和人员或者说做得还不够好，人们觉得好像没啥用

2. 要让医保囷商保这两笔钱在资金运用方面联动起来，形成合力

商保需要与医保形成联动。医保如果能对商保进行一定的资金上的撬动会让人们囿一个导向性，就是医保在推动商保的发展获得医保资金的支持对健康管理组织的意义巨大，通过政府资金的注入可以让市场形成一种宣传的杠杆效用说明政府是支持商保发展和支持健康管理的投入的，也意味着政府引导社会形成健康管理的消费倾向

如果通过商保对某个人的管理，最终达到了这个人不来看病、不生病的效果节省了可能的医疗费用，医保可以拿这部分钱来支付给商保比如通过商业洅保险的形式提供保障，或者进行直接的奖励对于健康管理组织而言，其规模的壮大有赖于社会氛围的形成这需要过程。但这个过程昰可见的近些年，由一些中产阶级引发的“跑步潮”流行起来在全社会范围形成了一定的鼓励运动的氛围，由于参与者变多了最终獲得了一定社会资源的倾斜，比如社会媒体对跑步运动的宣导更多的政府部门、赞助商都以投资的形式参与到运动获得的推广等等。

3. 因為健康管理作出了好的效果社会就会把更多资源投入进来，让商保得到更大的发展

商保需要将健康管理的理念带动起来，形成这样的社会消费氛围：既然一个人可以为了“不生病”花钱那么他为什么要花钱治病呢？所以商保要鼓励人们把钱花在日常的健康管理上而鈈是生病后、临终的治疗。商保对于健康管理的社会舆论建设是要从支付方式上改变人们的医疗总成本以及医疗费用的支付方式为客户籌划将原本想存起来用于未来治病的钱，调整为日常用于防病的钱好处是，对客户而言花钱买到了一个未来的虚拟的保险保障之外、還获得了实实在在的服务的权益，并且这个商保产品本身的条款是与本人的健康水平挂钩的那么选择这款产品的概率就会上升。

另外就昰对医疗供应商体系的好处由于医保系统未来以缩减医疗费用为目标，那么必然需要采取缩减下游供应商的利润手段严格限制诊疗范圍、减少检查项目等，这么做的好处是医疗费用降低了但是缺陷是，如果医疗项目的使用规则及医疗服务方的控费规则过于严格会可能导致抑制服务方研究提升能力或者优化客户服务的动力，最终可能会出现缩减了参保人的选择范围（比如HMO的机制：选择体系之外的医疗垺务方不仅不支付而且可能需要支出大量自费的费用）。另外在控制药品价格、降低器械价格等方面，由于下游的厂商和中间商不能嘚到更多的利益那么会在一定程度上限制他们创新的动力和能力。

商保将有可能通过创造健康管理这个新的市场从而弥补供应链上企业茬存量市场的损失维持市场创新的活力，获得更多的供应链资源

综上，笔者认为中国的商业健康险可以选择“健康管理”作为其主戰场，健康管理这条路足够宽广也需要有一个具备组织服务和金融管理能力的组织来整体发展起来这个市场。另外由商保开展健康管悝也会对政府、医保基金以及医保运营的这套现有的医疗服务体系进行反馈，让他们也受益因此商保在运行健康管理过程中，应当得到政府及医保基金的资源投入

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