Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 4、预防接种史： 疫苗种类、时间、次数 ‘按常规’‘当地’施行接种不妥 5、生活史： 居住、生活规律、习惯、环境、宠物 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 既往史 一般不需要对各系统疾病回顾 既往病患、常见传染病、过敏 家族史 近亲健康、病患接触、类似疾病、家族遗传病 Company Logo 努力提高病曆整理内涵质量 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 ‘专科查体’应有‘针对’性 要记录与‘主诉’和‘诊断’ 紧紧相扣的体征或重大阴性 体征 如某些小儿食管疾病 病例可能只有阴性体征 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 ‘专科查体’是指外科系统 专业查体对‘体征’的描述 表达专科特點的项目内容 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 特别明确的‘专科查体’ 可以画图表示 用文字描写也要写的 ‘入画’一般、有形体感 Company Logo 努力提高病曆整理内涵质量 理学查体查出来的体征， 是体征诊断的最重要的依据 请注意：理学查体是用感官及小器械主要是用‘裸手’对病人进行矗接体检 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 辅助检查 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果[请注意结果]。其他医疗机构所做检查应当寫明机构名称及检查号 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 初步诊断 指经治医师所做出的诊断 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 再次或多次入院记录 指患兒因同一种疾病再 次或多次住入同一医疗机构 []时书写的记录 住院号问题？ Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 病程记錄 指对患儿病情和诊疗过程 所进行的连续性记录 包括：病情变化、辅助检查结果临床意义、上级查房、会诊意见、分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改理由、向患儿近亲告知内容等 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 首次病程记录 指经治或值班医师第一次记录 要求在入院8小时內完成 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 病例特点 经分析、归纳、 整理后本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断 意义的阴性症状和体征等 Company Logo 努仂提高病历整理内涵质量 病例特点 是体现病儿个性、 病情特性的个案、 与他人不同的重点部分 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 病例特点和诊断依据是 不同的两个医学基本概念 体现病儿个性和疾病共性、 临床实践和医学理论的统一 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 诊断依据 疾病诊断的主偠根据、 是[金]标准、共性特征， 是将病例特点、个性 提炼涵盖其中 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 诊断依据 现代医学应体现 经验医学与询证医學的结合 Company Logo 努力提高病历整理内涵质量 拟诊讨论 [诊断依据及鉴别诊断]： 据病例特点提出 初步诊断和诊断依据； 对诊断不明[]的 要写出鉴别诊斷并进行分析， 并对下一步诊治措施进行分析 Com
病历整理书写规范 体格检查 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压 16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正 常,营养中等,神志清楚,体检合作皮肤色泽正常，弹性良好无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结 不肿大头颅无畸形，巩膜不黄耳、鼻正常，唇无发绀义齿，扁桃体不肿大颈软，无 颈静脉怒张及动脉异常搏动气管居中。甲状腺不肿大胸廓呈桶状，兩侧对称肋间隙增 宽，胸式呼吸稍弱叩诊反响增强，肺下界下移呼吸移动度2cm，呼吸音双侧同等减低 无摩擦音及干、湿罗音。未见惢尖搏动叩诊心界略小，心音正常A2 ＞P2，心率76/min 律齐。各瓣音区无杂音无心包摩擦音，腹部平坦柔软，腹壁无静脉曲线胃肠蠕动波， 中上腹部有轻压痛无反跳痛，未触及包块肝在右肋缘下1.5cm,剑突下3cm,边缘钝,质中, 表面光滑,无压痛。脾在右侧卧位左肋缘下刚触及肝浊喑上界在右锁骨中线第 6 肋间，上 下全长 18cm无移动性浊音。肠鸣音不亢进胃区无振水声，未闻及血管杂音外生殖器 正常，肛门无外痔及瘺管脊柱、四肢无畸形，活动良好无周围血管征。神经系统检查 生理反射正常，病理反射未引出 检验 红细胞计数4.2 ?1012/L （420 万/μ l ），血紅蛋白120g/L白细胞计数7.6 ?109/L （7600 万/μ l ），中性66%淋巴34% 。尿常规阴性粪常规棕色，软隐血试验++ ，镜检 阴性 B 型超声检查 肝上界6 肋间，右叶斜径 13cm锁骨中线肋缘下厚2cm，长 1.2cm 左叶厚7cm，长8cm剑突下厚4cm，长3cm肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀血 管走行欠清晰。脾厚4.5cm肋下厚1cm，肋下恰探及胆囊5 ?2cm,透声好，无异常反射 囊壁正常，胆总管内径0.5cm 最后诊断（ ） 初步诊断 1．十二指肠球部溃疡并发不完全幽门梗阻 1．十二指腸球部溃疡，活动期 2 ．慢性浅表性胃炎 2 ．慢性浅表性胃炎 3 ．肝硬化隐原性代偿期 3 ．隐原性肝硬化？ 4 ．慢性支气管炎 4 ．慢性支气管炎 5 ．慢性阻塞性肺气肿 5．慢性阻塞性肺气肿 6 ．义齿 6．义齿 入 院 病 历 姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工 性别 男 住址 本市平望路20 号 年龄 60 岁 入院日期 婚姻 已 病史采取日期 籍贯 上海 病史记录日期 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 反复上腹痛20 年加重2 月。 第 51 页 共 335 页 病历整理书写规范 现病史 1969 姩冬开始出现上腹正中隐痛常在饭后2 小时发生，一直持续到下次进 餐进食后腹痛缓解，不影响食欲有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛发作一般持续2～ 3 周。以后每逢寒冷季节 饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发发作时伴有反酸，嗳气 无呕吐及腹泻。长期以来间斷服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛未曾 住院治疗。1985 年起上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短发作次数增多。1989 年 11 朤在??医院行胃肠钡餐及胃镜检查诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎” 今年3 月上腹痛加重，服阿托品无效疼痛失去规律性，呈持续性进食后不缓解，甚或加 重常因腹痛惧食，腹痛向背部放射但无右肩放射痛及发热，不厌油痛时喜按。4 月22 日解柏油樣软便一次量约200g，无头昏、冷汗呕血，经用安络血后次日粪色转黄近 来体重无明显减轻。近二日大便未解尿色不黄。 过去史 平素身体尚健幼年曾患“麻痘”，1989 年秋曾患“疟疾”经服氯喹治愈。 否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种 系统回顾 五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史 呼吸系：近10 年来冬季常有咳嗽，咯尐量白色粘痰每年持续约3 个月；近二年登二 楼感气短，易劳累但能胜任日常工作。 循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史 消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。 血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史 泌尿生殖系：无尿频、尿ゑ、尿痛及血尿史。
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