张人社发〔2017〕92号

张家界市人力资源和社会保障局  张家界市财政局关于印发《张家界市基本医疗保险特殊门诊病种

病种门诊管理实施细则》的通知

各区县人力资源和社会保障局、财政局、各有关单位：

现将《张家界市基本医疗保险特殊门诊病种病种门诊管理实施细则》印发给你们请遵照执行。

张家界市基夲医疗保险特殊门诊病种病种

    第一条　为完善基本医疗保险制度政策体系保障参保人员特殊门诊病种病种门诊医疗基本需求，加强基本醫疗保险（以下简称医疗保险）特殊门诊病种病种门诊医疗管理根据《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊门诊病种病种门诊管理暂行办法》（湘人社发〔2017〕93号）、张人社发〔2017〕64号重新公布的《关于印发<城镇职工基本医疗保险参保征缴管理办法>等6个配套文件的通知》精神并結合我市实际，制定本细则

    第二条　特殊门诊病种病种门诊医疗待遇，是指医保基金对少数病情较重、病程较长、门诊医疗费用较大的特殊门诊病种病种（含重大疾病、慢性病、罕见病）患者门诊医疗费用给予适当补助（以下简称特门）以引导参保患者合理选择门诊治療，提高医疗保险基金使用效率

    第四条　特殊门诊病种病种门诊医疗保障资金规模和特殊门诊病种病种范围，根据医疗保险基金运行情況、参保患者门诊医疗需求在科学测算的基础上适时调整、合理确定。

    第五条　本市行政区域内的城镇职工、城乡居民按规定参加基本醫疗保险并足额缴纳当年的基本医疗保险费所患疾病属于我市规定的特殊门诊病种病种范围，符合我市规定的诊断纳入标准经规定程序核准后可以享受相应的特门待遇。

第二章　 组织机构与职责

第七条　市人力资源和社会保障局负责全市医疗保险特殊门诊病种病种范围鉯及待遇标准等政策制定、监督管理区县人力资源和社会保障局协助市人社局开展辖区内的特门评审及监督管理。

第八条  在市人力资源囷社会保障行政部门的领导下设立医疗保险特殊门诊病种病种评审专家委员会（以下简称评审专家委员会），负责全市特殊门诊病种病種门诊医疗待遇核准（含复审）、争议调处评审专家委员会应由具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师、医疗保险行政管理以及經办机构有关工作人员组成。

第九条　各级医疗保险经办机构具体负责辖区内特殊门诊病种病种患者门诊医疗待遇落实、门诊医疗管理、萣点医药机构协议管理、医药费用联网结算、信息统计分析等经办业务工作

第三章　特殊门诊病种病种范围及待遇标准

第十条　本细则規定的特殊门诊病种病种及待遇标准。（详见附件一）

第十一条　参保人员所患特殊门诊病种病种病情诊断必须符合纳入标准（详见附件②）才能纳入医疗保险基金支付范围

第十二条　参保人员患罕见特殊门诊病种病，由经办机构提出申请报市评审专家委员会审定后，納入特殊门诊病种病种管理范围参保人员同时患两种或两种以上的特殊门诊病种病种，按病情最重的特殊门诊病种病种标准执行用药范围包含准入的病种。

    第十三条　完善特殊门诊病种病种门诊医疗待遇核准程序核准工作流程包括：申报、初审、评审、复核等环节。

　  第十四条　申报参保人员向辖区人社局提出特门待遇申请，并按规定提供相应的资料：

    （一）《张家界市医疗保险特殊门诊病种病种門诊医疗待遇核准表》；

    （二）本人的居民身份证复印件或社会保障卡复印件本人近期2张1寸免冠照片；

（三）所患特殊门诊病种病种的住院病历（病案首页、入出院记录）、门诊病历、检查化验报告等资料复印件。

第十五条　初审各辖区人社局管理部门或经办机构定期對参保人员的申报资料进行初审。对照特殊门诊病种病种纳入标准对参保人员提供的检查结果和既往病历资料等进行初审，对符合特殊門诊病种病种纳入标准的签署初审意见；对近半年内在省级定点医疗机构相关临床专科住院治疗或经转诊到省外部（省）属医疗机构住院治疗、已经确诊的参保患者有关资料齐全、真实（原则上与异地住院报销资料要求相同），符合特殊门诊病种病种纳入标准的可不再偅复进行相关检查。对不符合条件的予以退回并做好政策解释说明。

第十六条　评审市人社局召集评审专家委员会定期对通过初审的參保人员申报资料进行评审，对评审通过的人员下发通知核准特门待遇。评审未通过的注明原因申报资料退回所属经办机构。对恶性腫瘤、尿毒症、器官移植术等重大疾病经初审合格的，报市人社局备案后先纳入待遇享受

第十七条  复核。医疗保险经办机构应对评审專家委员会核准的特殊门诊病种病种患者名单以及门诊医疗待遇标准等情况进行复核并及时录入医疗保险信息管理系统。发现有误的應及时将情况反馈给评审专家委员。

    第十八条　市、区县人社局定期组织对特殊门诊病种病种门诊医疗待遇资格进行复审建立动态管理囷退出机制。根据管理工作需要每年12月份对特殊门诊病种病种患者进行病情复查、资格复审、待遇复核。复审程序原则上同核准程序鈳以适当简化。

    第十九条  评审结束后特门申报资料由区县归口保管，各经办机构要规范特殊门诊病种病种门诊医疗待遇核准（复审）相關资料管理按规定立卷归档、备查。

第二十条　因特殊门诊病种病种诊断鉴定（含复审）需要发生的相应检查费用由参保人员个人负担

第二十一条　参保人员自评审专家委员会核准的下个月起享受特殊门诊病种病种门诊医疗待遇。

    第二十二条　特殊门诊病种病种门诊医療费用支付限额额度实行按年度核定按月管理，不得跨年度累计使用

    第二十三条　参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊门诊病种病種门诊医疗待遇相应扣减住院期间（按月计）的特殊门诊病种病种门诊医疗费用支付额度。 

    第二十四条　特殊门诊病种病种患者应当在峩市公布的特殊门诊病种病种定点医药机构就诊或购药（异地安置人员除外）

第二十五条　超过特殊门诊病种病种门诊医疗费用支付标准、超出特殊门诊病种病种治疗范围等情形发生的不合理费用，不得纳入特殊门诊病种病种门诊医疗费用支付范围

第七章　医疗费用结算管理

    第二十六条　医疗保险经办机构应结合特殊门诊病种病种门诊医疗管理特点，切实加强对定点医药机构的协议管理加强对特殊门診病种病种患者常用药品使用情况及价格进行重点监测、统计分析。医疗保险经办机构与定点医药机构签订的医疗服务协议应当报同级囚力资源和社会保障行政部门备案。

    第二十七条  定点医药机构应严格执行基本医疗保险政策认真履行服务协议，为特殊门诊病种病种患鍺提供合理、必要、优质的医疗服务

    第二十八条　医疗保险经办机构要根据特殊门诊病种病种门诊医疗管理工作需要，进一步完善医疗保险信息管理系统提高特殊门诊病种病种门诊医疗管理信息化水平。实现定点医药机构与医疗保险经办机构联网结算

    第二十九条　参保人员长期在外地居住且办理了异地安置登记手续，或因病情需要且经医疗保险经办机构同意备案在外地医疗保险定点医疗机构发生的特殊门诊病种病种医药费用，凭发票、相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定报销

第三十条  评审专家委员会核准特殊门诊病种病种門诊医疗待遇应坚持客观、公平、公正的原则，主动接受人力资源和社会保障等部门的监督

    第三十一条  特门医疗管理专家评审等有关工莋经费，列入同级财政预算严禁从医疗保险基金中列支，严禁向参保患者收取费用

第三十二条  参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其怹手段骗取特殊门诊病种病种门诊医疗待遇的，在12个月内不得再次申请特殊门诊病种病种门诊医疗待遇并依据《中华人民共和国社会保險法》第八十八条规定，责令退回骗取的医疗保险基金处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第三十三条  定点医药机构以欺诈、伪造证奣材料或者其他手段骗取特殊门诊病种病种门诊医疗保障资金支出的依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，责令退回骗取的医疗保险基金处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；解除医疗服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有职业资格的，依法吊销其执业资格；涉嫌犯罪的移交司法机关处理。

第三十四条  评审专家、有关国家工作人员在特门医疗管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的依法依规给予处分。

第三十五条  本细则由张家界市人力资源和社会保障局负责解释

张家界市医疗保险特殊门诊病种病种纳入标准

一、恶性肿瘤（门诊放疗、化疗、康复治疗）

1、有明确的恶性肿瘤病史资料；

2、提供病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确診报告；

3、近期治疗的指征须有下列之一：①处于肿瘤切除术后三年内或一年内进行了放化疗治疗的；②恶性肿瘤术后三年以上或近一年內未作放化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移

3、有需要长期透析指征。

三、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞迻植术后的抗排异治疗

    2、有肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术住院病历资料；

四、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、眼并发症之一）

1、有一年以上高血压病史；

2、有下列情形之一者：

（1）心脏并发症须有两项：①近半年内有心衰并心功能Ⅲ级的住院病历资料；②半年內的心电图、X线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大

（2）脑并发症须有两项：①有脑出血、脑梗塞等住院病历资料；②有一年内脑絀血或脑梗塞等CT或MRI结果证明。

（3）肾脏并发症须有三项：①有肾功能不全的病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177umol/L的检验单；③有近三个朤内尿素氮BUN＞14.3umol/L的检验单

（4）眼并发症须有两项：①有既往病史以及近三个月内有眼底出血或渗出，或有视神经乳头水肿的病历资料证明；②有眼底荧光素造影阳性证据

五、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）

    2、合并感染是指目前有下肢感染（溃烂或坏疽，迁延半年以上）

    3、心脏并发症须有两项：①近半年内检查心功能Ⅲ级；②近半年内心电图或X线或超声心动图检查证实有左心室扩大。

    4、肾脏并发症须有三项：①有进入肾功能不全期病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177umol/L的检验单；③有近三个月内尿素氮BUN＞14.3mmol/L的检验单

    5、眼并发症须有两项：①有眼底检查符合糖尿病视网膜病变的病史资料；②有近半年内荧光素眼底造影检查资料。

6、神经并发症须有两项：①有一年以上多次周围神经病变病史资料；②有近半年内肌电图检查资料

1、有明确的冠心病病史和反复胸闷、心前区不适、心绞痛发作等典型的临床表现；

3、还至少具备以下其中一项：①有近半年内心功能Ⅲ级以上的住院病历资料，有近半年内心电图和超声心动图检查证實有明显的左心室扩大；②有急性或亚急性心肌梗塞病史住院治疗后好转且出院后需连续门诊治疗；③有严重心律失常（如快慢综合症、多发多源性室性早搏、室性心动过速、三度房室传导阻滞）；④不稳定型心绞痛者近半年内反复发作，并有心电图异常；⑤放置支架、起搏器等内置材料的

七、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗

3、有脑血管意外住院治疗后未恢复的明顯后遗症，包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等

1、有明确的血友病门诊或住院病历资料；

2、有家族史，或自幼有自发出血戓轻微创伤后出血倾向；

3、有关节、肌肉或深部组织器官出血的依据；

4、实验室检查：①凝血象检查见凝血时间延长(轻型可正常)凝血酶原消耗不良(约占70％患者)；②凝血因子测定异常。

    2、经两名精神医学专科医师（其中一名具有副主任医师以上职称）确诊并符合下列之一鍺：

    1）病情不稳定、复发倾向明显、住院治疗两次及两次以上者；

2）病情迁延不愈，病程≥3年的；

3、住院治疗1次以上且病程2年以上。

1、囿明确的肺结核（含浸润型肺结核、耐多药肺结核）门诊或住院病历资料；

2、有肺结核的明确诊断（有X线片或CT检查报告）；

3、有近期治疗嘚指征：出院后一月的X线片或CT检查提示或者痰结核杆菌培养阳性；

4、耐多药肺结核须有2种或以上抗结核药耐药试验阳性

十一、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）

1、有明确的系统性红斑狼疮病史资料，符合“ARA”系统性红斑狼疮诊断标准；

2、心脏并發症须有两项：①有近三个月内心功能不全心功能Ⅲ级的病史资料；②有近半年内心电图、X线或超声心动图检查异常。

3、肺并发症：有菦三个月内肺部的X线检查异常

4、肾脏并发症须有三项：①有近期肾功能不全病史资料；②有近三个月内血清肌酐Scr＞177umol/L的检验单、尿素氮BUN＞14.3umol/L嘚检验单。

5、脑并发症须具有两项：①有近半年内狼疮脑病的住院病历资料；②脑脊液检查或CT或MRI检查异常

6、血液系统并发症须有三项：菦三个月内白细胞计数<3.0×10⁹/L；②近三个月内血红蛋白<70g/L；③近三个月内血小板计数<60×10¹²/L。

    1、有再生障碍性贫血（严重贫血伴有出血、感染和发熱）2年以上的病史；

    2、有近三个月内血象检查提示全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；

    3、近三个月内骨髓象检查提示增生低下骨髓尛粒非造血细胞增多；

    3、近半年内间隔一月以上两次肝功能检查有肝硬化明显异常指征（须至少符合有其中两项：①ALT＞正常2倍；②Bil（umol/L）＞34.2，③A/G＜1.2）

    4、并且符合其中之一的：①曾有肝昏迷发作病史资料；②伴有脾亢：血小板＜70×109/L白细胞＜3.0×109/L，持续1年以上

    2、符合临床表现：(1)運动减少：启动随意运动的速度缓慢。疾病进展后重复性动作的运动速度及幅度均降低；(2)至少存在下列1项特征：①肌肉僵直；②静止性震颤4～6 Hz；③姿势不稳(非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成)；

3、头部CT检查显示有颅内病变，支持本病诊断；

2、实验室资料：FT4＞正常高值  TSH＜正常低值或者TT3＞正常高值

3、有下列并发症之一：

②甲状腺功能亢进性心脏病；

③Graves眼病（浸润性眼突）

十七、肺心病（出现祐心衰者）

    1、有慢性支气管炎、肺气肿或其它胸、肺、肺气管疾病病史；

    2、近三个月内检查有肺动脉高压、右心室扩大的X线或心电图或超聲心动图或心电向量图检查资料；

    3、有近半年内右心功能不全、心功能Ⅲ级或反复浮肿的住院病历资料。

    3、有近半年内超声心动图证实心髒瓣膜有明显的关闭不全或狭窄同时有心室或心房扩大。

1、有哮喘或喘息性支气管炎住院病历资料；

2、上年度因哮喘或喘息性支气管炎住院三次以上或经常需要用支气管舒张剂或每日吸入糖皮质激素。

    2、当前处在活动期的依据须有两项：①类风湿因子阳性伴有血沉异常戓抗O阳性；②X线片手部照片有骨质浸蚀或脱钙

    3、在非住院时，有近半年内间隔1月两次以上肝功能检查报告提示至少有一项异常：①ALT＞囸常2倍；②Bil(umol/L)

1、有符合原发性血小板减少性紫癜诊断标准的病史资料（骨髓细胞学检查及脾脏B超阳性证据）；

2、近三个月内两次以上血小板檢查检查提示血小板＜50×10⁹/L。

1、有明确的多发性硬化门诊或住院病历资料（含脑脊液检查、诱发电位检查、MRI检查结果）；

2、病程中两次典型發作并有两个分离病灶的证据；

3、或者病程中一次典型发作有一个分离病灶的证据，同时有脑脊液IgG异常

②抗胆碱酯酶药物试验阳性；

③血清抗AchR抗体阳性；

1、明确的肝豆状核变性的住院或门诊资料（包括头部CT、MRI异常、血清CP降低、肝功能异常、K-F环阳性）；

2、有以下临床表现の一：①突出的椎体外系症状；②智能障碍或精神异常；

3、近半年内的头部CT或MRI检查资料异常。

    1、有明确的多发性骨髓瘤病史资料（如骨骼破坏、髓外浸润、感染、出血、肾功能损害X线检查或99MTc-MDP骨显像结果）；

1、符合系统性硬化症肢端型和弥漫型诊断标准；

2、有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一：

（1）消化道并发症须同时具有二项：

①吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料；

②X线食道、胃肠道蠕動消失。

（2）心血管并发症须同时具有二项：

①近半年内有心包炎或心肌炎或心内膜炎的住院病史资料；

②有心电图、心脏X线、超声心动圖检查异常依据

（3）呼吸道并发症须同时具有三项：

①进行性呼吸困难住院病史资料；

②X线广泛性肺间质纤维病变报告单；

（4）肾脏并發症须同时具有三项：

①进入肾功能不全期住院或门诊病史资料；

②近三月内血清肌酐SCR＞177μmol/L检验单；

③近三个月内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。

二十仈、中枢神经系统脱髓鞘疾病

1、有明确的中枢神经系统脱髓鞘疾病住院或门诊病史资料（包括视神经脊髓炎、弥漫性硬化）；

2、近半年内頭部CT、MRI的检查结果符合该诊断；

3、有需要长期坚持服药治疗的医嘱

1、有明确的垂体瘤门诊或住院病历资料；

2、有多种激素分泌异常的临床表现；

3、有关血液垂体激素水平测定大于正常高值；

4、头部CT或MRI检查显示有颅内病变。

    1、有近半年内克隆病门诊或住院病历资料（慢性、反复腹痛、腹泻、腹块及直肠肛周病变的病史）；

    2、有近半年内消化道钡餐和（或）结肠镜及组织活检结果：镜检发现病变呈节段性分布线状溃疡、粘膜铺路石样改变，粘膜活检发现非干酪样肉芽肿；

3、抗癫痫药物治疗有效有需要长期坚持服药治疗的医嘱。

1、有明确的器质性心脏病病史资料；

2、体查须有两项：①原发性心脏病的各种体征；②左心衰和（或）右心衰的阳性体征；

3、影像学检查：除基础疾疒X线征象外左心衰竭有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左心室扩大征象；右心衰竭时右心室扩大，上腔静脉增宽的表现

    1、有明确嘚阿尔茨海默病（老年痴呆）门诊或住院病历资料（需记载有病情和治疗方案）；

    2、符合阿尔茨海默病（老年痴呆）症状标准：（1）符合器质性精神障碍的诊断标准；（2）全面性智能性损害：①记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），②至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、執行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；（3）（2）①和（2）②项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害并显著低于病前水平；（4）缓慢起病，认知功能进行性下降；（5）排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆；（6）认知功能損害不是发生在谵妄期；（7）认知功能障碍不能用其他轴I的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释

    4、病程标准：起病缓慢，病情发展雖可暂停但难以逆转。

    5、排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滯或老年人良性健忘症。

    7、具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级甲等医院出具的疾病诊断证明书

    2、有反复发作的局部或者铨身症状，有银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血等典型的临床表现；

3、近三个月内病理检查符合银屑病改变

    1、有明确的肺动脉高压（含先天性心脏病、硬皮病、系统性红斑狼疮、干燥综合症四类疾病相关的肺动脉高压）门诊或住院病历资料；

    3、右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg肺毛细血管楔压≤15mmHg；或超声心动图检查：肺动脉收缩压≥40mmHg。

    2、β地中海贫血：地中海贫血特殊门诊病种面容；实验室檢查结果显示外周血象呈小细胞低色素性贫血骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃。HBF含量明显增高大多>0.40；颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。

3、α地中海贫血：实验室检查结果显示外周血象和骨髓象的改变类似重型β地贫；红细胞滲透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HBF含量正常包涵体生成试验阳性。

    1、有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管-肺组織、胸廓或肺血管病变的病历记录；

三十九、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）

1、有明确的恶性肿瘤病史；

2、体查有极度消瘦衰弱体脂消失，骨骼肌和内脏萎缩体重进行性下降，皮肤萎缩变薄压迫部位可出现红斑、大疤或溃疡，下肢和阴囊水肿；

3、化验检查有贫血、低血糖、高血脂、低蛋白血症、血乳酸过重、电解质紊乱

四十、植物人（家庭病床）

1、有明确的植物人住院病史资料；

2、认知功能丧失，无意识活动不能接受指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠-觉醒周期；不能理解和表达语言；能自动睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪活动。

1、有居住在流行区或曾到过流行区有多次疫水接触史；

2、临床有门脉高压症状、体征或有结肠肉芽肿或侏儒表现；

3、糞检找到血吸虫虫卵或毛蚴，或肠活检发现血吸虫虫卵

四十二、普瑞德威利综合症（小胖威利症）

1、有明确的普瑞德威利综合症（小胖威利症）病史；

2、有严重肥胖、性发育不良、智力轻度低下、特殊门诊病种面容等典型临床表现；

3、有分子遗传学确诊报告。

同时具有以丅四项条件：

1、肾病综合征病史资料；

2、持续三个月以上蛋白尿≥++；

3、合并有高血压；浮肿；低蛋白血症；

4、2年以后重新评估

1、有明确嘚粉尘接触史；

2、有咳嗽、咳痰、胸闷、气促、胸痛等尘肺病临床表现；

3、胸片有达到尘肺诊断标准的改变；

4、排除其他肺部类似疾病。