医保控费是不是只收红包不收现金真的是这样交费的吗？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2019-10-08 09:59 标签： 医保控费

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　　原标題：医保控费控费如何“三赢”：让医院不再因“钱”推诿拒收患者

　　岁末年初，一系列医保控费新政的组合拳正在推出：从明年1月1日開始我国新版基本医保控费目录即将正式启动，谈判药品平均降幅超过60%；25种带量采购药品扩围刚刚落地新一轮33种药品的带量采购即将於1月17日开标。医保控费支付改革也驶上了快车道30个城市DRG试点开始提速。

　　DRG中文叫疾病诊断分组应用到医保控费报销管理中，是根据診断病人性别年龄、疾病种类、严重程度、治疗手段等不同因素进行分组然后根据不同的组别进行付费。

　　这些改革都指向了一个共哃的方向：医保控费控费

　　我国的医保控费控费从起初简单粗放的“总额控制”到后来的总额预付，再到总额预算管理下的复合式付費方式以及对药品、耗材的带量采购最终要实现有限医保控费基金的优化利用，并走向医院、患者、医保控费的三方共赢

　　然而，悝想和现实之间总是有一段很长的路要走每到年末，关于医保控费额度的争议就会显得尤为突出

　　种种问题，反映出了当前医保控費部门与医院之间的利益诉求并不一致南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经表示，未来医保控费控费必须激发醫院的内在动力尤其是要将医生薪酬制度改革与医保控费控费绩效之间形成联动机制，医保控费控费省下来的资金要真正成为医生收入嘚补偿

　　广西省柳州市社会保险事业局副局长蓝志成对第一财经表示，医保控费支付方式改革的举措要想赢得医院的认可和执行必須有一套科学的谈判协商机制，少一些行政色彩多一些公开透明。

　　改革不是单纯的总额控制

　　根据《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》2018年，全国基本医保控费基金总收入21384亿元比上年增长19.3%；全国基本医保控费基金总支出17822亿元，比上年增长23.6%医保控费基金支絀收入的增幅高于收入增幅4个百分点。

　　第一财经从地方医保控费局了解到随着老龄化程度的不断加深以及医疗技术的提高等，医疗費用的增速非常快一些中西部省市已经多年都没有当期结余，甚至有些地方累计结余也非常吃紧医保控费基金在“穿底”的边缘。

　　从2009年的新医改方案中提出完善支付机制建立激励与惩戒并重的有效约束机制，到2016年《“健康中国2030”规划纲要》明确全面推进医保控费支付方式改革医保控费支付制度改革从部门政策上升为国家战略。

　　医保控费基金吃紧的现实更是凸显出了医保控费“控费”的紧迫性，它也是国家医保控费局成立以来的最重要的工作之一

　　与之前不同，国家医保控费局成立之后的文件中“控费”这样的字眼佷少出现。有知情人士对第一财经表示“控费”容易引起误读，让医务界人士认为医保控费改革的目的就是单纯为了控费或者仅仅是為了医保控费基金的收支平衡。

　　事实上医保控费局成立之后启动的医保控费支付方式改革，也在纠正之前单纯总额控制所带来的种種问题

　　总额控制的目的是通过合理预算，控制医保控费费用支出使之合理增长。不过在前期各地试点中，也出现了一些负面效應一些医院为了完成控费目标，推诿病人或降低诊疗服务水平

　　以总额预付为代表的总额控制方式最受诟病之处是缺少对个体治疗費用和治疗数量的制约，很容易出现医保控费基金“前松后紧”的状态：即年初基金宽裕使得医保控费基金完成速度过快在医保控费年喥末期可能出现提前完成费用总额的情况，既造成了医院的损失也损害了患者的利益。

　　蓝志成表示医保控费传统支付方式是按照項目付费，医务人员的资源消耗与收入成正比关系导致医方往往趋于增加资源消耗，以期获取更多收益造成大量的不合理医疗和过度消费。

　　这种支付方式也受到了医院层面或明或暗的抵制有些医疗机构也出现了与改革目标相违背的行为，比如有医院到年末会以医保控费额度不足推诿病人或者是分解住院，增加了病人的麻烦和痛苦

　　一家医院的医保控费办公室主任对第一财经表示，目前在沒有实施医保控费DRG的城市，还是在延续既往的“医院医保控费总额控制”的医保控费支付方式这样的支付方式，一般到了10月份体量规模大一些的三甲医院的年度总额就会用完或者接近用完，之后“拒收或者推诿患者”的情况就会出来

　　“医院会以各种方式向临床科室和医师通报这个信息，不同的医疗机构表现出现程度不同而已这与地方医保控费处罚和医院政治站位的高度不同有密切关系，医保控費部门强硬处罚厉害医院就收敛一些，医院政治站位高推诿拒收患者的情况就少一些”，这位医保控费办主任说

　　医保控费支付妀革要激发医院内在动力

　　DRG适时出现。国家医保控费局成立之后在全国30个城市启动DRG的试点工作。

　　按疾病诊断相关分组（DRG）支付是卋界公认的较为先进和科学的支付方式之一是有效控制医疗费用不合理增长，建立公立医院运行补偿新机制实现医保控费患三方共赢囷推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。

　　12月17日国家医保控费局DRG付费国家试点技术指导组在北京启动DRG分组临床论证工作。国家醫保控费局官称通过此次临床论证，将有力推动国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组在医疗和医保控费领域内同时聚焦在某一诊斷和治疗过程实现医保控费、临床、患者三者利益关系和核心价值趋同，也充分体现了医保控费工作对医学规律和临床实践的充分尊重展现了新时代医疗、医保控费、医药“三医联动”的新风貌。

　　广西柳州是我国较早启动DRG试点的地区之一针对项目付费管理方式存茬的诸多弊端，柳州市启动按疾病诊断相关分组付费形成医保控费支付的“柳州方案”。

　　柳州市探索了DRG点数法付费旨在通过对疾疒进行科学分组，再利用大数据分析在全市医保控费基金的可用财力内，测算并制定每个病种组别相对应的医保控费付费标准再由医保控费基金向提供服务的医疗机构进行支付，以最大化发挥医保控费的保障效应

　　从实施的效果来看，通过实行“结余留用超支不補”的包干式付费，调动了医疗机构主动控费的积极性

　　2017年，柳州市三级医院平均住院费用仅比2016年增长1.82%（国家规定不超过10%）；2018年柳州市三级医院平均住院费用均费较2017年下降0.27%。

　　同时医院也获得了相应的结余奖励，2017年平均结余率三级医院10.61%二级医院21.64%，一级医院23.38%奖勵资金合计1.29亿元。其中激发内部改革动力，主动提质控费表现最好的柳州市人民医院——2017年获得结余奖励2900多万元2018年获得3800多万元。

　　藍志成认为柳州实行DRG的经验之一就是在制定规则的过程中，和医院保持了公开公正的交流2004年实现总额预付的时候遇到的最大问题是给醫院制定的指标不科学，医院意见很大在后来推行DRG的时候吸取了这个经验，采取“规则大家制定执行大家遵守”的原则，医保控费管悝机构只是规则的裁判员

　　“现在我可以讲，我们医保控费和医院的关系已经趋于和谐”蓝志成说，柳州在制定DRG规则时采用讨论會的形式，有点类似于人大表决的做法方案通过举手来表决。

　　朱铭来对第一财经表示医保控费的控费体系不能严重影响到医生的收入和待遇，否则他们可能采取其他有道德风险的方式把这部分收入弥补回来医保控费必须给医生吃“定心丸”，如果医生能把费用控淛好省下来的资金可以作为他们收入的补偿，要做到让医生的收入不但没有下降还会上升。

　　蓝志成也表示柳州医保控费部门也反复和医院强调，医保控费奖励的资金要用于增加医生的收入让医生成为医保控费支付改革的受益者。

　　柳州市工人医院医保控费办主任朱光炜告诉第一财经柳州医保控费实行的是医保控费DRG点数法付费，分组点数固定分值浮动，医保控费资金不会穿底医院不再有總额控制，大家靠挣“点数工分”大型三甲医院依靠疑难危重患者挣更多的点数，地方的医疗生态恢复良性状态不会再出现因为医保控费资金的问题而去“推诿拒收患者”。

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