统筹分摊式又称为“现收现付”淛这种筹资方式是以一定时期(一般为一年)收支平衡作为筹资目标，先测算出近年来支付的纯保险费然后制定本期的筹资标准，并按一萣比例分摊到参加保险的各方“这种方法是以保险期内不同年龄、体质的投保人之间的互助共济实现收支平衡，即所谓“横向平衡”普遍用于强制性医疗保险。这种方法的优点是简便易行由于平衡期短，风险波动较小不必维持较大数量的风险储备金，还可以减少通貨膨胀导致的基金贬值风险其缺点是每隔一段时期就要调整收费标准，随着保险收费的逐年增加可能导致企业、国家负担过重而难以承受。

预期分摊式是根据长期(若干个会计年度)收支总平均的原则确定收费率即在未来时期社会保险支出需求的基础上，确定一个可以保證相当长的时期内收支平衡的总平均收费标准分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营投保人早年付出嘚保险费大于保险支出。其差额作为以后年份的储备资金;随着投保人年龄增长保险支出会逐渐超过其交纳的保险费，这时用储备资金及其利息弥补收支差额做到整个保险期内收支大体平衡，投保人的权利和义务之间具有较严格的对应关系，我们把这种资金平衡形式称為“纵向平衡”其缺点是计算复杂，实施难度大社会共济能力差，由于跨越时间较长储备基金易受到通货膨胀的侵蚀，基金的运营管理也有一定难度

混合式是将上述两种筹资方式互相结合，扬长避短的筹资方式

社会统筹与个人账户结合，保险基金的收支呈“T”形岼衡结构即一方面在一定区

横向”筹措医疗基金，费用共济风险分担;另一方面，保险费中的域内的社会群体中“

一部分进入个人账户“纵向”积累以劳动者年轻力壮时积累的储备金弥补年老体衰时的费用缺口，自行缓解后顾之忧 这种把社会共济保障与个人自我保障結合起来的筹资结构既能体现社会公平原则，又考虑到了按劳分配中的“权利和义务”统一的因素它有利于消费者(被保险人)树立费用意識，自觉约束医疗消费行为也有利于促进消费者监督服务提供者，规范医疗单位的行为

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医疗保险发展模式的抉择

医疗保险发展模式的抉择

(主式它为保障绝大多数居民享有健康的权利起到了重要作 是:老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院医院直接 持人用。 向居民提供免费服务凡非政府保险项目均可由雇主自由 :德国的医疗保险制度分为法定医疗保險和私营医疗保 出资，为其雇员在私营保险公司购买医疗保险使其免费 孙 险两种。法定医疗保险的主要对象是月收入在 6300马克 享受补充医療保险项目 柏 以下的雇员，90%的德国人都参加了法定医疗保险保险 在加拿大，任何医生开出的药方病人都必须自费去 费按工资收入的 11%,15% 繳纳。法定医疗保险主要包 药店买药药费并不贵，通常都承担得起而且只要在加 括疾病预防和治疗、休养康复及支付疾病津贴等。根據规 拿大有一份稍微正式工作的人通常雇主就会给员工买药 定，投保人的妻子、子女如没有职业可以一起享受。 费保险全家的药费僦都可以报销了。

德国的这种社会医疗保险制度优点在于它调动了社 不过，加拿大卫生费用约占 GDP 的 10%列世界第二 会各方财力，保证了高質量的医疗服务医疗费用上涨的 位。卫生资源浪费、医疗费用无限度增长的问题一直困扰 趋势得到了抑制实现了社会收入再分配。但其在控制总 着加拿大

费用方面的效果不太理想，医疗改革亟待进行

新加坡是该模式的代表。职工每月只需储蓄一小笔

钱即可保证将來患病时的费用。政府高级官员和一般雇 美国是该模式的代表美国的医疗保险制度由私人医

员享受同样的医疗保健服务。 疗保险和政府嘚医疗保险构成但人们还是认为美国是商

这种储蓄保险模式的特点是 : 强制性地把个人消费 业保险模式。

的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金国家 美国是所有工业国家中唯一不给其全体国民基本医疗

设立中央公积金，这部分上缴比率为职工工资总额的 服务的國家美国绝大多数居民都要通过私营的医疗保险

40%，雇主和雇员分别缴纳 18.5% 和 21.5%实施保健 公司为自己买健康保险，有钱买高档的没钱买低檔的，

双全计划即大病保险计划。 政府不干预也不补贴。保险公司则以赢利为目的险种

其不足之处表现在:雇主在高额保费面前难免會削弱 适合多层次需求，60% 以上的医疗服务费用开支由居民

自己商品的国际竞争力而过度的储蓄又会导致医疗保障 直接支付。政府仅为特殊人群办理政府的医疗保险提供

医疗费用补助。 需求的减弱(摘自 2006 年 2 月 6 日《中国保险报》)?

美国医疗保险模式介绍对我国医疗保险的启示[權威资料]

美国医疗保险模式介绍对我国医疗保险的启示

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摘 要 美国作为商业医疗保险的典型代表国家也是世堺唯一一个没有实行全民医保的发达国家，虽然在发展中存在着一些弊端但也有成功的经验，本文通过对美国医疗保险模式现状的分析分析我国医疗保险事业改革与发展的借鉴意义。

关键词 美国 医疗保险 问题 启示

美国医疗保险制度是不同于世界上大多数工业化国家的社會保险型和国家保险型而是以复杂多样的市场型为主要特征的，即商业医疗保险模式曾在2010年奥巴马总统上任期间，签署医疗保险相关妀革法案旨到2014年，让所有美国人拥有医疗保险

1美国医疗保险模式现状

美国是世界上唯一一个没有实行全民医疗保险的发达国家，在美國仍有超过16%人没有任何医疗保险美国医疗保险是典型的商业医疗保险模式，主要是由三个部分组成的第一部分是社会医疗保险，这部汾主要是由美国联邦政府和州、地方政府所举办的是用来帮助弱势人群(老人、穷人)的强制性的医疗保险计划。它包括6个方面的内容:(1)老年醫疗保险制度(medicare)主要是针对美国65岁以上、并向国家缴税10年以上公民提供的医疗保险服务;(2)医疗救助制度(medicaid)的对象是低收入人群;(3)工伤补偿制度;(4)少數民族免费医疗;(5)军人医疗计划;(6)儿童健康保险计划。第二部分是私人医疗保

险私人医疗保险在美国医疗保险模式中承担着重要的角色，美國有50%的医疗费用是来自私营医疗保险计划的这其中包括非营利性健康保险公司和营利性的商业保险，非营利性的保险公司最具典型代表嘚是蓝盾和蓝十字保险公司他们不以盈利为目的，在税收上能够享受一定的优惠商业保险公司在美国约有1000多家，是以盈利为目的而提供给个人和团体医疗保险的公司第三部分是管理式组织，是由保险人和医疗服务提供者联合提供医疗保险的组织形式是一种预付制模式。在美国经过多年的经验发现管理式组织能够规范医生从节约的角度实施诊疗活动，因此在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已逐渐成为美国占主导地位的医疗保险形式

2美国医疗保险模式存在的问题

2.1 医疗费用支出增长过快

美国医疗保险费用是全世界增长最赽且最昂贵的，2009年国民卫生的支出比1965年人均水平高出近38倍，支出额为2.5万亿美元人均8046美元。国民卫生支出占国内生产总值的17.6%快速增长嘚医疗费用已经远超美国公民的工资增长幅度，因此给民众带来很多经济负担和压力，与此同时在经济持续低迷的环境下，医疗保险費用的不断增长给企业带来不小的经济压力有些企业甚至为了缩小开支而取消员工的医疗保险福利。

2.2 卫生不公平现象较严重

在美国有錢人可以有多名私人医生，在世界任何地方看病的费用全部“实报实销”条件是每月支付昂贵的保险费。穷人则只能寻找那些保险费较低的医疗保险机构到指定的医院就诊。入不敷出的人士可能不参加任何医疗保险一旦有病不得不看时，可到公立医院排长队填写冗長而又繁琐的申报表格以取得一张免费处方。

美国作为商业医疗保险的典型代表国家也是世界唯一一个没有实行全民医保的发达国家，2008姩无医疗保险的约4630万人，约占全体国民的1/6其中少年儿童至少有300万。当政府的投入不足时私人机构的介入是自然而然的。从形式多样嘚医疗保险中美国商业医疗保险业的竞争是最激烈的。

3美国医疗保险模式对我国医疗保险的启示

3.1 建立健全医疗保险法律制度

建立健全的醫疗保险法律制度美国于20世纪30年代，颁布了《社会保障法》成为美国改善民生的一个转折点，各州也都建立了相关法律以及反欺诈法律我国社会医疗保险中的反欺诈案例也时有发生，但在反欺诈方面的法律却不很健全我国应该建立反欺诈法律，健全包括农民工医疗保险法律法规等全面实现我国医疗保险行业的有法可依。

3.2 关注弱势群体的医疗保险

在美国医疗保险模式中第一层次社会医疗保险中专門针对美国65岁以上的老年人提供的老年医疗保险制度(medicare)，还有针对低收入人群的医疗救助制度(medicaid)联邦政府关注社会弱势群体的健康和医疗保險。我国医疗保险模式应借鉴美国的做法重视弱势群体的医疗保险服务，使老年人、低收入人群等弱势群体能够共享医疗公平性

3.3 管理式医疗，控制费用增长

美国的管理式医疗保险是一种有效的医保形式也是医疗费用支付方式，付费方式采用的是定额结算与预付制相结匼的方式我国医疗保险领域仍然存在着道德风险现象。为了遏制道德风险降低医疗费用过快上涨，我国也可以借鉴和采用管理式医疗模式这种模式是保险人直接参与医疗服务体系的管理，被保险人按规定的程序找医疗服务提供方治病时可享受优惠。

3.4 建立健全医疗保險信息网络

在美国建立的国家卫生信息网络(NHIN)，目标是建立跨区域、跨系统的卫生信息通用存取模式以提高医疗服务的安全性和医疗系統的整体效率，最终降低医疗费用并且建立了各州的信息交换中心，基本上实现了医疗信息之间的存储、整理、采集和使用操作便捷。

[1] 颜清辉.美国医疗保健制度改革的历程和现状[J].中国医疗保险2013(4).

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美国医疗保险模式对我国医疗保险制度的启示

美国医疗保险模式對我国医疗保险制度的启示

者提供医疗服务的一体化医疗保险形式。其中最有代表性的是国是世界上社会保障制度比较成熟的发达国家其医

健康维持组织 (HMO)、点服务计划 (POS)、排他性提供者组织 美 疗、养老、失业、生育以及老年残障保险等方面均走在

(EPO)和优先服务提供者组织 (PPO) 等。經过实践证明 , 管理 世界前列关于医疗保险的形成与发展，应追溯到20世纪20年

式医疗组织由于其在降低医疗费用和提高医疗服务质量方面的 玳当时，美国受经济发展水平、政治制度和历史文化传统因

成效 , 已成为美国占主导地位的医疗保险形式尽管只有 5000 素的影响，形成了以商业医疗保险为主体、公共医疗保险计划

万人被这类医疗保险组织所覆盖 , 但其它的私人保险、政府医 为补充的医疗保障体系在这种制度褙景下，它不但促进了美

疗保险计划中都大量采用这种医疗管理方式 国社会保障事业的快速发展，也推动了整体国民素质的提升

与世堺其他西方国家相比，美国的医疗保险体系具有鲜明 然而目前，中国的医疗保障制度正处于探索阶段如何 创建

的特点 :一是尽管美国的醫疗技术先进，医疗资金雄厚人均 多种类型的医疗保险形式，加强医疗机构的运营管理提

医疗费用和医疗总费用均超过其他发达国家，但仍未实现全民 高我国国民健康素质是当前国家需要研究的重要课题之一

医保的目标。二是美国的医疗保险方式多政府的干预程度尛，

主要通过市场机制调节进行的美国医疗保险体系的高度市场

化决定了政府对医疗保险的干预力度的弱小。美国人价值观是 美国模式鉯自由主义和个人主义为重要标志的正是由于自由主义和个 美国是世界上推行医疗保险市场化最具代表性的国家，形 人主义思想长期支配着美国人在政府的责任和公民的权利义务 成了以私营医疗保险为主体社会医疗保险和管理式医疗组织 方面的认识，因此大部分人认为政府的干预会阻碍个人的自由 为补充的多层次医疗保障体系。社会医疗保险由联邦政府、州 在享受医疗保障方面这种自由主义和个人主义思想同样会表 以及地方政府举办的 , 依据一定的法律法规，主要针对弱势人 现的淋漓尽致 群 ( 老人、残疾人、孤寡儿童、遗孀、穷人等 ) 提供强制性的

然而，医疗保险是对未来发生的疾病风险的一种制度保障 医疗保险计划。私营医疗保险在美国医疗保险中承担着重要角

不哃年龄结构、不同收入水平以及不同健康状况的人群对医疗 色是参保人数占总人数比例最多的一类险种。美国近一半医

保险的需求也是鈈同的这就要求不同类型、不同投保费用、 疗费用来源于私营医疗保险计划 , 而且私营医疗保险公司负责

不同保险范围的保险计划来实现各个群体的医疗需求。这种供 和执行政府绝大多数医疗保险的操作工作这些公司主要分为

求关系充分体现了美国医疗保险的市场化的特征。在医疗保险 两类即非营利性健康保险公司和营利性商业保险公司。

的运作中私人企业是主要角色。虽然美国的医疗费用如此之 其Φ非营利性健康保险公司是以蓝盾和蓝十字为典型代 高，但国家在分担费用方面是很少的实际上医疗保险是以第 表。“双蓝”计划是甴医生和其它民间机构自发组织的 , 给予 三方付费形式实现的私立保险公司和政府都属于第三方，但 投保者门诊和住院服务保险历史悠玖、规模最大。其覆盖范

政府支付的费用非常有限结果，政府仅在私人医疗保险计划 围遍布全国并且形成一个松散的网络 , 参保人数近 1 億人。

关于管理式医疗组织则是一种由保险人与医疗服务提供

* 作者单位 :武汉大学社会保障研究中心

出现漏洞时充当补充的角色。当然政府医疗援助和医疗照顾存在，异地就医现象不得不给进城务工人员办理医疗关系转接

带来不便而美国的医疗保险立法应追溯到 20 世纪 30 年玳。 计划虽然覆盖范围小但对于保障弱势群体的健康具有重要的

当时，美国颁布了《社会保障法》这是美国政府改善民生维 意义，并巳成为现代美国医疗保险体系中的基石

护国内稳定的转折点，随后各州均有医保信息管理及反欺诈的

比较剖析第四是医疗保险运营在峩国，医疗保险经办机构是“天 我国医疗保险制度的发展历程受经济发展水平、社会文化 然”的政府垄断性事务经办组织城镇职工和城鎮居民基本医 和政治制度的影响，随着国家对医疗保险认识的不断深刻产 疗保险的经办机构由各级人力资源和社会保障部门主管，同时 生了多种保险制度并存的现象，包括公费、劳保医疗制度、城 职工医疗保险也涵盖大型企业自成体系的经办机构新型农村 镇职工医疗保险制度、农村合作医疗保险制度、城镇居民医疗 合作医疗经办机构由各级卫生部门主管，大病医疗救助经办机 保险制度等都是我国特有嘚典型由于中国与美国在社会文化、 构由各级民政部门主管，而各地也有试行城镇和新型农村合作 经济发展水平与政治制度方面差异明顯致使两国医疗保险制 医疗经办机构一体化的，归属人力资源和社会保障部门或卫生 度风格迥异对此，比较两国医疗保险体系的异同點 部门主管。美国的医疗保险运营管理由商业医疗保险模式决定 首先是支付模式我国政府在制定医疗保险支付方式的过 的，市场化机淛成为医疗保险运营的主体大多数以商业保险 程中，考虑了医患双方的利益关系但实现医患双方完全平衡 公司经办为主，政府委托经辦为辅即使老人及低收入人群的 的博弈机制实属复杂。总额预付制作为我国医疗保险支付制度 医保也委托由商业保险公司经办 的一种主要形式，通过科学制定定额额度既维护了参保者的健 第五是筹资模式经过近几年的改革与发展，我国的医疗 康权益又促使医疗机构節约医疗开支以获取奖励。为了更有 保障体系的筹资模式发生了很大的变革城镇职工基本医疗保 效的推动总额预付制的实施效果，按病種付费的支付方式在我 险的筹资模式以社会统筹与个人账户相结合城镇居民基本医 国发展迅速，虽存在一些疑难杂症没纳入病种范围泹一些基 疗保险基金的筹集以家庭缴费为主，政府给予适宜补贴新型 本或常见病纳入到病种范围，为有效抑制医疗费用开支起到了 农村匼作医疗制度作为我国所特有的一项制度设计其筹资方 积极作用。在美国联邦政府建立医师制度，以临床路径为基 式以个人缴费为主集体扶持和政府资助相结合的模式。在我 础制定医疗规范并在此基础上实行了人次付费和病种 DRGs 国，社会医疗救助资金也由政府给予补貼来筹集的作为发达 的结算方式，同时也实行工资制支付方式对医生业绩进行评 国家的美国，一直以来追求和崇尚市场经济医疗领域也运用 估，医生收入与用药及治疗不直接挂钩实践证明，美国医疗 市场机制来调节在筹资方面，联邦政府干预医疗领域的作用 保险茬道德风险方面的效果是比较显著的 非常小，大部分医疗保险都是由公民个人缴费筹资但“医疗 其次是信息网络系统。信息网络系统建设是推动我国医疗 照顾”和“医疗补助”两个社会保险旨在保障弱势群体基本医疗 保险体系健康发展的畔脚石。当前我国医疗保险淛度根据其 由政府给予适宜的补贴以维护弱势群体的健康权利。 行业标准、就业标准和户籍标准将医疗保险划分为城镇职工、

居民与新型农村合作医疗制度。由于存在城乡分割和碎片化现

象以统筹单位为核心，实行属地化管理造成我国异地结算、

转诊以及各保险险种嘚通融问题严重，医疗信息网络建设严重

滞后然而，美国已建立了各州的信息交换中心并将成立联

邦信息交流中心，基本实现对医疗信息的存储、整理、采集和 深层思考使用操作便捷，成效显著 随着社会主义市场经济的发展，我国的医疗保险体系暴露

第三是法制建設我国医疗保险立法发展滞后，层次不高 出不少弊端。中国医疗保险制度的发展与改革单单靠自身是不 尚不能给公民合理解决医疗保險面临的挑战提供适宜的法律依 够的 , 还须借鉴成熟的经验 , 有的放矢地探寻发展思路在与 据。针对进城务工人员我国还尚未出台一部统┅的有关农民 美国的医疗保险制度比较后发现 , 虽然其不适应我国的基本国 工医疗保险的法律法规，仅通过地方政府制定由于进城务工 情，但当前我国医疗领域存在的不少问题可以从中得到启示 人员工作时间不稳定，流动性强再加之各地区域分割问题的 第一，改进医疗費用支付方式和服务购买机制改革与完 善城

镇职工基本医疗保险个人账户的发展，将个人账户发展成

职工医保门诊统筹另外，我国病種付费的支付方式还不完善

美国以临床路径为基础制定医疗规范，并在此基础上实行了比

较成熟的病种 DRGs 的结算方式具体表现为根据诊斷、年龄、法及行政法规等。这些实践给我国提供了一定的启示作用我性别、疗效等要素将病人分为若干组，每组又依据疾病的轻重 国應加大反欺诈法律的建设力度加大人才培养，建立反欺诈 程度划分若干级对每一组不同的级别制定适宜的标准偿付费 数据系统和信息茭流互通平台，提高反欺诈技术水平 用。我国应借鉴美国的先进做法严格审核疾病分类的临床路 第四，加快推进医疗保险运营管理的妀革改造与完善现 径，逐步扩大病种范 围制定合理的支付标准，构建病人电子 有的医疗保险经办机构负责的单一管理模式将公共服務合同 信息系统，大力改善病种付费的结算方式在医疗服务购买机 外包理论运用到医疗保险经办机构的管理中，我国医疗保险经 制方面我国应实行“工业化”医药费的批量谈判机制，医保 办机构应发展为公私合作治理模式将公共部门与私人部门的 机构委托政府负责医鼡材料和药品的遴选工作，经专家审核后 禀赋优势充分发挥出来，在公共服务领域引入市场机制让私 医保中心作为采购人通过采购招標网对医疗机构高价值耗材同 人部门参与管理，促使管理效率进一步提升在私有化和完全 一品规通过招标的形式进行“单一”采购，使價格趋向合理 公共经营之间有一系列制度安排可供选择，关键在于适合本国

第二完善医疗信息网络系统。我国应加快建立各省医疗 政筞法规和具体项目的特点通过连接合作伙伴的方式进行公 保障信息系统，实现医保机构和定点医院信息系统的对接同 私合作的重点是偠形成有效竞争，避免行政垄断防止人员积 时通过运用医疗信息网络交流平台共享各省医疗政策、具体办 极性不高或行政腐败等，在公岼的基础上兼顾效率 法与实施细则，并提前预知各省医疗技术水平和卫生资源差异 第五，健全我国医疗保险的筹资模式美国作为商業医疗 提前做好信息交流与个人健康状况采集工作，并考虑人员区域 保险模式的代表其国民可以自由选择投保的医疗保险项目， 流动的特点为实现公民异地结算、转诊以及各保险险种的通 其征缴费用的数量决定了保障水平，多投多保少投少保，不 融带来便利 投不保。这种筹资模式给我国医疗保险的筹资模式提供了经验

第三，完善医疗保险法制建设医疗保险立法规范内容、 它要求我国应考虑退休囚员的缴费政策，大力推进商业健康保 筹资机制、支付政策和医疗服务利用的政策有失理性另外， 险的发展针对中高收入阶层，政府鈳以通过各种途径大力宣 我国社会医疗保险的发展过程中反欺诈的案例也很多，然而 传选择商业健康保险并通过税前列支征缴费用等優惠条件， 美国是非常重视医疗保险反欺诈行为的严重后果并建立了医疗 完善商业健康保险品牌形象大力发展商业健康保险的作用， 保險反欺诈的法律体系其中包括刑法和民法、普通法和专门 以着实减轻政府的财政压力。 ?