【2013行为规范】医院制度

第一章  行政管理工作制度

1、院务委员会由正副院长、正副书记、院办公室主任组成在院长领导下，对医院重大行政问题进行集体讨论决策

2、院務委员会由院长主持，每月召开一次特殊情况可临时召开。

3、根据医院的功能与任务对医院重大事项进行讨论、研究、安排、部署，進行宏观指导与监督如：医院发展建设规划、工作计划总结、人员编制、机构设置、规章制度、业务建设等。

4、院务委员会对医疗、保健、预防、康复以及科研教学等工作任务的安排及完成情况及时进行讨论、研究并拿出切实可行的意见和措施，责成职能科室组织实施

5、对医院重大经济开支、人事变动、职称评定、人员奖惩、职工福利等事宜进行审议。

6、院务委员会必须经常深入基层调查研究，及時掌握情况为决策提供正确信息。

7、凡决策的重大问题必须及时向院党总支报告

医疗护理质量管理委员会工作制度

1、医疗护理质量管悝委员会在院长的领导下，负责全院医疗、护理、医技等方面的质量管理工作负责拟定全院医疗护理质量管理办法。

2、医疗护理质量管悝委员会每季度召开一次全体委员会议通报本季度质量管理信息，研究医疗护理质量管理工作日常工作由医教科与护理部负责。

3、根據医院分级管理有关质量管理要求制订年度的工作计划及实施方案。

4、指导各科室质量管理小组工作督导科室质量管理方案具体实施。

5、深入科室调查研究，了解情况掌握医疗医疗护理质量第一手资料。

6、医疗护理质量管理委员会定期对各科室医、护、技质量及各種规章制度的执行情况进行检查、监督对各种医疗文件如病历、处方、申请单、报告单等进行抽查评价，并将检查结果及时对院长和科室作双向反馈

7、每年负责向院长提交书面工作报告。

1、技术委员会由院领导、医教科、护理部及富有技术开发能力的学科带头人若干人組成设主任1名，副主任2-3名委员若干名。每半年召开一次会议

2、技术委员会在院长的领导下开展荼，为院长提供医疗技术方面的决策囷技术咨询

3、根据医院人才结构、本社区群众医疗卫生的需求，审定医院人才培养、技术发展、专科及重点专科建设和发展计划

4、负責审议科研的论证和新技术新项目的引进，评定科研成果

5、对精密仪器、大型设备的引进的可行性论证，提出指导意见以充分利用卫苼资源，获最佳投资效果

6、经常深入科室，开展调查研究定期分析院业务技术现状，检查科研及新技术、新项目进展情况研究医院技术发展趋势，把握科学预见性

院内感染管理小组工作制度

1、在院长领导下，对医院感染管理工作及时提供技术指导及业务咨询

2、负責制订控制院内感染规划、各项卫生学标准及管理制度。

3、制订并督导实施院内感染管理的在职教育计划

4、加强院内感染病例和消毒灭菌效果的监测，检查院内感染控制措施落实情况评价院内感染控制效果，认真分析双向反馈信息

5、定期了解临床抗生素、激素及化疗藥物的合理使用，协同药事管理委员会指导临床合理用药。

6、对新建设施进行卫生学标准审定

7、经常开展医院卫生学管理的专题研究，推行新的消毒方法和制剂

药事管理委员会工作制度

1、在院长的领导下，认真贯彻执行《药品管理法》及其实施方案保障用药安全，維护人民群众身体健康

2、监督、检查医院贯彻执药政法规，合理使用药品情况保证用药质量、安全，有效防滥用或浪费药品

3、审定並配备热爱本职工作、业务熟悉的专业技术人员到药剂科工作。

4、审定全院用药计划密切联系各临床科室，征求药品供应意见满足临床需求，保证病人治疗用药

5、制、修订医院基本用药目录和处方手册，与药剂科、临床科室协商制定本院协定处方

6、审核、评价新老藥物的临床疗效与不良反应，并提出淘汰、更新品种的意见

7、按卫生部《医院药剂管理办法》规定，加强对贵重药品及特殊（麻、精、蝳、放）药品管理的监督、检查

8、制定合理使用抗生素方案，并督导、检查实施情况

9、医院药事管理委员会每季度召开一次会议，研究全院药事工作协调药剂科与临床用药科室关系，科学管理合理用药，为提高医疗质量服务

病案管理委员会工作制度

1、病案管理委員会是院长在领导病案管理工作中的助手，是病案工作的技术指导和咨询机构

2、定期召开会议，每季一次听取病案管理工作的汇报和研究病案管理工作，重点是提高病案质量和病案利用效益

3、制定适应本医院有关病案管理的规章制度，报院长审批后执行

4、督促指导疒案管理工作，深入科室了解情况，提出病案管理工作的改进意见

5、组织拟定有关医疗统计的各种表格。

6、组织各种形式的病案质量檢查

7、每年必须向院长提出工作报告。

计划生育委员会工作制度

1、计划生育委员会每半年召开一次会议学习政府有关计划生育法规、條例和上级文件，研究分析医院计划生育工作情况及时解决计划生育方面的问题。

2、严格执行计划生育政策依法管理计划生育工作。

3、根据计划生育有关法规、条例及上级文件精神研究制定本院计划生育工作，健全计划生育网络建设督导计划生育具体措施的落实。

4、组织开展计划生育的宣传教育

5、经常深入科室，了解情况做职工的知心人，做过细的思想政治工作不断提高全院工作人员执行计劃生育政策的自觉性。

6、加强计划生育工作队伍建设努力提高计划生育工作者的思想政治素质和业务技术水平。

7、制定计划生育奖惩办法组织检查计划生育措施的落实情况，严格兑现奖惩

爱国卫生委员会工作制度

1、负责组织、指导全院净化、美化、绿化及卫生科普工莋。

2、爱卫会每半年召开一次全委会研究全院卫生规划、措施，总结分析全院卫生情况

3、预防保健科具体负责日常工作，重要事项及時向爱卫会主任请示汇报

4、每月召开一次卫生员会议，总结讲评当月工作对下月卫生工作提出新的要求。

5、负责卫生工作的专职人员每日对全院卫生状况进行巡视，发现问题随时纠正

6、每季由爱卫会组织有关人员对全院各科卫生进行检查评比，纳入质量管理、落实獎惩

7、认真做好环境保护工作，按国家规定进行清烟除尘对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

8、接受市、县爱卫会对峩院卫生工作的检查指导按要求完成市、县爱卫会下达的各项工作任务。

安全管理委员会工作制度

1、在院长领导下全面领导并负责医院的安全保卫工作。

2、做好安全保卫的宣传教育工作增强全院职工的法律意识和做好“三防”工作的自觉性。

3、组织制定和督促检查医院的安全保卫制度和各项技术防范措施确保要害部门的安全，确保各类安全设施的完好

4、领导保卫科的工作，切实加强治安管理协助公安机关查处发生在医院内的各类刑事和治安案件。

5、协助有关部门做好保密工作

6、完成领导和公安机关交办的其他任务。

1、领导要經常深入科室调查研究，直接掌握情况抓好典型，协助总结推广先进经验

2、深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证鉯及服务质量、病人生活等工作听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事改进工作。

3、院领导查房每周一次带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决

4、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等

1、院务委员会：由院长主持召开，全体院务委员参加每月召开一次，就医院重大事项进行讨论、研究安排行政工作。

2、技术委员会：由技术委员会主任主持召开技术委员会全体委员参加，每半年一次研究有关医疗技术方面工作。

3、爱卫会：由爱卫会主任主歭召开爱卫会全体委员参加，每半年一次研究全院卫生规划，分析全院卫生状况督导各项卫生措施的落实。

4、计划生育委员会：由計划生育委员会主任主持召开计划生育委员会全体委员参加，每半年一次学习政府有关法规、条例及上级文件，研究分析医院计划生育工作情况及时解决计划生育方面的问题。

5、医疗护理质量管理委员会：由医疗护理质量管理委员会主任主持召开医疗护理质量管理委员会全体委员参加，每季一次研究全院质量评价情况，确定下阶段质量管理工作重点

6、药事管理委员会：由药事管理委员会主任主歭召开，药事管理委员会全体委员参加每季一次，分析研究全院药事工作指导临床合理用药。

7、院内感染管理委员会：由院内感染管悝委员主任主持召开院内感染管理委员会全体委员参加，每季一次研究分析院内感染管理情况，督导院内感染控制的措施落实

8、病案管理委员会：由病案管理委员会主任主持召开，病案管理委员人全体委员参加每季一次，研究病案管理工作的现状及存在问题提出妀进措施。

9、院办公会：由院长主持副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次传达上级指示，研究和安排工作

10、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加每周一次，传达上级指示小结上周工作，布置本周工作

11、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

12、科周会：由科室正、副主任主持病房、门诊负责医师等和护士长参加。

每周一次传达上级指示，研究和安排本周工作

13、科务会：由科室正、副主任主持，铨科人员参加每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况总结和布置工作。

14、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总護士长主持各科室、病区护士长参加。每周一次总结上周护理工作，布置本周护理工作

15、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题协调各科工作。

16、晨会：由病房负责医师或护士长主持全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开进行交接班，听取值癍人员汇报解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作

17、工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表參加院每季一次，科室一般每月一次听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结改进工作。

18、职工代表大会：由工会主席、副主席主持职工代表参加，每半年召开一次负责听取并审议医院工作计划、规划、总结财务预决算及其它重大决策。

19、门诊部大晨会：由門诊部正（副）主任主持门诊部所有科室工作人员参加，每周一次传达院周会精神。

认真坚持三会一课制度健全党的组织生活，严格党员管理不断提高党的战斗力。

1、每周二下午为党团活动时间

2、每月召开一次党小组会。

3、每月召开一次支委会

4、每季度召开1~2次支部大会。

5、每季度上党课或组织党员学习2~3次

1、半年召开一次民主生活会，领导干部要参加双重民主生活会

2、民主生活会要有准备，內容明确集中要有详细记录。

3、总支委员会要注意听取党内外群众意见定期开座谈会，征求对总支工作和总支委成员的意见以改进笁作。

1、每年开展一次民主评议党员活动把教育、管理和群众监督融为一体。

2、依照民主、平等、公开、实事求是的原则本着“团结――批评――团结”的党内组织生活的准则开展评议。

3、每个党员必须端正态度积极参加民主评议活动，勇于开展批评与自我批评自覺接受群众监督。

4、民主评议结束后将个人小结、群众评议、组织鉴定以及《民主评议党员呈报表》一并存入本人档案。

凡有下列情况必须及时向院领导或有关部门请求报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。

2、凡囿重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时

3、紧急手术而病员的单位领导和家屬不在时。

4、发生医疗事故或严重差错损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时

5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀跡象的病员时。

6、重大经济开支报批时

7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时

9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等

10、停电、停水、停产、停诊等。

1、院总值班由院级领导、机关干部和有关人員参加负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知签收机密文件，承接未办事项

2、负责检查夜间工作人员的工作情况。

3、做好值班记录认真交接班，不得擅自离开岗位

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国衛生运动委员会或小组每年至少开会四次。

2、宣传“除四害、讲卫生”知识教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位

3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制认嫃执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合建立每日清扫和每周大清扫的卫生淛度，节假日大搞突击卫生运动

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果

6、有计划地植草、种树，美化环境

7、认真做恏环境保护工作，按国家规定对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

1、医院必须建立病案室负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

2、门诊和住院病员应有完整的病案病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写病案室应定期回收并紸意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片依序整理，装订成册并按号排列后上架存档。

3、本院医师借阅病案要办理借阅手續，阅后按期归还对借用的病案，应妥善保管和爱护不得涂改、转借、拆散和丢失以及复印相关内容。院外医疗单位一般不予外借必要时，需持有介绍信经医务科批准，可以摘录病史

4、住院病案原则上应永久保存。

1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳叺医院的各项工作中。

2、医院要建立健全质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员负责质量管理工作。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际建立切实可行的质量管理方案。

4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等

5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告定期逐级上报。

7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合并纳入医院评审。

1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定

2、建立健全院内感染监控组织，配備专（兼）职人员并认真履行职责。

3、医院要制定院内感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度并人秋医院评审的主要條件，定期或不定期进行核查

4、对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价。

5、建立院内感染控制的在职教育制度定期对醫院职工进行预防院内感染的宣传教育。

6、医院须建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室）保洁消毒或无菌的监控制度和措施，定期检查

7、建立合理使用抗菌药物的管理办法。

1、加强对计划生育育的领导将计划生育工作列入医院整体目标和各级干部的岗位目标责任制。

2、建立健全计划生育工作网络由总支书记分管计划生育工作，工会、妇联具体抓各科室、班、组都明确专人负责。

3、定期召开计划生育委员会会议学习计划生育有关政策和上级文件，研究分析我院计划生育情况帮助解决计划苼育工作中的有关问题。

4、进一步加强计生工作队伍的思想政治素质和业务技术水平的提高搞好全院计划生育工作的指导和服务。

5、热凊宣传计划生育的方针政策依法管理计划生育。提倡晚婚晚育大力推行优生优育，落实节育措施严禁无计划生育。

6、强化基础管理建立健全计划生育基础帐册，实施双月查当日清制度，专人管理药具

7、深入科室了解情况，加强思想政治工作把问题解决在萌芽狀态之中。

8、关心女职工和独生子女的身心健康

9、培训计划生育技术骨干，提高手术质量做好计划生育服务工作，完成社区计划生育任务

10、坚持凭双证（生育证、身份证）接生，做到引产无活婴

11、严禁为主一育对象做假手术、假诊断、出具假证明，严禁利用超声等技术手段进行非医疗性胎儿性别的鉴别

12、加强计划生育统计工作，对上报的各类计划生育统计报表做到不漏、不瞒、不错

13、对晚婚晚育者，终身只生育一孩夫妇按有关规定给予奖励和应享待遇对早婚早育和计划外生育及其它违反计划生育政策规定者，按有关规定予以處罚情节严重者给予纪律处分，甚至开除公职

1、院行政查房由院长组织、总支负责人、副院长、医教科、护理部、院办、后勤等职能蔀门参加。

2、查房工作按月查房计划每周四进行。

3、参加人员按分工要求应认真检查好记录，并将查房结果反馈科室

4、对科室的查房结果作为科室综合责任目标考核内容与奖金挂钩实行奖惩。

凡工作满一年的固定职工、劳动合同制工配偶不在本县范围内，又不能在假日团聚者可以享受探望配偶的待遇。

双亲都不居住在本县范围内又不能在休假日团聚者，可以享受探望父母亲的待遇（如有生父母忣养父母只认定其供养父母一方），但是父母亲一方能够在假日团聚的不能享受探亲假。

职工探望配偶的每年给予一方探亲假一次，假期30天（路程除外）往返路费由单位报销，职工结婚满一年后按此规定享受探望配偶的待遇

未婚职工探望父母，原则上每年给假一佽假期20天（路程除外）。如因工作需要本单位当年无法给假或职工自愿两年探亲一次者，可以两年合并给假一次假期为46天。但不得提前使用探亲假往返路费由单位报销。（职工工作满一年以上才能享受）

已婚职工探望父母，每四年给假一次假期20天（路程除外），不包括岳父母及公婆职工当年结婚不享受探亲假。四年一次探望父母假的时间：从结婚之日向后推算探亲假的往返路程，在本人月標准工资百分之三十以内的由本人自理，超过部分由单位负担

（1）探亲假应一次性探完，不得分批分期零碎使用

（2）探亲假用于探親，不得抵充其它假期

（3）休假期内，如遇有公休假日和法定假日时假期不再延长或补休。

（4）探亲假路程时间由办公室核定。

（5）夫妇双方都是职工分别在两地工作，其中一方实行休假制度（如教师、科研人员等）如果休假期较短，可由一方单位适当安排补足其探亲假天数，另一方就不再享受探亲假

（6）职工与配偶分居两地，一方已享受探亲待遇另一方不再重复享受（不管哪一方享受，嘟要有另一方单位证明其未享受）

（7）职工配偶是军人，如当年军人已回来探亲则职工一方因有特殊情况需再到部队探亲，经院部批准可给予一次探亲假，旅差费自理（单位可出具未报销证明）

1、晚育：妇女在二十四周岁以上生育为晚育，假期为105天（其中产前可休息15天）剖腹产、双胞胎各增加产假15天）。

2、法定婚育：产假90天

3、人工流产假：怀孕不满三个月人流，给予14天假期；四个月以上、七个朤以下给予30天至42天假期产假期间，工资照发

4、放环假三天，取环假一天

5、带环怀孕人流或引产工资奖金照发。

6、未采取避孕措施的囚流假一律以病事假处理。此情况作第二次人流者一切费用自理，并按日扣发工资

（1）怀孕满八个月以上的女职工，不安排上夜班产前产后共十三个月不上夜班。

（2）有十个月以内（包括十个月）婴儿的女职工每天给予两次哺乳时间，住院内职工每次40分钟住院外职工每次1小时（包括路途往返时间）。双胞胎哺乳时间加30分钟哺乳时间和往返途中时间，算上班劳动时间

（3）符合晚育年龄的夫妻，给予男方护理假五天

（4）晚育产假，奖金照发；未达到晚育年龄者产假期内不享受奖金。

（5）产假期满需继续休假，凭假条经院部批准，按病事假处理

（6）对于计划外生育的职工，生育费自理产假期间不发工资。

1、晚婚：男年满二十五周岁女年满二十三周歲初婚为晚婚，假期10天

2、法定婚龄：男年满二十二周岁，女年满二十周岁初婚的为法定婚龄婚假3天。

3、一方达到晚婚年龄另一方未達晚婚年龄，则一方享受婚假10天另一方不享受。

1、职工本人的直系亲属（父母、配偶、子女）死亡时经批准可给予3天的增值假（路程除外）。

2、职工的岳父母或公婆死亡时经批准可给予3天丧假（路程除外）。

3、路程时间由办公室核定丧假和路程假期间，职工的工资照发途中的交通等费用全部由职工自理。

1、职工生病需出具病假证明科室负责人批准后，经办公室办理手续后方可休假急诊者次日鈳补办手续。

2、工作人员全年病假累计在七天以上、六个月以内从第八天开始按照下列标准扣发病假期间的工资。

3、工作人员病假累计陸个月以上从第七个月开始按照下列标准扣发病假期间工资。

4、病假半休按上述折算执行，一年以上半休扣40%工资

（1）工作人员在病假期间，可以继续享受单位的生活福利待遇

（2）大、中专毕业生、合同制工人在见习期、试用期休产假、病假、其见习期、试用期应相應延长。

（3）职工非因工斗殴致伤不能上班者药费、工资、奖金医院概不负担。工作人员因公负伤在医疗期间工资照发，福利及其它待遇同在职职工一样享受

（4）病假按日扣发工资。

1、职工因故需请事假二天以内（含二天）由科室主任批准，三天以上须经分管院长批准并到办公室办理请假手续。

2、科主任、护士长以上干部因故需请事假一律由分管院长批准，办公室办理请假手续并报医院主要負责人。

3、事假在三天以上、十五天以内从第四天开始扣事假工资。

4、事假在十五天以上从第十六天开始，不论工龄长短工资一律扣除。

1、工作人员除享受国家法定的工休节假日外每年安排一次休假：

（1）工作满十年以上，每年休工休假10天

（2）工作满二十年以上，每年休工休假14天

2、凡符合享受工休假又符合探亲假或其它休假待遇者的当年，只能享受时间最长的一种

3、休假期间，工资和福利待遇不变外出所发生一切费用，概由本人自理

4、工作人员一次事假超过七天的，超过的天数应抵算当年的休假时间；当年已休的抵算丅一年休假时间。

5、工作人员当年病假超过两个月的不再享受休假。

6、当年假当年休完跨年度不再补休。

7、享受放射假人员不享受笁休假。

8、进修、上学及超过两个月的短期培训当年不再享受工休假

1、当年国家法定的工休节假日，应当年休完不得跨年度，跨年度莋废

2、因工作需要加班加点的积休假，原则上在加班的第二天补休因工作需要不能补休应在当月内补休，超过当月算作废

（1）因工莋需要，中午或晚上延迟下班根据时间长短，在第二天适当延迟上班时间（或以加班实际时间向后推迟）

（2）加班工作或抢救病人延遲下班时间，由科主任或护士长考勤登记晚上加班超过十一点以后可发夜餐费（但要报告总值班）。

1、全院职工必须坚守工作岗位执荇岗位责任制，各科室设立考勤表指定专人负责逐日如实登记职工出缺勤情况，按月将出勤情况送办公室

2、严格遵守作息时间，按时仩下班交接班衔接，不得迟到早退不得擅离职守、串岗脱岗。

3、职工因病休息需有病假证明，无论事、病假均需要领导批准后办理請假手续

4、办公室不定期进行全院性查岗考勤，发现科室未如实考勤者追究领导责任

5、对未经准假自行不上班者，或请假超假、续假未批者按旷工处理。

6、对一个月内迟到、早退达三次以上或累计时间达四小时以上者按旷工处理。

1、职工请假（包括探亲假、婚育假、丧假、事假、病假、工休假、放射保健假等）一律书面申请报请有关领导，按规定权限批准

（1）工龄假、探亲假、婚丧假、产假在報办公室核定后一律由科室负责人批准安排，护理上报护理部备案

（2）病假：必须由科室负责人根据病历证明及科室情况决定病休天数後方可病休（急诊除外）。

（3）事假：职工请假由科室负责人批准并报大科主任中层干部请事假必须经分管院长批准。三天内事假由科負责人批准超过三天由院主管领导审批。

3、获准探亲、婚丧假、工龄假一律到办公室履行请假登记手续并将请假条附在考勤表后。

4各類假期按职工假期管理管理执行

5、请假期满，请假人必须立即到办公室销假不销假者则按逾假处理。如需续假必须于假期未满前书媔说明理由（在外地必须电话联系）经院领导批准后方可生效。

6、职工因病休息原则上是就地休息若要求易地休养者，需经个人申请、科室领导签署意见报办公室呈院领导批准。

7、职工因公外出须经职能科室或院领导批准

8、有下列情况之一者应视为旷工：

（1）未经请假而不上班者。

（2）请假、续假未经批准而不上班者

（3）请假、续假程序不符合规定者。

（5）在工作时间未经批准而擅离职守者

（6）洇急病或紧急事故未能事先请假次日又未补办手续者。

（7）查明系伪造理由骗取领导批准休假者

（8）调动工作不服从，限期不到调入单位上班者

（9）分配任务不完成、不到岗、到位者。

（10）一个月内迟到、早退达三次以上或累计时间达四小时以上者

医德教育和医德考核制度

1、医德教育和医德医风建设是目标管理的重要内容，全院性医德教育每季度一次。

2、认真贯彻执行卫生部颁布发的《医务人员医德规范及实施办法》

3、根据医德规范，结合医院实际情况建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法建立医务人员医德档案。

4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行

5、医务人员嘚医德考核结果，要作为聘任、任职、晋升及评优的重要条件之一

6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励对医德考核成绩差者，應进行批评教育对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者给予相应的处罚。

一、医务人员医德规范及实施办法

1、为加强卫生系統社会主义精神文明建设提高医务人员的职业道德素质，改善和提高医疗服务质量全心全意为人民服务，特制定医德规范及实施办法（以下简称“规范”）

2、医德，即医务人员的职业道德是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。

（1）救死扶伤实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想千方百计为病人解除病痛。

（2）尊重病人的人格与权利对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况都应一视同仁。

（3）文明礼貌服务举止端庄，语言文明态度和蔼，同情、关心和体贴病人

（4）廉洁奉公。自觉遵纪守法不以医谋私。

（5）为病人保守医密實行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密

（6）互学互尊，团结协作正确处理同行同事间的关系。

（7）严谨求实奋发进取，钻研医术精益求精。不断更新知识提高技术水平。

4、为使本规范切实得到贯彻落实必须坚持进行医德教育，加强医德医风建设进行医德考核与评价。

5、各医疗单位都必须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容作为稀量和评价一个单位工作好坏的重要标准。

6、醫德教育应以正面教育为主理论联系实际，注重实效长期坚持不懈。要实行医院新成员的上岗前教育使之形成制度。未经上岗前培訓不得上岗

7、各医疗单位都应建立医德考核与评价制度，制定医德考核标准及考核办法定期或者随时进行考核，并建立医德考核档案

8、医德考核与评价方法可分为自我评价、听取患者和社会各界的意见，接受人民群众的监督

9、对医务人员医德考核结果，要作为应聘、晋升以及评优的首要条件

10、实行奖优罚劣。对严格遵守医德规范医德高尚的个人，应予表彰和奖励对于不认真遵守医德规范者，應进行批评教育对于严重违反医德规范，经教育不改者应分别情况给予处分。

11、本规范适用于全国各级各类医院、诊所的医务人员包括医生、护士、医技科室人员，管理人员、工勤人员也要参照本规范的精神执行

12、各省、自治区、直辖市卫生厅局和各医疗单位可遵照本规范精神和要求，制定医德规范实施细则具体办法

13、本规范自公布之日起实行。

二、江苏省卫生工作者职业道德基本要求

1、防病治疒救死扶伤，全心全意为人民服务

2、热爱本职，恪尽职守忠于党的卫生事业。

3、钻研业务探索创新，对技术精益求精

4、病人第┅，患者至上维护卫生工作者的声誉。

5、团结协作尊重同行，尊重他人劳动

6、举止端庄，态度和蔼语言文明。

7、严谨求实廉洁奉公，工作扎扎实实

1、人人必须遵守卫生部颁发的“医务人员医德规范”。

2、由总负责组织检查医德医风情况表彰好人好事。

3、必须遵循医德医风最基本要求“十不准”

（3）不准巧立名目滥收费、多收费或优厚亲友，少收不收费

（4）不准滥检查，开大处方

（5）不准违反操作规程。

（6）不准弄虚作假开假诊断证明伪造病历。

（7）不准私用病人药品开搭车药。

（8）不准推诿、刁难病人无故拖延诊治时间

（10）不准违反着装要求上岗。

4、实施群众监督员进行社会评估，各病区每月召开一次工休座谈会党总支每月向出院病人和门診病人发放征询意见表。抽样调查、征求意见、接受监督员及时反馈，严明奖惩

5、充分利用各种宣传工具，表扬好人好事

1、切实加強医德医风、廉洁行医的教育，贯串于医疗活动的始终结合开展学习白求恩等活动，实施职业道德规范纠正行业不正之风，树立全心铨意为人民服务的思想和无私奉献的医德风尚

2、领导干部要做人民的公仆、廉洁的表率，不得利用职权在人员的调动、晋升等工作中索賄收贿

3、廉洁奉公、文明行医，不得接受病毒员的吃请和钱物改善服务态度，提高医疗质量尊重病员的人格，不得侵犯病员的权利

4、实行收费标准公开，床位公开手术安排时间公开，不得要挟病员索要钱物不得故意拖延入院、治疗、手术时间，不得暗示索要钱粅

5、不得开搭车药、做搭车检查，不得带亲朋好友作化验、透视、彩超、CT、理疗等检查治疗时不缴费、少收费损公肥私。

6、未经院部、医教科批准不得私自外出从事会诊、手术、麻醉、修理仪器设备等业务活动，更不得将病员介绍到他处进行“走穴”T地医

7、不得利鼡职权和工作之便，放弃原则在征兵、招生、招工、招干、休学、复学、生二胎、病残鉴定等工作中弄虚作假，更不得从中捞利收受錢物。

8、不得在业务活动中私自收费入腰包截留出售废品收入不上缴，对外修理仪器设备不收费、少收费不得将公物占为己有，不得挪用贪污公款

9、不得利用职务之便，在购买各种物资（如建材、办公用品、药品、器械、医材料等）、联系业务及基建工程承包、质量監督、验收等工作中违反国家规定，个人收受回扣、介绍费、手续费及好处费等

10、在采购药品、器材、仪器设备及其它物资时，应在笁作场所两人以上公开洽谈不得为私利损害医院集体利益，舍近求远舍贱求贵，购买伪劣药品及其它伪劣产品

1、医院设立社会监督電话和意见箱，各病区及门诊各窗口设立意簿有专人负责管理。

2、不定期向病员发放“征求意见表”进行满意度调查。

3、聘请行风建設社会监督员定期召开有关人员座谈会，征求意见

4、医院实施下列公开制度：

（1）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名或编号、职稱或职务等内容的胸卡。

（2）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法

（3）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及標准，公开常用药品价格和医保、农村合作医疗药品品种

（4）对出院病人出具其费用结算凭证。

（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、時间、挂号费标准等

（6）逐日向住院病人公布医疗费用。

1、医院要对每年新分配岗的职工实行上岗前教育岗前教育培训的时间为一周。

2、岗前职业教育主要内容：

（2）医疗卫生事业的方针政策教育

（4）医院工作制度、操作常规、医疗安全措施、各类人员岗位职责及质量管理。

（5）当地医疗卫生概况及所在医院情况

（6）现代医院管理和发展的有关内容。

3、岗前教育要由院考核合格者方可上岗

4、其它噺上岗的职工，要依靠本制度进行自学和考核

5、岗位教育集中培训与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内除进行专业技术培训外，仍须坚持岗前教育培训并在转正前作出现评价。

1、经常深入科室调查研究了解情况，检查工作参加院长业务、行政查房、沟通上下左右，积极发挥综合性协调管理

2、当好参谋助手，及时向院领导提供决策所需的信息和方案

3、负责安排行政会议，并做恏记录

4、负责文印工作，起草、收发、保管文件资料

5、负责起草医院年度工作计划、总结，安排月工作要点和周工作日程

6、认真组織落实、督办检查医院各项行政工作任务，主动请示汇报

7、负责安排行政值班、如总值班、节假日值班，处理医院日常工作

8、负责完荿对外联系和接待参观来访人员，安排行政用车和来客工作餐

9、负责对干部的组织考核、考察工作，承担外调、来信来访的处理任务

10、执行编制规定，控制掌握全院人员和各科室人员编制定额

11、负责对全院工作人员的晋升、晋级、鉴定、奖惩等工作，办理新分配人员嘚转正定级手续

12、负责调资、福利费和补助费的审定和发放工作。

13、负责办理职工的调进、调出手续办理职工的退职、退休等工作，職工的考勤、请假及临时工的调配等事宜

14、管理、收集、整理工作人员的档案，负责全院人事统计、干部年度、编制年度等项工作

15、負责完成院领导临时交办事项。

1、拟定年度工作计划经领导批准后组织实施，及时总结汇报

2、参加院查房，检查各种制度、医疗技术操作常规和执行情况及三级查房、专家、专科门诊工作

3、组织院内外会诊及急、危、重症患者的抢救工作。

4、安排招生、招工、征兵和其它健康检查、病残、伤残鉴定工作

5、每季度进行一次病历、处方质量抽查，每年组织一次病历评比和展览

6、组织实施临时性院外医療任务和对基层的技术指导工作。

7、每月组织一次院内学术活动每年度对医疗、医技人员进行一次考核，成绩归档

8、接纳进修、实习苼，抓好临床教学指派专人带教，建立进修实习生考绩登记表学习结束时，鉴定归档

9、负责组织论文撰写，科研项目的选题开展噺技术及成果鉴定、申请奖励等事宜。

10、负责对医疗事故、纠纷组织调查报告并提出处理意见。

1、根据院工作计划结合临床医疗和护悝工作实际，定期拟定医院护理工作计划经分管领导批准后，具体组织实施

2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员繼续教育制度工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量

3、合理计划和调配使用护理人员继续教育制度，做到护理任务和力量的基本平衡加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期检查。

4、负责铨院护理人员继续教育制度的业务培训开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核开展业务教育和舉办短期学习班，加强护理工作的技术管理开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平

5、全面实施以病人为中心的整体护理。

6、做好病房管理达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理搞好基础护理，合悝控制陪护积极创造条件，搞好病房设置规范化

7、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

8、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救

9、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实杜绝护理事故，减少護理差错的发生分析护理工作质量，发现问题时解决并作好记录。定期向院长汇报工作提出改进工作措施。

10、掌握全院护理人员继續教育制度的工作学习、思想情况做好思想政治工作，关心护士生活

11、定期召开护士长座谈会，反馈护理信息

12、护理部有健全的各項工作制度

1、在院长及教学领导小组的领导下开展工作，具体工作由医教科、护理部组织实施

2、带教人员必须是高层次的医（技、药、護）师以上并具有丰富临床经验的人员。

3、课堂教学：承担卫校的临床、专业课的教学任务

（1）教学任务由医教科、护理部接收安排。科室和个人不得自行接收。

（2）按教学大纲和教材备课制订教学计划。

4、临床教学：承担各类实习、进修人员的临床带教

（1）按实習大纲要求安排实习。

（2）各科室由一名科主任负责教学工作并排定专人带教（士级由师级带教师级进修人员由主治医师带教）。

（3）實习、进修生出科或结束时由科室负责对其理论与实践的考核，成绩记录在案

（4）各科室根据具体情况安排学术讲座，病案分析讨論。

1、医院科研领导小组在院技术委员会的指导下负责全院医疗、护理、医技等各专业类别科学研究的领导工作日常组织实施工作由医敎科、护理部承担。

2、医院科研工作应以防病治病、提高人民健康素质引进新技术、开展新项目等应用性科研为主，同时鼓励进行医学悝论领域的探索和研究

3、科研工作应按选题、立项、实施、成果鉴定申请、成果鉴定等程序进行。

4、科研选题必须具体先进性、新颖性、学术意义和应有价值、可由信息科向科室推荐相关科研信息资料可由集体或个人自行确定并经科研领导小组审批立项。

5、对经批准立項的科研课题经院技术委员会评审择优提供适当科研经费，并适当向填补空白指点进具要先进水平、实用价值的新技术项目倾斜

6、科研课题必须目标明确、工作步骤稳妥、资料详实可靠，职能科室负责对相关的立项科研课题工作进展情况进行督查

7、科研工作承担者完荿科研课题或成功应用新技术开展新项目，必须向院技术委员会书面申请成果鉴定

8、院技术委员会组织科研成果鉴定小组负责进行成果鑒定，每年一次对基本达到国内先进或省、市内领先水平的成果向上推荐申请相应科技进步奖。

9、医院制定科研成果及引进新技术、新項目奖励办法奖励有功科技人员。

10、对科研工作作出贡献的组织者或个人其先进事迹记入本人技术档案，并作为业务考核及技术职务晉升的重要依据

11、与院外合作的科研课题，必须签订协议书并经院长批准生效

12、科研工作必须实事求，不得弄虚作假或剽窃他人成果如有违反，视情节轻重给予批评或处分

1、进修工作由医院每年初根据有关科室要求统一计划安排。

2、医院要有专人负责进修工作认嫃执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划定期检查，努力完成

3、进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目不得中途退学，不得随意延长学习时间进修期間不安排探亲假。

4、进修人员的处方权由指导医师提出，经科主任批准报医务科备案。

5、医院领导要经常了解进修人员思想情况关惢他们的学习和生活，定期召开座谈会征求意见，改进工作

6、进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有嚴重错误者由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理

7、进修期满，应做好考核和书面鉴定办妥离院手续。

1、继续教育系继毕业后接受新理论、新知识、新技术、新方法为重点的终身教育。其目的是帮助和促进专业人员知识更新提高业务水平。

2、继续敎育对象包括各类院校毕业生工作满一定年限的各级专业技术人员

（1）脱产专科进修学习（本科3年、大专5年、中专7年）。

（2）参加各种專业的短期专题培训班

（3）参加全国、省、市级的学术活动。

（4）组织参加各种学术讲座

（5）组织考察、参观学习及专题调查研究。

（6）参加院科两级组织的临床病例讨论会等

（1）初、中级专业技术人员，通过继续教育知识更新，了解本专业的理论进展熟悉新知識，引进适宜新技术、新方法、掌握一门外语解决比较疑难、复杂的技术问题。

（2）高级专业技术人员要通晓专科巨著，能阅读外文期刊掌握相关专业的新理论、新知识，引进新技术、新方法当好学科带头人，能解决疑难复杂的技术问题

5、按不同系列、专业，由囿关职能科室具体组织和实施

医保、农村合作医疗科工作制度

1、认真执行、积极宣传基本医疗保险、农村合作医疗政策，检查规定制度嘚执行情况严格执行各项医疗操作常规。

2、坚持以病人为中心以质量为核心的服务宗旨，认真负责树立良好的医疗作风和服务态度，关心体贴病员检查治疗耐心细致。

3、加强环节质量管理认真核对医疗证，做到人证相符杜绝冒名顶替。

4、做好门诊特殊病症、异哋医保、合作医疗病人病人、离休人员门诊就诊、住院病人登记杜绝空白病历及无医嘱用药。

5、认真落实首诊医师负责制不能推诿病囚，如需到其他科室就诊由医保、合作医疗门诊负责联系及办理相关手续。

6、凡需报销医保、合作医疗病人病人来院就诊的各种检查單一律加盖医疗保险专用章，并使用双联专用报销处方对离休人员还要认真填写医院在收款处设计的编码，以便使发票更加规范化

7、對需住院的病人要及时办理有关住院手续，在住院通知单上除加盖医保章外同时要写上医保卡号，以便及时与医保、农村保作医疗中心聯网传递住院费用信息。对于急症先入院的在三天内要及时为其补办相关住院手续。

8、对于因本院条件有限病情危重的患者要及时為其办理转院手续。

9、工作人员要衣帽整齐坚守工作岗位，不大声喧哗创造安静、舒适、卫生、安全的治疗环境。

1、工作人员必须认嫃学习党的各项方针、政策严格按照档案工作和各项规章制度办事。

2、热爱本职工作刻苦学习档案管理知识，不断提高业务水平和工莋能力及档案的利用效能

3、对上级来文，要认真收文登记不得遗漏，并及时转递传阅和回收

4、对领导批办的文件，要及时送承办人閱办并报告办公室主任注意催办。

5、对本院制发的文件要及时向有关单位和科室分发，将领导签发的文件底稿连同二份正式文件存档

6、年终对本年度的文件进行认真整理、筛选、分类，在下年度的三月底前完成立卷归档工作

7、严格执行档案资料的出、入登记和查阅規定，转入和调出的档案资料须经主任批准、核对不得私自转移、分散和销毁。

8、严格遵守国家《保密法》有关规定不得向他人提供檔案或泄露档案内容。

9、无关人员未准许可不得进入档案室。

10、做好档案的防水、防火、防虫蛀、防霉烂摊子、防鼠工作

1、贯彻执行各项安全保卫工作制度，针对医院安全保卫工作特点补充拟定有关规定和实施细则。

2、负责安全保卫宣传教育工作做好医院日常安全保卫工作。

3、安排节假日安全保卫巡逻值班人员督促检查落实情况。

4、保卫人员要深入工作场所了解情况，尤其对易发案场所多加巡視协助有关部门，维护正常医疗秩序

5、严密防范措施，保卫要害部位安全加强对重点防范部位和重点防火部位的检查，督促各项安铨措施的落实

6、加强传达、门卫工作的领导，认真执行传、门卫制度和探视陪伴制度

7、加强内部治安管理，查破一般案件和嫌疑案件协助公安机关查破重大案件。

8、协助有关部门对广大职工进行法制教育揭发坏人坏事，打击犯罪活动帮教违法人员。

9、定期检查消防器材、设备及时更换灭火剂。

1、住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室传达室要建立并管好住院员一览表，按探视制度准予探视

2、传达室工作人员必须坚守岗位。工作中既要坚持制度又要热情接待，态度和蔼文明礼貌。

3、凡出、入院的人員按规定携带证件；出、入院凭出入院通知单；陪伴凭陪伴证危重探视凭病危通知。门卫有权查验有关证件

4、凡住院病员和陪伴人员攜物品进院、出院时（凭放行证），必须经过检查后方可放行否则传达室有权查问或扣留。

1、探视病员要按规定时间每次探视要领取探视证（牌），每次两人学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴

2、探视危重病员，可持病危通知单随时给予探视。

3、陪伴需严格控制确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证陪伴停止，将证收回

4、探陪人员必须遵守院规，听从医务人员嘚指导不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用疒员的用具不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静不准吸烟。要爱护公物节约水电。

5、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品應负责赔偿。

1、打字文印室在院办公室主任领导下工作负责医院打字、文印工作。

2、凡需打字、文印稿件必须经院领导批示后由院办公室主任根据轻重缓急，统一安排

3、严格遵守保密制度，工作时间谢绝非打字、文印室人员入内

4、建议打字文印工作登记制度，完成咑字文稿后及时请拟稿人校对按时保质完成打字、文印任务。

5、凡文件需经院领导签署、办公室统一文件编号后方可打印。

6、严格纸張消耗登记勤俭节约，杜绝浪费

7、爱护机器，经常维修保持室内肃静、整齐、清洁。

1、负责制定年度工作计划和月工作安排及时總结汇报。

2、坚持下科室调查研究重点收集病历、预防、教学、科研和管理工作信息。督促病案归档

3、负责收集相关医院管理临床医學（医、护、技）、药物、仪器设备等相关信息。

4、将收集的各类信息进行分析、编码、排序、计算、选择及汇总做好信息的传输、贮存、检查和输出及时向院领导及相关科室提供准确信息。每年必须有两次以上的病历质量分析

5、协助医教科、财务科进行医疗质量、成夲效益的分析。

6、开展社区人口动态和就诊病人疾病发生动态调查并提出相应对策。

7、开展非传染性慢性疾病的监测登记工作

8、经常檢查病案、统计、图书、微机中心等室的制度执行情况，发现问题及时解决。

9、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项工作主动提供有关资料。

1、医院必须建立病案室负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

2、门诊和住院病员应有完整的病案病员絀院（死亡）时，由医师按规定的格式填写病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片依序整理，装订成冊并按号排列后上架存档。

3、本院医师借阅病案要办理借阅手续，阅后按期归还对借用的病案，应妥善保管和爱护不得涂改、转借、拆散和丢失以及复印相关内容。院外医疗单位一般不予外借必要时，需持有介绍信经医务科批准，可以摘录病史

4、住院病案原則上应永久保存。

1、医院必须建立和健全登记、统计制度

2、各种医疗登记，要填写完整、准确字迹清楚，并妥善保管

临床各科要填寫好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报

门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

医技科室应做好各项工莋的数量和质量登记

3、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分類、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症以及医技科室工作数量、质量等。

4、医院应根据统计指标定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验发现问题，改进工作

5、统计员要督促检查各科室医療统计工作，按期完成各项统计报表经领导审阅后，报卫生行政部门

1、图书室开放时间，除每日办公时间外每星期日及晚上亦要适當开放。

2、凡院内职工、进修、实习人员借书必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续离院时，必须办理好还书手续

3、每佽借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料不得拿出室外。

4、必须妥善保管图书不得在書刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失否则应按规定赔偿。

5、图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图書、杂志和报纸等

6、建立图书目录索引卡片，方便查阅

7、图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于５０W）。医院的图书室囷阅览室应分别开设

7、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料定期介绍新书刊内容。

1、计算机属精密仪器实行专人操作，专人保客制度操作人员要经过专门技术培训合格后方能上机操作。

2、操作人员要严格遵守计算机使用、管理操作规程确保机器正常工作。

3、工作人员在开机关必须常规检查计算机稳压器、电源线路等情况后方可开机，每天工作完毕必须常规关闭机器拔出电源，盖好机器整理好机台，并负责工作室的清洁卫生工作

4、计算机要定期保养、擦试和维修，工作过程中如发现机器异常或故障应立即停机，并立即报告领导以便采取措施

5、要严格执行保密制度，不能私自打印、储存有关机密文件资料密码不能向泄露，非本室工作人员不得进入机房和使用计算机

6、保持室内清洁卫生，室内禁止吸烟不得大声喧哗。

第二章  后勤保障制度

1、树立为医疗第┅线服务、为病人服务、为职工服务的思想加强思想政治工作，严格执行各项规章制度

2、负责对全院建筑物、水电器具的新建、改建、扩建的维修和管理。

3、参加院行政查房深入科室了解情况，对应解决的问题负责督办与反馈

4、负责管理总务物资，建立健全物资帐目认真落实物品采购、验收入库、出库报废赔偿、定期清仓核对等制度。

5、主动及时为全院各科室特别是临床科室服务做到三下（下送、下收、下修），保证三通（水通、电通、汽通）不发生两漏（漏水、漏电）。对供电、供水、供汽的高压容器、配电柜等重点设备萣期检修保养

6、承担全院各种布类物品的制作缝补和洗涤供应工作。

7、加强低值易耗物资管理定额发放，严格审批手续和请领制度

8、加强环境卫生的管理，按规定要求做好污水污物处理保持医院整洁。

9、加强环境卫生的管理按规定要求做好污水污物处理，保持医院整洁

10、加强建筑材料管理，做好建筑预算决算编报年度计划，严格采购制度完善验收手续；妥善保管，计划使用勤俭节约，完善出入库手续

1、凡医院所需的各种财产物资（除药品和图书外），均由总务科统一负责采购、调入、供应、管理、维修要尽可能修旧利废，做到物尽其用节约使用。

2、总务科负责管理的财产、物资应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管加强管理，定期或不萣期清点实物核对帐目。要求帐物相符保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗有关人员要经常深入科室，了解需要指导、协助有关人员管好、用好物资。

3、各科室所需物资按月、季、年编制计划送总务科，经院领导审批后列入财务计划进行购买按计划供应，实行送货上门属于交回物资要交旧领新。

4、各种物品、被服的报废要办理报废手续。总务科对报废物资要妥善处理医院的财产物資，任何人不得私自取回重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价、转让或无价调拨须根据具体情况，经科室评议由总务科审核转院领导报主管部门批准处理，不得擅自处理

5、各科室应指定专人负责物品请领、保管及注销工作。

1、认真做好仓库进出库物资管理笁作入库严格验收制度，出库严格履行手续领用单三日有效，认真核对无差错

2、加强仓库物资管理，做到分类分品种分规格存放、掌握各类物资周期需要量根据库存合理的编报采购计划控制积压，严防库存物资霉烂变质、虫咬损失

3、建立健全盘存制度，定期盘点做到帐帐相符，帐表相符帐物相符，日结月清定期对帐。

4、树立主人翁的思想严格把关，能用则用修旧利废，勤俭节约杜绝浪费。

5、保管员要努力学习业务熟悉仓库物资，掌握保管方法

6、做好安全工作，重点防盗防火严禁烟火和爆炸物品入库房，室内禁圵吸烟

1、配电房是医院的供电中心，属要害部门非电工人员不得随便进入配电房。

2、配电房要保持整洁室内严禁存放易燃、易爆、危险品和其它杂物。

3、保持消防设施完好齐全保证能够使用。并做好防水、防潮、防鼠工作

4、电工作业必须经专业安全技术培训考试匼格（持电工特种作业操作证）方准上岗操作。进入配电房操作时不得少于2人，一人操作一人监护。

5、电气作业人员必须严格执行工莋泵操作制度电工作业时必须穿绝缘鞋，戴绝缘手套严禁酒后操作。

6、定期对变压器、开关柜进行维修清扫防止灰尘造成短路，并對电器及线路进行检查出现问题及时解决。

7、变压器及设备无论带电与否电工不得本人移开或越过遮栏进行作业，若必须移开遮栏必须有监护人在场，并保证安全距离

8、电气作业人员必须熟悉配电房、高、低压配电柜原理图，合闸时必须遵守先合进线柜的刀开关洅合空气开关，分闸时顺序相反的规定

9、配电房内如变压器、高压进线柜、高压计量柜、高压出线柜等开关柜有问题时，不可自行检修应通知供电部门抢修。

1、值班人员必须坚守岗位不得擅自离岗、干私事、酗酒聊天等。

2、积极钻研本职工作熟悉配电房的一、二次系统的线路以及设备的安装位置、结构、性能，掌握安全用具和消防器材的使用

3、监视各种设备的运行情况，定期巡视检查记录运行ㄖ志，发现设备缺陷和运行不正常时及时处理，做好记录以备查

4、按上级调度命令进行操作，发现事故时进行紧急处理做好有关记錄以备查。

5、保管好各种资料、工具仪器和消防器材保持配电房设备和环境的清洁卫生。

6、按规定进行交接班值班员未办完交接手续時不得擅离岗位，在处理事故时一般不得交接班交接班共同协助处理事故。事故暂时难以处理完毕在征得负责人同意后方可进行交接癍。

1、值班人员必须熟悉配电房的电气设备牢固树立安全供电意识。

2、配电房值班人员和工作人员必须遵守下列规定：

（1）按操作票、ロ头命令或电话命令操作

（2）操作时应工人在场，一人操作一人监护。

（3）操作发现疑问时操作人员不得擅自更改操作票，及时向負责人报告等待新的命令再操作。

（4）必须具有保证工作人员安全的各种措施

（5）雷电时禁止在配电房线路上进行检查或维修。

（6）高压隔离开关等设备应上锁钥匙有专人保管。

（7）配备的绝缘工具、仪器、仪表、指示牌和消防器材必须定期测试正确使用。

（8）停送电必须按操作规定进行谨防误操作。

（9）遇到特殊情况可不经许可进行分闸操作但事后必须向上级报告。

1、在总务科长领导下,负责铨院水暖工作保证水和汽的正常供应。

2、坚守岗位坚持值班制度，严格执行安全生产操作规程节约使用材料。

3、经常主动到各科室巡回检查及时维修保证质量。

4、认真刻苦钻研业务知识同事之间相互学习，互相交流不断总结工作经验，更好的为医疗第一线服务

5、搞好室内外卫生，做好水汽房的安全工作节约用水（汽），随手关灯

被服供应站（洗衣房）制度

1、负责对全院各种医用被服，各科值班室的被服和工作人员的工作服进行清洗、消毒、缝补、干燥、烫平按要求折叠，做好供应工作

2、被服由供应站负责下收下送。

3、被服供应站与科室各掌握一定基数的被服对布类物品必须逐件清点，办理交换手续发现差错及时处理。每年大清点一次

4、被服消蝳、洗涤、供应应做到有色的和无色的被服分开；病员的被服和工作人员的工作服分开。严格遵守操作规程和隔离消毒制度防止交叉感染。

5、被服、工作服等破损时经缝纫组修补后方能发出应报废的被服，统一由被服供应站集中填好报废单，按月、按季会同有关部门現场鉴定由总务科长（副科长）签署意见，由院长或副院长批准办理报废手续。被服供应站凭报废单向仓库如数领取

6、被服供应站各种工具、机器、被服要有专人保管，防止霉烂、遗失、差错等做好机器维修、保养工作。

7、可以回收的棉花、纱布等要求有关科室互相协助，共同做好回收工作

1、维修组负责机电、水暖、通讯、交通、广播、五金等设备以及土木、注明用料数量、金额、工时等，油漆等工程的维修工作

2、维修组应定期到现场，主动上门检查维修事毕应填写检修登记卡，由被检修单位负责人签字验收各科如有临時维修工作需要填写修理通知单，送维修组由检修人员办理。如属抢修、抢救急需可立即通知维修人员到现场检修。

3、可携带及易搬動的器械物资需修理时除填写修理通知单外，并连同该物送承修部门对不能立即修理好的，须向承修部门取回收据待修复时，凭据領回一切器械物资修复后，使用部门应进行验收签证

4、各科室如新装、新建、改装、改建有关设备，需填写申请单报分管副院长批准后安排办理。

1、医院必须办好职工食堂要做到民主管理，改善服务态度提高烹调质量，降低成本

2、轮派值班人员，对夜班及因公遲下班的职工要做到有热食供应

3、伙食管理及食堂工作人员对各种票证及实物，要严格手续妥善保管，定期清理按月公布帐目，接受群众监督和有关部门检查

4、伙食收支单据，以原始凭证为准购买的各种食物，均由保管员验收盖章（签字）

5、食堂工作人员要注意个人卫生，定期进行健康检查发现传染病立即隔离，待身体康复确无传染性后再恢复食堂工作。未经健康检查证明无传染病者不嘚调入食堂工作。

6、食堂要经常保持室内外环境整洁消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及其孳生条件，地面和墙壁应用便于冲洗的材料淛成应当有防蝇、防尘、防鼠、洗涤、洗手、餐具消毒、污水排放和存放废弃物质（垃圾）的设备。

7、食堂不得采购霉烂变质食物生喰和熟食、食品和原料都要分开存放，防止污染

8、提高警惕，搞好安全保卫无关人员不得进入厨房，严防贪污盗窃和破坏

9、定期召開伙委会，广泛听取意见改进工作。

1、负责对医疗污水和生活废水定时处理未经处理的污水不得排放。

2、定期由防疫部门采样校验保证污水处理达标。

3、做好污物处理工作每天收理各科污物，统一存放交由废物处理中心处置

4、注重节约，做到节电、节油不得浪費。

5、按操作规程操作落实安全措施，防止意外事故发生

6、定期维修保养设备，每天处理结束后要将机器设备擦试干净，保持室内清洁

1、在分管院长领导下，总务科分工一名专职人员负责环境卫生和绿化工作

2、厕所每天清扫、冲洗（指各病区），粪便无积累蛆蠅无孳生地，无蛛网垃圾应及时送往指定地点，垃圾池天天清

3、经常擦洗门窗，玻璃及地面污迹做到窗明几净。

4、污水、污物的处悝应按环卫部门指定的地点和国家环保部门规定的标准

5、按上级规定，统一指定地点由专人负责投放鼠药。蚊、蝇、蛆孳生地的重点區按季节变化按时投放药剂。

6、环境卫生管理委员会每月至少一次或不定期的检查并做好记录。

1、救护车专供抢救运送病员使用不嘚调作他用。车辆除公用外私人一律禁止使用。特殊需要使用须经领导批准。

2、车辆由分管领导负责统一管理120救护车由分管领导和主任调度，无派车通知司机不得私自开车。夜间遇有特殊情况须紧急出车可由院总值班人员直接派车