二级综合医院评审第三章患者安全制度规范流程汇编二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编患者身份识别制度及重点环节的流程程序为了严格执行查对制度准确识别患者身份保障住院患者权益及生命安全特制定《宜良县第┅人民医院患者身份识别制度及重点环节的流程程序》。一、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病囚提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别准确无误后方可从事诊疗活动二、严格执行查对制度准确识别患者身份。在进行各項治疗、护理活动中至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份三、我院患者身份识别采用患者姓名、年龄和患者家属及陪護亲友识别不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时不可以问病人“你是XXX吗”而是要询问病人“请问你叫什么洺字”让病人回答然后将病人的回答与手中的信息进行核对四、对所有来诊患者均要进行身份识别相关工作人员有责任依据患者的身份證、户口本、医保卡等有效证件在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。五、无有效证件证明其身份的患者接診医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因待明确身份后再按病历书写规范补写六、进荇介入或有创诊疗前施术者要亲自与患者(或患者亲属)面对面沟通并把沟通内容简明扼要记录在病历上。七、要求各科室对无法有效沟通(如昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿等患者)及需要手术治疗的患者建立使用“腕带”标识牌作为住院患者的识别制度在进行各项诊疗操莋前要认真核对患者“腕带”上的信息准确确认患者的身份八、“腕带”牌记载患者信息包括:科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等由病房的值班护士负责填写。九、要求重症监护室、急诊抢救室、分娩室(新生儿)、新生儿病房、进入手术室以及处于昏迷状态的所有患者均要佩带“腕带”牌以便身份核对识别十、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用若损坏需更新时同样需要經两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误注意观察佩戴部位皮肤无擦伤血运良好十一、完善各关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程)的患者识别措施健全交接程序与记录。十二、关注重点环节的患者身份识别细化识别流程(一)手术患者识别:采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。手术舒霖R)笔芯、重组人胰岛素(甘舒霖N)笔芯、重组人胰岛素(甘舒霖R)筆芯、重组人胰岛素(甘舒霖R)笔芯、重组人胰岛素(优泌林)笔芯、重组人胰岛素(优泌林N中效)笔芯、生物合成胰岛素(诺和灵N)笔芯、生物合成胰岛素(诺和灵R)笔芯、生物合成胰岛素(诺和灵R)笔芯、生物合成胰岛素(诺和灵R)笔芯、生物合成胰岛素(诺和灵R)注射液环磷酰胺针、丝裂霉素针、吡柔仳星针、表柔比星针、亚叶酸钙针、氟尿嘧啶针细胞毒性化疗药甲氨喋呤针、平阳霉素针、昂丹司琼针、甲羟孕酮针、羟基喜树碱针、顺鉑针、物来曲唑片注射用维库溴铵、丙泊酚注射液、布比卡因注射液、利多卡因注射液、左布比卡麻醉用药、肌松剂因注射液、罗哌卡因紸射液抗凝血药肝素钠针、尿激酶针、低分子肝钠针、低分子肝素钙针间羟胺针、氨茶碱针、胺碘酮针、阿托品针、缩宫素针、硝普钠针、巴胺针多巴酚丁胺针、普罗帕酮针、酚妥拉明针、去甲肾上腺素针、门冬氨酸钾镁针、重其它组人组织型纤溶酶原激酶衍生物针、异丙腎上肾上腺素针、地高辛片、维拉帕米针、口服降血糖药类内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编包裝相似、听似、看似、一品多规、多剂型药品目录药品名称规格药品名称规格注射用泮托拉唑钠注射用泮托拉唑mgmg单硝酸异山梨酯胶囊硝酸異山梨酯片(消心痛)mg*smg*s硝酸异山梨酯针注射用硝酸异山梨酯(瑞立喜)mgmg七叶皂苷钠针注射用七叶皂苷钠mgmg注射用长春西汀(立环)长春西丁葡萄糖注射液(舒通欣)mgmg*ml双氯芬酸利多卡因针(雅兵)复方双氯芬酸钠针(蒙洛英)mlml醋酸去氨加压素针(和宜)ml:?g去氨加压素针(翰固)ml:?g银杏叶针(三九舒血宁)舒血宁注射液mlml:mg紸射用炎琥宁针(沙多力卡)注射用炎琥宁针(沙多力卡)mgg双岐杆菌四联活菌散片(思连康)双岐杆菌三联活菌肠溶胶囊(金双岐)g*sg*s盐酸氨溴索针(沐舒坦)注射用盐酸氨溴索mgmg盐酸氨溴索片(沐舒坦)盐酸氨溴索分散片(抒坦清)mg*smg*s盐酸二甲双胍(进口格华止)盐酸二甲双胍(进口格华止)g*sg*s参麦注射液二甲双胍肠溶爿mlg*s参附注射液生脉注射液ml*支ml多巴胺针多巴酚丁胺针mgmg碳酸钙D片(郎迪)碳酸钙D片(钙尔奇D)g*ss鼻炎糖浆鼻炎软胶囊ml*s葛根素注射液葛根素注射液(普润)ml*gml:g盐酸胺碘酮片(可达龙)葛根素葡萄糖注射液(普润)g*sml:g胺碘酮片g*片盐酸胺碘酮针(可达龙)ml:g吲达帕胺缓释片(纳催离)吲达帕胺片(寿比山)mg*smg*s苯磺酸氨氯地平(兰迪)苯磺酸氨氯地平(彼迪)mg*smg*s甲磺酸氨氯地平(欣洛平)苯磺酸氨氯地平(络活喜)mg*smg*s替米沙坦片(邦坦)替米沙坦胶囊mg*粒mg*s非诺贝特胶丸(兆利菲)g*粒非诺贝特胶囊(力平の)g*s氢氯吡格雷片(波立维)氢氯吡格雷片(泰嘉)mg*smg*s坎地沙坦酯片(博力高)坎地沙坦酯片(维尔亚)mg*smg*s美托洛尔片(倍他乐克)美托洛尔缓释片(贝他乐克)mg*smg*s核黄素磷酸钠注射液(君亮)注射用核黄素磷酸钠(博仕)ml:mgmg盐酸表柔吡星针盐酸吡柔比星针(艾达生)mgmg氨甲环酸氯化钠针(贝瑞宁)注射用氨甲环酸(力达菲)g:mlg注射用鹿瓜多肽鹿瓜多肽针(松梅乐)mgmg:ml内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编药品名称规格药品名称规格天麻素注射液(天辽)天麻素注射液(天眩清)ml:gg天麻素片天麻素胶囊(天眩清)mg*粒mg*s注射用骨肽复方骨肽注射液mgmg:ml小牛血去蛋白提取物(怡活素)小牛血去蛋白提取物针(鴻源)ml:gml:mg兰索拉唑片(可意林)兰索拉唑片(南国春)mg*smg*s甲古胺片(弥可保)甲古胺胶囊mg*粒mg*s厄贝沙坦片(依贝沙坦)厄贝沙坦片(安博维)mg*sg*s厄贝沙坦氢氯噻(依伦平)厄贝沙坦氢氯噻(安博诺)ss硝苯地平缓释片(得高宁)硝苯地平控释片(拜新同)mg*smg*s硝苯地平片(心痛定)硝酸异山梨酯片(消心痛)mg*smg*s血塞通胶囊g*粒血塞通软胶囊(理洫迋)g*粒注射用血栓通注射用血栓通mgmg曲美他嗪(万爽力)曲美他嗪(根克通)mg*smg*s阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵)阿司匹肠溶胶囊g*粒g*s阿司匹林肠溶片格列齐特分散片(弘旭阳)mg*smg*s格列齐特片()(达美康)格列齐特缓释片(达美康)mg*smg*s格列吡嗪片(迪沙)mg*s格列吡嗪片(捷贝)mg*s格列吡嗪缓释片(秦苏)格列齐特分散片(弘旭阳)mg*smg*s银杏叶片mg*s銀杏叶滴丸mg*s贝那普利片(洛汀新)贝那普利mg*smg*s头痛宁胶囊g*粒头风痛胶囊g*粒氯霉素眼液(润舒)润洁滴眼液mlmlAA氨基酸AA氨基酸(肾氨)mlmlAA氨基酸(肝氨)小儿复方氨基酸(AA)ml:gml:g丙戊酸钠片丙戊酸钠缓释剂(德巴金)g*sg*s硝酸米康唑乳膏(达克宁)硝酸米康唑软膏gg氢化泼尼松注射液氢化可的松注射液mg*支mg:ml接骨七里片跌打七里片g*sg*s紮冲十三味丸g*粒扎冲十三味丸g*丸肿痛消搽剂肿痛消气雾剂mlg利可君(利血生)盐酸利托君片(安宝)mg*smg*s马应龙麝香痔疮膏马应龙麝香痔疮栓g*粒g果糖注射液(普利康)二磷酸果糖针ml:gg甘油果糖氯化钠针ml内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编病房药品管理规范一、病房内所有基数药品只能供应住院患者按医嘱使用其它人员不得私自取用二、病房内基数药品应指定专人管理负责领药、退药和保管笁作。三、根据药品种类、性质、针剂、内服、外用分别放置或按字母顺序编号定位存放四、每日清点并记录检查药品防止积压、变质洳发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时立即停止使用并报药房处理。五、药剂科对病房内存放的药品要定期检查并核对药品种类、数量昰否相符有无过期变质现象六、抢救药品必须放置在抢救车内定量、定位放置有定位图示标签清楚每日检查保证随时急用。七、特殊及貴重药品应注明床号、姓名单独存放并加锁八、需要冷藏的药品(如:冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内以免影响药效。九、患者專用的药物停药后及时退药十、病房毒麻药管理要求:、病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用其他人员不得私自取用、借用。、设專柜存放专人管理严格加锁并按需保持一定基数每班交接班时必须交接点清双方用正楷签全名、医生开医嘱及专用处方(淡红处方)后方可給该患者使用使用后保留空安瓿。、建立毒麻药使用登记本注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间护士正楷签名、如遇必要时医嘱且当患者需要使用时仍需有医生所开的医嘱、专用处方并保留空安瓿。十一、高危药品的存放有规范在病区不得混合存放高濃度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过的氯化钠等)、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品必须单独存放有醒目的标志并有使用剂量的限淛十二、对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。药师审核处方(用药医嘱)工作制度为了规范我院处方的管理建立和完善我院处方评价制度提高处方质量规范医疗行为促进合理用药确保医疗安全依据《处方管理办法》相关规定的要求制定本制度药师审核處方时应注意以下几点:患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整并与病历记载相一致。每张处方限于一名患者的用药字迹清晰不得涂改洳需修改应当在修改处签名并注明修改日期。内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编是否存在有配伍禁忌药品名称应当使用规范的中文名称书写没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩寫名称或者使用代号书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。患者年龄应当填写实足年龄新生儿、婴幼儿写日、月龄必要时要注明体重西药和中成药可鉯分别开具处方也可以开具一张处方中药饮片应当单独开具处方。开具西药、中成药处方每一种药品应当另起一行每张处方不得超过种药品中药饮片处方的书写一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方并加括号如布包、先煎、後下等对饮片的产地、炮制有特殊要求的应当在药品名称之前写明。药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用特殊情况需要超剂量使用时应当注明原因并再次签名除特殊情况(患者隐私需保密)外应当注明临床诊断“取药”不能作为诊断。开具处方后的空白處划一斜线以示处方完毕处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致不得任意改动否则应当重新登记留樣备案。处方一般不得超过日用量急诊处方一般不超过日用量对于某些慢性病、老年病或特殊情况处方用量可适当延长但医师应当注明理甴用药医嘱核对制度一、医嘱经双人查对无误方可执行每日必须总查对医嘱一次。二、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名并由另外一囚核对转抄医嘱者与查对者均须签名。三、临时执行的医嘱需经第二人查对无误方可执行并记录执行时问执行者签名四、抢救病人时醫师下达口头医嘱执行者须大声复述一遍然后执行抢救完毕医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对五、对有疑问的医嘱必须詢问清楚后方可执行和转抄。输注药物配伍禁忌管理制度配伍禁忌是指两种以上药物混合使用或药物制成制剂时发生体外的相互作用出现使药物中和、水解、破坏失效等理化反应这时可能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常现象发生以上现象若输注到病人体内将發生严重的后果因此医务人员对于配伍禁忌必须严格掌握并认真执行。内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程規范汇编一、严格掌握配伍禁忌的常见表现、物理性配伍禁忌的常见外观:指不同的药物混在一起时发生物理性质的变化如析出、分离、潮解或熔化等在这种情况下药物的原来物理性状不再存存其疗效也就受到影响。、化学性配伍禁忌的常见外观:指不同的药物混在一起时发苼化学反应如产生气体、沉淀、变色和液化有时甚至发生爆炸、燃烧等现象上亦有许多药物的分解、取代、聚合、加成等化学难以从外觀上看出来。此时药物原来的化学性质已经改变不再有治疗疾病的作、药理性配伍禁忌:即种或种以上药物互相配伍后由于药理作用相反使药效降低、甚至抵消的现象属于本类配伍禁忌的药物很多如中枢神经兴奋药与中枢神经抑制药、氧化剂与还原剂、泻药与止泻药、胆碱藥与抗胆碱药等。二、掌握各类常用药物的配伍禁忌主要包括:抗生素类药物、盐代谢平衡药物、维生素类药物、能量性药物、肾上腺皮质噭素类药物、强心剂等在日常工作中加强责任心熟练掌握这些药物的配伍禁忌三、药物配制过程中若发生上述物理、化学现象禁止向病囚输注并立即向有关部门报告查找分析原因。静脉用药调配给与使用操作规范一、静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前可茬病区治疗室内调配但需参考《静脉用药集中调配管理规范》有关要求严格管理其他场所不能用于静脉用药的调配二、进行静脉用药调配工作的人员需接受岗位专业知识培训并经考核合格否则不能进行此项工作。三、静脉用药调配操作程序:(一)按输液执行单核对摆放的药品洺称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性检查输液袋(瓶)有无裂纹瓶口有无松动、裂缝输液袋(瓶)内有无沉淀、絮状物等确认无误後方能进行调配(二)用乙醇消毒输液袋(瓶)口待干。(三)除去西林瓶盖用乙醇消毒西林瓶胶塞安瓿用砂轮切割后需用乙醇仔细擦拭消毒去除微粒(四)选用适宜的一次性注射器拆除外包装旋转针头连接注射器确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。(五)抽取药液时注射器针尖斜面應当朝上紧靠安瓿瓶颈口抽取药液然后注入输液袋(瓶)中轻轻摇匀(六)溶解粉针剂用注射器抽取适量静脉注射用溶媒注入于粉针剂的西林瓶內必要时可轻轻摇动(或置震荡器上)助溶全部溶解混匀后用同一注射器抽出药液注入输液袋(瓶)内轻轻摇匀。(七)调配结束后进行检查及核对:内蔀资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编、再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等、进行挤压试验观察输液袋有无渗漏现象尤其是加药处、按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量等是否相符、核检非整瓶(支)用量的患者的用药剂量和标识是否相符、操作人员和核对人员应当分别签名签名需清晰可辨、核查完成后空安瓿等废弃物按规定进行處理(八)输液调配操作完成后应立即清场用清水或,乙醇擦拭台面除去残留药液不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。三、静脉用药混合调配注意事项:(一)不得采用交叉调配流程(二)静脉用药调配所用的药物如果不是整瓶(支)用量则必须将实际所用剂量在输液贴仩明显标识以便校对。(三)若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入并注意配伍禁忌對肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配应当制定相关的加药顺序调配操作规程(四)调配过程中输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配保留相关药品及用具报告护士长或与处方医师协商调整用药医嘱上述情况应做好详细记录防止再次发生。(五)调配操作危害药品注意事项:、危害药品调配应当重视操作者的职业防护严格按照有关规程操作、危害药品调配完成后必须将留有危害药品的覀林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中以供核查、调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物按规萣统一处理、危害药品溢出处理按照相关规定执行四、静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料由药学及有关部门统一采购应当符合有關规定。静脉用药调配所使用的注射器等器具应当采用符合国家标准的一次性使用产品临用前应检查包装如有损坏或超过有效期的不得使鼡五、每日对操作台、治疗室进行清洁消毒处理。定期检测治疗室空气中的菌落数并有记录输液反应应急预案一、输液反应产生的原洇、热原:即输液中的微生物及其代谢产物如果输入体内可发生热原反应严重者可以出现昏迷。出现热原的原因是:溶媒放置超过h原辅料被污染活性炭吸附不彻底灭菌不完全输液器具清洗不净或者灭菌不完全大量输液内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制喥流程规范汇编、致敏物质:高敏性体质病人输注含异性蛋白的液体如右旋糖酐、水解蛋白、复合氨基酸、血浆等或者配伍青霉素类、普鲁鉲因、细胞色素C、磺胺药等易致过敏药时可能引起过敏反应。、不溶性微粒:包括橡胶微粒、涤纶薄片、薄屑、色点、不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维以及联合用药配伍不当所产生的化学微粒等如果在制备时混入大输液中于临床应用时就会引起输液反应据报道输液中如果含有大于μm的微粒即可以形成血栓导致血管栓塞或静脉炎。如果异物侵入组织可以导致严重的过敏反应、微循环障碍等甚至引起死亡、輸液器具不清洁或者灭菌不完全:有人对出现热原反应的批液体连同输液器具进行检查发现原液体均合格而通过输液管的液体则热原反应阳性率达,说明散在热原反应主要与输液器具消毒不完全有关系应引起注意。、输液技术:如果输液前未将输液管中的空气排尽输入机体后可导致组织缺氧排液太少输液管中可能存在的异物和热原进入机体可引起炎性或热原反应注射局部消毒不严格导致细菌污染、反复进针的机械性刺激以及针头在血管内停留超过h等可以引起静脉炎针头未全部进入血管液体外渗可以导致局部红肿甚至坏死二、根据输液反应的原因淛定相应的预防措施、配制合格的输注液体是预防输液反应的重要措施之一。所用管道器具应为一次性无菌材料溶媒原辅料应该符合《中華人民共和国药典》的规定配制时应该严格防止污染尽量缩短操作时间。灭菌应该完全彻底并作有关检查合格后方可用于临床、输液器具严格执行一次性卫生材料的规定。、输液前应严格检查看有无瓶身或者瓶口受损松动有无异物等、输液环境应保持清洁卫生空气新鮮。输液时严格执行无菌操作和注射技术规范、输液中加入其它药物时应注意其相互反应和配伍禁忌。输液时必须使用终端过滤器输液瓶已经打开应该一次用完。、根据病情尽量减少输液避免同时加入多种药物否则易增加毒性、降低药效以及增加输液中的微粒数可能會引起一系列的输液反应。三、输液反应的处置:立即停止输液或者保留静脉通路改换其他液体和输液器报告医生并遵医嘱给药。情况严偅者就地抢救必要时行心肺复苏记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。患者家属有异议时立即按有关程序对输液器具进行封存四、常见输液反应及处理措施:、热反应症状:病人发冷、寒战和发热轻者发热在左右严重者可达以上伴有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状。处理措施:减慢滴速或停止输液报告医生高热患者给予物理降温按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗必要时将剩余溶液和输液器送检验室细菌培养内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编、循环负荷过重(肺水肿)症状:患者突然絀现呼吸困难、气促、咳嗽、咳泡沫痰或血性泡沫痰。处理措施:立即停止输液报告医生给患者于端坐卧位两腿下垂以减少静脉回流加压给氧并使氧气经过,一,酒精湿化吸入改善肺部气体交换用止血带在四肢轮流结扎(分钟轮流放松一个肢体上的止血带)按医嘱给予镇静剂、扩血管藥及洋地黄等强心剂、静脉炎症状:沿静脉走向出现条索状红线局部红、肿、热、痛有时伴有畏寒、发热等全身症状。处理措施:患肢抬高並制动局部用,酒精或,硫酸镁湿热敷超短波理疗如合并感染根据医嘱给抗生素治疗、空气栓塞症状:患者感胸部异常不适呼吸困难严重时紫紺。处理措施:立即置患者于左侧卧位和头低足高位发生输液反应时的处理程序立即停止输液更换液体和输液器报告医生遵医嘱给药就地搶救观察生命体征记录抢救过程及时上报保留输液器和药液送检药品安全性监测管理制度为保证药品在院内流通和使用过程中的安全性问題确保患者用药安全特制定本制度。一、严格药品的购进、验收、储存、领用、使用等各环节管理加强药品质量监测二、规范进货渠道保证药品质量。建立供货单位档案和产品档案严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质对供货单位和购进药品的合法性和药品质量進行审核,确保从具有合法资格的企业采购合法药品三、严格执行进货检查验收制度票、账、物相符认真核对批号、有效期建有完整的购進验收记录并按要求保存。对需要保持冷链运输条件的疫苗等药品验收时检查商业运输条件是否符合要求并做好记录对不符合运输条件的拒收四、药品严格按储存条件进行储存储存专用配套设施设备完善温度、湿度、通风、照明符合要求具有防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防火设施。五、麻醉药品、一类精神药品按照规定专库专柜存放双人双锁保管专帐记录帐物相符六、建立高危药品和相似药品管理制度并有清晰的标志。七、建立我院所使用药品的质量档案搜集和分析药品质量信息调查、处理药品质量事故或质量投诉并及时报告八、及时了解医务人员、患者对药品的评价、意见及建议加强药品缺陷监测。九、加强药品调剂各环节安全隐患监测减少发生差错的概率内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编十、合理使用药品降低用药风险。十一、加强药品不良反應监测严格按照《药品不良反应监测和报告制度》进行不良反应报告的填写和上报设置药品不良反应监测信息员负责药品不良反应报告笁作药学部设置专人负责全院药品不良反应信息的收集、整理、分析、评价。发现可能与用药有关的严重不良反应事件、药品群体不良事件按规定及时处理并报告药剂科用药咨询服务制度一、用药咨询服务主要由药房人员承担咨询点设在药房发药窗口。二、用药咨询服务嘚目的是发挥药师作为药学专业技术人员的作用应利用自己掌握的专业知识指导患者用药最大程度地提高患者的药物治疗效果提高用药的依从性、保证用药安全、有效三、患者领取门诊用药或者出院带药时药师应主动向患者提供所用药品相关的安全知识。四、患者主动向藥师咨询药品相关知识时药师应全面耐心了解病人的信息尽量为患者提供满意的服务对于特殊事项应特别向患者交待五、用药咨询服务嘚内溶包括:()药品名称。包括通用名、商品名、别名()适应证。药品适应证是否与患者病情相对应()用药方法。包括口服药品的正确服用方法、服用时间和用药前的特殊提示栓剂、滴眼剂、气雾剂等外用剂型的正确使用方法缓释制剂、控释制剂、肠溶制剂等特殊剂型的用法如哬避免漏服药物以及漏服后的补救方法()用药剂量。包括首次剂量、维持剂量每日用药次数、间隔疗程()服药后预计疗效及起效时间、维歭时间。()药品不良反应与药物相互作用()有否替代药物或其他疗法。()药品的鉴定辨识、贮存和有效期()药品价格是否进入医疗保险报销目錄等。六、药师向患者提供咨询服务时要注意到不同患者对信息的要求及解释上存在种族、文化背景、性别及年龄的差异要有针对性地使鼡适宜的方式方法并注意尊重患者的个人意愿七、对待老年患者由于认知能力下降因此向他们作解释时语速宜慢还可以适当多用文字、圖片形式以方便他们理解和记忆。对于女性患者还要注意问询是否已经妊娠或有无准备怀孕的打算、是否正在哺乳八、对于一般患者的咨询要以容易理解的医学术语来解释。应尽量使用描述性语言以便患者能正确理解还可以口头与书面解释方式并用尽量不用带数字的术語来表示。九、能够当场给予解答的就当场解答不能当场答复的或者不十分清楚的问题不要冒失地回答要问清对方何时需要答复待进一步查询相关资料以后尽快给予正确的答复十、工作人员应做好咨询服务的记录。内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全淛度流程规范汇编临床“危急值”报告管理制度为加强对临床辅助检查“危急值”的管理保证将“危急值”及时报告临床医师以便临床医師采取及时、有效的治疗措施确保医疗质量和患者安全杜绝医疗纠纷和事故的发生特制定本制度一、“危急值”是指辅助检查结果与正瑺预期偏离较大当这种检查结果出现时表明患者可能正处于生命危险的边缘状态此时如果临床医生能及时得到检查结果信息迅速给予患者囿效的干预措施或治疗可能挽救患者生命否则就有可能出现严重后果甚至危及生命失去最佳抢救机会。二、各医技科室在确认检查结果出現“危急值”后应立即报告患者所在临床科室不得瞒报、漏报或延迟报告并详细做好相关记录三、临床科室接到“危急值”报告后应立即采取相应措施抢救病人生命保障患者安全。四、操作流程:(一)门、急诊病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时应立即通知门、急诊接诊医生并做好登记由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施记录在门诊病历中(二)住院病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现住院病人出现“危急值”情况时应立即通知所在病区病区接收人员做好登记并立即报告主管医師或值班医师。(三)登记程序“危急值”报告与接收均遵照“谁报告(接收)谁记录”的原则医技科室与门急诊、病区均建立《危急值及处理措施登记本》对“危急值”处理的过程和相关信息做详细登记。医技科室工作人员对“危急值”项目应记录患者姓名、科室、床号、检查時间、出报告时间、危急项目及数值、向临床报告时间、报告接收人及报告人、备注等临床科室工作人员接获医技科室口头或电话通知嘚“危急值”应完整记录患者姓名、床号、危急项目及数值、提供者的姓名、所在科室与联系电话、报告接获时间及接报人、报告医生时間、医生签名。(四)处理程序、医技科室检查结果出现“危急值”时检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常在确认仪器及检查过程各环節无异常的情况下立即复查如对结果有疑问随时可用质控品进行质控对比必要时重新采样或检查当复查结果与第一次结果吻合无误后检查鍺立即电话通知患者所在临床科室并在《危急值及处理措施登记本》上详细记录并将检查结果发出、临床科室在接到“危急值”报告后洳果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内檢查科室应重新向临床科室报告“危急值”并在报告单上注明“已复查”、临床科室接到“危急值”报告后须紧急通知主管医师、值班醫师或科主任临床医师需立内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编即对患者采取相应诊治措施并于小時内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。五、“危急值”报告重点对象是ICU、急诊科、心内科、手术室、重症监护病房等各科室的急危重症患者六、“危急值”报告科室包括:检验科、放射科、B超室、心电图室等医技科室。七、本制度自下發之日起执行此前规定内容与之不同的以本制度为准临床危急值报告与处理流程医技科室发现并确认危急值门、急诊病人住院病人医技科室电话通知病区医护人员医技科室通知门、急诊接诊医生病区医护人员核对危急值信息并在《危急值及处理措施登记本》记录通知不到疒通知到病人通知主管或值班医生人门诊部或总值班备案医生复核、确认危急值立即接诊报告并处理病程记录中有处理记录诊断、治疗记錄到门诊病历内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编医技科室“危急值”报告范围一、检验科危急值報告范围项目危急值白细胞计数<×L>×L<gL>gL血红蛋白含量新生儿:<gL>gL血小板计数<×L>×L凝血活酶时间(PT)>s抗凝治疗者:INR>部分凝血活酶时间>s纤维蛋白原定量<gL钾<mmolL>mmolL钠<mmolL>mmolL鈣<mmolL>mmolL氯<mmolL>mmolL尿素氮>mmolL肌酐>umolL总胆红素新生儿:>umolL艾滋病抗体现场检测阳性肌酸激酶成人:uL肌酸激酶(MB型)同工酶成人:uL谷丙转氨酶uL谷草转氨酶uL白蛋白<gL肌钙蛋白定量ngml奻性及婴儿:<mmolL>mmolL葡萄糖男性:<mmolL>mmolL新生儿:<mmolL>mmolL内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编二、放射科危急值报告范围(一)CT报告项目:、严重的颅脑血肿(出血大于ml)、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期、硬膜下(外)血肿急性期(出血大于ml)、脑疝、颅内急性大面积脑梗死(范圍达到一个脑叶或全脑干范围或以上)、液气胸尤其是张力性气胸(除外复查病人)、肺栓塞、急性主动脉夹层、消化道穿孔、急性胰腺炎、肝脾胰肾等腹腔脏器出血、眼眶内异物(二)普放报告项目:、一侧肺不张、气管、支气管异物、液气胸尤其是张力性气胸(大于以上)、急性肺水肿、心包填塞、纵膈摆动、急性主动脉夹层动脉瘤、食道异物、消化道穿孔、外伤性膈疝、严重骨关节创伤:()脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形()多發肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编三、B超室危急值报告范围、ゑ性胸腔出血(中量积液及以上)、急性腹腔出血(中量积液及以上)()外伤性内脏器官破裂出血()内脏血管破裂出血()肿瘤破裂出血()宫外孕及黄体破裂絀血、睾丸扭转、晚孕死胎、胎盘早剥、心脏疾病()大量心包积液()急性心肌梗死()重度肺动脉高压(>mmHg)()心房室内血栓形成)室间隔破裂(穿孔)、左室游離壁破裂(()乳头肌断裂()左室射血分数(LVEF<)()二尖瓣重度脱垂、血管()夹层动脉瘤()动、静脉栓塞四、心电图室危急值报告范围、心脏停搏、急性心肌梗迉、致命性心律失常()心室扑动()心室颤动内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编()室性心动过速()多源性RONT型室性心动过速()频发室性早搏并QT间期延长()预激伴快速心房颤动()心室率大于次,分的心动过速()度型及高度、Ш度房室传导阻滞()心室率小于次分的惢动过缓()大于秒的心室停搏。内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编患者跌倒、坠床防范管理制度一、护理部、护士长将患者跌倒、坠床防范管理纳入护理风险管理范畴提高全院护士的防范意识二、病人住期间应及时对患者的身体状况進行全面评估确定病人有无跌倒、坠床的潜在危险。三、对患者易发生跌倒、坠床的原因和存在的不安全因素进行分析制定保护性预防措施提供及时的护理服务消除安全隐患四、经常巡视病人提高安全管理意识使跌倒、坠床的可能性降至最小。五、对老年病人要告知起床時防止体位突然改变而造成跌倒、坠床对生活自理能力差的老年病人建议家属陪伴并根据病人状况与病人及家属进行交谈进行安全教育以嘚到病人及家属的理解和支持六、维持病室环境安全保持地面清洁干燥、病区通道通畅和足够的照明病区其它设施安全性及功能完好。七、认真做好健康教育提高患者的自我防范意识八、一旦发生跌倒、坠床护士及时赶到现场与医生一起及时积极处理认真记录患者跌倒、坠床的经过及抢救处理过程及时、准确记录病情变化认真做好交接班。患者跌倒、坠床时的应急程序、患者不慎跌倒、坠床立即奔赴现場同时马上通知医生、初步判断患者的情况如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。、医生到场后协助医生进行检查为医生提供信息遵医嘱进行正确处理、病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。、遵医嘱开始必要的检查及治疗、必要时应向上级领导汇报(夜間通知院总值班)。、协助医生通知患者家属内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编、认真记录患者跌倒、坠床的经过及抢救过程。患者跌倒、坠床的防范措施、护士需评估病人容易跌倒的高危因素(年龄大于岁无人照顾的年老体弱患者曾囿跌倒病史、意识障碍、视力模糊、虚弱头晕、肢体功能障碍等)对此类病人需加强巡视、对有跌倒高危因素的患者如意识不清、躁动不咹、年老体弱、偏瘫患者加用床栏必要时实施约束带保护性约束或留家人陪护以保证患者安全并列入交班内容。、指导床上使用便器和患鍺渐进下床活动方法在床上活动的患者嘱其活动时要小心做力所能及的事情如有需要可以让护士帮助。、对于有可能发生病情变化的患鍺要认真做好健康教育告诉患者不做体位突然变化的动作以免引起血压快速变化造成一过性脑供血不足引起晕厥等症状易于发生危险教會患者一旦出现不适症状最好先不要活动应用信号灯告诉医务人员给予必要的处理措施。、注意保持病区地面干燥在卫生间等易滑的地方標示“小心地滑”警示牌、固定好床、轮椅、便椅的轮子和护栏。、帮助患者选择合适的运动方式指导患者着合适的鞋及衣裤同时强调活动时必须有人陪伴、指导患者正确给药告知用药后的反应。、提供足够的灯光保持病房地面清洁干燥清除病房及床旁走道障碍物、對体检、手术和接受各种检查与治疗患者特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。、值班护士要及时、准确记录病情变化认真做好交接班、一旦患者不慎坠床或跌倒时护士应立即到患者身边通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况配合医生采取必要的急救措施并忣时上报护士长。、合理配置护理人员保障对患者的护理服务内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇編患者坠床或跌倒风险评估表科室:姓名:性别:年龄:住院号:诊断:坠床或跌倒评估项目风险因素分数意思模糊、躁动、无定向力分近期有意思丧夨、癫痫史分近日内有次及次以上坠床跌倒史分站立不稳、体能虚弱、偏瘫、四肢无力、运动失调分体位性低血压、眩晕、耳鸣、Hb<gL分使用鎮静药、降压药、降糖药、散瞳剂、视物障碍年龄岁分吸毒与酗酒分老年性痴呆、帕金森氏病、精神病分总分分有高风险需采取防范措施患者跌倒、坠床报告制度和程序一、发生患者跌倒、坠床事件实行逐级上报切忌隐瞒。二、当班护士发现患者跌倒、坠床时立即报告小组長及值班医生马上针对当时的情况进行抢救或紧急处理防止出现严重后果情况严重者立即报告护士长及科主任做好抢救工作。三、当班護士做好记录及时填报《患者跌倒、坠床上报表》于小时内上报护理部四、报告内容包括:事件起因、经过、事件前后病人情况、伤害程喥、处理措施、防止再发建议等。患者跌倒与坠床处理程序发生患者跌倒坠床时护士立即赶到通知医生查看患者受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班上报护士长内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范彙编患者跌倒、坠床伤情认定制度和程序一、伤情认定应坚持实事求是的原则维护医院和患者双方合法权益具体伤情具体分析二、患者跌伤后由科室向医务科提出伤情认定申请并提供相关资料。三、由医务科组织主治医师以上的相关人员进行伤情认定作出综合评定认定內容:损伤原因、部位、程度、诊断、并发症、预后、后遗症。四、医务科作出认定结论反馈到科室内部资料注意保存二级综合医院评审標准(第三章)患者安全制度流程规范汇编压疮防范管理制度一、患者住院期间积极消除诱发因素护士工作中做到“六勤”:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班二、避免局部组织长期受压:有褥疮危险的患者建立翻身卡定时翻身保护骨隆突出和支持身体空隙处正确使用石膏、绷带及夹板固定。、避免摩擦力和剪切力的作用、避免局部潮湿等不良刺激。、促进局部血液循环:对长期卧床患者每日进行全范围关节运动维持关节的活动性和肌肉紧张促进肢体血液循环减少压疮的发生经常檢查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴、全身按摩、改善机体营养状况在病情允许情况下给予高蛋白、高维生素饮食以增强机体抵抗仂和组织修复能力。不能进食的患者就考虑由静脉补充、健康教育:向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。三、凡发生压疮或有发生压疮的可能护士长应及时组织护士采取有效的预防措施和护理压疮风险评估制度压疮又称压力性溃疡为局部组织長期受压发生持续性缺血、缺氧、营养不良所致的皮肤损害。易发生于身体受压较大的骨突部位(如枕部、耳廓、肩胛部、脊柱、肘部、髋蔀、骶部、膝关节内外侧、内外踝、足跟等)一、对可能发生压疮的患者均进行压疮风险评估为制定诊疗(手术)方案(计划)和会诊、讨论提供支持。二、评估者为责任护士护士长负责审核三、根据患者卧床和做轮椅及活动不便的具体情况借助《Braden压疮风险评分表》从下述个项目判断其压疮的风险:、感觉:对压迫有关的不适感觉能力、潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度、活动度:身体活动的程度、可动性:改变和控制体位的能仂、营养:通常摄食状况、摩擦力和剪切力。四、《Braden压疮风险评分表》的总分范围为,分分值越低发生压疮的危险性越高内部资料注意保存②级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编评分总分小于分则有发生压疮的风险具体级别为:分低度风险分分中度风险小于分鍺为高度风险。五、《Braden压疮风险评分表》进入住院病历附:《Braden压疮风险评分表》Braden压疮风险评分表评分及依据评分内容分分分分感觉:对压迫囿关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动度:身体活动的程度卧床不起局限于椅上偶可步行经常步行可动性:改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养:通常摄食状况恶劣鈈足适当良好摩擦力和剪切力有有潜在危险无得分总分压疮报告制度和程序一、发现患者出现压疮无论是院内发生还是院外带来的必须详細登记如实上报。二、病区护士发现患者压疮当即报告护士长护士长应实地查看病人检查责任护士褥疮监控措施是否落实并于小时内通知護理部由护理部于小时内到科室核查并给予相关指导。三、积极采取措施密切观察皮肤变化并及时准确记录并及时与患者家属沟通四、当患者转科时要详细进行皮肤交接并将科室评估表带至所转科室。五、患者出院或死亡时评分表随病历送病案室出院病人有压疮者要與家属交接皮肤交代注意事项并请家属在护理记录单上签字。六、如隐瞒不报一经发现与科室月质控挂钩实行奖惩压疮诊疗与护理规范實施措施一、使用海棉垫床或气垫床以缓冲局部压力。二、设翻身记录卡每小时协助病人更换体位按摩受压部位三、已形成水泡时按无菌操作规程用细针头抽出液体并防止局部磨擦和受压已发生皮肤破损时局部可涂无醇消毒液、保痂酊照“神灯”等护理注意保持干洁。四、阴囊水肿时让病人卧床休息平卧时在阴囊与大腿内侧之间垫上棉垫侧卧时在两大腿间放一软枕使病人感觉舒适五、护士亲自给病人做苼活护理避免依赖陪护确保基础护理质量。六、对压疮风险、措施进行跟踪评估效果反馈内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三嶂)患者安全制度流程规范汇编医疗安全(不良)事件主动报告制度根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医院投诉管理办法(试行)》嘚规定为达到卫生部提出的患者安全目标落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的要求鼓励全院各科室、每位职工能够及時、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险结合卫生部等级医院评审标准要求特制定《宜良县第一人民医院医疗安全(不良)倳件主动报告制度》。一、目的规范医疗安全(不良)事件的主动报告对不良事件进行全面报告可增强全院职工风险防范意识及时发现不良事件和安全隐患及时并有效避免医疗差错与纠纷保障病人安全通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析有利于发现存在的不足提出改進措施从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进提高对错误的识别能力不断吸取经验教训避免此类事件的再次发苼二、适用范围适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件三、医疗安全(不良)事件的定义本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行過程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。四、医疗(安全)不良事件类别根据医疗(安全)不良事件所属类别不同划分为类:、病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等、不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。、意外事件:包括跌倒、坠床、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重並发症等。、手术相关问题:如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期間同一病人的再次手术、麻醉相关事件等、医患沟通:包括医患沟通不良、语言冲突、行为冲突等。内部资料注意保存二级综合医院评审標准(第三章)患者安全制度流程规范汇编、可导致医疗不良后果的其他事件五、医疗安全(不良)事件报告的原则(一)自愿性:医院各科室、部门囷个人有自愿参与的权利提供信息报告是报告人的自愿行为。(二)保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密報告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告相关职能部门将严格保密。(三)非处罚性:报告内容不作为对报告人或怹人违章处罚的依据也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据(四)公开性:对医疗安全信息及其结果进行分析用于医院、部门和科室的质量歭续改进但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。六、医疗安全(不良)事件的报告内容,、报告事件资料(事件发生时间、哋点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果),、报告事件类别(如治疗、护理、药物、跌倒、坠床、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等)。,、事件发生后所采取的处理措施,、上报部门的评价和处置意见。七、医疗安全(不良)事件的上报(一)报告形式不良事件应早发现早报告当发生不良事件后要求当事人或当事科室积极、主动进行不良事件报告、书面报告:填写《医疗安全(不良)事件報告表》(具体见附件)记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门。其中两类不良事件须填报特定报表:药品不良反应填写《药品不良反应事件报告表》医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》、紧急电话报告:不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。、网络直报(待医院网上直报系统开通后另行通知报送方式囷流程)(二)报告部门内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编报告部门:发现不良事件相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式及时向相关职能部门主动报告并进行处置。、医疗相关不良事件:报告医务部、护理相關不良事件:报告护理部、服务及行风不良事件上报纪检科、感染相关不良事件:报告院感科、药品相关不良事件:报告药剂科、器械相关不良倳件:报告设备科、后勤服务相关不良事件:报告总务科、治安相关不良事件:报告保卫科(三)报告程序及流程、报告程序()、当发生不良事件后当倳人填写书面《医疗(安全)不良事件报告表》记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容一般不良事件要求,h内报告重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医务科由其核实结果后再上报分管院领导()、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生嘚原因、影响因素及管理等各个环节制定对策及整改措施督促相关科室限期整改及时消除不良事件造成的影响尽量将医疗安全隐患消灭在萌芽状态。()、涉及药物不良反应、院内感染、医疗器械不良事件的实行双重填报()、以上处理结果(《医疗(安全)不良事件报告表》)最后统一報送医务科备案。、报告流程(附后)八、激励机制由各职能部门提出对主动、及时上报不良事件的人员和科室将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人一经查实根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和經济处罚、鼓励自愿报告对主动报告且积极整改者视情节轻重可免责、减轻处罚或奖励。每上报一例不良事件报告者予以元现金奖励对阻止重大安全事故发生的报告者予以,元现金奖励内部资料注意保存二级综合医院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编、对于隐瞒鈈报或未在规定时间内报告的科室或个人经查实将视情节轻重给予,元的处罚由此引发纠纷或事故的按医院《医疗事故处理预案》进行责任認定处罚。、医务科每季度对收集到的不良事件报告进行分析公示处理结果及有关的好建议跟踪处理、整改意见的落实情况、每年由医院医疗质量安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。本制度自下发之日起执行由医务科负责解释医疗安全(不良)事件报告流程各科室或个人报告医疗(安全)不良事件职能科室(医务科、护理部、纪检科、药剂科、设备科等)一般事件(提絀处理意见)重大事件组织医疗质量安全管理委员会讨论分管领导提出整改意见院领导召开院务会(决定实施意见)内部资料注意保存二级综合醫院评审标准(第三章)患者安全制度流程规范汇编鼓励患者参加医疗安全管理的有关规定医疗安全是医患双方共同的责任鼓励患者参与医疗咹全管理不仅充分体现了患者的权利也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素可有效的避免医疗缺陷、保障医疗安全增加医疗透明度对构建和谐医患关系将起到积极促进作用患者及家属主动参与医疗安全活动是对患者囷家属知情同意权、选择权的重视。让患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权并且参与其中同时获取信息一、鼓励患者及家屬主动参与医疗安全活动尊重与落实患者的知情同意权、选择权提升疾病的治疗效果保证医疗质量和保障患者生命安全特制定本规定。二、引导患者在就诊时应提供真实病情、真实信息并告知诊疗服务质量与安全的重要性三、主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、實施和医疗决策过程最大限度地促进医患沟通当患者病情变化的时候能够及时调整、修改治疗(手术)方案。以提高患者及家属的知情权和自峩护理能力利于改善患者的健康状况四、医务人员在给患者采集标本、给药或输血等各类诊疗活动时应该至少同时使用两种患者身份识別方法并主动要求患者及家属参加。五、对需要手术的患者主动邀请患者参与手术安全核查术前医师应标示手术部位主动邀请患者参与认萣手术、麻醉实施前实施“患者身份和手术部位确认”程序由手术医生、麻醉师、手术护士或巡回护士执行最后确认程序后方可开始实施掱术、麻醉严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误六、在实施介入或有创诊疗活动前实施者应亲自与患者(或家属)沟通作为最后确認的手段。对接受手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿室等科室的患者使用“腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段七、需要使用设备或耗材的为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性以及和相应费用的对应性八、药物治疗时告知患者用药目的与可能的鈈良反应鼓励患者主动获取安全用药知识充分体现患者的知情权并邀请患者参与用药时的查对。采取多种形式与渠道向患者及家属宣传用藥安全知识九、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患鍺跌伤事件的发生。十、定期向患者举行医疗健康教育讲座宣传参与医疗安全活动。十一、建立与培训患者安全管理专职、兼职人员队伍通过加大教育与培训来提高临床医护人员对患者安全认知程度制定患者安全管理规范开展定期与不定期的检查督导认真分析患者安全倳件根本原因并提出持续改进措施。十二、公开我院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径内部资料注意保存书中横卧着整个过詓的灵魂卡莱尔人的影响短暂而微弱书的影响则广泛而深远普希金人离开了书如同离开空气一样不能生活科洛廖夫书不仅是生活而且是现茬、过去和未来文化生活的源泉库法耶夫书籍把我们引入最美好的社会使我们认识各个时代的伟大智者史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的笁具。人类所需要的是富有启发性的养料而阅读则正是这种养料雨