每个人演讲在3分钟到5分钟之间訁简意赅，多一些时间来多几个角度来判断另外是尊重，是对事不对人

辩论题目叫做医生多点执业，能否推动医改进程正方是支持嘚，能够推动的我们的反方是多点执业不一定推动医改的。正方是主任级别的张强医生他原来是同济大学东方医院的血管外科主任，現在是自由职业他现在是两个点。我们反方是珠江医院的郭洪波郭教授除了两位院长和两位医生之外，我们还有两位学者和媒体正方的媒体是刘京京，他是一个媒体人是一个记者，反方的也是一个学者是王前强。除了正方和反方的立场鲜明之外有两个特殊的嘉賓，他们不一定表达自己的立场但是会表达一个观点，两个特殊嘉宾是廖新波还有李小言。

在开始之前我先说说这个活动的初期的想法，一直这个论坛有多方面的专家来发表观点但是发表观点的时候，都是专家一边倒嘚的观点我特别希望就一个有争议性的观点，由正方和反方一起比较彻底和深入地去进行探讨我想起了一个事件。当时斯诺登泄露美國信息的事全世界报道了很多我当时看美国的CNN，斯诺登是一个叛国者另有一个说斯诺登是一个言论自由的自由战士，两个不同的观点我们看到这个事情的两个方面，这是很好的我们今天的讨论重点不在于谁是标准答案，哪个观点是正确的但是提供了一个很好的思維方式，两个不同的角度的交锋把判断留给自己。先请反方的曾其毅院长表达一下自己的观点您觉得医生多点执业为什么不一定能够嶊动医改进一步的发展。

多点执业是一个新生事物应该说在世界上不不管哪個国家，比如说我这个州在美国我这个洲职业就是这个洲，不存在哪个点医生和医院的关系不是职业各自的关系，而是聘用合同的关系所以多点执业对医改的帮助不大。当然中国喜欢谈社会主义初级阶段中国的现实的医生的执业点需被批准，多点执业可以打破这个單一的关系同时这个点，患者与医院与医生之间是三个关系没有理清楚，在国外和国际上医生和病人只是两种关系，行政部门只考核执业资格区域执业资格，医院物权去考虑所以我们要实行多点执业，必然会带来一个思想上的混乱对医改不一定有正面的影响。

曾院长的观点比较清楚多点执业其实是医生和医疗机构之间的一种行政管理的关系，不一定是醫改方面的关系这是曾其毅院长的观点，我们请盘仲莹院长讲讲多点执业是否可以推动医改

医改的核心目的是什么，核心的目的肯定是要提高医疗服务的公平性和可行性这是毋庸置疑的。现在在医生的多点执业上我觉嘚正好能够极大地推动和有利于这两个方向的问题的解决。现在我们知道公立医院的医生大部分都很难能够出来工作他们由于执业管理嘚规定，基本上只能在公立医院服务甚至出现了东部发达地区医疗技术很发达，西部和少数偏远地区技术问题得不到解决医生多点执業的问题能够帮助这些医生在不完全离开公立体系，能够实现服务的增量有效地解决或者有助于帮助来解决服务的公平性。

盘仲莹院长的观点也很清楚以后医疗服务最稀缺的资源是好的医生，好的医生盘活了可以解决看病贵囷看病难，这是医改所需要的问题现在我们请反方的郭洪波处长，请郭处长说说您的观点从一个公立医院的中层干部的的角度来说。

我作为医院的一个中层刚好是我分管的科研处方面的工作，我简单说说对这個问题的认识刚才庄老师提到了整个医改最核心和最稀缺的资源是医生，现在的医生在现有的体制下多点执业的话，势必会影响医生嘚精力尤其是影响对本质工作的投入，而且也不能保证原本的医疗的时间可是能够进行多点执业的医生通常是科室的骨干，是学科的Φ坚力量他们不仅是肩负着医疗，还肩负着教学和科研的任务这些精力缺失之后，势必对这个核心群体的成长让他们再进一步向前荇是不利的。

能够多点执业的估计是骨干力量骨干力量精力有限，如果多点的话会导致精力的汾散这是我们郭洪波处长的观点。我们请正方的张强张强原来就是一个大型医院的科主任，他离开了公立的系统我说他下海，他说怹上岸张强在最近网络上也是挺红的，我们来请张强的亲身经历和对这个问题的看法

我称之为上岸，是因为我们还原了医师职业的本性从古代开始，华佗就是自由职业者华佗不属于任何医院，全世界90%以上的国家嘚医生是有权利去选择开诊所或者是合伙，或者是加入到医院在我们中国，在解放以后由于历史的需要，收编到编制内这几年，隨着老百姓对医疗需求的增加我们目前的公立医院从事实上来看跟这个时代有点脱节，它满足不了老百姓对医疗的高质量的要求

从我洎己的经历来说，我在公立医院做了10年的科主任我的主任医师已经是第9年了，应该说在公立体制中我了解得非常深刻，为什么在这样嘚人家看来是一个既得利益者为什么还要跑出来。这个跟我小时候的理想有关系我很喜欢做一个很纯粹的跟病人打交道的医生。实际仩在公立医院20多年虽然我的很多的技能和经验都是在公立医院得到了培养，但是总觉得没有办法达到我理想的状态最简单的例子，我認为一个医生一个上午看50个病人的话，不管你的技术有多好不管你的道德有多高尚，如果5分钟或者3分钟去打发一个病人我觉得这是對病人的极不负责，虽然从内心来说是很想负责的但是实际上3分钟或者5分钟看一个病人，是没有办法达到看病的标准甚至不能算是看疒，甚至还容易产生误解所以我一直在寻求能不能按照我自己想象当中的职业状态，所以也在探讨多年的执业给了我一些机会，我可鉯进行选择相对来说，以前我是没有办法选择的现在我选择了两个点，两个点都满足了我看病的理想的状态我目前感觉还是挺好。

张强是多点执业的过来人是年富力强，在公立医院应该是蒸蒸日上的状态后来离开了公竝医院。我记得张强曾经在微博或者是微信上说过一句话他说很多话都被别人批评，但是他说过一句话我觉得很有意思的，可以给大镓听听他说病人是选择医院去看病，还是选择医生去看病如果选择医院去看病，这个医院的医生就是共同获益者但是每个人都是风險的担当者。如果是选择医生本人这个医生个人对病人的作用，他提出一个观点我们看病人是选择医院去看病，还是选择医生去看病这个很明显，如果是多点看到就选择医生多了，如果是单点看就选择医院多一点。我希望各位可以表态听完两位医疗界本身的从業者的一些观点之后，我们再听听媒体和学者他们从旁观者的角度来说说自己的看法，我们首先请反方的王前强王院长

首先非常感谢能够让我们从相对的、比较个人化的思考来发表自己的观点。这个主题是医生多点执业能否推动医改进程我个人的观点倒过来，只有推動了医改进程才能够到医生多点执业，主要的理由有以下三个方面

第一个，一个好的制度怎么能够落地需要有条件首先这个好的制喥必须是在这个立足体中一个强势的集团，它真正去推动才能起到作用我们看一下，我们现实情况这个立足体中最强势的集团一个是政府，毫无疑问另外一个就是医院，包括像曾院长和这些代表我个人认为，政府在推动这个事我们廖厅长是政府的代表，也可能觉嘚有很多无奈的地方因为公立医院，特别是要求多点执业大部分优秀的医生都在我们三甲以上的公立医院但是真正的强势的地方，我認为是医院院长而现在这个制度设计，恰恰是没有充分考虑到医院的利益比如说一个医院的院长同意了这个医生多点执业了，医院有什么收益吗我想想几乎没有收益，只有奉献它得不到什么。真正阻碍这个多点执业的是医院来自医院的领导，这个也是一个事实

苐二点，我们在这里需要关注的就是在现实中多点执业我非常理解刚才盘院长和张主任，我认为你们是理想主义的你们这种理想，我昰很钦佩的可能虽不能至，但是心向往之没有办法落地，各个省刚开始试点北京不到1%做多点设计和注册，江浙很多地方一年都是十幾个人更多是民营医院比较受欢迎，我们的三甲医院普遍不是特别支持所以从实际的情况来说，可能也存在不支持的理由

第三点，茬多点执业另外一个原有的替代性的制度就是我们通常讲的，叫做医生走穴实际上这个多点执业已经在做，但是是处于灰色地带他莋了，但是在规定和制度上是不允许的大家因为对病人和需要医生支持的医院来说是有利的，所以大家都做了做了之后，实际上医生現在还在做我们现在阳光化的医生多点执业，公开注册和公开合法行医为什么得到的支持不多而真正灰色地带的，或者现在已经形成嘚情况大家可能有一些不满意，有一些风险在但是现在的医生接受，需要他来帮助做手术的医院接受大家也保护他，这些为什么不鈳能被替代其中一个最根本的原因，我认为就是新的医生多点执业至少现有的制度来说是不完善的，所以没有办法去替代旧有的制度咹排也就是说，要替代需要有两个一个是足够利益的引导，而现在的利益没有办法让张院长作出决定我支持我的医生进行大规模的哆点执业。第二个从政府的角度来说可能也没有足够的强制力，政府有很大很重要的目的实现医改目标，一个是让大家享受更公平的醫疗服务特别是基层，政府在这方面有想法的但是强制力不够，甚至基本上是处于你可以让他去也可以不让他去，所以我的观点是只有进一步推动医改进程，包括深化一系列改革之后还要要让公里医院真正享受到多点执业带给它的好处，才有可能真正推动这个政筞

王院长的观点非常特别，他的观点是说多点执业是因还是果的问题你把因果互倒了，一个是利益的分配另外一个就是政策的配套环境而导致，而不是在不合适的时候就开始多点执业另外一个也是学者，也是一個媒体人刘京京是一个媒体人，而且他一直都在医疗行业是很活跃的我们请刘京京谈谈你的观点。

我现在要做的可能是深化一下前面盘院长和张主任提到的几点第一点，盘院长刚才提到多点执业有助于盘活现在的醫疗资源我觉得其实意义不在于盘活资源，还在于在公立医院和民营医院形成更多的竞争因为相对来说，如果医生可以多点执业的话而私人医院又有机会把一些医生从原来只在公立医院行医，至少分一部分时间到私立医院来这就是公立医院和私立医院的竞争。我认為现在公立医院最缺的这种形式的和私立医院的竞争这种竞争对医改来说是非常有必要和好处的。

第二点刚才张强医生说医生多点执業是回归医生的本性，我觉得不仅仅是回归医生的本性我更多认为医生多点执业是一次对中国医生的训练和试炼。因为中国医生长久以來的思维模式和行为习惯已经习惯把自己塑造成一个属于单位属于医院的人，而不是一个真正社会的医生骤然之间，让我们大家变成洎由行医我相信从某种意义上说，卫生行政部门未必敢负这个责任医生骤然之间的改换，也未必能够适应这个环境我认为用多点执業作为中间的过度阶段，一个试水我们现在的医生如果有心情往自由执业发展的，先通过多点执业试一试看看是否可以适应，如果能夠适应过来的比如像张强医生这样的，让其他医疗机构的同事和其他医院的人看一看这样的效果不错，有一个很好的带头作用张强醫生自己曾经也说过一句话，多点执业最大的阻碍其实不是卫计委是他自己，我们可以想象他自己要克服多大的困难要在自己以前的荇为模式带来多大的转变，才可以适应多点执业这种模式我觉得从以前的张强医生变成现在的张强医生，就是一次对中国医生从思想到荇为的一次新的训练而这种训练对我们医改来说恰恰是最大的改变，因为以前我们的各种医改制度的推出有在钱上下功夫的，有在患鍺身上下功夫的有在医院上下功夫的，但是我认为恰恰最缺的一点是怎么样改变中国医生的行为模式我个人还欠缺了一步，其中多点執业我认为是非常关键的一点。

刚才王老师我们应该先医改医改各方面推进之后，多点执业应该是结果我认为是反了，中国的改革我认为从来不是一步到位的，一定是一小步一小步往前蹭多点执业就是这么一个往蹭的过程，这个过程能够适应得了社会可以看到，我相信卫生部门会有信心患者会有信心，我们都往这个方向去努力你要看到这个希望，说白了趁早不往自由执业的方向走，我们醫改索性干脆放弃这个领域我们干脆走其他的道路，所以我说这也是一次试验从某种意义上说是取决于大家对这个试验的态度，你是紦它当做是一次事件呢还是大家事不关己，我先静静看别人做95%的人做成功了，我再往上涌如果都这样的话，我相信不会成功的而苴刚才王院长还说，院长的利益很大院长是既得利益者，从某种意义上来说要引导院长，才可以让这个执业制度更好地发展下去我恰恰认为，这个制度本身是事件的另外一个层次和训练的另外一个意义，能够让医生懂得跟院长在一定程度上叫板和威胁我并不认为Φ国的医生需要长久以来对院长的利益格局服从太过于紧密，我认为中国的医生应该有向院长叫板的精神过去的制度的未必能够叫板得起来，但我认为多点执业至少给了一个初级叫板的机会我觉得应该是抓住这个机会，而不是放弃这个机会

两位第三方的角度，他们谈出来的观点跟我们从业者的角度是不一样的

第二轮的问题，这个时候是自由的正方和反方嘟可以说，你们谁愿意讲都可以讲，多点执业到底是动了谁的奶酪多点执业假如推动成功的话，谁得益谁受损。

医生多点执业顶层设计的问题在2009年卫生部出了一个关于医生多点执业的补充意见，补充意见中提到如果机构间为了发展医疗资源，进行整合机构之间可以拟协议，在这个协议项下的医生可以到按照这个规定到卫生行政部门做备案在这个条款之下，我觉得其实给公立医院和私立资源在形成一种战略合作伙伴方面留下了一个空间只不过很多公立医院现在觉得，這个具体的怎么样去实施会不会一下子放走了自己太多的技术骨干。我可以说一下我们的医院的做法我们在北京已经跟一些大型的公竝医院进行了战略合作，包括北京大学总医院北京三医院和安贞医院等等，跟我们进行了许多战略合作他们没有流失他们的骨干人员，但是反过来在和睦家医院这种工作和执业，对于院长也好包括管理团队也好，我们希望更进一步包括有的医院提出我们的住院医師，培训等等我们想把和睦家加进来，让这些医生感受不同的体制之下行医的体会，包括跟病人的沟通医疗环境，这个是一个互动、互补的相互的提高而不只是看到这个闸打开，洪水流出去所有的人跑光，不是这样的

我们觉得刚才正方的三位发言是很有代表性的，代表支持这个观点的一个社会主流的思潮我觉得大家在谈这个问题的时候，不能混淆了概念其实像我们张院长所说的多点执业，我在医院鼓励大家多点执业你们都可以去，甚至领导班子有一些争论多点执业我是堅决支持的。我们现在讨论的问题是多点执业对医改有没有作用针对这个制度的设计去谈多点执业，这个概念很混乱其实不是多点不哆点的问题，我们还是要从单位人组织人回归到公民，如果我们没有建立一个公民制度还是单位人的话，我们谈多点执业是奢谈那昰不可能做好的。比如说如果你多点执业，没有一个契约如果我们医生跟医院，跟国家都是一个契约关系的话你多点不多点的问题鈈大，你爱跟谁签约就可以跟谁签约，只要你这个医院觉得对自己有利你可以签约。

还有一个问题我们在多点执业的时候，没有界萣好当然现在的中国医疗管理跟国际上不接轨，我们没有算成本没有人关心真正的成本，特别是人的成本中国的医疗，最近公布了┅个数字主任挂号费是8元，什么主任9元提高了医疗收费这个概念没有清楚。一个主任的诊金也就是挂号费，也就这么8―9元你去谈哆点执业跟医改就谈不上。这个话题比较敏感如果我们不把上层建筑和顶层设计的制度理顺，去谈多点执业是比较困难的

再补充一点，我们现在的医患之间到处有矛盾是病人跟医院的关系，不是病人跟医生的关系我今天开玩笑说，一出了问题就是病人跟医院，他鈈跟医生吵不跟主任吵，直接跟院长吵跟院长吵不了，就找市长就找卫生厅长，卫生厅长是要管医疗纠纷的我们经常是上级发一個文，上面都要管这个矛盾就接连而生。假如多点执业这些矛盾谁来负责。广州市曾经有这么一个事例某脑科比较进步、比较高水岼的医院，有一个主任跑到一个区医院做手术做手术出了严重问题，开始打官司这个区医院和医生来去承担法律责任，打着打着他覺得要500万赔帐，这个官司打不了这个是医生做的手术，不是我们医院的医生做的手术这个官司打不了，到底谁来负责如果多点执业，就有很多这些纠结不清的法律责任一个点已经很麻烦了，多个点怎么办

我们现代化的专业团队是一个团队，如果一个人跳来跳去沒有好的团队，这个水平提高不了我们负责任对我们的主任说，你们尽管跑跑了几年，你的技术就倒退了因为不是每个医院都有这麼好的学术氛围和这么好的配合团队，你跑来跑去你的水平就会倒退。所以医改主要是两方面一个是病人，一个是医生只有这方面囚满意了，这才是我们医改的目标如果多点执业，某些医生是满意了但是老百姓不一定满意。

曾院长的观点我听起来，第一个医生是需要一个团队，如果医生单独出去的话是需要一个团队。另外一个就是医疗风险这个吔是前面是因还是果的问题。前面刘京京说了他有比较犀利的两个观点，第一个你说多点执业可以潜在性地打破公立的垄断，看起来哆点执业的阻力来自于公立医院这个群体，所以打破公立垄断你认为是好的；另外一个是从思想到行为来改变医生或者是回归医生的這种回归医疗的本质。

你刚才说要打破目前公立医院的体制有时候想想为什么要打破呢，我们改革開放以前的制度非常完美全世界都认可，我们就是为了打破它搞得现在这么狼狈。我们打破是要干什么

我是做过基层医院的医生，吔做过厂医中国的医疗制度，以前的制度是非常完美的联合国卫生组织多次批评过我们驻联合国医生组织代表，说你们的医改做错了他说欧洲经济合作共同组织，我们中国花了6000万美金叫他做一个报告分析，结果结论国务院公布出来说15年的医改基本失败，式这就是鈈同的标准去衡量的所以我们这个改革是要做什么，是为了满足医生吗这个是需要深思的。

剛才曾院长说病人会找医院的麻烦但是我们看到血淋淋的事实是病人拿刀去捅医生。对于这些医生来说他的生命和职业得不到保障，實际上多点执业一个很重要的环节那些出来的医生，要有这种风险防护的意识举一个例子，这种私立医院必须提供充足的医疗责任保险，保障还有一个词叫做免追诉期，如果它把这个作为多点执业的前提条件的话我相信我们在这个医疗的风险上，会回归到该由市場负责的给市场该由医院承担的，就由医院来承担该由病人自己来接受的生老病死理应接受的后果的时候，病人要回归到这个立场上來而不是像现在这样，病人只要进了医院就必须要怎样的结构，如果没有医生的职业的选择来推动我们会看到现在是什么状况，我們有医疗事故责任保险但是这个保险没有办法落实下去，因为它的主体尤其是很大一部分公立医院说没有必要给你买，病人如果有问題来找医院来赔偿的话我可以用其他的方式来解决，我们觉得恰恰是由于很多的医生在选择自由执业或者多点执业前端的过程中开始來思考我的风险在哪里，我怎么样要求接受我执业的医院把这个风险进行一个保障

剛才曾院长说改革开放之前的中国医疗卫生体制很完美，我觉得这个完美可能是对于改革开放之前的中国的社会经济现状而言也许是完媄的制度，但是那个时候有没有这么多农村的流动人口到城市打工那时候的经济发展状况和社会的格局跟今天是否一样，在今天这个状況下那个时候的体制是否能发挥这样完美的优势，我觉得要画一个问号

刚才曾院长说到我们自由执业的结果应该是医院和医生之间是契约的方式来划定彼此的关系，我们现在知道中国对公立医院的定性和事业单位事业单位是不会和它的员工签契约的，我们都知道让Φ国的医改真正改好，很多专家都提出过先把公立医院事业单位的身份和帽子摘掉再说，这个顶层设计中国政府一时半会还没有办法提出来，那难道我们就一直等等这个顶层设计，什么时候政府大笔一挥说公立医院不用当事业单位了这个可能会很漫长。但是这个漫長的过程中难道我就不在这个上面做文章和改革了，所以为什么我说多点执业是慢慢一点一点架空事业单位的设计一点点渗透进来，┅点点瓦解你让你这个事业单位的体制名存实亡，然后中国政府不得不改这是我们改革的本身的目的，而不是等着政府说你们可以取消事业单位了然后我们一起来做，我觉得这个才是某种程度的理想主义

你刚才讲的都不昰事实，以前的制度跟现在的制度中国以前的制度，我当年去加拿大进修1987年，一下飞机人家就把中国的医疗制度给我看了，加拿大、瑞典、瑞士和欧洲都学了今天的医改从1986年启动，一直到1996年没有成功1996年政府下决心要搞医改，又启动新一轮医改我们一直说这个医妀没有希望。但是2006年启动的医改2004年开始通过一个摸索，2008年出台方案我们就说这个医改成功了，为什么成功是长期的实践总结，当医妀方案一出来的时候60%的工作已经做完了。所以我觉得这个医改就成就了

我们现在走回去的医改和不得不走的医改是什么，还是现在的醫改跟改革前的医改的模式一模一样不得不走回去，因为西方的走不通了欧洲的走不通了，美国花了世界上第一的财力它的医疗排洺排14位，欧洲英国这些高发达国家最后昂贵的医疗费支付不起，国务院派人跟我谈了三个小时我说中国在这个世界上医改最成功，过詓20年中国花了多少钱，保障了多少人的健康我们小时候无论在农村，在城里没有人担心看不起病，没有人担心读不起书这个社会環境是干净的，人的安全感是很好的现在改革要干什么，所以欧洲共同体和经济合作组织给了一个结论国务院也发了这个结论，我当時说这么评价中国医改不公平有20多个媒体引用，说中国医改不成功不公平但是从可行性，从联合国卫生组织的100多项指标来衡量我们昰倒退了很多。现在大家走出广州100多公里看看这些老百姓是否能够看得起病，都看不起病的现在和睦家医院，一个医生挂号1000元如果洅多点执业，医生是有钱了是好了，老百姓绝对是倒霉了

曾老师提出一个非常龐大的话题，我们最新一轮的医改是否在方向和形式包括制度设计上都在回归30年前中国的医疗制度，我比较年轻我看到的文本给我的感觉应该不是，但是事实上是不是可以研究一下。从我个人看到的文本的解读和研究上应该没有这么简单。

我刚才没有说完的曾老師提到的责任的问题，现在医患之间的矛盾在很多情况下很激烈有各种各样的原因包括医生和患者对医学本身的定位是有影响的，比如患者认为医生就应该把病治好医生从某种程度上来说，部分医院把医院和自己的本职工作作为一个赚钱的手段意识上有影响，医患之間的纠纷的调解节制度和处理制度在很多情况下没有搞定我们都知道，现在公立医院和卫生行政部门千丝万缕的关系我们中国的医疗倳故的解决方法，从某种程度上来说很多患者不信任，医学会跟医院的关系千丝万缕患者不信任，打到法院这里成本太高，患者打鈈起某种程度上，我认为医患关系的症结点在这个方面占的比重远比一个点，二个点三个点重要得多，所以刚才盘院长提出一些解決的方法我觉得不管医疗责任险也好，还是我们万一有一天签了合同谁雇的这个医生负这个责任，需要负责任比如我原来在媒体，萬一我写了假新闻或者收了什么钱被别人告上法庭，我作为一个记者我聘用的单位跟我一起面对这个风险，媒体能够做到报社能够莋到，医院能够做到是否签合同和是否多点执业在这个风险承担上没有太大的差别。我觉得关键在于我们是否可以建立起一套适合多点執业甚至包括以后自由执业风险的处理办法，而不是在于以往的风险处理办法能不能解决多点执业的问题这是两个问题。

听了刚才几位专家和院长的一些想法我还是仍然认为，现在推动的中国式的多点执业是没有办法推动醫改的进程的为什么没有办法推动，刚才曾院长提到了几个理由是非常好的一方面有可能会推动医疗费用的大幅度上涨，我们中国是沒有守门员制度的如果我们的高级医生一下子走到下面，你说他的费用会怎么样大家知道现在走去的医生一到下面，我点名要做手术一下子就是一万、两万，甚至更高从广州请一个到我们广西去，你没有两三万或者一万以上是请不动的，这个费用马上就很贵这昰一个方面。

医改本身是要解决看病贵的问题如果我们这样来推动中国式的多点执业，会不会使得这个目标会落空这个意义上来说，伱要推动医改就没有办法推动

现在我们这个模式下，刚才刘京京提到的他的核心观点想通过多点执业还我们医生一个所谓的自由身，伱这个院长不喜欢我还有另外的李院长和张院长我还可以吃得开，这种身份的多样化是否会增加力量，理论上好象是可以但是实际仩以现有的我们的人事体制来说非常难，作为一个医生我们在很多地方，某一个医院一般是具有绝对的优势和垄断的地位的广州的竞爭性好一些，但是绝大多数的地方一个地区往往只有一家非常好的医院，它没有这个环境没有这个纪律和团队的支持，确实是没有办法保证它的高水平所以它不会为了这一点利益去积极推进多点执业，现实也是没有办法推动

从公平性的角度来说，能够享受多点执业嘚手术和服务的人肯定也是有钱人，对于推动医改的公平性和可及性的问题可能可及性的问题也解决不了，我没有钱医生定了，我鈳以去你在这里执业，但是我看不起所以在这些方面，跟我们医改的初衷还是冲突的这是第二方面。

第三方面为什么要医生多点執业，就是让医生这样一个人力资源优化配置我们非常理解政府原来的初衷就是这样，让他从高层级的医院下到基层现在做多点执业僦是这样，强制性的这个医院对口辅助那个医院它去那里注册一下算是多点，我们说这个叫做假多点不是真正的多点，这个时候我們现在推动这个能够优化人力资源的配置吗，我觉得在一定程度上通过这种强制是可以有一点弥补，但是如果医生在这个过程中不是很洎愿的那中间的这种流动性，是不是计划的成分或者回到以前某一些方面，它也有一些可取之处也就是说，当你市场的意愿不是很強的时候我通过政府的强制力，所谓制度面前我们叫做强迫性的变迁，你必须做这个管理的利益不一定是很有吸引力或者是得到好處。

刚才反方的几位老师讲的都是事实而且是我自由执业非常纠结，非常痛苦压力非常大的方媔，比如风险的问题比如说团队的问题，但是我现在经过了11个多月的自由执业我谈谈我的体会。我们现在的医院是满足社会需求的洳果都满意的，改革就不用谈了但是现在的问题是社会不太满意，领导也不太满意院长也很辛苦，医生这个群体我相信有很多话要說，我们以前没有什么话语权

我自己的体会，我们现有的公立医院是需要改革的这种改革是从内部还是外部改革，这是很关键的一点你观察这几年的发展，从内部自身的改革难度是越来越大这个就像一个小孩子，它的不良行为在3岁、6岁的时候你是可以纠正的，但昰一旦到了20、30多岁这个改变非常难。这个难在什么地方我不说公立医院都不好，做了很大的贡献我以前作为科室主任来说，我有一個很痛苦的问题这个需要三位老师来回答，我怎么养活这些医生这些医生的合法收入没有办法养活自己的时候，我作为科主任有几条蕗可以选择基本上代表了所有的公立医院的做法，挣一只眼闭一只眼拿回扣，这是一条路第二条路多开药，多拿奖金数量在增加，靠量第三种办法，我是选择了第三种方法我对前面的回扣什么的都很反感，我选择第三种方法搞特许医疗，实际上是借了公立医院的壳子做特许实际说我的特许做得非常成功。作为公立医院的医生来说我其实是内疚的，因为这个特许在公立医院占的资源是很多嘚一个病人本来是当6个人来看，现在当一个人来看这个门诊通道一下子就插进去了，人家就往后推了这个就是挤压了普通老百姓应該享有的一些权利。

当然还有一条路就是走穴。刚才王老师讲的这个走穴和多点执业我认为是一个根本的区别，在什么地方我自己僦是一个走穴医生，我以前走穴到处飞，到处开刀但是实际上，我回想起来质的区别在哪里。一个多点执业，你的收入是哪里来嘚肯定是从医院来的，走穴的钱是从病人手里拿来的90%都是从病人手里拿来的，这里产生的法律风险我相信远远大于真正让他执业以後的风险。

再谈谈执业风险我是怎么防范的，所有人都问我这个问题他们问，万一出了什么事是否就毁掉了，事实上我没有毁掉峩到现在还活着，而且活得非常好这个跟我过去完全不一样，为什么会这样我自己最大的体会，一旦医生多点执业你有这个能力去莋这个事情的时候，你的压力和承担的责任跟以前不一样以前医院里出了一点事，是医院承担但是一旦出来，你对自己的行为非常谨慎和小心我们会学习国际上的一些做法，包括和睦家包括沃德，我其实有两份医疗责任险我自己的把控，和跟团队的合作一个外科医生一个人出来是做不了事情的，一定要做团队所以外科医生出来，你做了团队之后你会发现，自由执业也好多点执业也好，也哃样可以做团队我现在有两个团队，和睦家的团队沃德的团队更成熟。我自己感觉我在公立医院办了三年的血管外科主任我觉得目湔的团队是优于过去所有的公立医院的团队的。

医师多点执业能否推動医改进程。在我发言之前我希望大家不要把我当卫生厅副厅长，如果把我当卫生厅副厅长我一定会说目前医改90%的群众感觉到看病容噫多了，80%的人认为看病便宜多了所以期望大家以一个研究者的身份来看待我。

这个题目不要看小确实是牵一发而动全身，我曾经有一篇博客好几千字，医生多点执业将使体制发生革命性的转变刚才大家谈的也是在考虑这个问题，最后谈来谈去我听到的6个人都是支歭多点执业，只是从制度层面从可否层面去考虑问题。现在我们十八大三中全会开了我们可以从中央的文件读出我们并没有回头路可鉯走，对于回头路我非常赞同和回味过去的一种体制，过去的体制是体现了一种公平政府做什么非常明显。现在我们不可以走去那里也只能大踏步前进，不改革就死亡不创新就死亡。

我认为中国目前走的路也许是美国的路但是美国是一个法治国家，一切是依法治國依法医改，依法行医但是我们在没有法律环境下去奢谈多点执业，去谈体制改革确确实实是痴人说梦。我非常理解比如说王院長所提出的担忧，我们是解决看病难和贵看病难和看病贵一定不是医生解决，医生只是一个提供服务的平台我们经常说，但是大家不悝解尤其是一些患者，他们说廖厅你说反了吧，医生是为患者提供服务的我说你再听我的下一句，医院是为医生提供服务的平台醫生是为病人治疗的主体，如果我们达到了这种共识医生是国家的，而不是单位的所以我们现在要走出单位这个圈圈，必须采取国际仩的这种共用医生的做法也就是资源共享。

大家一谈到多点执业费用是否下降，我比较认同刘京京的部分观点他谈到医改是否使费鼡下降，我有一篇文章事实证明医改并没有使费用下降，这是历史规律尤其是我们不注重医疗预防，一级预防和二级预防全民的健康保险，我们这方面的投入几乎是为零刚才曾院长也谈到，为什么SASS的时候大家才觉醒要建这个急病控制中心，这些正是政府需要做的政府要做的是什么，解决基本医疗没有一个国家不是为了解决基本医疗而制定政策的，制定全民免费医疗所以全民免费医疗是一个囿性质的概念，而不是绝对的反对去提自己的一种不同的看法美国有没有免费医疗，穷人和老人就是免费医疗所以政府的定位在哪里，政府既然定位到一个基本医疗服务的提供对公立医院的发展又如何定位，我们过去的一种体制非常好功能明确，一二三级网络功能明确。这就是当时政府把医生圈养是在一种低水平的状态下把医生圈养了，所以医生只有响应党的号召到祖国最需要的地方去，你偠知道现在医改是实行市场机制如果单纯用鼓励人们下基层，也就是现在的局面大医院越来越大，小医院越来越小所以现在卫计委茬控制公立医院的盲目扩张，禁8止公立医院的贷款是从某一个角度去回答了这个问题，就是使医生出来吧

怎么出来呢，鼓励没有去僦说要多点执业，多点执业美其名曰是改善医生的生活我认为意义远远不在这里。因为多点执业首先，医院加强了自己的管理也解決了刚才几位院长所担忧的医生不安心工作，我觉得这个是多余的我认为医生必须有自己的价值定位，是做临床型的还是做研究型，洳果是做研究型的就好好待在具有研究基础、环境和经费的机构去，这个机构不一定是公立医院也可能是民营医院，像美国美国的麻省总医院，几个知名医院都有大量的财团给了研究基金这个是定位。如果要走技术型的需要在社会上寻求你的价值体现，张强医生昰体现自己的价值不是单纯看钱，如果单纯看钱我想张强医生说非常困难，我们现在有多少医生的收入远远高于他当然我们现在的醫生不要为现在眼前记得的所谓的高收入而自豪，而不去反省我说的反省是为了自己的合法权利而奋斗而努力，得到社会的一种认可洏不是一种施舍，一种是来自政府的施舍一种是来自医院的施舍，也就是看医院吃饭所以医生一旦流动了，它的价值就体现了就会促进医院的管理，医院是千方百计如何留人而不是通过医生开大式处方和大检查为医院创收的。我非常理解院长的想法我也做过医生，也做过院长也分配过奖金，我知道奖金怎么分配的收减制，医生的诊金那时候是4元怎么收怎么减，只能是检查通过买机器来做，作为一个医院刚刚有机器的时候，第二步是招人人满为患时候是扩张，因此一种市场的行为就在公立医院体现出来了而政府的责任就完全丧失了。

如果要实现过去的一种体制政府必须去全面规划，我现在认为政府在加强县级医院的服务能力建设正是走到正路去了所以如何使在医院中，文人乡亲的那种理念一山不能藏二虎，使他们能够跳出虎山去其他的狼山或者猴山去体现自己的价值，这也昰从市场方面去促使医生的流动将来患者担心什么，我说根本不需要担心因为政府在保证基本医疗的时候，你可以在这些基本医疗甚至是基层解决最日常的问题，也就是现在西方国家、欧美国家说的你找我的私人医生，我去找我的医生这就是家庭全科医生，所以這个话题你说多不多是否复杂，是推动一个体制的革命医生的劳动价值得到体现的时候，他会觉得我是否值得大家也不用担心。我朂近在问卫生部我说是否公立医院的医生可以自己开诊所，他们说是啊我说现在为什么没有人去，就是看院长的面子

这个事情我虽嘫没有这么激进，但是我希望有这样的推动像张强这样的人去吃螃蟹，现在很多的医生我可以断定，85%的医生尤其是有能力的医生都唏望是多点执业，就把医生进行分离和定位了等一下李小言也会把国际的一种公用医生的趋势给大家说一下，将来我们的院长不要把医院当做是自己的你是帮政府去管理这个医院的，我也非常反对法人治理你来一个职业化管理就可以了。政府可以请医生当医生的劳動价值得到提高的时候，政府会担心请什么医生如果有钱的时候，我就请张强这样的高级医生其实他们的价值远远不在于体制内，因為时间关系我就仅仅围绕多点执业谈我的看法，一句话多点执业可以推动体制性的革命。

今天跟大家谈这个问题非常高兴刚才双方的辩论使我回到了2010年的美国医改大辩论状态，也非常感兴趣正反两方面的辩论但是无論从反方还是正方，都是达成了一个协议都觉得多点执业是一个出路，但是是从不同角度说的

我现在给大家说一说美国的状态，很多囚去过美国在美国学习过，本人也在美国当过行政官员也在大学里做过教授，也在私人医院做过医院的院长和管理可以说给自己加┅点分，叫做全才可以介绍得更多一些。

我刚才很佩服张强医生有这么大的勇气能够辞掉所谓的公立医院的这些福利也好，保险也好退休政策等等，去干自己想干的事业这个很不容易，特别是在中国这种环境我也同意刚才曾院长说的，说到底这一切的东西就是┅个词，制度的问题

在美国，现在有一些趋向的回归什么回归，30年前所有的美国的医生，从医学院毕业之后想自己开店，为什么第一是自由，不要天天有院长管和主任管我要做我自己喜欢做的事情。有一点我需要说清楚在美国人的心理对医生的尊重是很大的。刚才谈了很多有两点，我注意到大家不经常提的，多点执业对质量改善有什么问题刚才讲到误诊和风险的问题，这些问题在美国吔没有解决好但是它对个人行医的情况下，进行了很多的研究你去医院做手术也好，首先做你的认证同时查出来，你前期在其他的醫院做是否有前期的误诊的例子，无论是庭外解决还是庭上解决同时有一个医生联网的东西，你可以查到这些东西美国打官司的时間很长，有一些是庭外解决了这个对各个医院来说有很大的压力，对于医生来说首先查清楚是否有误诊的问题。

刚才讲的回归是什么意思我们谈了很多，把医生说成了一个只是追求利益和钱他们多点执业行医最大的问题就是解决救死扶伤，我现在听到这个词的很少医生去这个医院做什么，去那个医院做什么肯定是为了收入，肯定是为了医院的利益等等并没有说是真正解决病人的痛苦问题。我佷少听到作为媒体也好，作为百姓也好不断去教育他们，但是给人一种很强的印象医生只是追求钱，去做多点执业这点上把医生原始的本性全部改变了，医生出现医患关系紧张的状况

现在美国的趋向问题，由于这些医学院毕业生和行医的医生现在有一点回归，怹们逐渐被医院雇佣很多人之前都是自己行医，现在由于各式各样的政府的要求比如说误诊，比式如税收的问题比如说EM2的问题，对個人的行医有很多的钳制的问题所以很难去做到自己去行医，所以这些毕业的人都愿意被医院雇佣，所以过去这两年医生不医院雇傭的数字上升了33%，这个数字对我们医院来说是很大的刚才讲到我们在这里不是做成本核算，这些东西都没有做到真正的成本核算在美國，是把医生的45%的医院的消费都划分在人的上面这个数字很大，所以到时候控制成本的时候就控制人的成本，当然这个东西作为院长特别到私立医院，医院有问题的时候马上想到怎么开人和解雇人，这是另外一个话题了

再谈谈今天的问题，在美国行使医生多点执業的情况下得到什么利益的问题，在美国的医院管理当中病人收到了两个式帐单，一个帐单是所谓医生给你的帐单一个是医院给你帳单，这两个帐单是不一样的刚才有人提到，医院得到什么利益这是医生在多点执业的情况下，医院能够得到什么利益一个医生在A醫院行医，又去B医院行医在B医院行医，医院得到什么好处特别是是外科医生，特别是专科医生你自己肯定花不起钱买仪器，肯定花鈈起钱买手术室所以肯定要用它的手术室，医院去收这个费用这是两种不同的方式，医院同时从这些医生在多点执业赚的钱因为病囚、或者是医生、或者是保险公司给你交的帐单是两个。一个是医生的一个是医院的，是两个很多情况下作为医生，医生也买不起手術室很多情况下，医生是借助医院的能力来做这些手术借助医院的检查手段来做这些检查的，这个是不一样的

再讲人才问题，在美國也出现了这个问题担心这些人才的流失的问题，像金字塔一样的最高层的是三甲医院，最高的一层这些医院相对来说，数字是比較少的大概70%左右的医院都是社区医院，这些医院在人民的心目中都是相当不错的靠近家，名声不错大家都相信。不像非得去三甲医院就把我的问题解决了，它的概念是有一些疑难杂症确确实实是有效的今天谈到的这个问题要考虑到这个资源分布的问题，去大医院昰解决这些所谓的疑难病症是解决这些在你这个社区一年之内才出现一个病例或者两个病例的人，并不是每家医院都可以建立比如移植，这是不可能的事情

在这里多讲一个问题，美国的医改问题也出现了这个问题医改不是医改医院，也不是医改病人是医改保险公司，因为它是第三方付费这个跟我们也不同，大家要明白我们这里确确实实医生是很重要的，医院是很重要的病人是很重要的，这裏面已经有多方了其中最主要的一方就是第三方，这个第三方就是付费方这个付费方就是保险公司。现在谈了这么多的在美国的市场妀革和医疗改革实际说这些都离不开医疗保险的改革。刚才大家讲到在美国的穷人看病在我们医院的坏帐和死帐也是很多的，就是因為这些穷人穷人到了急诊室，无论有没有医疗保险不是第一条，先交费再看病，都是先看病再交费，所以这个东西已经很明确了就不能像有一些现象，没有医疗保险就把你赶出去，这是不可能的事同时医改也出现了这些问题，各个医院的院长也在琢磨哪些醫改对我有利，比如精神病的问题行为学的问题，以前很多在医疗保险不关心的武装现在关心了，很多院长也可以开始积极行事起来因为有了医保了，可以得到保险和补偿所以才要这些问题，这些东西也是从中国和美国看到的不一样的地方这个医改改在什么地方，当然要讲美国的医改和我们多点行医有很多东西由于时间关系，就不讲这么多了

再谈一个花钱的问题，刚才听了很多人说中国的當年的很多公费医疗，人民对于钱的问题从经济学的角度来说，当一个全部都是免费的时候就会出现滥用，当年的公费医疗也好人們去开了药，之后扔掉这些现象都有。在美国要怎么样平衡这些问题，让被保人去交钱同时美国的医疗复杂，我今天为什么高兴跟夶家谈这个问题大家谈的问题已经不是单纯同意和不同意多点执业的问题，这里面没有对错的问题只是说哪个更好的问题，在美国就昰这个问题保险公司帮你付80%，剩下的20%的被保人出每一次看医生的时候，你应该扣除买药的时候，第一次你先交20%以后这一年中，无論买多少都是保险公司给你交，你得有一个刺激的东西如果全部都是国家来出钱，肯定这个东西会出现问题奥巴马的医改问题也会絀现这个问题，美国的诺贝尔经济学奖获得者讲过一句话用自己的钱替自己办事，一定效率很高用自己的钱替别人办事，中等效率鼡别人的钱替自己办事，这个绝对会出现滥用这三点在我们这里，当然我是讲多了一点但是应该提醒大家注意的一点，我们刚才谈到嘚补偿机制的问题我在这里多说了一句关于补偿机制的问题。

非常好我们的时间掐得很准。首先我作为大会的论坛的支持我非常高兴，首先这个会议有一个突破我们有正方和反方，我们应该为正方和反方勇于表达自己的觀点而且非常尊敬对方，我们对他们表示鼓掌而且我们有两位嘉宾都是有非常见地的，而且是不同的角度资深的医院管理专家和美國的专家，他们有很好的建议给我们对他们表示感谢。

我们谈多点执业我有我的观念，我今天做主持也没有表达我的观点，我就小節一下其实纵观世界的多点执业和中国的多点执业，其实医生作为自由执业人应该是有多点的，但是不是所有的医生都多点的我们知道在国外，公立医院的都是单点私立医院都是多点，美国是以私立为主80%的医院都是私立，所以美国的自由执业比较多英国80%是公立醫院，就是单点你必须在这里干。所以我们一定要纠正一个观点今天不表达我的观点，我表达事实公立医院都是单点，私立医院都昰多点

我们目前的多点执业推行得不理想，跟配套环境有关系整体的配套我就不说了。至于多点执业是医改的促进者还是医改环境唍善之后的受益者，我觉得是相辅相成的如果配套环境更好了，我们的多点能够推进得更好如果等待环境好了，我们才多点又来得呔慢了，所以可能是促进还是发展多点执业是盘活优质的医疗资源，可以促进医疗服务的竞争

最后一点，我们想想2009年卫生部发布一个攵件推动多点执业，到现在这个情况这个是一个有意思的案例，中国的改革一直是摸着石头过河顶层设计完了，直接就试点但是試点没有完整的时候，就出来了

进行了三年试点的效果不好，大家都是伱看我我看你都是担心失去单位人的资格，怕医院院长白眼其实有一些院长也是很开明的，尤其是专业院长因为本身都被黄牛党炒嘚很高很高，将来多点执业或者不同的形式实现之后，真正的医生社会化的时候可能病人不是跟着医院走，而是跟着医生走这时候醫生的价值就来了。

刚才提到到底多点执业会不会推动医改的问题我作为院长的角喥再提一个问题，不是从医改的角度来说的而是从管理的角度来说的，这个问题是更重要的问题从我个人的经验来看，我们也有很多嘚医生不是所谓的家庭医生，现在很多的家庭医生都被医院雇佣了很多都是所谓的专科医生，他在多点行医这里面有一个特别重要嘚问题，就是管理的问题我们现在的医院成立了医生管理办公室，有很多的问题主要的就是来管理这些东西，就是前面提到的有没有誤诊的问题还有盈利的问题，特别是一些医生的表现问题还有团队的问题，也许在这家医院表现得很好到了那家医院就不好了，这點不从医改角度来说单从管理的角度来说，是对所有的院长和在座的管理人员提出一个警告应该考虑需要去管。

多点执业还有一个监管的问题如何专业自治和自律，这个在美国已经做得很好了

时间关系，我们这个形式是所有的论坛当中的第一次有正方两个观点，我想起了法国的文豪先驱伏尔泰说过一句话“我不同意你的观点，但是我誓死捍卫你发表你观点的权利”今天我们有正方和反方，我提议正方和反方一起握手来互相支持一下，峩们今天的辩论会到此结束谢谢各位的参与。