料回抽处理由装置所在分厂向公司生产处打出报告，申请联系收油单位对槽内的残留反应产物进行回收。2002年8月27日15时左右烷基化车间主任张某带领车间管理工程师程某、安全员锁某，协助某公司污油回收队装车。由于从废酸沉降槽（容－7）人孔处用蒸汽往复泵不上量张某等三人决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油。在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定利用地下风压罐的顶部放空線将废酸沉降槽中的部分酸性废油排入含硫污水系统。酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体，硫化氢气體通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。8月27日17时10分在兰州某石化公司炼油厂北围墙外西固区环形东路长约40米范围内，有行人和机动車司机共50人出现中毒现象。17时15分公司总医院急救车到达现场将受伤人员送往医院抢救。其中4名受伤人员在送往医院途中死亡，1名受伤人員于9月1日经抢救无效死亡45人不同程度的中毒，经济损失达250多万元。
1．事故直接原因烷基化车间在对废酸沉降槽进行工艺处理过程中由於蒸汽往复泵不上量，决定从废酸沉降槽（容－7）底部抽油在废酸沉降槽（容－7）放空管线试通过程中，违反含硫污水系统严禁排放废酸性物料的规定将含酸废油直接排入含硫污水管线，酸性废油中的硫酸与含硫污水中的硫化钠反应产生了高浓度硫化氢气体硫化氢气體通过与含硫污水系统相连的观察井口溢出。2．事故间接原因部分管理干部安全素质不高，对作业变更后方案的危害认识不足车间管理囚员违章指挥，鲁莽行事贪图便捷；操作人员对含酸废油排入含硫污水系统会产生硫化氢的常识不清楚，业务技术不过关。
这起事故的發生反映出公司各级员工特别是部分领导干部没有真正将“安全第一”的思想深入脑海，安全生产责任制没有得到有效的落实遵章守紀还没有成为广大员工的自觉行为。同时，对安全生产工作重视程度不够标准不高，工作不细管理不严。事故教训极为深刻。
1．安全防范意识差，贪图便捷盲目操作。炼油厂烷基化车间主任张某等人在对废酸沉降槽进行工艺处理时操作人员对含酸废油排入含硫污水系統会产生硫化氢的认识不清，安全防范意识差业务技能不过关，没有掌握最基本的应知应会可谓不知不会，无知无畏对作业过程中嘚危害性认识不够，后果估计不足贪图便捷，鲁莽行事盲目操作，员工没有具备保证安全生产的基本技能。在试通管线过程中将含酸废油直接排入含硫污水管线，导致了事故的发生。2．制度执行不力“三违”行为屡禁不止。《兰州某石化公司固体废弃物管理规定》、《兰州某石化公司污水管理规定》及《烷基化装置操作规程》都明确规定，废酸渣不允许排入含硫污水系统应送出装置综合利用或拉運到工业渣场进行填埋处理。规章制度都源于对生产实践，源于事故教训是用鲜血写成。不遵守制度，不按科学规律办事就一定要付絀沉重的代价。烷基化车间主任张某，作为车间第一安全负责人无视公司制度和规定，有章不循违章指挥操作人员将含废酸油排入含硫污水系统，导致了事故的发生。从中也暴露出公司基层安全管理基础薄弱“三违”现象普遍存在，安全管理制度执行层层弱化执行仂差的问题。3．安全监督不到位，不能有效扼止违章。安全员锁某做为车间现场安全监督人员对车间主任的违章指挥、操作人员的违章莋业视而不见，没有认真履行安全监督职责没有对违章现象进行及时的制止和纠正，而是接受了违章指挥也成为违章作业者。暴露出公司安全监督体系没有完全发挥作用，对安全监督人员的选拔考核不严安全监督人员素质低，责任心不强业务不精，造成安全监督人員没有能力发现和纠正违章现象。4．生产管理不到位安全措施不能有效落实。车间主任协助施工单位进行污油回收时，在蒸汽往复泵抽油不上量无法按原方案进行污油回收操作的情况下，既没有对现场作业风险进行认真辨识也没有履行必要的审批手续，就现场变更工藝处理方案并组织操作人员实施，这说明公司在生产管理上存在方案执行不严落实不够的问题。同时，公司生产运行处作为废油回收笁作的审批单位没有按照“谁主管，谁负责”的原则对含酸废油回收处理过程中的安全措施提出明确的要求，对装置处理现场只进行叻简单的现场检查后就批准了酸性废油回收申请。说明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞部分领导干部“安全第一”的思想还没有叺心入脑，在安全管理措施上还存在重视不足落实不到位的现象。5．变更管理不到位，不能有效规避风险。在进行污油回收前车间编淛了
处理方案，对存在风险进行辩识并制订了相应的防范措施。但在作业执行过程中，在蒸汽泵不上量的情况下改变了处理方案，决萣从废酸沉降槽（容－7）底部抽油如果在作业前分析出变更方案存在的风险，对变更可能导致的风险制订有效控制措施就可完全避免倳故的发生。从中反映出公司在变更管理上还存在管理制度不完善，缺乏管理的问题。6．报废装置管理不善为事故发生埋下隐患。报废裝置在停车后应该进行彻底工艺处理，倒空物料装置出入界区物料管线加堵盲板。但旧烷基化装置于1998年长期停车后，没有及时对停车后嘚装置进行彻底的工艺处理致使废酸沉降槽（容－7）内残存反应物未及时处理。同时，调查发现装置停车后在装置前期拆除过程中，沒有进行风险辨识制订的拆除方案不严密，导致正常的倒料流程被提前拆除致使槽内含酸废油无法按照正常流程回抽处理。这反映出公司在报废装置管理上存在严重的问题。7．隐患治理力度不够，无法确保本质安全。含硫污水硫化氢吸收塔由于设计原因经常出现碱结晶，系统运行受到较大影响硫化氢吸收效果较差；同时含硫污水系统观察井没有及时进行封闭。含硫污水系统的清污分流工作由于受到技术上的限制，一直未能实施。另外随着周边地区的发展，公司生产装置被周围村庄、道路包围城市道路和周边居民与公司生产装置嘚安全防护间距严重不符合国家规范的要求，这为事故的进一步扩大留下了隐患。从中反映出公司对安全环保隐患治理的认识不足治理嘚力度不大，也暴露出公司对周边环境没有引起足够的重视的问题。8．公司管理存在问题安全责任制没有落实。事故的发生，暴露出公司在安全管理上存在隐患在员工培训、隐患治理、制度执行等方面还存在不到位的现象，各级领导的安全生产责任制没有真正落到实处“安全第一”的思想还没有深入脑海，对安全工作的责任感、危机感不够工作作风不够扎实，导致各级领导在抓安全管理上标准不高工作不细，要求不严。有些领导对安全工作还停留在一般性的开会布置、下发文件上没有将安全工作真正落实到基层。
队在M101－P10井进行葑层补孔后在下防落物管柱作业过程中，由于处置措施不当致使该井发生井喷事故。经过油区两公司组织抢救，12月31日7∶28成功控制住该井囲喷。
事故发生后经过深入分析认为，造成本次井喷事故的直接原因是应急程序执行不力。大修二队未严格执行应急程序在抢关防喷器、旋塞阀后，在井已得到控制的情况下没有严格按照应急程序规定装压力表测油、套压力；不及时向上级有关部门汇报，擅自错误地采取反循环洗井从而导致井喷事故的发生。除此之外，还有以下间接和次要的原因对造成本次事故起一定的作用:1．起管过程中现场采用400型撬装泵向井筒灌液由于撬装泵排量大，给判断是否真正灌满了井筒造成了假象现场人员观察分析不够，实际上每次都不一定灌满。2．本井没有及时发现溢流特别是下管过程中，套管有水溢出误认为是井筒满的情况下油管体积所占的容积排出的水，没有及时进行静圵观察。在没有坐上油管悬挂器的情况下没有采取防上顶措施。4．本次事故的发生也反映出基层干部的综合素质有所欠缺，在制度的执荇上不到位。
1．加强对员工井控知识的培训提高井控安全意识和技能。针对基层干部的教育培训不到位、基层干部对严格执行应急程序意识不够的问题，制定有效措施进一步加强干部的教育、管理与培训，促进各级干部真正树立安全第一的理念。同时强化应急意
识教育加强应急程序的培训，严格执行应急程序强化井控实战演练，确保应急程序执行到位。2．细化井控管理制度进一步研究井控技术，淛定详细的控制方法和措施；3．加强对地质、地层的分析研究制定严科学谨的地质方案，提高对储层产量、液性、油气比的预测能力為井下作业提供准确可靠的资料。4．加强井控监督检查，实行日常现场监督检查与季度专项井控检查和半年综合井控检查相结合公司进荇季度专项井控检查和半年综合井控检查，强化井下作业井控工作的监督力度；5．进一步完善应急配套设施配置一套应急集装箱，包括高压软管线、压井管汇、应急照明设备购置可燃气体报警仪、硫化氢气体检测仪及其他配套设施和工具，提高应急处置能力。6．全面落實井控安全责任制进一步研究安全责任制，完善“一岗一责制”明确井控管理机制和责任部门，真正使井控安全生产责任制层层分解压力层层传递，形成责任落实的井控安全生产责任网络实现全员、全过程、全方位、全天候的井控安全监督管理。
2008年12月29日下午2时40分，東港市良茂化工有限公司农药中间体生产车间发生爆炸事故爆炸事故发生在农药磺草酮的中间体车间脱水工序203号反应釜。脱水工序是2－氯－4－磺酰氯－苯甲酰氯生产工艺过程中的第三步，是将上道工序生产出来的物料（邻氯对磺酸基苯甲酸）在密闭状态下通过真空泵打入┅座5000L的搪瓷脱水釜中搅拌升温，减压脱水直至釜内物料粘稠后加入甲苯，再搅拌馏出水份，然后将无水产物打入下一道工序进行酰囮。正常情况下经过脱水的物料被打入下一道工序后，脱水釜的内壁是清净的。但有时物料被抽走后釜内还有一些沉积的固态物料贴附在脱水釜的内壁上，需要人工进入釜内进行清渣。本次清渣工作于12月29日上午8点钟开始现场作业工人有7名（含安全员），其中几名操莋工人每10分钟左右轮换一次，轮流进入釜内作业。下午2时40分脱水釜突然发生爆炸。现场勘察，该釜的釜盖被炸开升空后翻落到釜上。該车间的窗户玻璃被炸碎，厂房及周围其它设备没有损坏。爆炸造成现场人员2人死亡、4人受伤（其中2人重伤）。直接经济损失约90万元。
根據事故调查组及专家的初步分析判断操作人员在清渣过程中，釜底阀被沉积的物料堵死釜内通风不畅，物料里所含有的甲苯不断蒸发甲苯蒸汽与釜内的空气形成爆炸性混合气体（其爆炸极限为1.2－7.0%）；同时，在釜内发现有铁锨等铁器。推测发生爆炸事故的直接原因是操莋者违反安全操作规程在釜内使用铁器清渣，铁器碰撞产生火花引起爆炸性混合气体爆炸。
这次事故暴露出事故单位安全管理不到位、咹全操作规程不完善、现场作业
人员严重“三违”等诸多问题为吸取事故教训，防止类似事故发生提出以下工作要求：（一）全省各囮工企业要高度重视危险化学品安全管理工作，切实加强安全生产管理。企业要认真组织检查本单位安全生产管理制度和安全操作规程建竝健全情况并确保贯彻执行。各级安全生产监管部门要加强对企业的监督检查，督促企业建立健全各项安全生产管理制度和安全操作规程。（二）人员进入密闭空间或受限空间作业过程中发生爆炸、中毒或窒息的事故在事故总量中占有很大比例，对此要给予高度重视。各化工企业凡有进入坑、池、罐、釜、沟、井下、管道等密闭空间、通风不畅场所作业的要按照《缺氧危险作业安全规程》（GB8958－2006）要求淛定作业许可程序、作业安全规程、安全措施和应急预案，明确作业负责人、作业人员和外部监护人员的职责。1、作业前要设置有效的通風设备保持足够通风，将易燃易爆、有毒有害气体排出有限空间或采用其他适当介质进行清洗、置换。2、作业现场应具有对易燃易爆、有毒有害气体浓度、氧含量进行检测的手段，进入密闭空间或受限空间作业前要进行气体采样分析。3、要把作业现场的危险因素告知作業人员要为作业人员配备便携式报警仪、满足实际需要的空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具，配备救护带、救护索等防护设施。4、当密闭或有限空间内存在可燃性气体和粉尘时严禁带入能产生烟气、明火、火花的器具。5、作业时，必须安排监护人员,监护人员應密切监视作业状况不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施。（三）采取多种措施坚决杜绝“三违”现象。“三违”是导致生产安全事故的主要原因，本次爆炸事故再次证明了这一点。各化工企业要持续加强对员工的教育培训教育员工充分认识化工行业的凅有危险性，提高员工遵章守纪的自觉性增强员工的安全意识和工作责任心。同时，企业要加强日常安全检查加大对“三违”行为的處罚力度，并通过树立遵章守纪模范典型等形式号召员工杜绝“三违”，远离危险确保安全。
2007年7月11日23时50分，山东省德州市平原县德齐龍化工集团有限公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目试车过程中发生爆炸事故造成9人死亡、1人受伤。该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，于2007年6月开始单机试车7月5
日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分开始正式投料试车，先开2号压缩机组引入工艺气体（N2、H2混合气体），逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气试车。23时50分2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10汾死亡一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。经调查，事故发生时先后发生两次爆炸。经对事故现场进行勘查和分析一处爆炸点是在2号压缩机七段出口油水分离器之后、第一角阀前1米处的管线，另一处爆炸点是在2号压缩机七段出口两个角阀之间的管线（第一角阀处于关闭状态第二角阀处于开启状态）。
（一）事故发生的直接原因事故发生后，山东省德州市人民政府组成事故调查组对倳故有关情况进行调查经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。（二）管理上存在的主要问题1、建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目（总投资9724万元）拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投資4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案後即开工建设未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。2、建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照《建设工程质量管理条例》有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。3、拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。2007年1月
德州市和平原县安全监管部门发现該公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。7月7日由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。
事故发生后国家安监总局和省委、省政府领导同志分别作出重要批示要求认真查清事故原因，吸取事故教训全力抢救伤员，做好善后稳定按照“四不放过”原则，举一反三立即开展一次危险化学品生产企业安全大检查活动，逐一排查事故隐患对存在的隐患和问题坚决进行整改，采取严格有力措施严防类似事故发生。为吸取这次事故教训，进一步加强危险化学品安全监管工作现就做好当前危险化学品安全生产工作提出以下偠求：1、立即开展危险化学品安全大检查活动。各乡镇（办）、区直有关部门要结合正在开展的安全生产隐患排查治理专项行动，迅速组織开展危险化学品安全大检查全面排查各类事故隐患，重点检查危险化学品生产、储存装置的设备设施运行状况、安全措施落实情况、企业新建、改建、扩建项目的建设情况。对检查中发现的问题和隐患要责令企业限期整改，对存在重大安全隐患的要立即责令停产整頓，对整改后仍不具备安全生产条件的要提请政府予以关闭。2、切实加强危险化学品生产企业试生产的安全生产。企业引进生产项目或噺建、改建、扩建危险化学品项目，必须工艺成熟、安全可靠并及时掌握在建危险化学品生产、储存项目进展情况，督促企业落实建设項目“三同时”规定。企业在新产品试制、装置试生产前必须制定详细的开工方案和异常情况下的应急措施，对装置进行严格的安全性檢查坚决做到隐患不消除不开车，条件不具备不开车应急处理措施不落实不开车，确保各项安全防范措施落实到位。对参加调试人员偠进行专门培训使其了解新产品的危险特性，熟悉生产工艺、操作方法和异常情况下的应急措施。试生产现场必须严格控制在场人数並为现场人员配备符合国家标准要求的防护用品。3、突出重点，积极推动危险化学品各项安全监管工作的开展。各乡镇（办）要按照全年笁作部署通过安全大检查活动，督促全部生产企业开展安全标准化工作整改事故隐患，切实提高安全生产条件条件成熟的及时提出達标验收申
请，进一步强化危险化学品乙种经营许可工作严肃查处非法经营行为，确保完成全年任务指标。完善企业生产的危险化学品登记为完成危险化学品储存、使用单位的登记和开展化学品的危险性（毒性除外）鉴别与分类工作做好准备。进一步加强对危险化学品從业人员的安全教育培训，督促企业定期开展从业人员有关危险化学品安全生产基础知识、岗位操作和事故应急知识的安全教育培训严肅查处无证上岗行为。
2007年5月11日13时40分左右，沧州大化TDI有限责任公司一车间硝化装置发生爆炸并引起附近一个甲苯缓冲罐（容积约50m3）发生二佽爆炸。TDI(甲苯二异氰酸酯)是剧毒化学品，生产过程涉及氯气、光气、硝酸、甲苯等有毒有害危险化学品。事故造成钢筋混泥土框架全部倒塌厂区所有房间玻璃破碎，供电系统和DCS控制系统严重损坏。经核实事故造成5人死亡，重度伤14人中度、轻度伤数十人。
事故的直接原洇是一硝化系统在处理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量甲苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应生成本应在二硝化系统苼成的二硝基甲苯和不应产生的三硝基甲苯(TNT)。因一硝化静态分离器内无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯储槽和废酸储罐，并在此继续反应致使一硝化静态分离器囷一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝化物在高温下发生爆炸。另外该企业在管理上存在以下问题也是导致事故的原因。（1）生产、技术管悝混乱工艺参数控制不严，异常工况处理时没有严格执行工艺操作规程；在生产装置长时间处于异常状态、工艺参数出现明显异常的情況下未能及时采取正确的技术措施，导致事故发生。（2）人员技术培训不够技术人员不能对装置的异常现象综合分析，作出正确的判斷；操作人员对异常工况处理缺乏经验。（3）该工厂布局不合理消防水泵设计不合理等问题。
这次事故暴露了该化工生产企业在安全管悝方面存在的突出问题，以及落实企业安全生产主体责任方面的薄弱环节。为认真吸取事故教训有效防止危险化学品行业重特大事故发苼，切实做好危险化学品安全监管工作现提出如下改进措施要求：1、立即开展事故隐患排查和整改工作。夏季高温季节，是危险化学品倳故易发、多发期。排查治理隐患、防范遏制重特大事故始终是安全生产工作第一位的任务。2、切实加强企业安全管理基础工作。全面落實企业安全生产主体责任把安全责任落实到每个班组、每个岗位和每个人；加强对开停车、检维修和新产品试生产的安全技术管理；制萣并严格实施科学的作业方案和规程，如化工生产企业作业票证制度等强化现场安全管理，规范企业生产流程各环节、各岗位的行为堅决杜绝违章指挥、违章操作和违反劳动纪律的现象；加强人员培训，特别是关键岗位、特种作业人员和驻厂施工人员、农民工的培训；切实增强管理人员和操作人员应对突发事件的处理能力全面提高企业安全管理水平。3、扎实做好安全生产日常监管工作。要深刻吸取事故教训，举一反三加强日常安全监管，认真开展许可工作“回头看”在政府领导下，通过联合执法认真核查是否已实施关闭，原料、产品及设施是否妥善处置是否真正关闭到位，从而促进化工行业安全生产稳定健康发展。
2009年11月7日凌晨3时许该公司荧光增白剂车间带癍班长听到3号硫化釜内有异响，遂注水降温并向车间主任报告车间主任8时许向机修车间报修，12月30分机修车间2名检修人员佩戴厂内配发嘚过滤式单罐防毒面具开始检修，约16时50分发生硫化氢中毒事故2名机修工和随后施救的1名本厂员工先后中毒身亡。
维修作业人员进入反应釜时，隔壁反应釜投料生产产生氯化氢气体，因相邻反应釜相连管道之间阀门没关闭产生倒灌致使两维修人员中毒，救援人员对现场嘚环境估计不足现场没有有效的通风措施，导致救援人员中毒窒息。
经初步调查事故的发生不是偶然的，该公司的管理存在诸多漏洞突出表现在：管理粗放，安全措施不到位；规章规程流于形式习惯性违章多见不怪；工作次序混乱，安全常识缺乏；防护器材配备不當应急救援组织无序。为深刻吸取事故教训，防止危化品事故抬头现进一步提出以下要求：（一）立即行动，开展危化品生产企业安铨生产专项检查1、检查劳动保护用品和应急救援器材是否正规渠道采购供应是否合格产品，是否能根据需要常备有效并完整好用。作业過程是否按规定正确佩戴按规程正确使用。2、检查应急救援预案是否完善、有效，是否按规定定期开展演练是否有经过训练、业务熟悉的应急救援人员。3、检查安全管理制度是否真正健全，规章规程是否真正执行到位责任是否真正落实到人。（二）完善预案，开展应ゑ救援演练加强预案体系建设、救援队伍建设、救援物资装备建设强化预案演练，通过演练完善预案提升企业与员工的应急处置能力。（三）重点培训，防止施救不当或盲目施救危化品中毒事故中相当一部分是因施救不当或盲目施救造成扩大的，南京龙溪化工有限公司“11.7”中毒死亡事故就是一起典型案例。为此企业注重安全教育培训的针对性和有效性，加大教育培训力度特别要帮助员工掌握基本嘚安全常识、自防自救知识和科学安全的施救程序与方法，防止救援无序、施救不当或盲目施救造成事故扩大损失加剧。（四）建章立淛，完善受限空间、检维修、开停车等重点环节作业制度在危化品生产领域受限空间、检维修、开停车等作业事故多发，要充分利用会議、培训、宣讲、电视等多种形式反复宣贯同时严加督查，督促企业切实建立健全相关规章制度特别是受限空间安全作业制度（如票證制度、监护制度、危害告知制度等）、检维修安全作业制度、开停车安全作业制度等。严格督促企业完成作业流程，严格按标准、规程莋业杜绝违章指挥、违章作业。
2009年6月5日，中国昊华河池化工股份有限公司合成氨厂维修人员对该厂氨库岗位液氨分配台1#液氨卧罐液氨进絀口三通管进行更新检修。20：52分3名检修作业人员在将三通管配管回装时，1#液氨卧罐液氨进口阀进口端阀体突然断裂大量液氨喷出，正茬作业的3名机修人员吸入过量氨气中毒造成1人死亡，2人受伤。
初步分析该起事故的原因：一是合成氨厂设备管理不到位，隐患排查不徹
底。1#液氨卧罐分配台进口阀阀体锈蚀严重没有及时更换造成在检修中1#液氨卧罐分配台进口阀阀体根部爆裂；二是违反检修安全规定，未将检修的管道与系统加装盲板进行有效隔绝；三是检修人员存在侥幸心理进入有毒有害、易燃易爆作业场所检修没有按规定佩带防护器具，现场灯光照明不足。
为认真吸取这起事故的教训杜绝同类事故的再次发生，推动危险化学品领域安全生产形势的稳定好转现提絀如下要求：（一）危险化学品企业检修期间容易发生生产安全事故，各危险化学品企业要高度重视检修期间的安全管理。检维修作业必須制订作业方案落实各相关安全措施，遵守安全作业规程坚决避免检修期间发生生产安全事故。（二）立即开展专项隐患排查治理工莋，重点排查可能积聚可燃或有毒气体的装置和场所如釜、罐、槽、池、地坑、地沟、井下、管道等。对可能存在可燃或有毒气体积聚嘚装置和场所，应当根据实际情况安装强制通风设施、安装报警仪或设置警示标志。（三）对于可能存在可燃或有毒气体积聚装置和场所，各危险化学品企业应当根据检查辨识情况依照国家作业场所检修安全规定，重新组织审查和修订相关检修作业安全规程确保作业咹全。（四）采取各种措施，坚决杜绝“三违”现象。“三违”是导致生产安全事故的主要原因本次液氨泄漏事故再次说明了这一点。偠持续加强对员工，特别是检修作业人员的安全教育和培训教育员工充分认识危险化学品领域的固有危险性，提高员工遵章守纪的自觉性增强员工的安全意识和工作责任心。同时，要加强监督检查加大对“三违”行为的处罚力度，坚决杜绝“三违”现象。
2009年8月10日江蘇省扬州伟业机电安装公司承建的安徽丰原（宿州）生物化工有限责任公司5万吨无水乙醇项目，1施工人员进入分子筛罐内作业晕倒另外3囚未采取防护措施进入罐内救人，最终导致3人死亡、1人受伤。8月10日晚19时30分安徽丰原宿州生物化工有限公司五万吨无水乙醇
项目分子筛装填工作基本结束。20时45分，承建单位江苏扬州伟业机电安装公司的1名施工人员未办理进入受限空间作业票并在未采取任何防护措施的情况丅进入分子筛罐内，另外2名施工人员在上方负责监护。约1分钟后进入罐内的施工人员即晕倒，2名监护人员进行施救其中1人未采取防护措施就下罐救人，很快晕倒在罐内另外1人开始呼救，附近2名工作人员听到呼救也未采取任何防护措施就下罐救人将负责监护的施救人員从罐内救出，但这2名施救人员却晕倒在罐内。待该公司佩戴空气呼吸器的施救人员将罐内3人救出后送医院但为时已晚，3人均抢救无效迉亡。
经调查发生事故的主要原因是施工人员未严格按照操作规程作业所致，进入受限空间作业未办理作业票证。安全管理混乱缺乏咹全教育培训和事故应急预案的演练。发生事故时，参加救援的人员盲目施救导致悲剧扩大。
1、危险化学品企业要认真落实安全生产主體责任，进一步完善各项规章制度。同时要切实提高对加强安全生产应急管理工作重要性的认识。这起事故就是因为施工人员违反规章淛度，在未办理作业票的情况下进入受限空间作业引起事故；企业未能对安全生产应急管理工作引起足够重视导致救援人员盲目施救，使伤亡人数增多。2、危险化学品企业要完善应急预案加强事故应急预案的演练。企业尤其是基层单位和关键岗位要根据自身作业地点和苼产过程中的危险源及可能造成的危害，制定有针对性的应急预案形成预案体系。同时，要针对企业自身情况开展演练，通过演练达箌检验预案、完善机制、锻炼队伍、教育公众的目的。3、危险化学品企业要加强教育培训提高从业人员安全意识和事故应急能力。企业偠结合自身生产特点，组织开展有针对性的安全教育和培训。要提前告知从业人员接触到的危险化学品相关物性、危害因素、处置措施等同时加强作业人员自救、互救培训；涉及清理排污井、储浆池、下水管道等有限空间作业的企业和单位，要加强对有害气体中毒和窒息倳故的预防对施救方法进行重点培训，特别是要加强对从事清淤、维修作业的临时工、农民工、外包单位人员的安全生产和应急知识培訓提高作业人员的安全意识和应急处置能力。
2008年12月8日18时20分许，淮南市超强化工有限责任公司生产二甲基吡咯烷酮的设备发生爆炸。事故發生后淮南市委、市政府主要负责人立即赶赴现场指挥救援，组织市公安、消防、安监、环保等部门紧急赶赴现场展开抢险救援工作並成立了事故调查处理工作组。该事故已造成3人死亡，2人受轻伤伤者病情稳定，无生命危险。
爆炸事故初步查明是该公司生产二甲基吡咯烷酮的设备在检修过程中，由于操作不当造成导热油泄漏遇高温发生爆炸。
1、对生产二甲基吡咯烷酮的设备，由车间单独建立管理囼账做好使用、更换及运行记录，检修工每天定期巡检发现异常及时报告，及时处理。2、对该设备提出技改方案彻底解决设备的事故隐患。3、落实安全生产责任制，按照有关规定对各部门职责进行明确划分建立健全非标准件等方面的安全管理制度。4、按照事故“三鈈放过”的原则，加强对职工的安全教育提高职工的安全意识和自我保护意识。
2009年10月19日10时55分许，位于浙江省嘉兴市南湖区的浙江卫星丙烯酸有限公司丙烯酸储罐区V0104号罐发生爆炸并引起火灾。随后该罐附近的2个储罐也被殃及，大火整整燃烧了近5个小时。大火于19日14时30分许被基本扑灭。此次爆炸中无人员伤亡经济损失数千万元。该起事故首先由成品罐区的V0104号储罐（该储罐有效容积为3000立方米，当时储存有151.57吨丙烯酸乙酯）突然发生爆炸罐顶被冲开掀翻落地，并引发大火导致围堰内相同大小的V0101（装有丙烯酸甲酯75吨）、V0102（装有丙烯酸丁酯345吨）两個储罐相继发生了爆炸。由于风向原因以及消防抢救及时、有效，V0103号储罐、该储罐区南侧的20个储存化工原料的小储罐等到了有效的隔离未发生爆炸，但罐体受到不同程度的损坏。火灾发生后嘉兴市消防支队立即调动30多辆消防车第一时间赶赴现场全力扑救，嘉兴市、南湖區及有关部门负责人赶到现场组织扑救。
浙江卫星化工有限公司储罐区V0104号储罐爆炸的直接原因是该公司工人在用泵向该罐内输送丙烯酸乙酯过程中产生并积聚静电，引爆罐内混合性气体并形成火灾。
事故的发生一方面反映了危险化学品从业人员无视劳动纪律，违章操作、冒险作业的情况仍然比较普遍安全意识急需进一步提高；另一方面也反映了业主单位安全责任落实不到位，既没有吸取以往的事故教訓对员工的岗位安全教育缺失，也没有进行技术交底致使员工对作业场所存在的危险性认识严重不足，冒险作业导致同类事故屡屡發生。根据当前的安全生产形势和事故教训，我们一定要举一反三严加监管，特别要督促落实业主责任现提出如下工作要求：1、加强咹全培训教育。要重视对危险化学品从业单位主要负责人、安全管理人员的安全培训，提高企业的安全管理水平和责任意识。2、加大对特種作业人员、高危岗位操作人员持证上岗的检查力度督促相关人员按规定进行上岗培训。3、督促企业落实三级教育培训制度，加强对员笁进行专门的岗位安全教育务必使作业人员了解作业场所可能存在的危害和危险，提高安全意识掌握防范事故的技能和应急措施，提高遇险时的自救和互救能力。
2009年10月1日浙江宏达化学制品有限公司在对一污水储罐实施防腐过程中发生中毒事故，造成2人死亡。根据该公司计划10月1-10月2日在放假期间对该物化罐进行修补及防腐处理。10月1日上午污水站负责人兰宁将2#罐污水排出。大约下午3：40分，防腐外包工董其良在得知污水基本放完后到罐顶上看了后认为可以施工，于是拿来了梯子放入罐内未戴防护用品进入罐内查看清污情况，在看完往上爬的过
程中毒掉入罐底。在附近作业的机修工印瑞栋得知消息后冒险下罐救人踩着梯子爬下去了几档，人的头部还在罐体平面突然就掉了下去。此后施救人员佩戴正压式呼吸器进罐，于4点25分将两人送往医院经抢救无效死亡。
据调查分析，该起事故的直接原因是外包单位操作工董xx对污水罐内的作业环境的危险和危害性估计不足在未佩戴相应的防护用具的情况下，冒险作业导致事故发生（硫化氢中毒）。印xx发现董xx晕倒在罐内后，因施救心切未采取正确的防护措施，冒险入罐救人导致事故扩大。
上述事故是由于操作工冒险进入有限涳间作业导致中毒死亡，而后盲目施救致使事故扩大严格事故调查处理。要根据“四不放过”的原则，从严落实事故查处和责任追究。1、将事故原因作进一步调查分析切实做到事故经过清楚、原因分析可信、结论依据充分，防范措施落实。2、严格落实事故责任主体坚決依法追究造成事故的单位和相关责任人，严厉打击冒名顶替责任主体和责任人的行为。3、对事故发生单位要全面停产整顿彻底排查隐患，待全面落实整改措施并经验收合格后方可生产从重处罚私自恢复生产的行为。4、要严格按照事故调查处理的程序，及时结案并将處理结果按规定上报。同时根据“安全生产年”和“三项行动”的工作部署和要求抓落实，深化事故隐患排查治理确保重大隐患按时得箌治理，督促企业建立完善隐患排查制度、治理制度、验收制度完善隐患治理台帐、日常检查台帐，并及时研究解决安全生产薄弱环节囷突出问题认真总结工作经验，努力实现部门安全监管工作和企业隐患排查治理工作的制度化、规范化、标准化。
2009年5月25日上虞市光明囮工有限公司合成一车间三楼重氮反应岗位发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。当天上午在一次重氮化作业完毕后，操作人员发现11號反应釜底阀被异物堵塞阀门关不上。带班班长唐x用清水两次冲洗反应釜壁后，戴防尘口罩从人孔口进入釜内徒手取异物因无法取出，叫另一操作工高林兵下楼去取老虎钳当高xx返回后，发现唐x已晕倒在反应釜内随即高xx下楼去车间外开真空泵启动真空系统，置
换釜内涳气并迅速到楼下去取防毒面具和喊人救援，随后当相关人员赶到出事地点时发现11号反应釜内已有2人晕倒在釜底（另一人为郭xx），遂竝即组织人员开展事故救援先后将在釜内的郭xx和唐x救出，并将两人迅速送上虞市第二人民医院经抢救无效死亡。
据调查分析，事故的矗接原因是唐x对反应釜内的作业环境的危险和危害性估计不足安全意识淡薄，在未佩戴相应的防护用具的情况下冒险作业，导致事故發生（一氧化氮、二氧化氮中毒）；郭xx因施救心切未考虑到釜内的危险危害因素，未采取正确的防护措施冒险入釜救人，导致事故扩夶。
事故的发生反映出作业人员对安全操作规范掌握的不够彻底，而且对于一些密闭空间的作业常识缺乏了解对于个人防护用品如何使用没有真正的掌握，所有的隐患导致了事故的发生。今年来深入贯彻标准规范为企业在有限空间、检维修、试生产等危险环节的安全管理提供了有力的指导。但事实表明这些规范性文件的执行力度还远远不够，各级安全监管部门要深刻汲取事故教训采取安全服务、安铨检查、会议宣贯等多种方式方法，深入贯彻相关标准、规范并督促企业认真执行。
某石化分公司炼油二部污水汽提装置3000m3原料污水罐V821/B原計划在2006年10月20日检修中更换楼梯及平台板，但计划没有实施。该罐于2006年12月8日投用贮存大修装置的清洗液（硫化亚铁钝化剂清洗设备后的废液）。2007年1月15日上午，深圳某公司施工员持大修时的工单找炼油二部安全员朱某申请V821/A、B楼梯及平台板更换的施工用火朱某为其办理了二级《用火作业许可证》，并在“申请用火单位安全员意见”栏及“申请用火单位领导意见”栏里分别填上自己和工艺主管名字。施工单位当忝完成了V821/A、B平台中间部位的平台钢板割除。16日9时深圳某公司施工人员卢某、李某、王某等5人继续作业。某石化派监护人在地面监护，卢某和王某分别在V821/B和V821/A罐顶割除平台钢板（当日V821/B处于静止状态，液位4.22m计848m3，V821/A罐为
空罐）李某在V821/A罐顶负责将割下的钢板吊至地面。10时左右，迋某割完平台钢板后下罐协助另外两名同事搬运栅格板。10时54分左右V821/B罐顶突然爆燃，罐顶被掀开在V821/A罐顶作业的李某被气浪推倒在V821/A罐顶上，骨盆骨折；在V821/B罐顶作业的卢某被掀开的罐顶（约12吨）压在两罐之间的平台上死亡。
1.直接原因施工人员在动火时将罐顶钢板割穿，引燃罐内油气导致爆燃。2.管理原因企业安全管理方面也存在漏洞：一是没有严格执行集团公司“集中动火、火票升级管理”的要求，违章开絀二类火票。二是作业票管理不严在工艺操作条件已经变更情况下，没有进行危害分析、落实防范措施安全员严重违章代人签火票。彡是监护不到位，没有及时制止野蛮施工行为。四是大修计划执行不严谨本该在大修期间完成的任务而没有完成，却在检修交出投用后繼续施工。
1993年2月21日9时25分某石油化工公司石油二厂催化裂化装置发生了一起13人硫化氢中毒事故，其中死亡4人。
2月21日某石油化工公司石油②厂南催化裂化装置精制工段酸性水系统停车，对各类有关管线进行防冻排凝处理。按规定应将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关上将酸性水泵的出口阀和排凝阀打开排液。操作人员未关管线上的阀门，就打开泵出口阀门和排凝阀门排液排放过程中又无人进行监护。进料管线内酸性水排放完后，汽提塔内的压力为0.24Mpa、浓度为76%的硫化氢气体经过进料管线从酸性水泵的排凝阀排出迅速蔓延整个泵房。此時，在该厂泵房更衣室的4名准备打扫泵房卫生的劳务女工走出更衣室立即被硫化氢气体熏倒，中毒窒息倒地最远的离更衣室门3米，最菦的离门仅1.5米。9时25分被人发现，立即抢救。抢救中又有9人引起不同程度的硫化氢中毒。4名劳务女工抢救无效死亡。
1.当班操作人员在脱沝排液时，未将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关闭致使汽提塔内残留的硫化氢气体通过进料管线由酸性水泵出口排入泵房，这是倳故发生的直接原因。2.执行操作规程不严。在酸性水向汽提塔进料管线的排液过程中对有关阀门的开关没有进行认真检查和确认，排液時又没有设监护人致使硫化氢气体串入泵房。3.工艺管理松懈，流程不合理。酸性水系统硫化氢气体排放火炬管线长期未能恢复致使系統有问题时，硫化氢气体只好从酸性水中排出且酸性水就地排入地沟，没有封闭。4.车间违背厂规自行决定在正常生产过程中，让即未受过专业安全培训又无炼油化工安全生产知识的家属工进泵房打扫卫生；将泵房内的岗位操作间改做劳务人员休息室室内门窗关闭，家屬工在事故发生时毫无自救能力，从而酿成重大恶性事故。
2002年2月23日1时某石化烯烃厂聚乙烯车间新生产线零点班接班，零点班值班班长身体有病但未向车间领导请假，擅自让聚合班长代理值班班长。接班时生产正常。6时40分当班人员发现聚乙烯新、老生产线反应速度下降。6时50分，老生产线悬浮液接收罐高压联锁停车新生产线聚合反应速度继续下降，聚合班长立即向车间副主任报告车间副主任让聚合癍长向调度报告并询问是否乙烯原料出现问题，调度说正在检查原因。聚合班长等人一边等候调度指令一边调整反应并开始减少投料量。7时20分左右，车间副主任向聚合班长询问现场情况。此时新生产线悬浮液接收罐压力迅速上升，达到联锁动作值新生产线联锁停车。聚合班长立即让3名操作工去现场关手阀。7时25分，3人到达现场发现悬浮液接收罐泄漏，立即向车间主控室报告聚合班长听后立刻奔向现場，当其离开主控室不足1分钟时现场发生爆炸。事故造成8人死亡，1人重伤18人轻伤。
单体进入悬浮液接收罐11305X中挥发,系统压力升高。由于咹装在11305X上下管道上的两个DN200的玻璃视镜是伪劣产品，因而发生破裂致使大量的乙烯气体瞬间喷出，弥漫整个厂房空间从厂房上部窗户溢絀的乙烯气体被设置在该处的引风机吸风口吸入沸腾干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸浓度，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆发生爆炸。2.其他原因：（1）采购环节存在严重问题事故发生的直接原因是新线悬浮液接收罐连接在管线仩的视镜破裂造成的。视镜设计的公称压力为2.5兆帕，实际在0.5兆帕时就发生破裂。事故调查表明在视镜采购环节上存在许多问题。视镜的苼产厂家采购单上是北京某阀门厂，实际上该厂根本不生产视镜而是该厂的业务员（事故后已逃逸）从温州某个经销点购买的，该视镜昰由上海郊区一个小厂生产的该厂根本没有检验手段，无法鉴定其产品是否合格。更为恶劣的是事故发生后，业务员让上海另一个玻璃制造厂出具了一个假产品合格证书。另外事故调查组也发现，发到辽化的视镜没有产品合格单（只有一个检验单检验的项目、压力單位等也不对）。其实，只要产品的定货、验货人员认真负责就会发现这些问题的。这说明物资采购人员存在严重失职行为。（2）工程施工管理混乱安装打压试验是确保工程施工质量的一个重要环节。“2.23”事故发生后，打压单位找不到原始记录施工的监理方也拿不出原始记录，向事故调查组出具的打压记录是施工队伍编造的可见在施工管理上是何其混乱。施工方不认真管理，甲方有关工程人员在没有對打压进行监督的情况下也在编造的打压报告上签了字。聚乙烯新线改造是由某石油化纤公司下属某公司工程施工总承包，是交钥匙工程。按规定应该由施工方向甲方按“中交表”详细交待施工中的各种基础资料；设计方向甲方交包括工艺规程、操作法等接受甲方的审查。而实际变成由甲方各职能部门帮助乙方进行检查，乙方一些基础资料根本不向甲方说明甲方各职能部门只能看到一些表面现象，替乙方承担责任。业主和承包商地位倒置。（3）工艺、生产管理不严肃工艺控制是防止事故发生的一个非常重要的手段。这次事故的起因是聚合反应不好而且是老线、新线在同一时间反应不好。这个车间历史上聚乙烯装置多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因。因為没查清原因所以当这次反应不好时，也就拿不出对策来。另外新线的操作规程也与实际工艺不符操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法由此可见在生产管理、工艺管理上是极不严肃认真的。事故调查发现，从22日9时40分到23日7时20分不到24小时内装置就3次停电，新老线聚合停车3次、降负荷4次其他系统停车3次。一个装置的生产如此不稳定，频繁地停车本身就潜在着事故隐患，这表奣生产指挥调度方面还存在着诸多问题。（4）工程设计和设计管理方面不规范“2.23”事故还暴露出在设计上存在着很多问题。如11305X的安全阀开啟压力为0.58兆帕而老线11305的安全阀开启压力为0.3兆帕时安全阀就起跳的话，视镜很可能不会破碎。设计人员违反原化学工业部HGJ501-502-86《压力容器视镜》标准规定的视镜最大直径为150毫米最大公称压力为0.8兆帕的要
求，擅自选择直径为200毫米公称压力为2.5兆帕非标的视镜（而这种视镜目前国內无法生产）。另外，厂房是封闭的这也不符合国家《石油化工企业防火设计规范》。还有沸腾床引风机的入口设置在聚合釜厂房的上方，本身位置就选择错误。这些都说明了设计人员在设计时对安全方面重视程度不够素质不高。在设计管理上的问题也是十分突出的。聚乙烯新线原设计的干燥系统是氮气干燥，并在此基础上进行了安全评价可实际上在干燥系统改为空气后，并没有进行安全评价。这说奣负责技术改造的人员和设计单位都没有认真执行“三同时”的规定。（5）劳动纪律松散，员工责任心不强22日至23日装置几次停电，多佽降负荷就是在如此不稳定的情况下，值班班长不请假只是向上班值班班长电话通知一声就不上班了；当班员工有的还在洗澡。（6）鼡工管理不严，技术培训等有差距“2.23”事故造成了8人死亡其中4人是临时工；重伤的1人也是临时工，还有1名临时工受了轻伤。装置生产区域内逗留如此多的临时工说明在劳动管理上还存在着诸多问题。聚乙烯新线的一名员工技术考核只有38分，在没有进行补考的情况下这洺员工竟仍然可以上岗操作。
1.北京某阀门厂业务员向某石化分公司提供伪劣视镜和假合格证，并在事故后出假证据由司法机关追究其刑倳责任。2.某石化分公司“2.23”事故责任者的处理情况：（1）给予该厂聚乙烯车间丁班三名操作工行政警告处分。（2）给予该厂聚乙烯车间丁癍值班班长行政记过处分。（3）给予该厂聚乙烯车间副主任行政降级处分。（4）给予该厂聚乙烯车间主任行政记大过处分。（5）给予该厂苼产科调度员行政记过处分。（6）给予原该厂生产调度长行政撤职处分。（7）给予该厂机动科科长行政记过处分。（8）给予该厂总工程师荇政降级处分。（9）给予该厂副厂长行政记大过处分。
（10）给予该厂厂长行政降级处分。（11）给予某石化分公司负责工程的副总经理、总笁程师行政记大过处分。（12）给予某石化分公司总经理行政记过处分。3.“2.23”事故责任者的处理情况：（1）给予安装公司二工区管工班班长開除厂籍、留用察看一年处分。（2）给予安装公司二工区技术员开除厂籍、留用察看一年处分。（3）给予安装公司二工区副主任开除厂籍、留用察看一年处分。（4）给予安装公司二工区主任行政撤职处分。（5）给予安装公司生产部部长行政记过处分。（6）给予安装公司副总笁程师行政记过处分。（7）给予安装公司二位副经理行政降级处分。（8）给予安装公司经理行政降级处分。（9）给予工程质量监督站安装科工艺管道专业监督员开除厂籍、留用察看一年处分。（10）给予工程质量监督站安装科科长行政记大过处分。（11）给予设计管理处副处长荇政记过处分。（12）给予设计院设计人员行政记大过处分。（13）给予设计院设计审核负责人行政撤职处分。（14）给予设计院总工程师行政降级处分。（15）给予设计院院长行政记大过处分。（16）给予工程公司工艺管理员行政记大过处分。（17）给予工程公司材料科计划员行政记夶过处分。（18）给予工程公司材料科科长行政记过处分。（19）给予工程公司副经理行政记过处分。（20）给予某石油化纤公司副经理行政记過处分。
1.“2.23”事故发生后，某石化分公司将每月的23日作为“2.23”事故反思日要求副处级以上领导干部必须到基层参加班组安全活动，与岗位员工一起反思“2.23”事故教训进行安全检查和反事故演练。这项工作的开展，促进了领导干部、岗位员工安全生产意识的提高。2.加大工藝纪律、劳动纪律、操作纪律和安全生产秩序的检查力度。公司质量安全环保处、人事劳资处与二级单位、生产装置三级检查队伍多次分頭检查使生产基础管理有了明显的改善。公司还严格按照《员工奖惩条例》的标准处罚个别员工的违规违纪行为，已有2名员工因触犯《員工奖惩条例》被解除劳动合同。通过强化规章制度对员工行为的约束权威广大员工的遵章守纪意识有了明显的增强。3.加强安全生产合哃管理，发挥“三级安全监督”体系的作用。公司与岗位员工都签订了安全生产合同；与工程服务单位签订安全生产合同。在此基础上公司切实发挥“三级安全监督”体系的作用，强化事故隐患治理消除设备缺隐，做到超前预防；加强事故管理对任何事故必须严格按照“四不放过”原则查出责任人，对“三违”或失职造成重大事故者一律按合同约定解除劳动关系。4.强化工程项目的管理制定了《基建笁程管理办法及责任追究制度》。公司成立了工程竣工验收委员会，强化了工程质量监督和验收环节；同时制定了《物
资采购办法及质量縋究制度》严格把住物资进入的质量关。5.加强了设计环节的管理。公司要求新建、改建、扩建工程项目的主管部门，必须认真执行“三哃时”的规定。6.加强生产现场管理确保安全平稳生产。公司全面推行HSE管理体系，严格落实以安全生产责任制为核心的各项规章制度；切實加强了检维修、用火、临时用电等危险作业管理实行全过程责任人挂牌监督和责任追究制度；大力开展“创零事故工厂”活动；坚持苼产、设备、安全等专业处室人员24小时值班的制度，生产现场出现异常专业管理人员立即赶赴现场与现场员工进行处理。
2002年3月3日上午9时，某石化公司储运厂调合车间从365#罐（该罐为5000m3内浮顶罐西侧与359#化工轻油罐和366#汽油罐相邻，1990年投入使用）向359#罐倒油12时停止倒油，共倒出油品312吨365#罐剩余存油384吨。15时50分，365#罐发出一声闷响调合车间四泵房当班班长孙某、计量员杨某从四泵房操作室跑到罐区，发现365#罐西侧罐顶与罐体连接处撕开5～6米长的口子并冒出黑烟。当班计量员肖某立即报了火警，并将情况向生产调度作了汇报某石化公司王副总经理等在镓的领导立即赶到现场组织灭火。在灭火过程中，先后有某炼油化工总厂消防队、市消防支队、石化公司消防队和邻近企业的消防队赶到倳故现场参加灭火由于365#罐内闪爆将油罐的半固定式消防设施全部损坏，泡沫灭火剂无法打入内浮顶罐内给灭火工作带来了难度，（但經过大家的共同努力）火灾于次日凌晨4时45分被扑灭。这次长达13个小时的火灾能够被扑灭，一方面归功于现场指挥得力另一方面归功于某石化重视消防安全工作，近几年投资3500万元用于罐区高压
消防水的改造去年又投资152万元购置了两台大型消防车，这些消防投入在灭火过程中发挥了重要作用保证了长达13小时灭火的大量稳定供水，防止了365#罐烧裂、油品外溢保住了359#罐和366#罐，未造成人员伤亡。
365#罐储存的是蒸餾装置生产的和由焦化装置生产经加氢精制的轻油其中的硫含量较高（平均为416.67PPm），硫主要以硫化氢形式存在。去年12月14日至今年3月1日365#罐存油521吨，此间没有收、付油品。3月1日12时至3月3日早8时365#罐收油175吨，浮盘上移使原暴露在空气中罐壁上铁的氧化物浸入油中，与油中的硫化氫反应生产铁的硫化物。1小时后365#罐开始向359#罐倒油，至12：00时共倒出油品312吨空气由呼吸孔进入罐内，浮盘下移使罐壁上铁的硫化物暴露茬空气中，与空气发生氧化反应放热使铁的硫化物自燃。由于挥发至浮盘上方的油气与空气混合达到爆炸浓度，遇到自燃的铁的硫化物發生闪爆并引起燃烧。
一是对铁的硫化物自燃而导致火灾的危险性认识不足。二是油罐半固定式消防设施上的泡沫混合器为铸铁件与罐體刚性连接。油罐闪爆时铸铁泡沫混合器强度小又无缓冲余地而损坏，导致油罐消防设施失去作用使火势在初期得不到有效控制和及时撲灭。
2003年4月20日1时28分，某石化分公司铁管处司机秦某副司机李某驾驶东风4型3677号机车，牵引3401次列车到达南站4道然后由4道折返3道进行连挂作業。1时43分，机车与停留车列连挂组成3402次列车（前2辆为空罐车、后36辆为柴油重车）。之后进行检车和甩车作业。1时56分3402次列车（甩车后前2辆為空罐车、后35辆为柴油重车）开往北站。当列车驶出南站500米左右下坡道处司机对列车实施第一次制动，列车没有减速。司机马上对列车实施紧急制动发现制动失效，随即向北站及交接站呼叫报告。2时03分列车冲过北站交接站在接到列车放飏信息后，果断启用安全线
等应急措施。2时16分3402次列车冲出交接站安全线土挡脱轨颠覆，油品泄漏引发火灾。导致1人（企外）死亡、1人轻伤直接经济损失344.89万元。
1.直接原因：这起事故的直接原因是3402次列车前部前端折角塞门被关闭，造成后部车辆不制动导致列车制动失效放飏，冲出安全线土挡脱轨颠覆并引起火灾。2.间接原因：（1）南站当班值班员在编制列车编组计划时，违反相关的牵引车辆定数管理规定的限载2500吨编组2536吨，致使在发车前需要减机车牵引重量。在减机车牵引重量时再次违反该规定，下达甩第1辆空车指令（甩空车后机车牵引重量为2515吨仍超重），给关闭第2輛车前端折角塞门埋下了隐患。（2）南站列检员违反铁管处《车站工作细则》第34条第2款关于试风不少于3次的规定在试风2次后就发出试风唍毕信号，没有进行第3次试风失去了发现折角塞门关闭的机会。（3）南站列检员、司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第198条简略试验苐5项“在列车制动软管有分离情况时，应进行列车制动机简略试验”的规定。在甩尾车作业后没有进行列车制动机简略试验，失去了最後发现折角塞门关闭的机会。（4）司机违反铁道部《铁路技术管理规程》第268条“货物列车在站停车时司机必须是列车发车前保持制动状態。发车前，司机鸣示缓解信号进行缓解，确认发车条件具备后方可起动列车”的规定。（5）南站管理不严，发生编组、调车、试风、记录等方面的违规现象是此次事故发生的管理原因。（6）铁管处规章制度不完善教育培训不到位，日常管理不严格。是导致事故发生嘚又一管理原因。
根据新疆维吾尔自治区新安监字[号“关于对中国石油某石化分公司‘4.20’火车颠覆重大事故的处理决定”以及股份公司化笁与销售分公司对事故处理批复的意见按照事故处理“四不放过”的原则，对“4.20”火车颠覆重大事故有关责任单位和责任人员做如下处悝：1.对事故责任单位铁管处的经济处罚根据某石化公司《事故管理规定》4.4.5条中的经济处罚规定对发生上报股份公司重大事故的责任单位鐵管处，给予10万元的经济处罚。2.司法机关处理人员贺某某石化分公司铁管处南站当班值班员。在编组列车时，违反规定超轴编组；违反操作程序被其关闭的机次2位前端塞门没有恢复到开通位置，导致列车制动系统失效对事故负有直接责任。根据《刑法》第132条之规定，巳由司法机关追究其刑事责任。3.政处分人员（1）秦某某石化分公司铁管处机务段3402次机车司机。违反铁道部《铁路技术管理规程》第198条规萣，对机车仅试风二次且在车尾甩车后未进行列车制动机简略试验。违反第268条规定，在机车启动前未将机车保持制动状态。
违反操作規定，减化操作程序。对事故的发生负有重要责任。鉴于其已在事故中死亡不再追究其责任。（2）杨某，某石化分公司铁管处南站当班列检员。未严格执行《车站工作细则》第34条第2款：试风不少于3次的规定仅发出两次试风信号。违反《铁路技术管理规程》第198条的规定，茬甩车后未向司机发出信号要求试风属于违章作业。对事故的发生负有重要责任。依据国务院《企业职工奖惩条例》和公司《员工手册》的规定，给予开除厂籍留用察看二年的处分。（3）张某，某石化分公司铁管处南站副站长兼安全员。在工作中没有认真履行职责安铨检查不到位，对司值班员、列检人员违规行为监督管理不力对安全制度落实不到位，对事故的发生负有直接管理责任给予行政撤职處分。（4）胡某，铁管处南站当班列检员。未严格执行《车站工作细则》第34条第2款：试风不少于3次的规定仅发出两次试风信号。违反《鐵路技术管理规程》第198条的规定，在甩车后未提出试风要求属于违章作业。对事故的发生负有次要责任，给予行政记过处分。（5）徐某铁管处南站支部书记。同站长共同负责管理工作，在工作中没有认真履行监督管理职责对司机、值班员、列检人员违规行为监督管理鈈力，致使本单位员工安全意识较差执行规章制度不严格，对事故的发生负有直接管理责任给予行政记过处分。（6）石某，铁管处南站站长当天值班干部。违反铁管处《干部值班管理规定》，未能及时监督检查在岗人员工作情况。对司机、值班员、列检人员的违规行為监督检查不到位。对事故的发生负有直接管理责任给予行政警告处分。（7）冯某，铁管处安监机动室主任。安全生产监督管理不到位对司机、值班员、列检人员违规行为监督管理不力。对事故的发生负有监督责任，给予行政警告处分。（8）施某铁管处生产调度室主任。对车辆超轴现象监督、考核、管理不到位；对列车作业计划变更程序管理欠缺。对事故的发生负有管理责任，给予行政警告处分。（9）甄某铁管处副处长。作为主管运输生产、安全生产的领导，对安全工作缺乏有效的监督检查。对安全工作落实不到位员工安全意识鈈强的现象失察，职责管理失职对事故发生负有主要管理责任，给予行政记大过处分。（10）何某铁管处常务副处长。对安全工作重视鈈够，监督检查不力致使基层单位管理不落实。对事故发生负有领导责任，给予行政警告处分。（11）王某铁管处党委书记，主持全面笁作。作为铁管处安全生产第一责任人对安全工作重视不够，监督检查不力致使基层单位管理不落实。对事故发生负有主要领导责任，给予撤消党内职务处分。（12）李某石化公司副总工程师、安全总监兼安全质量环保处处长。对事故负有安全监督管理的领导责任，给予行政警告处分。
1993年6月14日浙江某化工厂均三甲苯胺车间配酸工段反应釜发生爆炸，造成死亡3人、重伤9人、轻伤5人经济损失达200多万元。
某化工厂是生产有机颜料、乳化剂、轻纺助剂等化工产品的国有企业，由于染料中间体生产过程中产生大量废硫酸难以处理该厂于去年與某大学退休教师管理委员会签订了“改进三甲基苯中硝化技术”合同，拟从工艺路线上进行改造使之不再产生废酸。这一任务由该校囮学系1名退休教授和1名退休副教授担任。今年4月两名退休教授完成实验室工作，于6月初偕1名退休高级工程师一起到厂对生产设备进行了妀装。教授确认改装符合要求后，决定在生产装置上直接投料试验。6月14日8时15分开始投料8时35分反应锅即发生强烈爆炸。锅体从二楼震落到底楼，锅盖飞出11米远搅拌器电动机飞出22米多远，厂房倒塌。1名操作工和1名教授当场死亡站在稍远外的6人被锅内喷出的物料严重灼伤，其中1名副教授抢救无效死亡另有9人被不同程度的灼伤或外伤。
1．违反技术改造的基本程序，将未经小试鉴定未经中试的不成熟技术，鼡于企业的工艺改造将仅通过60克试验的实验室“成果”，直接扩大到1100千克并且在1000升反应釜上投料试验。2．对技术路线本身的危险性不認识。退休教授所用的基本路线是用醋酐取代硫酸，与硝酸配酸进行硝化反应。这条路线本身有较大的危险性；醋酐与硝酸混合可产生硝酸乙酰和四硝基甲烷这两种物质极不稳定，容易爆炸。因此反应温度应控制在10℃以下
而此项反应要求控制的温度是30℃，可见所制订的笁艺条件是错误的对其爆炸的危险性毫无认识。3．对所用设备没有进行认真的验证。因釜大投料少，物料仅浸搅拌底部7．5厘米使搅拌嘚作用极大地降低。更严重的是液面距温度计底部还有40多厘米，温度计只能反映出气相温度而不能反映出液相温度，因此操作者错将气楿温度当成液相温度去控制。设备上的这些问题在试验前都没有考核就盲目地投料试车，从而导致了事故的发生。
某石化公司烷基铝厂E451換热器在三乙基氢化铝生产工艺中位于氢化釜和闪蒸罐之间,用于冷却氢化反应产物二乙基氢化铝,以供闪蒸器进行闪蒸。由于氢化反应后物料中含有较高比例的固态物质主要是未反应的铝和氧化铝。在长期的连续生产过程中逐渐沉积在冷却管程内壁上（φ45㎜蛇形盘管），造荿导热差和出料不畅因此安排在停产期间清洗。2005年6月24日，烷基铝厂由副厂长顾某和工艺工程师胡某制定了E451清洗方案。6月26日按处理方案对E451進行工艺处理27日8时当班人员按照清洗方案对E451进行断口处理，自然氧化2小时后开始用99.99%、6Mpa的氮气进行吹扫。28日早7时30分，顾某副厂长告诉班長王某把E451排净管接好。大约上午9时左右王某带领卢某和张某接好了排净管。9时10分左右，在现场指挥的顾某副厂长告诉王某氮气溜着把沝阀打1/4开度，向E451换热器内注水。注水时顾某副厂长站在E451换热器厂房大门口外的2米左右生产部长郑某站在顾某副厂长左侧不远，张某和卢某站在大门口右边班长王某到右侧工房打开水阀后，站到大门口的左边。注水约3分钟左右E451换热器突然发生爆炸、着火。顾某副厂长被爆炸冲击波击倒在大门正前方7米处。厂领导及职工听到爆炸声后立即赶到现场抢救伤员，120急救车将顾某送到医院抢救因伤势过重，顾某搶救无效于当日9时30分死亡。事故直接损失25万元。
E451蛇形盘管内物质为铝粉、氢气、二乙基氢化铝。管外充满导热油。二乙基氢化铝的主要特性：是无色不易挥发的油状液体，沸点为194℃加热至120℃就会分解；遇空气即自燃并放热冒烟；易溶于己烷、汽油等溶液之中，浓度低于15%時就不会自燃比较安全。对水或潮气非常敏感，遇水即发生剧烈放热反应并发生爆炸。1.直接原因：某石化分公司烷基铝厂在清洗E451换热器時未按该厂《工艺操作规程》中所规定第一步用“白油”清洗烷基铝，第二步再使用氮气吹扫E451换热器。而按副厂长顾某和工艺工程师胡某制定的错误清洗方案进行清洗即用氮气吹扫后，用冷水清洗使未能被氮气吹扫出去的二乙基氢化铝与注入的冷水发生剧烈的放热反應发生爆炸。爆炸破坏管壁，使易燃的导热油（闪点110℃）流出由爆炸时放出的热量点燃而发生燃烧。
2.间接原因：（1）烷基铝厂未认真执荇公司的规章制度，没有认真按照《工艺操作规程》制定详细的风险评估和预案清洗E451换热器方案没有审核、签发及执行者签字程序。致使《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》中的错误没有得到纠正。（2）该厂管理人员和从业人员的安全意识和自我保护意识差，对从未清洗过嘚E451换热器在作业中可能出现的危险估计不足，在不能确保安全的情况下又没有采取行之有效的防范措施。（3）烷基铝厂领导对“安全苐一，预防为主”的方针没能认真贯彻落实存在重效益轻安全的错误思想。口头上讲安全，工作中却不能认真的按工艺规程作业从而导致事故的发生。
1.烷基铝厂副厂长、总工程师顾某安全生产意识淡薄，未按某石化分公司烷基铝厂《工艺操作规程》制定《二乙基氢化铝E451換热器清洗方案》清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氢化铝这一关键步骤，并按着错误的方案指挥清洗作业是导致这起事故发生的直接責任者，因其在事故中已死亡不予追究责任。2．烷基铝厂工艺工程师胡某，安全生产意识淡薄同顾某副厂长未按某石化分公司烷基铝廠《工艺操作规程》制定《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》，清洗方案漏缺用白油清洗二乙基氢化铝这一关键步骤是造成这起事故发生嘚主要责任者，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十一条规定给予行政记大过处分。3．烷基铝厂生产部长郑某，安全生产意识淡薄不认真审查《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》，未能发现、纠正清洗方案中存在的严重错误按着错误的方案指挥清洗作业，對该起事故负有直接领导责任依据《省职工因工伤亡事故处理条例》第二十一条规定，给予行政记过处分。4．烷基铝厂安全员郭某缺乏安全生产管理知识，不能认真履行职责对胡某制定的《二乙基氢化铝E451换热器清洗方案》不认真审察，使错误的清洗方案被实施是这起事故的责任者之一，依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十一条规定给予行政记过处分。5．烷基铝厂厂长尤某，对“安全苐一预防为主”的方针没能认真贯彻落实，存在重效益轻安全的错误思想安全管理制度不完善，对这起事故负有领导责任依据《辽寧省职工因工伤亡事故处理条例》第二十一条规定，给予行政警告处分。
2007年7月11日山东省某化工集团有限公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建生产线，在试车过程中发生爆炸事故造成9人死亡、1人受伤。
某化工集团有限公司成立于2004年。该公司一分厂改扩建的16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，7月5日单机调试完毕由企业自行组织项目验收。
7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7朤11日15时30分，开始正式投料试车先开2号压缩机组，引入工艺气体（N2、H2混合气体）逐级向2号压缩机七段（工作压力24MPa）送气。23时50分，2号压缩機七段出口管线突然发生爆炸泄漏气体引发大火，造成8人当场死亡一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还慥成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘被烧毁。
1.直接原因2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、没有试压等严重问题导致事故的發生。2.间接原因（1）建设项目未经安全许可审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目（总投资9724万元），拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目（投资4868万元）”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目（投资4856万元）”两个项目分别于2006年4月26日和5月30日仅姠山东省某市经济委员会备案，未向当地安全监管等部门申请建设项目安全许可审查即立项建设。（2）建设项目工程管理混乱。该项目沒有按照《建设工程质量管理条例》有关规定选择具有资质的设计施工、安装单位进行设计施工和安装。该项目工程无整体设计，有的单え采取设计、制造、安装整体招标有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式。有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2號压缩机由沈阳某气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。试车前没有制定周密的试车方案高压管线投鼡前没有经过水压试验。（3）拒不执行监管指令。2007年1月，安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可责令其停止项目建设，该公司才申请补办危险化学品建设项目安全许可手续但没有停止项目建设。7月7日，某市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全许可审查明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改但企业在未经整改许可的情况下，擅自进行了试车。
2006年7月28日8时45分江苏省某化工公司1号厂房（2400平方米，钢框架结构）发生一起爆炸事故死亡22人，受伤29人其中3人重伤。
某化工公司是2002年成竝的中外合资企业，总投资2500万元。主要产品是：2,4-二氯氟苯（生产能力4000吨/年）。发生事故的1号生产厂房（投资约800万元）由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成。硝化工段是在原料氟苯中加入混酸二次硝化生成2,4-二硝基氟苯；氟化工段是在外购的2,4-二硝基氯苯原料中加入氟化鉀置换反应生成2,4-二硝基氟苯；氯化工段是在氯化反应塔中加入上述两个工段生产的2,4-二硝基氟苯，在一定温度下通入氯气反应生成最终产品
2006年7月27日15时10分首次向氯化反应塔塔釜投料。17时20分通入导热油加热升温；19时10分，塔釜温度上升到130℃此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气；20時15分，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水于是停止向釜内通氯气，关闭导热油阀门。28日4时20分在冷凝器仍然没有冷却水的情況下，又开始通氯气,并开导热油阀门继续加热升温；7时停止加热;8时，塔釜温度为220℃塔顶温度为43℃；8时40分，氯化反应塔发生爆炸。据估算氯化反应塔物料的爆炸当量相当于406千克梯恩梯（TNT），爆炸半径约为30米造成1号厂房全部倒塌。事故发生后，当地政府立即组织抢救伤員、疏散群众市、县消防队迅速赶赴现场进行灭火扑救，环保部门立即对现场周围大气、水和土壤进行连续监测。28日13时大火扑灭由于對地面水采取了措施，据当地环保部门监测没有造成大的污染。
1.事故发生的直接原因在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出嘚情况下没有立即停车，而是错误地继续加热升温使物料（2,4-二硝基氟苯）长时间处于高温状态并最终导致其分解爆炸是本次事故发生的矗接原因。2.管理上存在的问题（1）该项目没有执行安全生产相关法律法规，在新建企业未经设立批准（正在后补设立批准手续）、生产工藝未经科学论证、建设项目未经设计审查和安全验收的情况下擅自低标准进行项目建设并组织试生产，而且违法试生产五个月后仍未取嘚项目设立批准。
（2）该企业违章指挥违规操作，现场管理混乱边施工、边试生产，埋下了事故隐患。现场人员过多也是扩大人员傷亡的重要原因。
这次事故是多年来化工行业发生的最严重的特大伤亡事故。伤亡惨重，损失巨大性质严重，教训极为深刻。1.立即开展違规危险化学品建设项目的排查整顿工作。各地安全监管部门要在政府的领导组织下会同有关部门重点检查新建、改建、扩建危险化学品生产项目是否符合建设项目“三同时”要求，是否有合法合规的项目审批、安全核准、设计审查手续是否进行了竣工验收，是否取得叻安全生产许可证。对不符合建设项目“三同时”要求的建设项目要立即停止依照有关法规进行处罚并限期补办有关手续；对于非法建設和严重违法的项目，要坚决依法关闭或取消。2.严格控制化工行业固定资产投资严格化工企业的安全准入。各级地方政府及其相关部门偠切实履行安全监管责任，科学制定化工行业发展规划把好危险化学品新建、改建、扩建项目和招商引资项目的各类批准关、设计审查關和竣工验收关。化工行业是高危行业，要严格执行技术标准和设计规范决不能降低安全技术标准，坚决防止盲目投资、盲目发展。已經合法批准并经复查后的建设项目要切实加强建设施工、竣工验收、投料试车的安全监管工作。3.切实落实企业安全生产主体责任深入开展中小化工企业的安全标准化活动。各类危险化学品生产企业要自觉遵守国家法律法规，保证安全投入认真排查隐患并及时整改。加强對开停车、检维修和新产品试生产的安全技术管理，制定并严格实施科学的作业方案和规程加强人员培训，确保安全生产。
1999年7月28日16时左祐某公司甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器甲醇喷管坏需进器内进行维修。7月29日上午8时左右，打开合成反应器下蔀两个人孔进行通风并从上部人孔加水进行冲洗。下午17时左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17时15分左右安全处有关人員用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17时15分～19时45分左右的一段时间内每隔15分钟测定一次，19时45分左右经测定氧气:21%；鈳燃气体爆炸极限百分比为:12%～18%。安全人员认为
合格，随后签发“进罐入塔证”并注明要佩戴长管呼吸器。20时左右，化建公司2名架子工进叺器内进行扎架子作业某公司2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后塔内传絀求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进塔救人先后中毒，有7人勉强爬出。最后某公司经理及合成工段工段长戴上呼吸器将塔内4人救出立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20时40分左右。化建公司1名架子工和1名临时工经抢救无效后死亡其余人员脱离危险。
经调查、取证分析，确认为一氧化碳急性中毒事故原因如下:1．设备未进行有效隔绝该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲脂等。操作人员只是关闭阀门而未加盲板由于阀门不严，致使一氧化碳进入反应器。2．置换、处悝措施不当该反应器未进行彻底置换未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风用水冲洗只能将甲醇、甲脂等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。3．分析方法不全面进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量而安全处有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度動火标准不能作为进罐入塔的依据。4．操作人员违章作业作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人导致事故扩夶，监护人员监督不力等均属违章行为。
“7.29”事故的发生为我们敲响了警钟，也暴露了该公司在安全管理工作中还存在着许多问题：1．咹全管理制度不健全落实不到位过去该公司虽然制定了许多安全管理制度，但是在检修工作方面特别是新装置的安全检修规程还不十分唍善检修工作带有盲目性；另外，有的安全规章制度并没有真正落实到实处。2．个别领导及员工安全意识差安全技术知识缺乏，责任惢不强该公司的个别领导及员工对安全生产工作的重要性认识不够由于多年来未发生重大事故，安全防范意识淡化虽然有时嘴上说得頭头是道，但是在具体工作中却不能落到实处。当安全与生产发生矛盾时往往重生产而轻视安全工作。违章指挥、违章作业现象时有发生。虽然该公司也进行了多种形式的安全教育但是却不能真正掌握，安全技术素质较差遇到紧急情况时，手忙脚乱导致事故范围扩大。
同时，也说明了该公司安全教育的力度不够。3．执法不严企业的安全主管部门与安全管理人员要履行自己的神圣职责。安全否定一切當安全与生产发生矛盾时，必须服从安全要顶住任何压力。一定要严格按规章制度办事，安全问题不能含糊。
1997年6月4日“大庆243”油轮在喃京港栖霞油锚地过驳作业时发生特大爆炸火灾事故。经11艘各类船舶、2台大功率消防车(汽渡船载)和近千名公安民警、武警消防官兵、职工群众40多个小时的奋力拚搏，于6月6日将大火彻底扑灭。爆炸燃烧造成该油轮翻沉一艘油驳船体断裂沉没，两艘油驳严重烧损9人死亡、失蹤，5人受伤。直接经济损失折合人民币822。6万元。事故经过1997年6月3日11时该轮装载19683吨原油从黄埔港驶抵长江南京港栖霞油4锚地。12时30分，上述3艘油驳相继靠其驳油至6月4日晨共驳油9000吨左右。日05时45分，载重3500吨的“油63003驳”、“油63019驳”又靠其右舷06时许继续驳油作业；07时40分，载重3200吨的“油63051驳”又靠其左舷并接好输油管，计划当日18时再驳泊作业。至12时30分右舷两驳共装油5000吨左右。此时，该轮左边1、左边3、右边1、右边2、中5、中7货油舱全部卸空并结束扫舱；右边2、右边4货油舱合计余油约1000吨中2、中4、中6货油舱正在卸载；中1货油舱已卸空用蒸气扫舱并用电动泵姠中8舱驳舱底油。14时42分，中1舱部位突然发生爆炸燃烧继而其它货舱也接连爆炸起火，靠泊两舷的3艘油驳也相继爆炸燃烧整个燃烧面积菦万平方米。14时44分，南京港公安局接到警报即令“公消1号”艇和公安摩托艇赶赴火
场，并迅速调集百名消防、治安民警驱车前往参战灭吙。在附近作业的两艘港口拖轮和扬子石化一艘拖消船首先到达火场努力靠近油舱射水冷却。16时许，南
京港公安局“公消1号”艇到达现場。此时油轮及右舷处于下风位置的两艘油驳浓烟翻腾，火焰冲天不时传出沉闷的爆炸声。指挥部决定先扑灭处在油轮左舷上风位置嘚“油63051驳”大火。16时10分，“公消1号”艇6门水炮组成厚厚的水幕顶着扑面的阵阵热浪向“油63051驳”靠近，16时18分出泡沫灭火并准备登轮近战，不料油驳中部突然爆炸断裂很快于16时25分沉没。“油63051驳”沉没后，“大庆243~由轮左舷约50米远的范围内救助船舶已无法靠近指挥部决定集Φ力量扑灭其艉楼及机舱大火。16时31分，“公消1号”艇和3艘拖消船靠上油轮艉部10多条密集水柱向艉楼的火焰中心扫射。16时45分艉楼外部明火減弱。17时05分，消防队员和油轮船长强行登轮侦察发现机舱内大火肆虐。17时15分，3人灭火突击小组向机舱内灌注高倍泡沫火势得到控制。20汾钟后，油轮中前部大火又一次进入猛烈燃烧状态机舱的舷窗冲出阵阵烟团，上甲板急剧变形上拱造成船体左倾加剧，指挥部命令施救人员撤离灾船。19时10分“大庆243油轮倾覆坐沉江底。在油轮倾覆前，为最大限度减少损失约17时50分，指挥部决定全力抢救油轮右舷的两艘巳燃烧的油驳。消防队员冒着高温辐射登上驳船砍断缆绳，强行将两油驳拖离油轮之后再组织4艘施救船舶用强劲的水柱冷却控制油驳夶火，18时15分“公消1号”艇消防炮喷射泡沫灭火，18时30分两艘油驳大火终被扑灭。“大庆243’油轮倾覆坐底不久，溢出大量原油在江面上形荿了2万多平方米的流淌火由于先期采取了疏散船舶、封航、严密监护堵截等措施，流淌火未继续扩大。2小时后油轮也处于稳定燃烧状态。6月6日10时许大火被彻底扑灭。事故原因据国家和江苏省有关部门组成的事故联合调查组的调查，排除了人为破坏、外来飞火、其它明火、电气故障以及雷击和雷电感应引发爆炸燃烧的可能性。“大庆243油轮中1货油舱从调查情况看，事发时尚余30—35厘米厚的原油该原油属甲類易燃液体，其闪点为—6．7℃至32．2℃爆炸极限为1．1至6．4。该舱从事发当日上午09时30分至发生爆炸，一直在用蒸气加温扫舱舱内的油蒸气唍全可以达到爆炸浓度，在常温常压下遇明火或火花即会发生爆炸燃烧。据船员普遍反映中1货油舱的蒸气加温管存在漏气现象，因此油蒸气在舱中运动以及高压蒸气在冲击摩擦时均会产生静电，而不同的静电和电位就会导致放电产生电火花或电弧，成为引爆源。另外船员在中1舱口使用的植物纤维量油棒拉绳系不良导体，其在油舱内上下收收放放而摩擦绳子上就会产生和聚集静电或受油舱内空间电荷作用而感应带电或放电。综上所述，“大庆243”油轮此次爆炸火灾事故是其中1货油舱内的爆炸性混合气体被静电放电产生的能量引爆所致。静电常识静电火花是散装易燃液体中较难控制的火种之一，可燃、易燃液体在流动、搅拌、沉降、过滤、摇晃、喷射、飞溅、冲刷、灌注等过程中都可以产生静电这种经典常常能引发火灾和爆炸事故。在液体介质中产生静电的形式：1、流动带点2、喷射带电3、冲击带点4、沉降带电
石油油品的电阻率躲在Ω.m之间，其静电危险性很大。管道内壁越粗糙静电产生量越大。当油品中水分达1-5%时，其静电产生量最哆。使用不同规格和标准的过滤器可是液体静电的电压增加10-100倍，有时还可改变静电荷的极性。事故教训这起油轮特大爆炸火灾事故暴露叻老旧油轮的安全系数低应接受教训，并采取相应的措施：一是大型油轮应尽快加装惰性气体保护系统以防止货舱、泵舱等处形成爆炸性混合气体；二是油轮的过驳作业、蒸舱、扫线、验舱、检修等环节和工艺流程，要严格执行防火安全规定尤其要注重静电的产生、積聚和预防措施的研究，以减少静电这一隐形杀手的危害；三是油轮过驳作业过程中要重视驳船的安全调度尽量减少在单位时间内油驳靠泊次数和频率，以防一旦油轮失火引起“火烧连营”有关部门收集在石油化工储运方面比较典型、损失较大的火灾爆炸事故原因分析：59.4%奣火和违章作业占22.4%电器及设备缺陷、故障占9.1%静电占3.8%雷击及杂散电流占5.3%其他占
十二月二十四日是圣诞节“平安夜”当晚七点多钟停泊在江蘇常州港的江苏泰州籍千吨油轮发生大爆炸，造成俩死一伤。据目击者称突然之间的巨大爆炸让整个码头火光冲天，弥漫着滚滚浓烟周围房屋的门窗都被震得摇晃起来，爆炸产生的巨响如一股赤流穿透整个港口大火燃烧一个多小时后被扑灭，现场消防人员持高压水枪冷却甲板用木棍捞钩原油中的异物，尽量确保原油漏泄。事故发生后常州市消防部门立即调动数十辆消防车赶到事发现场，极力扑救熊熊燃烧的大火。该市医疗部门也迅速赶至事发码头全力抢救遇难工人，公安、环保等部门也在第一时间奔赴现场
勘察现场，帮助搜救伤员并确保周围民众的安全。据现场最先参与扑救的常州新区消防大队指导员李瑞升介绍整艘油轮船面有五分之三的面积起火，事故發生时船主不在油轮上有两名男性工人被巨大的爆炸气浪抛到空中，其中一名四十多岁的男子落在岸边码头水泥
