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（2012）惠中法民二终字第13号
――广东省惠州市中级人民法院()
广东省惠州市中级人民法院
民事判决书
（2012）惠中法民二终字第13号
上诉人（原审被告）某保险公司。
被上诉人（原审原告）梁某。
被上诉人（原审原告）苑某。
法定代理人梁某，系苑某之母亲。
上诉人某保险公司因人身保险合同纠纷一案，不服惠州市惠城区人民法院（2011）惠城法民二初字第507号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人的委托代理人郑某、苏某，被上诉人的委托代理人王某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明：被保险人苑某某于日起在某物业管理有限公司担任总经理职务。日，某物业管理有限公司在被告处为包括被保险人苑某某在内的200名员工购买了保险单号为AGUZM00CW的《团体人身意外伤害保险》，其中约定：团体人身意外伤害保险，保险赔偿总额2000万元（个人保险赔偿额10万元；附加意外伤害医疗保险，保险赔偿总额200万元（个人保险赔偿额1万元）；附加意外伤害住院津贴保险，每天保险赔偿总额1万元（个人每天保险赔偿额50元），保险期限自日0时起至日24时止。事后，某物业管理有限公司依约支付了被告保险费2万元。日，被保险人苑某某因办公室新近装修湿气及气味较重，便用木炭取火的方式驱湿及驱除异味，因其吸入了一氧化碳过多，身体逐渐出现烦燥不安，伴恶心呕吐，头晕头痛，大小便失禁，于日至14日在惠州市第一人民医院门诊治疗，但病情未明显好转，从 日至日进入该院治疗，住院5天，出院小结称，患者因“神志改变7天”入院，经诊断为一氧化碳中毒并迟发性脑病。日至日，被保险人苑某某又入该院治疗，住院35天，出院小结称，患者因“神志改变伴头痛，呕吐半个月”入院，经诊断仍为一氧化碳中毒并迟发性脑病，主要治疗经过为，1、CT诊断及建议：双侧大脑半球与脑干密度减低，符合一氧化碳中毒性脑病，与旧片对比稍好转。2、头颈部CTA：符合一氧化碳中毒性脑病。3、头颅MRI+MRA：…结合病史，考虑一氧化碳中毒性脑病。4、复查头颅MRI：结合病史，考虑左侧桥壁、小脑蚓部、左侧小脑半球及双枕叶一氧化碳中毒性脑病，脑萎缩。5、复查头颅CT：结合病史，考虑小脑半球及双枕叶一氧化碳中毒性脑病。出院诊断第一项为一氧化碳中毒并迟发性脑病。出院医嘱：转上级医院继续治疗。被保险人苑某某在惠州市第一人民医院治疗期间，花医疗费47209.28元。日至日，被保险人苑某某在广州市中山大学附属第一医院入院治疗，住院18天。入院记录显示：患者曾于封闭房间中发生一氧化碳中毒，在当地医院经高压氧治疗后好转出院，出院十余天后，患者出现明显头痛、呕吐、幻觉……。辅助检查入院诊断为：1、一氧化碳中毒迟发性脑病；2、颅内感染。最后诊断中，对于白血病的描述为“治疗后完全缓解期”。出院记录中，出院诊断为：1、意识障碍；2、肺部感染；3、药物性肝损害；4、急性粒细胞白血病（M3型）（治疗后完全缓解期）。日至日，被保险人苑某某在广州市中山大学附属第一医院入院治疗，住院38天。入院诊断为：1、梗阻性脑积水外引流术后；2、白血病；3、MRSA肺炎；4、药物性肝炎。出院诊断为：1、梗阻性脑积水外引流术后；2、白血病；3、MRSA及溶血不动抗菌性肺炎；4、药物性肝炎；5、马拉色菌毛囊炎；6、窦性心动过速。被保险人苑某某在广州市中山大学附属第一医院治疗期间又花去医疗费元。日至5月29日，被保险人苑某某在北京市协和医院门诊治疗，花去医疗费7060.24元。日，苑某某转入河北省顺平县人民医院治疗，因抢救无效死亡。该院出具《居民死亡医学证明书》称，直接导致被保险人苑某某死亡的疾病是脑疝、肺部感染；引起疾病的原因是CO中毒。至此，被保险人苑某某总共住院96天。日，被告对苑某某死亡出具查勘记录表称，“经过对报案人及事发现场进一步核实，加上医院的死亡证明，确定本次的死亡属意外事故”。日，被告出具医疗审核清单，认可被保险人的医疗费总额为36607元，医疗费剔除金额为17912.69元，医疗费核定金额为18694.31元，住院天数为72天。日，被告对投保人和被保险人又发出通知书，以被保险人是因为自身原因导致死亡为由，认为此次事故不属于保险责任赔偿范围，拒绝赔付。双方协商不成，引发诉讼。
另查，被保险人苑某某生前与原告结婚并育有一子苑某，现年九岁，母亲郝二女健在，而父亲苑忠国则于2008年不幸病逝。日，惠城区公证处出具编号为（2010）惠城证民第1354号公证书作出公证：郝二女表示自愿放弃对苑某某的遗产继承权，苑某某的遗产（中国太平洋财产保险股份有限公司惠州分公司人身保险单一张，保险单号：AGUZM00CW；中国银行惠州古塘坳支行存折一本，账号：8-）由原告梁某和苑某继承。
原审认为：投保人某物业管理有限公司与被告签订的团体人身意外伤害综合保险合同，系双方当事人的真实意思表示，是合法有效的人身保险合同，双方当事人均应当按照合同约定的条款履行各自的义务。
首先，保险合同第五条第一项规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，保险人按保险单所载该保险人意外伤害保险金额给付身故保险金。对该被保险人的保险责任终止。被保险人苑某某在封闭空间内吸入一氧化碳后，引发头晕头痛、呕吐、幻觉等一氧化碳中毒症状。并因此先后4次入院治疗。惠州市第一人民医院的入院诊断、疾病证明书、入院治疗过程、出院诊断等相关资料均显示被保险人苑某某的症状属于一氧化碳中毒，出院小结中，也建议其转至上级医院继续治疗。而广州市中山大学附属第一医院的入院诊断中，也明确被保险人苑某某系因一氧化碳中毒入院，该院的其它诊断资料中，虽未直接提及一氧化碳中毒这一名词，但是可以看出，其治疗的症状与惠州市第一人民医院基本一样，二者具有关联性，均是一氧化碳中毒所致。并且广州市中山大学附属第一医院也承认被保险人苑某某在惠州市第一人民医院接受治疗后，只是症状有所缓解，而非已经治愈。所以一氧化碳中毒虽未明确写入诊断中，但是一氧化碳中毒是引发疾病的根本诱因。河北省顺平县人民医院出具的居民死亡医学证明书同样可以证明被保险人苑某某死于一氧化碳中毒引发的脑疝、肺部感染。被告出具的查勘记录表中，也承认被保险人苑某某死于意外伤害，但在没有新证据出现的前提下，又推翻自己的查勘结论，是毫无根据的。因苑某某系一氧化碳中毒引发的脑疝、肺部感染造成死亡的，属于保险合同中约定的理赔范围，被告应当依据合同的规定予以赔偿，其中苑某某意外死亡保险赔偿金10万元、意外伤害住院津贴保险赔偿金4800元（50元/天*96天），意外伤害医疗保险赔偿金1万元，合计114800元。
其次，被告关于苑某某是死于白血病而非一氧化碳中毒，其死亡是由于自身疾病所致，不属于赔偿范围的答辩。一氧化碳中毒除作为一种疾病本身可致人死亡外，也可作为一种引发其它疾病的诱因，苑某某中毒较轻，当时并不致死，所以未于当日就医，但不能因此认为其没有中毒。且中毒引起烦燥不安等症状，导致被保险人苑某某数次就医，4次住院治疗，并最终引发肺部感染等疾病死亡。从双方提交的证据可以看出，苑某某并未刻意隐瞒其白血病史，其之前患过的白血病已经处于治疗后完全缓解期，对健康无不利影响，不能导致死亡。之后诊断出的白血病系因一氧化碳中毒引起，二者无关联性。若某人受刀伤数日后因伤口感染死亡，不能认为致死的感染与刀伤无关，保险公司亦不能以死者死于感染而非刀伤为由拒赔。同理，被保险人苑某某死于一氧化碳中毒引起的各类并发症（包括白血病），一氧化碳中毒是其死亡的根本原因，被告不能以被保险人苑某某死于白血病而非一氧化碳中毒为由拒绝赔偿。被告对于证据的理解有断章取义之嫌，忽视了一氧化碳中毒作为诱因与其引起的导致死亡的并发症之间的关系，故被告提出的抗辩理由不成立，不予采信。
综上所述，被告与投保人签订的保险合同，苑某某是被保险人之一，由于苑某某在保险期限内吸入一氧化碳中毒，医治无效后死亡，该情形属于保险合同约定的意外伤害事故造成的死亡，被告应按保险合同的约定支付苑某某的保险赔偿金。鉴于保险合同中的受益人苑某某在事故中已死亡，其所获得的保险赔偿金应由其妻子、子女、父、母的第一顺序继承人继承。苑某某的父亲已故，母亲又放弃继承，而原告系苑某某的妻子、子女，故应由原告继承苑某某的遗产。原告要求被告支付人身意外伤害保险赔偿金、意外伤害住院津贴保险赔偿金、意外伤害医疗保险赔偿金的诉讼请求，理由充分，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国继承法》第十条、第二十七条、《中华人民共和国保险法》第十四条的规定，判决：被告某保险公司应在本判决发生法律效之日起五日内支付原告梁某、苑某人身意外伤害保险赔偿金10万元、意外伤害住院津贴保险赔偿金4800元、意外伤害医疗保险赔偿金1万元，合计人民币114800元。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2596元，由被告某保险公司负担。
上诉人某保险公司上诉称：一、原审判决认定被保险人苑某某直接死因白血病是一氧化碳中毒所诱发，属于主观臆测，既不符合死者生前病历所记载的客观情况，也违背了医学理论和实践。（一）原审判决中引用广州市中山大学第一附属医院对患者病情及病因的判断，并且在没有任何专业意见的情况下，对死者生前病情进行的主观推断是错误的。首先，入院病历的“入院诊断”根据的是患者之前的病历资料记载，而入院病历的“最后诊断”才是医院经过进一步检查后的最后判断。广州市中山大学第一附属医院日的《入院记录》中的“最后诊断”，表明被保险人在转院广州市中山大学第一附属医院时，已存在白血病颅内浸润，根据医学实践，该症状随时危及患者生命。其次，苑某某在惠州市第一人民医院和广州市中山大学第一附属医院治疗的虽都同为“头痛症状”，但根据广州市中山大学第一附属医院日的《入院记录》中的 “最后诊断”记载，苑某某当时已经出现了“白血病颅内浸润”，头痛就是“白血病颅内浸润”之一。同时，根据日的《入院病历》记载，被保险人在发生该“烧炭”中毒之前已经发生“头痛症状”，因此上诉人有理由相信被保险人入院治疗的“头痛症状”是其自身白血病浸润颅内所致，而非原判决所猜测的“一氧化碳中毒”。最后，中山大学第一附属医院明确在病历中记载了对患者病情的诊断和治疗，这些病例资料均显示针对的是白血病脑病的治疗，完全未提及一氧化碳中毒。因此，原审判决无视中山大学第一附属医院对患者病情及病因的判断，自行主观地对患者病情及病因的判断是错误的。根据医学理论和事件，处于缓解期的急性粒细胞白血病（M3型）对生命也存在高度的危险性。（二）根据医学理论和医学事件，一氧化碳中毒不可能引发白血病的并发症，原审判决“被保险人苑某某死于一氧化碳中毒引起的各类并发症（包括白血病）”纯属主观臆测。二、河北省顺平县人民医院出具的《居民死亡医学证明书》存在重大瑕疵，不应作为证据采纳。被上诉人一直未能提供被保险人在河北省顺平县人民医院治疗的病历，并且，被上诉人在一审庭审中也承认河北省顺平县人民医院从未收治过被保险人，而据被上诉人出具的北京协和医院门诊发票证实，被保险人在日在北京协和医院进行治疗，可见河北省顺平县人民医院出具的《死亡疾病证明书》具有伪造嫌疑。三、即使原审判决对被保险人死因的推断成立，即被保险人是因一氧化碳中毒诱发的白血病死亡，依此逻辑，白血病是被保险人死亡的直接原因，则一氧化碳中毒是被保险人死亡的间接原因。双方签订的保险合同中《团体人身意外伤害险条款》“保险责任”第五条约定，被保险人因该次意外伤害为直接原因身故的，才属于保险责任，如该次意外伤害仅是被保险人身故的间接原因的，则不属于保险责任。因此据保险合同的上述约定，本次事故也不属于保险责任范围。综上，请求撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求，或将本案发回重审；本案诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人梁某、苑某答辩请求维持原判。
本院查明：原审判决查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为：投保人某物业管理有限公司与上诉人某保险公司签订的团体人身意外伤害综合保险合同，系双方真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，是有效合同。本案争议的焦点是，被上诉人苑某某作为被保险人，在保险期间内因一氧化碳中毒死亡，该事故是否属保险事故并引起上诉人承担保险责任。经查，被保险人苑某某因一氧化碳中毒先后四次入院治疗，其就诊的惠州市第一人民医院的入院诊断、疾病证明书、病历、出院诊断等相关资料均显示苑某某的症状属于一氧化碳中毒；广州市中山大学附属第一医院的入院诊断中，也明确被保险人苑某某系因一氧化碳中毒入院；河北省顺平县人民医院出具的居民死亡证明书亦证明苑某某死于一氧化碳中毒引发的脑疝、肺部感染；上诉人出具的勘查记录表中，也承认苑某某死于意外事故。因此，被保险人苑某某因一氧化碳中毒引发脑疝、肺部感染而死亡的事实，证据充分，应予认定。此系其自身以外原因造成且属不能预见到的，是非本意且属突发的伤害，符合意外伤害事故标准的构成要件。上诉人应按保险合同的约定承担赔偿保险金的责任，即赔偿意外死亡保险金10万元、意外伤害住院津贴保险金4800元、意外伤害医疗保险金1万元，合计114800元。
上诉人上诉提出广州市中山大学第一附属医院日的《入院记录》中的“最后诊断”，表明苑某某在转入该院时已存在白血病颅内浸润，苑某某在发生该“烧炭”中毒之前已经发生“头痛症状”等，由此推断其死亡是由于自身疾病所致。本院认为，广州市中山大学第一附属医院日的《入院记录》中的“最后诊断”已载明急性粒细胞白血病（M3型）经治疗后处于完全缓解期，虽载明苑某某存在白血病颅内浸润，但尚无充分理由认定其当时的白血病颅内浸润已足以危及生命，且不能由“头痛”是“白血病颅内浸润”症状之一而得出白血病是被保险人的直接死因。
被保险人苑某某于日转入河北省顺平县人民医院治疗，河北省顺平县人民医院出具《居民死亡医学证明书》并不违反相关法律规定。上诉人提出《居民死亡医学证明书》存在伪造嫌疑，但未在法定期限内向原审法院申请司法鉴定，故本院对其主张不予采信。上述《居民死亡医学证明书》已载明导致被保险人苑某某死亡的疾病是脑疝、肺部感染，引起疾病的原因是一氧化碳中毒，因此应认定一氧化碳中毒是被保险人身故的直接原因，同被保险人死亡之间具有直接的因果关系，上诉人上诉称苑某某的死亡不属于保险事故的理由不成立，其请求免责，本院不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律和实体处理正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3069元，由上诉人某保险公司负担。
本判决为终审判决。
代理审判员
二Ｏ一二年三月三十一日
本件与原本核对无异
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项：原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决驳回上诉，维持原判决。
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浙公网安备 28号寿险欺诈行为是指个人或法人组织在人身保险活动中，违反保险最大诚信原则，以非法获取保险金为目的，采取欺骗手段侵害人身保险制度及人身保险合同当事人的合法权益的违法犯罪行为。具体而言，是指包括人身保险的投保人、被保险人、受益人以及寿险代理人经纪人、寿险公司及其内部工作人员和保险事故证明人鉴定人等其他相关人员，采取虚构保险标的、隐瞒事实真相、谎报或制造保险事故、夸大损失程度等等手段非法获取人身保险金的行为。
寿险欺诈行为人为了一己私利往往绞尽脑汁，不惜铤而走险、以身试法，其表现形式常常花样迭出，防不胜防。下面对人身保险实践活动中寿险欺诈行为的种种表现形式进行举例分析说明，提醒业内理赔人员在理赔工作中注意防范：
1.投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病骗取保险金。这类案子一般金额巨大，往往是恶性的刑事案件，其社会危害性极大。涉案人禁不住巨额保险金的诱惑，竟然丧心病狂地将魔爪伸向自己的亲人，为了提高成功率常常精心策划长期准备，单人或找帮凶共同实施者皆有所见。例如，中国保险行业协会 日曾发布十起破获的反保险欺诈行为大案，其中就有一起设局杀妻，骗取高额保险金赔偿的典型案例。日、9日，李某分别为妻子廖某购买了两份意外伤害险和一份旅游保险，共计保额450万元，受益人为廖某的法定继承人。日，周某按照李某的计划，约廖某到湖边幽会，并故意将车开入湖中。由于湖水很浅，廖某站在湖中没事，周某遂将廖某的头部强行按进水中，将其溺亡。李某因故意杀人罪，被判处死刑立即执行；周某被判处死刑，缓期两年执行。
2.篡改检查报告，夸大损伤程度，骗取高额保险金。这类案件的欺诈动机并非起始于投保阶段，而是正常出险后通过伪造理赔材料、篡改相关证据、夸大损伤程度，以达到骗取高出保险人应承担的给付责任的高额保险金的目的。例如，日至日期间，宁波市王某以其本人或妻子薛某为投保人，先后向6家保险公司投保人身意外伤害险，购买了9份保单，保额共计人民币570万元。日，王某因一氧化碳中毒昏迷被送至医院抢救后脱险。日，王某到宁波市医疗中心医院检查，为了使检测结果达到司法鉴定的伤残要求和理赔标准，王某采用Photoshop软件修改检测报告。宁波市某司法鉴定中心依据错误的检测报告出具了“损伤程度已构成五级伤残”的司法鉴定意见，后王某以此向6家保险公司申请意外残疾理赔，以期获得人民币74万元。王某因保险诈骗罪，被判处有期徒刑六年。
⒊高空坠楼致死，伪造交通事故骗取保险金。此类案件是出险后采取欺骗手段掩盖事故真实原因已达到骗赔目的。例如，日，江苏泗洪乔某向保险公司报案称：张某驾车将骑车人徐某撞伤。保险公司现场查勘时发现徐某已经死亡。同日，泗洪县交警大队处理事故时，发现徐某死前做过手术。经讯问，乔某、张某承认徐某系在拆迁过程中从厂房四楼坠楼重伤，于3月14日凌晨1时经医院救治无效死亡。在徐某抢救期间，其家属与乔某达成赔偿45万元的协议。为减少损失，乔某与同伙编造了上述交通事故，企图骗取保险赔款。后张某、乔某等涉案人员被判处刑罚。
⒋医护人员利用职务之便，内外勾结虚构住院事实骗取保险金。这类案件往往利用了人们对医院和医务工作者和信任，因而成功率高。例如，2005年下半年至 2007年4月，戚某某先后分别伙同扬州某卫生院4名工作人员以非法占有为目的，采取虚构交通事故或夸大交通事故被害人伤情，伪造病案、虚假医疗费收据等索赔资料骗取保险金，共作案6起，诈骗104000余元。扬州市广陵区人民法院以保险诈骗罪判处主犯戚某某有期徒刑5年6个月，并处罚金人民币5万元。另如上海市崇明区某医院陈某以自己的名义，在多家公司投保多种住院医药费补助险和每日住院津贴险，随后通过取得虚假的门诊病历、出院小结及住院医院接受治疗的事实，向保险公司申请理赔。陈某因诈骗罪和保险诈骗罪，被判处有期徒刑三年二个月。
⒌多人团伙分工合作辗转多地骗取保险金。当下多人团伙作案骗保已由财产保险中的车险居多蔓延到人身保险领域。例如福建古田县风都镇的肖某禁不住其表舅涂某等人的诱惑，2013年12月至2014年6月半年时间，先后在福建省8个地市的11家保险公司和浙江、杭州、温州以及广西南宁、桂林、柳州、北海、贵港等地的多家保险公司投保意外医疗保险。为了提高骗保成功率，他们骗来七八张不同的身份证原件，将其身份证照片替换成肖某等成员的照片，分别进行复印，然后用身份证复印件去保险公司投保，再用假的住院发票、就诊记录等材料克隆十多份到各家保险公司申请理赔，短短半年时间里即骗得医疗保险金数万元。后被福州市经侦支队介入破获，就在他们准备转战广西玉林等地时，被公安机关逮捕。
⒍被保险人不惜自残骗取高额保险金。这是典型的故意制造保险事故的类型。例如，2008年3月至6月间，江苏连云港舒某为骗取保险金，先后在十余家保险公司，以本人作为被保险人，投保了保险金额达1000余万元的人身意外伤害保险。日，舒某买来排骨，在剁排骨时故意将自己左手食指近节指端剁断，经鉴定属七级伤残。其后，舒某到保险公司申请索赔保险金，因案发而未得逞。连云港灌南县人民法院以保险诈骗罪（未遂），判处舒某有期徒刑6年，并处罚金人民币5万元。
⒎意外险中将非意外伤害事故改为意外伤害事故骗取保险金。保险事故中用来判定责任归属的主要原则是近因原则，在实践中存在投保方故意将导致事故发生的不属于保险理赔范围内的实际原因加以掩饰，虚构事故发生的近因，让保险公司承担本不应承担的保险责任，以此骗取保险金。最为常见的是被保险人本因疾病住院治疗或死亡，但为了获得保险理赔，故意将事故性质说成是因意外伤害因素所致。比如被保险人确因脑血管疾病住院，但与经治医生串通将病史资料改为脑部受伤；将身患的腰椎间盘突出、膝关节炎等普通慢性疾病改为腰腿部外伤；明明是因心脏病突发、脑中风、癌症等重症死亡，却要求相关部门出具“摔死”的假证明等等。例如笔者所在公司的农村小额保险和夕阳红老年意外险开展比较普遍，就常有因疾病身故后拿着村委会医务室卫生院的证明，来公司主张意外身故索赔的。
⒏冒名顶替“移花接木”骗取保险金。这种类型主要是利用没有发生保险事故的被保险人的保险，将其他没有参加保险的人所发生的事故“张冠李戴”，向保险公司申请索赔。此种情形通常出现于医疗保险中，一般是非被保险人以被保险人的名义享受医疗服务后再向保险公司索赔。但也有公然先用自己真实信息看病再出具假证明向保险公司索赔的。笔者数十年理赔审核实践中拒赔过很多类似案件，现仅举一例：晚8时许，本市某县一女张CC在外省某打工地被摩托车撞成肋骨骨折、脑震荡和全身多处挫裂伤后，肇事者逃逸。其住院19天花费万余元，出院后来司申请索赔医疗费，并特附一份所在单位证明：“兹有我公司职工张 YP，小名叫CC，我公司为职工投保医疗保险时按习惯称呼，将张YP名字登记为张CC，住院时也登记为张CC。”乍一看本案是乎无什破绽，但其单位的异样证明却引起我的警觉。进系统一查：“张YP”承保信息的身份证号为10****，而索赔时提供来的“张YP”身份证复印件中的号码却为 20****，相差五岁。随后我们求助公安局全国联网的户籍查询系统核实得知，二者根本就是两个不相干的人。原来张CC住院了，但她没有保险，于是想到冒名该单位已保险的同姓女张YP骗取保险赔款，随后PS了一份假身份证复印件，换了照片却忘记了换身份证号码。开始态度强硬的不停催赔，最后在事实面前不得不放弃索赔。
⒐伪造投保和出险时间骗取保险金。保险人只对保险期内因保险事故所造成保险标的的损失，承担支付保险金的责任。因此，保险事故发生的时间一定要在保险合同规定的保险期间内。因为保险人所承担的风险应该是不确定的、或然性的，如果在投保时就已经发生事故或已遭受损失，就违反了保险合同的基本原理，对保险人极不公平。产生这类保险欺诈的动机多是在受损后后悔没有及时投保，致使损失无法得到赔偿，于是想转嫁给保险人。其具体表现形式主要有两种：一是将投保日期往前推，即先出险再保险、先险后保的倒签保单现象。这种行为常表现为投保人利用特殊关系，与保险公司业务人员内外勾结，补办虚假时期的保险合同。二是将出险日期往后推，常常表现为相关部门合谋，更改出险日期。这种欺诈方法的特点是投保时间与保险公司的报案时间很接近，由此保险公司工作人员在核赔时若发现这种现象，应特别多个心眼，要认真仔细调查核实清楚，切不可轻易赔付。
⒑保险公司内部人员利用工作之便骗取客户重要证件，擅自变更客户保单信息谋取私利。例如2011年，某保险公司销售人员陈某假冒办理两全险的客户授权和签名，擅自为客户办理了保单权限升级，并以保单变更手机号或家庭住址为由，骗取客户的身份证，用伪造的资料及客户的名义在保险公司申请保单抵押贷款共 136.71万元。陈某因贷款诈骗罪被判处有期徒刑十二年。煤气中毒身亡 保险公司拒赔【保险理赔吧】_百度贴吧
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“警方开出了死亡证明和调查结论，保险公司就是不认。”郭老爷子的女儿及女婿因为煤气中毒而亡，此前他们曾经投保过人身意外险。郭老爷子和王女士向保险公司索赔，保险公司拒绝支付。　　今天上午，记者获悉西城法院对此案作出判决，两位死者亲人获赔10万元。　　郭女士于2011年向保险公司购买了《福佑专家人身意外团体意外伤害保险》，并支付了保险金人民币100元，合同约定保险金额为10万元，受益人为法定。　　日，郭女士夫妇在家中因一氧化碳中毒意外身亡。郭老爷子向保险公司报案并要求保险公司支付意外身故保险金，但保险公司以郭女士死亡事件不属于意外责任为由，拒绝支付。因此，郭老爷子将保险公司告上了法庭。　　庭审中，保险公司认为，需要法医鉴定结论以及现场勘察报告，才能说明是否为一氧化碳中毒。　　法院审理认为，根据公安局出具的《关于郭某死亡的调查结论》载明：郭某系CO中毒死亡，不属于刑事案件。警方在其职权范围内制作的死亡调查结论，除有相反证据能够推翻，否则应确认其证明力。保险公司未提交证据证明公安机关制作的死亡调查结论是错误的，应当
这保险公司肯定不大，小保险公司，如果是业务不精说明其公司对于人员培训用人机制很差，如果是故意耍赖，这样就很恶略了，属于合同诈骗，应该重罚他1000W。
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