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关于2017年度职工医保门诊特殊疾病申报及年审的通知收藏
各职工医保参保单位：为方便医疗保险参保单位及职工，规范职工医保门诊特殊疾病管理，现就相关事宜通知如下：一、特殊疾病病种特殊疾病病种分为两类:一是重大疾病，包括尿毒症透析治疗、肝肾移植排异治疗和中晚期癌症的放化疗；二是特殊慢性病，指除重大疾病以外规定的其他特殊疾病。特殊疾病的病种包括：1、脑血管病后遗症；2、尿毒症；3、中、晚期癌症；4、血液病；5、冠心病；6、糖尿病伴有并发症；7、慢性肝病；8.免疫系统疾病。二、申报时间1、重大疾病资料申报时间为1月、3月、4月、5月、6月、7月、8月、9月、10月、12月的20日之前，随时办理，当月安排鉴定；20日之后申报的，次月安排鉴定;2、特殊慢性病资料申报时间为每年的10月15日至30日，过期不再受理，每年11月7日-8日进行集中鉴定。
三、申报资料1、《沙河市医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》一式二份;2、重大疾病申报资料：截止到申报当月15日之前出院并与申报病种有关的两年内公立医院住院病历（盖医院章），与本疾病有关的其他就诊资料。申报当月16日以后出院或不能按时申报的，自行延迟到下次申报。特殊慢性病申报资料：截止到申报当年10月15日之前出院并与申报病种有关的两年内公立医院住院病历（盖医院章），与本疾病有关的其他就诊资料。申报当年10月16日以后出院或不能按时申报的，自行延迟到次年申报。3、县级以上医院的病情诊断证明书（原件）及本人身份证或社保卡复印件、《城镇职工医疗保险手册》复印件各1份。4、需本人携带身份证或社保卡原件、《城镇职工医疗保险手册》参加鉴定。四、申报程序1、单位初审（1）参保人员向所在单位提出申请，并提供病历等资料；（2）单位对申报资料进行整理并初审，经初审符合申报条件的，由本人（或家属）如实填写《沙河市医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》一式二份；（3）单位将情况汇总后，填写《沙河市门诊特殊疾病患者申报汇总表》一式两份（附电子表），连同申报人员的申报资料、《沙河市医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》一并报沙河市社保局待遇审核股。2、复审及建立申报档案市社保局待遇审核股对经单位初审的申报资料，组织专业医务人员进行复审，依据病种标准进行资料分类。经复审，符合申报条件的建立电子档案并随机编号，做好鉴定准备工作；不具备申报特殊疾病条件的资料，予以退回。五、特殊疾病的证件核发鉴定结束后，由市社保局待遇审核股将符合条件的人员情况汇总，经领导批准后颁发《门诊特殊疾病专用证》。重大疾病的发证日期为：鉴定次月的4日至10日；特殊慢性病的发证日期为：鉴定次年的1月10日至31日。证件有效期为一年（截止到发证当年的12月31日），每年审验一次。六、特殊疾病的年审1、特殊疾病人员应于每年的12月1日至12月30日，携带当年就诊资料、《城镇职工医疗保险手册》、《门诊特殊疾病专用证》，到沙河市社保局待遇审核股进行年审，过期不再受理；2、未经年审的《门诊特殊疾病专用证》于当年12月31日自行作废。待遇审核股电话：26048
登录百度帐号廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病如何界定和报销？廊坊市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病如何界定和报销？mendian51小程序OEM百家号第一条 为加强城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病的管理，有效解决参保人员门诊特殊疾病的医疗需要，规范就医行为，结合工作实际，制定本办法。第二条 按照《廊坊市人民政府办公室关于印发廊坊市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则的通知》（〔2015〕90号）规定参加城镇职工基本医疗保险并在待遇享受期内的人员（以下称门诊特殊疾病参保人），适用本办法。第三条 本办法所称的门诊特殊疾病，是指需长期门诊治疗的一些慢性疾病，包括：尿毒症、癌症及恶性血液病、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的、肝硬化、慢性肾脏病、慢性肝炎活动期、脑血管病后遗症、冠心病、慢性心功能不全、心脏瓣膜置换后需抗凝治疗的、高血压病伴有并发症、糖尿病伴有并发症、支气管哮喘、免疫系统疾病、消化系统溃疡、贫血性疾病和重性精神病。第四条 门诊特殊疾病按照下列标准界定及分类：（一）A类病种1、尿毒症：慢性肾实质疾病后期肾功能严重受损的临床综合症。患者有明显尿毒症症状，且肾小球滤过率＜15ml/min、内生肌酐清除率﹤10ml/min、血肌酐﹥442mmol/L、血尿素氮﹥20mmol/L指标达到其中一项的。2、癌症及恶性血液病：包括癌症以及白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生异常综合症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症等恶性血液病。3、器官移植（心脏、肝、肾及因血液病骨髓或干细胞移植）术后需抗排斥免疫治疗的。4、各种病因导致的肝硬化。（二）B类病种1、慢性肾脏病：慢性肾脏疾病后期肾功能严重受损，尿蛋白≥500mg/24h，且血肌酐≥120 mmol/L、肾小球滤过率＜59ml/min指标达到其中一项长达三个月以上的。2、慢性肝炎活动期采用干扰素治疗期间的。（三）C类病种1、脑血管病后遗症：因脑血管受损导致脑部损害的一组疾病（脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）留下的运动障碍、感觉障碍、精神智能障碍、语言障碍等后遗症。2、冠心病：冠状动脉因动脉粥样硬化或伴随冠状动脉功能性改变（痉挛）所致的以心肌缺血为主要特征的心脏病。临床表现为不稳定心绞痛、心肌梗塞。3、慢性心功能不全：因风湿性心脏病、扩张性心脏病、肺源性心脏病导致的慢性心功能不全，心功能降低至II级以上，且左心室射血分数＜50%或6分钟步行试验二级以下。4、心脏瓣膜置换后需抗凝治疗的。5、高血压病伴有并发症：临床诊断为高血压，并伴有心、脑、肾、血管、眼底等器质性损害的。6、糖尿病伴有并发症：临床诊断为糖尿病，并伴有血管、神经、肾、眼、心脏等病变及酮症的。7、支气管哮喘：临床表现为反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，且以下指标至少有一项为阳性（1）支气管激发试验或运动实验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率≥20%。8、免疫系统疾病：包括系统性红斑狼疮、系统性硬化病（硬皮病）、多发性硬化、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合症和重症肌无力。9、消化系统溃疡：经内窥镜检查确诊的消化性溃疡，包括：胃溃疡、十二指肠溃疡活动期、溃疡性结肠炎活动期。10、贫血性疾病：包括再生障碍性贫血、溶血性贫血、血小板减少性紫癜和血友病。11、慢性肝炎活动期非干扰素治疗期间的。12、重性精神病：重性精神疾病经住院治疗3个月以上缓解，并经精神病专科医院诊断可安全在门诊治疗的重性精神病。第五条 门诊特殊疾病中尿毒症、癌症及恶性血液病、器官移植术后需抗排斥免疫治疗的随时申报、鉴定，其他病种每半年申报、鉴定一次。由参保人员提出申请，所在单位统一上报病历材料，参保地医疗保险行政主管部门统一组织鉴定。第六条 自2015年起，门诊特殊疾病人员每3年年检一次，年检时按照要求所做检查、化验项目产生的费用可纳入门诊特殊疾病报销范围。第七条 职工门诊特殊疾病报销比例和最高支付限额如下：患有A类病种的，报销比例为85%，个人负担15%，一个参保年度内，统筹基金最高支付限额为15万元。患有B类病种的，报销比例为70%，个人负担30%，一个参保年度内统筹基金最高支付限额为2万元。患有C类病种的，报销比例为70%，个人负担30%，一个参保年度内，统筹基金最高支付限额为1万元。患有两个或两个以上C类病种的，每增加一个病种最高支付限额上调1000元，上调额最高不超过2000元。第八条 门诊特殊疾病各病种费用报销范围严格按照《廊坊市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗项目及药品目录》执行。第九条 门诊特殊疾病参保人自发证之日起开始享受待遇（参保人在待遇等待期内的，等待期满后享受待遇），发证之前发生的门诊特殊疾病费用不予报销。第十条 门诊特殊疾病参保人，进入大病保险支付段后报销比例不变。在一个参保年度内，门诊特殊疾病与住院医疗费用支付额合并计算，不超过年度总支付限额且不超过病种支付限额。第十一条 门诊特殊疾病实行医疗保险服务医师制度，严格按照相关规定执行。第十二条 统筹区内门诊特殊疾病参保人应当在指定的定点医疗机构就医，并直接进行结算。第十三条 统筹区内就医的门诊特殊疾病参保人就医、结算规定如下：（一）门诊特殊疾病参保人就医时应当到指定的定点医疗机构并由医疗保险服务医师处方治疗；（二）门诊特殊疾病参保人应本着节约原则，按需治疗。诊疗项目、携药量不得超过1个月（药品最小包装超过规定天数的除外），不得超量、重复带药。第十四条 门诊特殊疾病参保人需到统筹区外医疗机构进行门诊特殊疾病检查、购药的，应当办理外检外购手续。第十五条 在参保地医保经办机构办理了统筹区外异地居住手续的门诊特殊疾病参保人，需在选定的4家定点医疗机构中就医，凭有效单据和相关材料到参保地医保经办机构进行报销。第十六条 门诊特殊疾病病种、诊疗项目及药品目录、报销比例和年度统筹基金支付封顶线根据基金运行情况、医疗科技发展和经济发展水平等实际情况适时调整。第十七条 本办法由廊坊市人力资源和社会保障局组织实施并负责解释。第十八条 本办法自日起施行，有效期5年。本文由百家号作者上传并发布，百家号仅提供信息发布平台。文章仅代表作者个人观点，不代表百度立场。未经作者许可，不得转载。mendian51小程序OEM百家号最近更新：简介:河北星若网络科技技术支持招募创业者小程序作者最新文章相关文章您所在位置： &
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衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表
单位名称：
本次申报病种名称 1. 3.
参保单位审核意见
主管领导：
所选定点 医院
专家签字：
市人力资源和社会保障部门意见
① 本表一式二份，医保科一份，医保中心一份。
② 申报病种必须是规定范围内的特殊疾病病种。
③ 如有重要资料请自行备份。
④ 1寸彩色正面照片3张，身份证复印件一份。
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文档介绍：
保定市人力资源和社会保障局文件
保人社字[2015]26号
保定市人力资源和社会保障局
关于印发《保定市城镇职工基本医疗保险
门诊特殊疾病管理办法》的通知
各县(市)人力资源和社会保障局,各有关单位:
根据保定市人民政府办公厅《关于加快推进城镇基本医疗保险生育保险市级统筹工作的实施意见》(保市政办[2014]35号),进一步规范我市基本医疗保险管理工作,特制定本办法,现印发给你们,请认真贯彻落实。
保定市人力资源和社会保障局
(此件主动公开)
保定市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病管理办法
为了进一步保障城镇职工医疗保险待遇,建立健全多层次的城镇职工医疗保障体系,保障城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病的医疗需求,对城镇职工的门诊特殊疾病制定相关管理办法。
一、门诊特殊疾病的病种范围
门诊特殊疾病的病种范围包括门诊大病和门诊慢性疾病。
(一)门诊大病包括:透析治疗(血液透析、腹膜透析),脏器移植(器官移植),恶性肿瘤病人的门诊放射治疗。
(二)门诊慢性疾病包括:阻塞性肺气肿(慢性阻塞性肺气肿)、慢性肺源性心脏病(慢性肺源性心脏病)、神经系统疾病(脑血管病后遗症)、循环系统疾病(心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病(心肌纤维化)、慢性心力衰竭)、慢性肝炎活动期(慢性病毒性肝炎)、肝硬化(肝硬化)、糖尿病(糖尿病)、泌尿系统疾病(肾病综合症、慢性肾衰竭)、消化系统溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、高血压(高血压)、免疫系统疾病(类风湿关节炎、系统性红斑狼疮)、血液系统疾病(再生障碍性贫血)、恶性肿瘤(癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病)、精神系统疾病(精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍)、帕金森氏病(帕金森氏病)、股骨头坏死(股骨头坏死)、干燥综合征(干燥综合征)、垂体瘤(垂体瘤)、原发性肺纤维化(原发性肺纤维化)、动脉硬化闭塞症
(动脉硬化闭塞症)、血友病(血友病)、重症肌无力(重症肌无力)。
二、门诊特殊疾病建档手续的办理
由慢性病鉴定委员会评审通过的参保职工到参保地医疗保险经办机构办理建档手续。参保职工自建档的下月起享受待遇。评审通过公示后三个月内未办理建档手续的,视为自动放弃门诊特殊疾病待遇。
三、门诊特殊疾病各病种用药、治疗、检查的报销范围限定在《保定市门诊特殊疾病门诊药品、检查、治疗范围》内(附1)。
四、门诊特殊疾病待遇
门诊特殊疾病报销起付金为每年800元。
(一)门诊大病待遇
门诊特殊疾病起付金以上部分,门诊大病报销比例为:甲类费用 90% ,乙类费用 85%。
(甲类费用+ 乙类费用×85/90 –起付金) ×90%
(二)门诊慢性疾病待遇
门诊特殊疾病起付金以上部分,门诊慢性病报销比例为:甲类费用 70% ,乙类费用 65%。
(甲类费用+ 乙类费用×65/70 -起付金) × 70%
五、门诊特殊疾病实行限额管理
门诊特殊疾病按病种实行限额管理,达到病种支付限额标准或统筹基金最高支付限额的,统筹基金不予支付。各病种限额标准见附表《门诊特殊疾病限价病种及其统筹限额标准》(附2)。
六、门诊特殊疾病实行定点管理
经参保地医疗保险经办机构核准的门诊特殊疾病患者,须到门诊特殊疾病定点医院、门诊特殊疾病定点零售药店就医购药。
七、就诊、购药与结算
门诊特殊疾病患者凭本人医保证、IC卡到门诊特殊疾病定点医院、门诊特殊疾病定点零售药店就诊、购药。个人只需结算个人负担部分,统筹基金支付部分由定点医院和药店垫付,该部分费用由参保地医疗保险经办机构与定点医院和药店定期结算。
恶性肿瘤门诊放射治疗相关规定见《恶性肿瘤病人门诊放射治疗管理办法》(附3)。
“脏器移植”病种相关其他规定详见《移植术后病人报销管理规定》(附4)。
八、门诊特殊疾病患者的购药原则上每次不超过一个月药量。
九、已办理异地安置、驻外登记手续的门诊特殊疾病患者应在所选医院就诊购药。
十、门诊特殊疾病患者原则上在门诊特殊疾病定点医院和药店就医购药,对于确因病情需要到统筹区域外购药、检查时,应到医疗保险经办机构办理门诊特殊疾病外购药品和外检审批手续。
外购药品(外检)手续办理后两周内有效,超过两周需重新办理。每次外购药品(外检)审批手续限一次外购药品、检查;患者如需再次外购药品(外检),须重新办理相关手续;外购(外检)机构限公立医院。
十一、异地安置人员、驻外人员的门诊特殊疾病医疗费用及外购药品(外检)医疗费用的报销工作在每个医疗保险业务年度结束后进行。将门诊财政票据原件(机打票据,手写无效,加章)、处方、检验报告、外购药品(外检)审批单等按时间顺序粘贴到“保定市城镇职工医疗保险门诊特殊疾病费用结算单”的背面(检查、化验报告单另附),各项填写清楚,于每年1月5日至1月15日统一交到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。
办理异地安置手续、驻外登记的门诊大病患者费用可每季度报销一次,办理时间为每季度首月的5日至10日。
未在上述规定时间办理报销手续的,视为自动放弃该部分门诊特殊疾病费用报销待遇。
十二、通过门诊特殊疾病鉴定的参保职工,其体检鉴定费用报销的相关规定见附5。
十三、不予报销的门诊费用:
(一)在门诊特殊疾病定点医院、门诊特殊疾病定点零售药店未使用IC卡结算发生的门诊医药费用;
(二) 统筹区域内门诊特殊疾病患者在非门诊特殊疾病定点医院、非门诊特殊疾病定点零售药店发生的门诊费用;
(三)异地安置人员、驻外人员在非选定医院发生的门诊费用;
(四)未经审批的外购药品、外地检查化验费用;
(五)家庭病床费用;
(六)住院期间发生的门诊费用,急诊费用;
(七)医疗保险欠费封锁期发生的门诊费用;
(八)手写票据、票据复印件及非财政票据;
(九)虚开、多开、弄虚作假的医疗费用;
(十)伪造、变造门诊处方或门诊检测报告单涉及的费用;
(十一)其他违反医疗保险规定的费用。
十四、门诊特殊疾病患者存在套取医保基金行为的,按相关法律法规办理,并取消门诊特殊疾病待遇。
十五、本办法自日起执行,原《保定市劳动和社会保障局关于基本医疗保险门诊特殊疾病医疗费用报销等有关问题的通知》(保人社字[2014]89号)文件同时废止。
1.保定市门诊特殊疾病门诊药品、检查、治疗范围
2.门诊特殊疾病限价病种及其统筹限额标准
3.恶性肿瘤病人门诊放射治疗管理办法
4.移植术后病人报销管理规定
5.门诊特殊疾病体检鉴定费用报销的有关规定
6.保定市城镇职工基本医疗保险门诊大病申请表
7.保定市基本医疗保险门诊放疗人员身份核对表
保定市门诊特殊病药品、诊疗、治疗目录
门诊慢性疾病名称
诊疗项目名称
阻塞性肺气肿
慢性阻塞性肺气肿
口服常释剂型
血常规、尿常规、便常规、X光片、常规心电图、痰涂片、痰培养+药敏普通***、
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