骑摩托车意外摔伤,出院后摩托车个人意外保险险赔了百分之二十,剩下的百分之八十能从医保处再报吗?

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医保意外伤害调查要做好三看三问
16:10:59来源:湖南民生网作者:彭静
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病人刘某某,男,56岁,日前因右侧股骨干骨折在某二级医院入院治疗。住院后第二天,医审员到病房看病人时,病人说是赶猪时摔了,医生说是骑摩托车路上自行摔伤。后来他儿子到了,被医审员碰到,儿子说其父因上厕所不慎摔伤。为什么三个人有三个说法?为了弄清这次意外伤害的真正原因,医审员通过既看病历,又找证人,还重点对其儿子讲解医保和法律知识,晓之以理,动之以情,一直不敢正视医审员眼睛的儿子,最终承认其父是坐别人的摩托车,并和另一摩托车相撞时摔伤。
为什么病人要撒谎?当然是利益的驱使!我国社保法规定,无责任人的意外伤害的医疗费用纳入基本报销的范围。但无论是城镇职工,还是居民基本均规定,有赔偿能力的责任方所致意外伤害不应纳入基本医疗保险基金支付范围。但一些参保人员发生意外伤害后,自己主动和责任方私了,拿了对方的生活费、护理费、营养费及部分住院费赔偿款后, 剩余部分的住院费就想通过医保中心报销,这样受伤方住院不需要花费一分钱,而责任方也少了费用支出,所以和病人共同隐瞒真相,甚至责任方成了证人,双方&互助共赢&,损失的是基金。
于是就出现了本文开头的那一幕。
记者从湖南衡东县医保中心获悉,自2011年到2014年期间,该县共受理职工(一年多时间)和居民的意外伤害调查案例 1600多人次,查处不应纳入基金支付范围的意外伤害案子390多例,避免基金流失80万余元。
衡东县医保中心负责人告诉记者,为了有效控制基金的跑、冒、滴、漏,该医保中心对医保意外伤害的调查总结了一些经验,取得了一些成效&&
&三看&要仔细
&三看&即看病历、看受伤部位、看表情。记者了解到,为了尽早取得第一手资料,衡东县医保中心医审员在接到报案后,会第一时间赶往医院调查。
首先看患者的病历和检查报告单、受伤部位和程度、被调查人表情等。衡东县医保中心医审员说:&看受伤的部位和程度及检查报告单,可大致反映出受伤时的高度和体位,以此可推断出受伤原因的大方向,并是否与病历书写相符。同时,在调查过程中要掌握被调查人的心理,观察被调查人表情是否慌张,眼神、肢体等是否有慌乱表现。如被调查人隐瞒事实真相,调查过程中会有不安或不敢正视医审员的眼睛说话等表现,说话逻辑混乱,漏洞百出,前后矛盾而且相关调查材料有不相符或改动痕迹。&
&三问&要灵活
在医院调查期间,问医生、问陪人、问病人(在病人清醒状态下)这是衡东县医保中心医审员调查时必须完成的内容。衡东县医保中心医审员认为,通过与医生、病人和陪人在不同地点的谈话,也可发现一些问题。如张某,于2014年元月在县人民医院住院治疗,第二天,来医保中心报案,当时说是先天中午11时在自家摔伤,于是要求他填表,问及他住二楼,又是大白天的,怎么会摔伤时,他边填表边脱口而出:&因与邻居吵架,边说边退不慎摔下楼的&,医审员让他详细填写,填好后,才告知他,这有第三方负责人,不予报销的,当时病人想改口,可已签字,由不得他改口了。
记者了解到,衡东县医保中心按照这个工作思路运行以来,因工作细致、方法恰当,最终既节药了基本医疗保险基金,又没有一例矛盾激化,参保受伤人员均表示口服心服,达到了寓服务于管理的目的,保证了基金的安全、正常运行。
【编辑】彭静
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