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韶关：大病医保为百姓就医再减负
来源： 韶关日报作者： 黄思敏
2014年，韶关启动城乡居民医疗保险制度，同时推行大病保险，参保人无须另行缴费即可享受“二次报销”的政策。
60元对于一个家庭意味着什么？对于一个普通家庭来说，60元可能是家里一天的菜钱，也可能是一个月的公交车费，但对于身患罕见血友病的陶亮（化名）来说，这60元却是一笔救命钱。14岁的他自出生就患有罕见的血友病，平时不敢随意跑跳，走起路来都小心翼翼，因为稍有碰撞就可能导致出血不止，直至危及生命。为了治疗，陶亮每周要支付4000元用于购买治疗药物重组Ⅷ因子。高昂的费用使整个家庭难以支持，全靠亲戚的资助才能勉强维持治疗。2008年，小亮参加了城镇居民医疗保险；2014年，又参加了新实施的城乡居民医疗保险。之前能报60%左右，自己要给2300多元；自从去年实施了大病保险之后，报销比例一下子提到了80%，现在只需要支付1400元就行了，大病保险对困难家庭帮助真的非常大。陶亮就是城乡居民大病保险的受惠人之一。
2014年，韶关启动城乡居民医疗保险制度，同时推行大病保险，参保人无须另行缴费即可享受“二次报销”的政策。数据显示，2014年共229.76万人参保，大病发生率仅为1.03%，支出报销金额达7676.99万元，单次最高支出11.4万元，惠及2.36万人次……以上，是城乡居民大病保险政策实施一年后向所有参保人交出的满意答卷。
“保基本”与“保重点”实现有机统一
2014年，我市城乡居民大病保险正式启动，参保人“零缴费”、自付合规费用超过1万元自动进入“二次报销”程序、费用同步结算。
据悉，2014年韶关首次在城乡居民参保群体中试行大病保险，重点为大病、重症患者提供医疗保障。值得关注的是，大病保险报销直指“医疗费用”这一核心要素，对患者造成最大压力的医疗费用问题“下重药”：一旦合规医疗费用自付部分累计超过1万元，即可自动对医疗费用进行二次报销，大大降低了患者“一人得大病，全家陷困境”的风险。
市社保局城乡居民医保结算科科长吴招荣表示，大病保险的报销比例高达55%-65%。其中，费用0-3万元的报销比例达55%；3万元以上的报销比例高达65%，患者医疗费越高，报销比例越高，减负作用越明显，可以为参保人最大限度地解决城乡居民因病致贫问题。
“保部分”向“保全体”逐步转变
在城乡居民大病保险政策实施前，我市只有职工医保参保人群享有大额医保。城乡居民大病医保保险制度的推出，使重大疾病的保障人群由原来的“参保职工群体”扩大至“全体居民”，把重大疾病医疗保险从“保部分”拓展至“保全体”，大大延伸了医疗保险的功能，构建出多层次的保险体系。让更多的普通患者放下后顾之忧，让更多低收入群体放心走进医院，让更多参保人真切感受到“病有所医”的舒心。
今年，韶关又将针对城乡居民医保增加财政投入，进一步提高保障水平。
截至目前，韶关市城乡居民医疗保险覆盖城乡229.76万居民，加上52.01万人城镇职工，基本实现全民医保，全市织起了一张基本医疗保障服务大网，在基本医疗保险的基础上，全面增强了对大病重症患者的保障力度，建立起了大范围、多层次的医疗保险体系，构筑了一张坚实的医疗保障网，彻底解除了患者的后顾之忧，改变了参保人“小病拖、大病扛”的状况。
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编辑： 刘自如
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百姓“怕得病” 医保政策该给困难群体开绿灯
来源：环球时报-生命时报
　　据不完全调查，“怕得病”是近年来，老百姓反映得最多的民生问题之一。很多人无奈感叹，“困难人群不能生病，一旦有病，生活马上陷入困境。”　　作为一个慈善部门，援助这些“因大病致贫，因大病返贫”的困难群体，是我们的重要工作。到2011年，中华慈善总会对若干种大病致贫患者的药物救助价值达42亿元，救助患者近两万人，形成了较大规模的慈善救助项目。 但是，项目发展越大，遇到的困难越大。很多治疗药物的价格昂贵，即使依靠项目援助，解决了患者拿不出一年几十万元药费的门槛，但对接受共助计划的工薪阶层而言，需要个人承担的药费部分，仍然让他们不堪重负。实践告诉我们，依靠社会力量解决群体的大病救助是行不通的。开辟一条政府、社会力量、企业和个人共同承担解决高额费用疾病的救助模式，才是根本解决之道！　　2009年，我会接受德国拜耳公司捐赠的拜科奇药品，开始对血友病患者施行救助。该药品属于生物制剂，避免了血液感染等不安全因素，但它价格不菲。为了解决这一问题，我们援助项目实行和政府合作的形式：即医保报销半年、慈善项目援助半年，在全国开展项目。但实施过程中，各地普遍遇到了单纯靠慈善机构的力量难以逾越的医保报销问题：由于拜科奇药品报销比例由各地制订，有的地区报销比例低于50%，患者无力购买；更多的地区，报销比例虽能达到60%至80%，但当地社保局制订了报销上线、卫生部门制定了不得开大处方等规定，使得高价格药品虽然进入当地医保，患者却无法受益。　　现阶段，大病救助这个社会问题就没有办法、就真的这么难解决吗？未必！最近，我们惊喜地看到了广州市社会大病救助的模式。为了保证大病救助，广州市规定，全民医保最高上限定为17万元；政府还设立了社会大病救助体系，由民政部门建立每年1.5亿元大病救助基金，个人救助最高额3万元；市慈善总会建立了1.045亿元的大病救助基金，个人救助最高额3万元；市政府还每年拨款3000万元作为突发事件资金，作为医院临时急救资金。大病困难群体，每人每年可以得到最高6万元的社会救助；通过相关部门的科学管理，当年费用没有用完的，还可以转入下一年继续使用。　　因此，建立大病救助体系，并不是一个可望不可及的乌托邦。完善一个真正“急百姓之所急”的体系，只是需要政府相关部门在制订规章制度时，多想想这些特殊的大病患者群体；必要时，政策应当优先考虑这些困难群体，给他们亮出绿灯。
(责任编辑：徐洁)
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国家发改委、人保部、卫生部等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，指出大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，同时不再额外增加群众个人缴费负担。[]
大病保障扩容
2013年，我国农村医疗保障重点将向大病转移。肺癌、胃癌等20中疾病全部纳入大病保障范畴，报销比例不低于90%。
新农合实际上就是农民的医疗保险，今年每个农民人均筹资标准达到340元左右，其中280元由各级政府来补助，这就意味着新农合资金的大盘子里今年可以给农民报销的钱有2700多亿元，增加的资金将使实际报销的比例提高5个百分点。
按照之前的政策，合作医疗8000元以上可以报销65%，而今年开始，报销比例有了很大提升，8000元到5万可以报销65%，5到8万报销80%，到了8万以上可以报销90%。
大病医保细则即将落地
城乡居民大病保险工作会下发《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范，实际支付比例不低于50%。
项俊波表示，在政府主导的原则下，通过向商业保险机构购买大病保险方式，引入商业保险机制参与社会保障公共服务，为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。
人社部解读大病保险
我们采取叠加报销或者是叠加支付的制度，不管是城市居民医保还是新农合，在制度范围内的普遍住院报销标准都达到了70%左右，超过70%以上的部分再至少报50%合规的支出。
我国医保个人缴费比例目前不会提高，职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的模式，单位和个人都要缴费。个人缴费比例1998年规定为本人工资的2%左右。
险企：机遇与挑战并存
按照政策许可的最大限度计算，可以纳入大病保险范畴的资金基数有望达到1200亿元，每年客户二次开发有望带来800亿元保费收入，但本大利微，对利润表上的贡献程度有限。大病保险的服务提供者保险公司只是微利。也就是说，大病保险对于保险公司来说最多只能做到“保本微利”，因为大病保险基金是全国人民养病的钱，对其监管极为严格。
大病医保项目交给保险公司来办理，无疑对于保险公司来说是一大利好。大病保险给保险公司带来的保费收入，若按太仓模式，城镇居民每人每年50元、城乡居民每人每年20元大病保费的标准，预计总大病保险保费收入约为276亿元。276亿元的年保费收入相当于再造一个太平人寿！这对保险公司来说无疑是一个巨大的“蛋糕”。
为什么要开展城乡居民大病保险工作？大病保险如何解决“因病致贫、因病返贫”问题？
一、为什么此时出台关于城乡居民大病保险的文件？
二、城乡居民大病保险要解决什么问题？
三、为什么由商业保险机构承办？
四、对商业保险机构承办大病保险有哪些明确要求？
五、如何实施有效监管？
六、如何开展好城乡居民大病保险工作？
尽快实现基本医保、大病保险、医疗救助的“一站式”即时结算，最大程度方便参保人。
探索建立更大范围大病保险
有条件的地方要积极探索建立覆盖城镇职工医保、城镇居民医保和新农合参保人口的统一的大病保险制度。
合理控制保险机构盈利水平
地方各级财政部门要会同有关部门合理控制商业保险机构的盈利水平，建立相应的动态调整办法。
大病医保新政发布不到一周，保监会方面正在加紧制定大病医保商办的具体操作细则。
保本微利“2%至3%”为宜
根据保险公司内部测算，由于免除营业税，大病医保商办业务如果能有2%至3%的收益，即可维持保本微利。
醉翁之意不在酒
保监会正在研究并相关操作指引细则，就保障、服务等标准进行统一，以保证险企积极地参与商办业务。
大病保险三大疑问解读
疑问一：医保结余是否够用？
目前，这一大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。尽管从群众个人的角度看，并没有新增缴费负担，但医保结余资金是否够用呢？
疑问二：报销比例上无封顶？
“太仓”这种相对高保障的模式可能在各地参照时会有所调整。按规定，开展大病保险可以市(地)级统筹，也可以探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。对于要不要封顶这个问题，业内一直有着不同看法。
疑问三：保险公司风险何在？
这项对普通民众而言绝对有利的政策为何酝酿多年才出台。这其中除了筹资之外，给付风险也是一个不得不考虑的因素。尽管社会医保此次向商业保险公司敞开大门，也被保险业视为一次重大的契机，但业内人士多认为，这并不是一个高利润的项目。对于参与的保险公司而言，项目的利润率、管理费用率等，都需要有一个限定。
回答：大部分地区都是有一定医保结余的！
2011年度新农合筹资总额达2047.6亿元，人均筹资246.2元，全国新农合基金支出1710.2亿元。初步测算，2010年、2011年，新农合基金两年累计结余为457.9亿元。另有专家指出，截至目前，城镇居民医保基金结余与新农合基金的结余汇总已达1300亿元。
回答：适当控制一下 将来有大病救助机制进行对接！
大病医保是否可以突破报销封顶？这是多数最关注的问题。从此次医保新政的蓝本――“太仓模式”中可以清晰看到类似的具体做法。对于要不要封顶这个问题，业内一直有着不同看法。虽然实施大病保险的主要目的是防止因病致贫、因病返贫。但从防范风险的角度，还是要适当控制一下，将来还会有大病救助机制进行对接。
回答：应该说是薄利 亏损倒也不一定！
按照政策规定，符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。但对于这一点，相关人士认为，如果赔付率过高，超过预期，就应从基金中划拨资金来弥补。一定要防止再出现像“交强险”那样的状况。随着未来支出的加大，基金应作为最后的补偿。
网民叫好大病医保新政 盼落实到位勿跑偏
有50来种疾病，可能导致部分家庭因病致贫和因病返贫。为解决这种状况，我国推行了大病医保政策。据介绍，2010年，我国启动提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平试点工作。2011年底我国已在93%的统筹地区开展大病保障试点。
大病患者通过基本医保报销后，个人自付费用报销金额达50%以上；大病保险不需要百姓额外缴费，也不会影响目前的基本医保保障水平。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，老百姓个人不需要再交钱。
大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”。大病医保不会简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、返贫。大病保险制度发挥作用，对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。
大病保险不会加重民众负担，政策真正落实到老百姓头上，在“十二五”期间应该没有问题，可根据贫富差距区别对待。
新农合和城镇居民医疗保险的保障度很低，要维持一定的保障度，这两部分基金长期来看很难有结余。
国内实行按项目付费模式，是一种事后支付方式，费用高了，供方受益，费用少，有结余，受益的是保险公司，而不是医院。
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》
城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。
坚持以人为本，统筹安排。
坚持政府主导，专业运作。
坚持责任共担，持续发展。
坚持因地制宜，机制创新。
筹资标准：科学合理确定筹资标准。
资金来源：完善医保、新农合多渠道。
统筹层次和范围：市级统筹或探索全省统一。
采取向商业保险机构购买大病保险的方式。
规范大病保险招标投标与合同管理。
严格商业保险机构基本准入条件。
不断提升大病保险管理服务的能力和水平。
保障对象：城镇居民医保、新农合参保人。
保障范围：与城镇居民医保、新农合相衔接。
保障水平：最大限度减轻个人医疗费用负担。
加强领导，认真组织实施。
稳妥推进，注意趋利避害。
统筹协调，加强部门协作。
注重宣传，做好舆论引导。
切实加强监管
加强对商业保险机构承办大病保险的监管。
强化对医疗机构和医疗费用的管控。
建立信息公开、社会多方参与的监管制度。
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文章来源：时间：作者：叶 文 (WENYE731)
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