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雇主责任险保险赔偿司法裁判之浅析
徐州某律师事务所诉某财产保险公司雇主责任险纠纷案
【学科分类】民事诉讼法
【出处】中外民商裁判
【写作年份】2009年
&&&&　　案件事实：
　　日江苏徐州B律师事务所（下称律所）向中国A财产保险股份有限公司徐州中心支公司（保险公司）投保律师责任险，保单扩展条款雇主责任险，雇主责任险保单记载：保险期限为07年5月18日至08年5月18日，死亡赔偿限额为8万元。
　　该险种所附条款第一条规定：凡被保险人所雇佣的员工，在本保险有效期内，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇佣合同，须付医药费、伤亡赔偿费，工伤休假期间的工资、应支出的诉讼费用，本公司负责赔偿。
　　条款第三条除外责任第（2）项同时规定：被雇人员由于疾病、传染病、分娩流产以及因这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡不在保险赔偿范围之内。
　　日，律所向保险公司递交出险通知书称：律师事务所律师杨某07年5月31日因公务出差其间，因工作劳累，出现感染症状，于07年6月4日凌晨意外死亡，根据相关法律法规及保险条款约定，本起事故属于雇主责任险范围，请保险公司予以理赔，申请金额为8万元。
　　因根据沛县人民医院医务科出具的死亡医学证明书记载，死亡原因为心原性卒死，保险公司经审核，认为杨系疾病死亡，不属于保险责任，予以拒赔处理。07年8月律所向徐州市泉山区法院提起诉讼。
　　当事人争议
　　律师事务所认为：杨律师与律师所存在聘用合同关系，系该所所聘雇员，该律师在履行律师事务所分派的任务过程中，意外卒死， 根据工伤保险条例第十五条规定：职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。杨律师07年6月2日身感不适，并首次就诊， 6月4日凌晨突然死亡，应当视为工伤，保险公司应当根据保险合同规定予以赔偿。
　　另律师事务所认为，在保险合同签订的整个过程中，保险公司就免责条款内容没有向投保人予以明确说明，根据保险法规定，免责条款不发生法律效力。
　　保险公司则则认为： 死者系非职业疾病死亡， 律师事务所对死者并不负任何法律赔偿责任，该事故亦不属于雇主责任险承保范围，另保险条款免责部分也明确对因疾病死亡的情况保险公司不负责赔偿。另该免责条款涵义清晰明确，律师事务所作为专业法律服务机构应当强于一般人的法律理解能力，对保险人的免责条款明确说明义务应从宽掌握。
　　法院判决
　　徐州市泉山区法院判决认为：原被告双方签定的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，双方应当严格遵照履行。
　　根据保险合同的约定，被告向原告承担赔偿责任应当符合两项条件，首先， 被保险人所雇员工在受雇过程中，从事保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，其次是被保险人根据雇佣合同，须付医药费、伤亡赔偿费等赔偿责任。
　　保险合同除外责任部分明确约定： 被雇人员由于疾病、传染病、分娩流产以及因这些疾病而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡不在保险赔偿范围之内。对此原告是明知的，原告所雇员工杨律师死亡是因为在出差期间因旅途疲累受感染而产生疾病所致，不是遭受意外也不是患与业务有关的职业性疾病。该情形符合免责条款规定的情形，被告无须承担赔偿责任。
　　同时，原告是否应当对死者承担赔偿责任，赔偿多少数额也均未经过法定机关确定，该合同约定的赔偿条件尚未成就，被告的答辩意见予以支持，判决驳回原告的全部诉讼请求。本案判决之后双方均未上诉。
　　法律分析
　　（一） 被保险人对受害者依法应负担损害赔偿责任是保险人履行赔偿义务的前提条件。
　　我国《保险法》第五十条第二款规定：责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的保险。
　　雇主责任保险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，被保险人根据《中华人民共和国劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。由此可见，被保险人对雇员的死亡或伤害依法负损害赔偿责任是保险人履行赔偿义务的前提条件。
　　结合本案，本案原告实际是对死者是无须承担法律责任的，首先在本案诉讼中，原告提出疾病死亡属于意外事故，这个说法无法成立，根据保险原理及法律规定，意外事故指指遭受外来性，突发性和非本意的，非疾病的使身体受到伤害的客观事实。所谓外来的即伤害是由身体以外的原因引起的，如车祸致死致伤，而本案死者是身体的内在原因引起。非疾病的涵义自不必解释。
　　其次该疾病不属于职业病，根据沛县人民医院医务科出具的死亡医学证明书注明的死者死亡原因为：心原性卒死。根据&关于职业病范围和职业病患者处理办法的规定&该疾病不属于职业病范畴。
　　事实上本案所涉的死者家属并未在诉讼之前并未向原告提出过索赔要求，原告也未对死者家属作出任何赔偿。 因此，根据现行劳动法律规定，死者因疾病死亡，原告对死者依法无须担任何赔偿责任。 本起事故不属于雇主责任险承保范围，保险人不负赔偿责任。
　　（二）： 受害者向致害者（被保险人）提出损害赔偿请求是保险人履行赔偿义务的必要条件。
　　责任保险的标的是一种无形的民事损害赔偿责任，即被保险人对受害者的损害赔偿责任，根据财产保险损失补偿原则，被保险人无损失，保险人无须承担赔偿责任， 由此可见，缺少这一要件，保险人就可以不承担赔偿责任。
　　另责任险不同于其他财产保险，在责任保险中，保险标的不具有实体性， 保险人无法采用保险金额的方式来确定。保险人不可能确切的知道保险合同约定的保险事故可能造成损害的大小，也不可能约定被保险人造成多大损失就赔偿多少，所以，在成立保险合同时，投保人和保险人只能约定保险责任的最高限额，保险人在保险限额内对实际损失进行赔偿。
　　本案原告索赔8万，但未提供证据说明8万元的组成及其依据 ， 本案原告并未向法庭提供受害人向其提出索赔及自己已作出赔偿的任何证明材料，其自身利益并无任何损失，保险人无须承担赔偿责任。
　　另保险人在责任保险赔偿限额内对被保险人损失予以补偿是保险人履行赔偿义务的限制条件。正如本案判决书所述：原告是否应当对死者承担赔偿责任，赔偿多少数额也均未经过法定机关确定，该合同约定的赔偿条件尚未成就。
　　（三）：保险责任条款与责任免除条款的关系。
　　保险责任条款是具体约定保险人所承担的风险范围，即承保范围。保险合同免责条款是指被保险人发损失时，免除保险人承担赔偿或者给付保险金责任的条款。
　　保险责任条款与责任免除条款共存于同一份保险合同中是保险行业的通例，保险责任条款与责任免除条款的关系常见的有两种：一，责任免除条款将保险责任条款已承保的风险在一定条件之下予以剔出，如车损险中，碰撞责任属于车损险保险责任的承保范围，但因酒后或无证驾驶导致的碰撞在责任免除部分予以剔除。二，某些危险本就不属于保险责任条款界定的承保范围，但容易与保险责任混淆，为避免误会及歧义，在责任免除部分再次予以明确排除。
　　在本案所涉及的条款中，就存在第二种情形所述的情况，该条款第一条即为保险责任条款，其明确约定：凡被保险人所雇佣的员工，在本保险有效期内，在受雇过程中，从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，遭受意外而致受伤、死亡或患与业务有关的职业性疾病，所致伤残或死亡，被保险人根据雇佣合同，须付医药费、伤亡赔偿费，工伤休假期间的工资、应支出的诉讼费用，本公司负责赔偿。该责任条款显然不承保职业病以外的疾病导致的损失，疾病本也不属于意外事故。 但为防止投保人误认为疾病属于承保范围，雇主责任险第三条规定，本公司对下列各项不负赔偿责任：（二）被保险人的员工雇员由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因而施行接受医疗、诊疗内外科治疗手术所致的伤残或死亡。
　　由此可见，这种责任免除条款中约定的风险，本来就未约定在保险责任条款中，即使没有责任免除条款的约定，保险公司也是无需承担保险责任的。
【作者简介】
陆新峰，南京师范大学研究生院。
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雇主责任险的赔偿
时间：&&|&&作者：郝二宝&&|&&浏览：3183
某企业向保险公司投保了雇主责任险，在保险期间，雇员翁某下班途中无证驾驶摩托车与其他机动车碰撞，造成翁某死亡的交通事故，交警部门认定翁某与对方司机对事故负同等责任。
某企业向保险公司投保了雇主责任险，在保险期间，雇员翁某下班途中摩托车与其他机动车碰撞，造成翁某死亡的，交警部门认定翁某与对方司机对事故负同等责任。某企业在赔偿翁某亲属之后，向保险公司索赔。保险公司内部就该事故是否应予以赔偿发生分歧：一种意见是应当赔偿;另一种意见认为无证驾车系违法行为，应拒赔。笔者就此发表如下意见：雇主责任保险，是指以雇主的法律赔偿风险为承保对象的一类保险。雇主对其雇员在上下班途中因交通事故死亡负有法律上的赔偿责任，是其向保险公司主张保险金赔付所必须具备的前提条件。而该雇主是否负有法律上的赔偿责任，又取决于雇员上下班途中无证驾车发生交通事故导致伤亡的，能否构成工伤，如构成工伤，则雇主负有法律上的赔偿义务，反之，则不承担赔偿责任。综合全案分析，笔者认为，雇的死亡已构成工伤，雇主负有赔偿责任，如雇主已经对雇员翁的亲属予以赔偿，则保险公司应向被保险人雇主支付保险金：一、雇员翁某在上下班途中虽系无证驾驶摩托车发生交通事故导致死亡，但因其对事故不负主要责任或全部责任，依据《》的规定，应认定为工伤。自日起施行的国务院新的《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：“在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的”。根据这一规定，雇员上下班途中发生交通事故导致伤亡的，只要其对事故不负主要责任以上的，就应认定为工伤。二、雇员工伤，雇主应承担赔偿责任。最高人民法院《关于审理案件适用法律若干问题的解释》第十一条：“雇员在从事雇佣活动中遭受人身损害，雇主应当承担赔偿责任。雇佣关系以外的第三人造成雇员人身损害的，赔偿权利人可以请求第三人承担赔偿责任，也可以请求雇主承担赔偿责任。雇主承担赔偿责任后，可以向第三人追偿。三、保险人应对上下班途中因交通事故导致伤亡的且被认定为工伤的，承担保险责任。《雇主责任险保险条款》第四条规定，“在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内(不包括、和地区)因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：(六)在上下班途中，受到交通事故及伤害;”四、无证驾驶无牌照摩托车无疑是违法行为，但不能一概拒赔。虽然《雇主责任险条款》第六条规定，被保险人的工作人员犯罪或者违反法律、法规的，保险人不负责赔偿。但是，是不是只要存在无证驾车的违法行为，就可拒赔呢，本律师认为还需视其违法行为与事故的因果关系而论，如非承担全部责任或主要责任以上的，则不能拒赔。理由是：雇主责任险条款出台时，对应的是旧的《工伤保险条例》，而旧的《工伤保险条例》第十六条规定，职工因违反治安管理伤亡的，不得认定工伤或者视同工伤。该《工伤保险条例》实施时，《》《》尚未出台，当时配套施行的《治安管理处罚条例》明确规定了无驾驶证的人驾驶机动车辆的行为属于违反治安管理的行为。因此，按照当时的法规，无证驾车违法行为显然是不能被认定为工伤的，既然不能被认定为工伤，那么雇主也就不应承担赔偿责任。与此相对应，当时出台并沿用至今的雇主责任保险条款也规定了“违法行为不赔”的免责条款，以此对违法行为予以否定性评价。但是，2010年12月出台的新《工伤保险条例》只规定以下三种情况不得认定为工伤或者视同工伤：“(一)故意犯罪的;(二)或者吸毒的;(三)自残或者自杀的”，也即一般违法、违规行为不再是不能被认定为工伤的情形了。同时，该条例明确对以前无证驾车的“违法违规行为”不能认定为工伤的规定做了修改，即“非主要责任以上的，应认定为工伤”。但是，保险公司的雇主责任保险条款却未做相应的修改，仍然将一般违法、违规行为规定为保险人免责情形之一。在此情况下，本案如果不论因果关系、不论过错程度如何，一概坚持以无证驾车系违法行为而拒赔的话，在司法实践中将面临败诉的法律风险。&
作者： [山西-太原]专长：保险理赔 合同纠纷 律所：山西泰一律师事务所100积分 | 帮助9人 | 0个好评电话:
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雇主责任险理赔流程
雇主责任险是是保险人与被保险人的合同，因此雇员不能直接向保险人索赔，而只能依法向其雇主（即被保险人）提出索赔。那么雇主责任险的理赔流程是怎样的呢？
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【编者按】雇主责任险是是保险人与被保险人的合同，因此雇员不能直接向保险人索赔，而只能依法向其雇主（即被保险人）提出索赔。那么雇主责任险的理赔流程是怎样的呢？
被保险人的索赔必须以雇员索赔为前提，即雇员或其家属向雇主索赔在先，雇主向保险人索赔在后。在索赔时，被保险人应及时（一般应在报案后7天以内）提供保险人所需要的各种单证及有关资料。依照条款约定，被保险人在未征得保险人同意之前不能对赔偿自行表示承诺、出价或拒绝。被保险人只能在保险人的安排下处理赔偿事宜。对被保险人的擅自处理，保险人可以拒赔。
雇主责任险的理赔流程：
1、受理案件。受理案件是对被保险人的出险案情进行记录、了解和核实，等待理赔处理的过程。在雇主责任保险业务过程中，保险人接到被保险人的出险报案后，应及时抄录或复印保险单副本一份，有批单时应一并抄录或复印一份批单副本，并在所抄单底记录抄单日期，加盖私章或签名。
2、现场查勘。现场查勘，是理赔工作的重要环节之一，是了解出险情况，掌握第一手资料，核定损失数量，处理赔偿案件的重要依据。
(1)查明出险时间。保险人仅对保险有效期内的保险事故承担责任，如果属于先出险后投保或期满后未续保的，保险人可以拒绝赔偿。因此，出险后，保险人应首先查明是否在保险责任有效期内，对于那些没有及时报案的、事后补报的更应认真调查核实出险时间。
(2)查明出险原因。运用近因原则，在了解出险前后的自然状况的基础上，从出险的经过开始，查明出险的原因，分清是属于直接原因还是间接原因，是自然因素还是人为因素，只要保险标的损失的主要或有效原因与实际损失的因果关系没有中断，都应把该原因作为理赔的依据。值得注意的是，在雇主责任保险中，对伤亡事故的原因及伤残等级的划分，要经过医疗机构或其他部门的鉴定，并取得证明。
(3)确定责任范围。严格依照签订的保险单内列明的责任范围，确定应由保险人承担的责任。同时还应考虑被保险人是否履行了相应的义务，如危险增加的通知、出险通知、安全管理，及时施救等义务。对于因被保险人未履行义务而造成或增加的损失，不在雇主责任保险的理赔范围之内。被保险人或其代表未经保险人同意对索赔事项作出承认、提议或付款表示的，保险人可以拒绝赔偿。
(4)其他任务。保险理赔人员赶赴现场查勘时，保险事故也许基本上得到了控制，如果保险事故仍有蔓延的可能，保险人应与被保险人密切合作，组织实施救援或防止损失的进一步扩大。保险人同时还拥有处理责任事故的参与权，保险人是否负责赔偿取决于被保险人是否受到第三者的赔偿请求。投保人购买雇主责任保险后，被保险人对于第三者就其赔偿责任的承认或否定以及赔偿数额的多少与保险人的利益息息相关，因此，出于公平的考虑，雇主责任保险格外赋予保险人参与责任事故处理的权利。
3、核实赔偿数额。根据保险人要求，被保险人提供齐备的索赔文件向保险人提出索赔时，保险人应逐项认真核实，计算出准确可靠的赔偿数额。
4．赔案审批及结案。对于已经赔案理算完毕的赔案，在确认相关资料完整、准确后进行审批处理结案。对于重大案件应按规定谨慎处理。对于应由第三者承担或部分承担责任的案件，对被保险人的索赔可以先行赔偿。保险人赔偿后，即取得代位追偿权，可以向相关责任方进行追偿。
5、司法管辖及权益转让。受害雇员对被保险人（雇主）的索赔若发生争议，必须按雇主责任保险合同中规定的司法管辖权进行诉讼处理。如果涉及国外的雇主或雇员，除非保险单上约定了世界范围内的司法管辖权条款，否则，保险人不承认外国法院判决。如果保险事故是第三者造成的，同样适用于权益转让原则。被保险人在保险人赔偿受伤雇员后须将第三者（责任方）追偿的权利转让给保险人，并尽力协助保险人进行代位追偿，这是控制被保险人获得额外收益和维护保险人权益的必要措施。
6、保险诉讼。《保险法》规定：责任保险的被保险人因自第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，除合同另有约定外，由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，由保险人承担。被保险人为了抢救保险标的或减少保险标的的损失进行的保护、查勘工作而支付的合理费用包括一些施救费用、勘察费用、鉴定费用，在保险人核实赔偿数额时，也应纳入考虑。
温馨提示：雇主责任险虽然能够保障被雇佣者的权益，但工作者也应小心谨慎，注意劳逸结合，这样才能对自己负责，对家人负责。
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作者：傅烨珉
　　在企业的生产经营活动中，各类风险无处不在，其中，员工在日常工作期间发生各类工伤事故或患上职业病的风险往往不可避免，严重的甚至令个体的生命遭受威胁。那么，企业该通过何种途径，才能有效转移这类风险？没错，在做好必要的生产安全措施的基础上，借助工伤、人身意外保险等，可起到未雨绸缪的作用。在此之外，雇主责任险，更能进一步减少用工风险给企业带来的经济压力。　　四大保险责任所谓雇主责任保险，是以雇主对其雇员(包括短期工、临时工、季节工和徒工)在受雇期间执行任务时，因发生意外事故或因职业病而造成人身伤残或死亡时，依法应承担的赔偿责任为保险标的的保险。　　保险业内人士介绍，为保护劳动者的利益，许多国家已通过形式规定企业必须购买雇主责任险，如早在2004年，企业的投保率就达90%以上。而在我国，由于目前尚未出台《雇主责任法》，因此，雇主责任险承保的是一种契约责任，即雇主根据其与雇员订立的合同承担的经济赔偿责任。该险种的保险期限一般为一年，期满可以续保。在赔偿限额上，通常以雇员工资收入为依据，由保险双方当事人在签订保险合同时确定(以雇员的工种、月均工资收入及伤害程度为依据)。　　据了解，雇主责任险的保险责任主要涉及四大事项:其一，雇员在列明的地点于保险有效期内从事与其职业有关的工作时，遭受意外而致伤、残、死亡，被保险人依据法律或雇佣合同承担的赔偿责任；其二，因患有与业务有关的职业性疾病，而致雇员人身伤残、死亡的赔偿责任；其三，被保险人依法应承担的雇员的医药费，但此项医药费的支出需以雇员遭受前述两项事故而致伤残为条件；其四，应支出的法律费用，包括抗辩费用、律师费用、取证费用以及经法院判决应由被保险人代雇员支付的诉讼费用，但该项费用必须是用于处理保险责任范围内的索赔纠纷或诉讼案件，且是合理的诉诸法律而支出的额外费用。　　以某险企的“雇主工商责任险”为例，一年180元，可为一个员工提供包括10万元死亡赔偿金、10万元伤残赔偿金、1万元医疗费用赔偿金、11万元工商保险基金追偿金、11万元法院确定判决赔偿金等保险保障。　　此外，经保险人和被保险人协商，我国的雇主责任险还可特约附加承保两项责任，一种是附加医疗费保险，承保被保险人的雇员在保险有效期内因患病等支付的医疗费用，这里的疾病包括正常疾病、传染病、分娩、流产等，医疗费用则包括治疗费、医药费、手术费、住院费等。另一种是附加第三者责任保险，即雇员从事与被保险人业务有关的工作时，因意外或疏忽，造成第三者人身伤亡或财产损失，以及引起对第三者的抚恤金、医疗费和赔偿费用，依法应由被保险人赔付时，保险人可在保单列明的最高赔偿限额内赔付。　　不能替代工伤保险　　值得一提的是，根据国家规定，用人单位应当参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。但现实中，一些企业并不按国家规定参加工伤保险，有的甚至认为投保雇主责任险就能起到同样作用，理由是该险种可提供死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费、职业病赔偿、诉讼费用等各种保障，且被保险人和受益人是企业，很大程度上，企业就可借此降低经营风险。　　实际上，企业存有这等认知是一大误区，投保雇主责任险固然能降低企业在遭遇员工工伤事故时所需担负的责任风险，但该险种并不能替代工伤保险。首先，工伤保险是国家强制实行的一项社会保障措施，在企业职工发生工伤事故或职业病导致负伤、致残、死亡后，对受害者或其遗属提供的医疗保障和基本生活保障，企业必须参保。而雇主责任险是一种商业保险，企业可自愿选择是否参保。其次，工伤保险一般是保障劳动者及其家属的基本生活需要，由政府单方面确定。而雇主责任险的保险金额由保险人和投保人双方约定，投保人按规定交纳保险金，当发生保险事故时，保险人按合同规定的金额支付保险金。因此，无论企业是否投保雇主责任险，都必须参加工伤保险。换句话说，企业为员工投保商业险，不能减轻或免除其工伤保险责任，工伤保险是不可替代的。　　那么，既然用人单位普遍为员工投保了工伤保险，又该如何投保雇主责任险？保险业内人士表示，可分两种形式操作:一种是作为工伤保险的补充，即企业在已投保工伤保险的基础上投保雇主责任险，在保单中约定将之作为工伤保险的补充。因为根据《工伤保险条例》规定，部分赔偿责任尤其是评残为五级以上的，雇主还需承担大部分赔偿责任，如一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、误工费、停工留薪期间的护理费等。因此，工伤保险并不能完全转嫁雇主责任，雇主责任险可以作为补充的工伤保障体系，更全面地维护受雇员工的利益，保障企业稳定经营。雇员一旦出险，雇主责任险赔付独立于工伤保险，既保障企业稳健经营，对处在生产第一线的员工利益也是很好的保障。　　例如，某货运公司为其雇用的50名司机与某险企订立雇主责任险合同，约定若司机发生保险事故，死亡赔偿限额是40个月工资，伤残赔偿最高限额为48个月工资。某日，一位司机驾驶货车发生车祸而受伤，花去医疗费10万元。虽然货运公司已参加了工伤保险，获赔7万元，但根据雇主责任险合同，每人伤残赔偿限额是雇员的48个月工资―12万元，保险公司因而再赔付了5万元。　　另一种是让两类险种并行，即如果企业不仅是为弥补工伤保险的不足，还考虑到降低工伤申报率、减少工伤纠纷、增加员工福利等原因投保雇主责任险，可与保险公司约定，对于员工的死亡、残疾补助可获工伤保险、雇主责任险的双重补偿，即雇主责任险的赔偿不受工伤保险是否赔偿的影响。
（责任编辑：HN025）
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