兴山县给居民买医疗救助保险&
贫困户看大病&最多掏一千二
记者&&程远州
&&来源：&&
　　湖北省兴山县古洞村一组，刚出院不久的村民谭邦华，从理赔员手中接过2.46万元的精准扶贫医疗救助补充保险金，加上新农合基本医疗和大病保险报销的4.57万元，她这次入院治疗，只需自掏腰包1200元。这是兴山县医疗救助补充保险政策实施以来，报销的第一笔资金。去年10月，兴山县出台办法，一般患者看病最多只需自费1.2万元，贫困户最多只需自费1200元，农村五保对象、城镇三无对象、城乡孤儿看病不花钱。
　　合规医疗费，患者自费1.2万元封顶
　　“虽然新农合、城镇居民医保减轻了医疗负担，但大病、重病仍然让许多家庭‘一病回到解放前’，成了群众脱贫致富奔小康的拦路虎。”兴山县县委书记谭业明称，兴山县是鄂西老区贫困县，18万人口中建档立册的农村贫困人口有2.57万人，其中30%以上是因病致贫、返贫。
　　谭邦华一家就是典型。2006年，夫妻俩靠着务工，家里盖起了二层小楼，生活逐渐步入小康，然而一场大病却将一切摧毁。2011年，谭邦华患上慢性粒细胞白血病，医药费高达35万多元，自费20多万元，欠下了巨额外债。现在全家每月仅靠丈夫2500多元的打工收入维持生计。
　　兴山实行的是“新农合（或城镇居民医保）基本医疗+新农合（或城镇居民医保）大病保险+医疗救助补充保险”的精准扶贫模式，对于基本医疗和大病保险政策报销后的溢出部分，兴山县财政出钱向保险公司投保，由保险公司负责精准扶贫医疗补充保险制度的实施和兑付，为全县居民进行医疗兜底。
　　据此模式，对于新农合和城镇居民医保对象就医的合规费用，经基本医疗一次报销和大病保险二次报销补偿后，医疗救助补充保险再给予赔付，标准为：合规自费1.2万元以上的部分100%报销；农村贫困对象、城乡低保对象合规自费1.2万元以下的部分，再报销90%；对农村五保对象、城镇三无对象、城乡孤儿，合规自费1.2万元以下的部分全部报销。
　　据此标准，一般患者的合规医疗费最多只需自费1.2万元；农村贫困户、城乡低保户最多自费1200元；农村五保对象、城镇三无对象、城乡孤儿则不用自己花钱。
　　这并不意味着所有的医疗费都可以报销。兴山县昭君镇大礼村贫困居民万伟w因先天性心脏病，今年1月在武汉亚洲心脏病医院花费元，经新农合基本医疗和大病保险报销后，县财政又根据新政为其提供救助33062.5元，但仍有13848.97元需要自费，因为万伟w有一些不合规的自付费用。
　　“财政兜底的是合规自费部分，不属于合规自费的报不了，在全省、全国都是这样。”兴山县合管办主任邹志创解释。
　　投保需花1000万元，县财政有能力承担
　　4月12日上午，低保户牛晓芳来到人保财险兴山支公司服务窗口，办理精准扶贫医疗救助补充保险赔付。5400多元的医疗费，新农合报销了3300多元，自费部分经人保财险现场核准又报销了1600多元，自己只需花费不到500元。
　　“4000元以内的小额赔付，一天内直达患者账户，大额赔付一周内可以办结。”人保财险兴山支公司总经理余首成介绍，新政策执行后，百姓的就医、报销程序发生了变化，负责执行赔付的人保财险兴山支公司专门设立了医疗救助补充保险结算兑付窗口。人保财险承接的医疗救助补充保险，是该公司在兴山县涉三农保险业务中的一部分，虽然冒着亏损的风险，但是对于公司在当地的市场布局意义重大。
　　“目前，我们正在协调县内各医疗机构垫付医疗费，患者出院时，三次报销一站办结。县外就医的大病保险和医疗救助报销依然还要到各经办保险公司办理。”邹志创称，县内就医，病人出院时，可以实行新农合基本医疗、大病保险一站式办结；县外就医，医保定点机构新农合基本医疗可以在出院时办结，大病保险需到经办商业保险公司办理；而医疗补充保险则需到经办的人保财险兴山支公司办理。
　　兴山县县长汪小波称，出台政策之前，兴山县做了详细调研，以2014年受保障对象的大病费用数据为基数测算，今年县财政需安排1023万元向保险公司投保，才能为全县居民兜底。这1023万元包括县财政专项资金523万元，以及整合的民政部门医疗救助资金500万元。
　　“医疗救助补充保险制度能否正常运行，资金保障是前提。”汪小波称，县财政公共预算收入从2011年的3亿元增至2015年的9.5亿元，翻了3倍多，医疗救助补充保险投保约占财政支出的1%，财政完全有能力承担。
　　核减不合理费用，严格预防过度医疗
　　邹志创介绍，今年一季度，兴山县共有2030人次获得保险兑付337万元，全体对象平均自费1553元，自费比例33.9%，较去年同期下降13%，低保、五保、扶贫对象均未超过15%。
　　运行之初，看似良好，但外界存在担忧――医疗费财政兜底之后，是否会出现过度医疗问题？
　　“根据我们掌握的数据分析，高额的住院费用，基本都发生在二级和三级医疗机构。”兴山县卫生计生局局长任琦说，对于兴山县外的二、三级医疗机构，上级卫生计生行政主管部门制定出台了系列医疗行为规范和相应费用控制措施，来减轻患者的医疗费用负担，从而减轻政府的财政支出压力，让医疗救助补充保险制度得以有序推进。
　　任琦称，2015年，兴山全县核减不合理治疗费用126万多元。
　　此外，兴山县采取分级诊疗制度，确定了县内200种单病种定额付费目录，乡镇112种住院病种、县外49种住院转诊病种的定额付费目录。“大多数常见疾病的价格固定了，也就减少了过度医疗的空间。”任琦称，目前，兴山县拥有3个二甲医院和7个乡镇卫生院，床位数883张，每千人口床位数5.0张，在很大程度上保证了过度医疗的可控性。
　　《 人民日报 》（ 日 12 版）
(责编：权娟、许心怡)
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银行利率信息港本站网址：http://www.yinhang123.net人民日报：黄冈贫困户住院可报九成 最多自付五千
　　为贫困户、低保户、五保户等购买医疗救助补充保险。患者住院费用，报销比例未达到90%的差额部分、自付费用超过5000元部分，均由保险公司赔付;实行医师签字、医院审批、三方联席会议监督等制度，防止违规转诊、小病大治。　　68岁的秦柏松终于鼓起勇气，迈进了湖北省黄冈市红安县苏区医院的大门。　　秦柏松是该县七里坪镇盐店河村的贫困户，因为没钱，患严重心血管病10多年的他，“一看到医院就发怵”。　　给秦柏松勇气的，是政府为其购买的医疗救助补充保险。无论花多少钱，秦柏松只需自费10%，其中住院费最多只付5000元。在革命老区黄冈，这份从2016年开始推行的保险单，被老百姓称为“红色保单”。　　目前，“新农合+大病保险+补充医疗保险+民政救助”四位一体的健康扶贫模式，已在红安、武穴、麻城等6个县市施行，为23万人提供了医疗救助兜底，年内将实现黄冈全市覆盖。　　不让一个贫困户看不起病　　“以前得了大病，就感觉塌了天。没想到现在5000块钱就能治好病。”说起年初到武汉治病的经历，万建民连声感叹。　　万建民是七里坪镇马岗村贫困户，一家四口两人患病，其中女儿患肾功能衰竭症近6年，长年靠药物治疗维持，每年医药费用支出近3万元。因此，患腰椎间盘突出20余年的他，始终未进行有效治疗，现在基本丧失劳动能力，家庭贫困程度加深，无法开展自救。　　万建民在湖北省中西医结合医院进行了手术治疗，花费近6.6万元，新农合报销3.8万元后，政策兜底加上补充医疗保险，个人只需自费5000元。　　“多亏了党的政策好，给了我们家希望，我准备年底带小伢儿去武汉治病。”万建民说。　　“不让一个贫困户看不起病，说起来容易做起来难。”红安县委书记余学武称，红安县对全县贫困人口做了详细分析，因病致贫贫困户占全县农业总户数的69.6%，人数占61%，涉及2万多个家庭。全县43%的贫困人口因疾病丧失劳动力致贫，18%因“灾难性医疗支出”或大额医疗费用致贫。　　分析指出，报销比例太低和大额医疗费用中个人承担部分数额太大，是导致低收入家庭贫困最主要的两个原因。　　“虽然早就建立了‘新农合(或基本医疗)+大病保险+民政大病救助’的医疗保障制度，但分级诊疗报销比例不同。”红安县委常委郭金城介绍，“在乡镇卫生院住院报销比例可以达到80%以上，县级医院可以达到65%，省级医院只能达到35%―40%，再加上用药存在不可报销科目，贫困户住院实际报销比例甚至不足50%，‘小病拖，大病扛’的现象大量存在。”　　为了彻底解决贫困户看不起病的问题，“红色保单”登场。去年以来，红安在确定参保对象、诊疗机构、报账方式基础上，按一般贫困户每人每年300元，低保、五保户每人每年550元的标准，由县财政出资2279万元，为52520名健康扶贫对象购买了医疗救助补充保险。　　按照规定，参保对象可先入院、后缴费，在投保年度内，不限次数住院。住院费在新农合报销后，报销比例未达到90%的，差额部分由保险公司赔付;参保对象当年住院自付费用累计超过5000元，超过部分由保险公司赔付。　　医师签字、医院审批，防止小病大治　　家住麻城市顺河镇毛家咀村5组的胡宏艳，去年因洪涝灾害中房屋倒塌而受伤，在武汉市协和医院住院治疗，住院医疗费用共28.69万，其中新农合报销6.22万元，大病保险报销0.5万元，补充医疗保险报销18.92万元，综合报销比例达到90%。　　去年3月开始，麻城市统筹扶贫资金4100万余元，为全市15万余健康扶贫贫困户购买了医疗救助补充保险，去年底综合报销比率达到总住院费用的85.44%，比启动补充医疗保险前提高18.16%。　　“我们根据近3年有关数据测算，政府每年需拿出5000多万元资金，强化管理措施后，每年拿出4000余万元就可解决。其中，保险费2279万元，健康体检费800万元，临时救助资金900万元。”郭金城介绍，红安县开展健康扶贫试点，经过周密的调查研究。　　去年，红安健康扶贫对象住院诊疗2.3万多人次，平均医疗费用497.53元，比医疗补充保险启动前下降了1542.1元。　　“政策出台后，不少人质疑，会不会有贫困户小病大治、过度医疗。”郭金城说，红安实行了严格的分级诊疗制度，对于确需转诊的，由住院患者提出申请，住院医师签字，住院医院审批，违规转诊一律不予报销住院费用;同时引入第三方监管，成立了健康扶贫监督委员会，每月组织召开新农合、定点医疗机构和保险机构三方联席会议，由保险公司提出诸如过度医疗、不分级治疗问题，提供20个案例由监督委员会评审，并据此对医疗机构进行奖罚。　　另外，红安为督促各定点医疗机构严格执行用药目录和高值耗材使用规定，要求省级医院目录外药品费用控制在总药品费用的20%以内，县级医院控制在10%以内，对超过用药目录的，由定点医院自行负担。　　目前，黄冈市所有健康扶贫定点医疗机构均实现了一站式报账。患者在办理出院手续时，在专用窗口一次性结清自付部分即可，解决了以前到新农合、大病保险等经办机构来回办理结算手续的麻烦事。　　保险公司亏了保费，赢了市场　　“我们不求在扶贫中赢利，但至少不能亏本，因为亏本了业务就无法长期持续。”人保财险红安支公司经理周立新说，因为政府对此类保险保费的补贴力度不大，且常常难以到位，所以对这种投入大、风险高、利润薄的险种，保险公司以前大多是应付了事。　　但周立新认为，这次政府拿出了真金白银投保，保费有了保障，虽然可能有所亏损，但对于保险公司开拓地方市场来说，有很大助益，因此该项业务成了保险公司争抢的香饽饽。在黄冈各县市，人保财险在竞标中取胜。　　“单纯从医疗救助补充保险金上看，是亏了241万元，但同时其他险种业务齐升，保费收入同比增长了30%。”周立新说，去年该公司为医疗救助补充保险赔付了2520万元，虽然单项保费有亏损，但赢得了更大的市场。　　在人保财险蕲春支公司经理李志平看来，更应该被看重的是百姓满意度和市场认可度。“除去这个险种的亏损，我们得到了更大的市场份额和回报。”他说，该项险种从去年10月份启动以来，预计全年亏损300万元左右，但是去年该公司的保费收入较上年增长2800万元，增幅65%。　　据介绍，黄冈市将加大财政投入力度，着力发展农村财产、人身、医疗等保险业务，在防止因灾、因病、因市场风险返贫、致贫方面发挥保障作用。
责任编辑：秦梦