潮州医疗保险报销指南
需要办理医疗保险报销业务的市民们，你们知道应该如何办理相关手续吗?本地宝小编为你整理出潮州医疗保险报销指南，希望能帮到您。报销条件报销的条件有以下几点：1、申请人已经办理参保手续、足额缴交医疗保险费2、合作医疗指定医疗机构就医;3、参保人在备案医疗机构就医发生了住院医疗费用，并先行支付现金，且保存有关单据和资料。办理材料申报需提交材料:个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位(或社保所)办理报销。1、收据原件;2、住院费用结算单;3、出院诊断证明;4、留观证明或死亡证明复印件;5、药品、检查及治疗费用明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科急诊处方;6、社会保障卡、《市医疗保险手册》;7、医院全额结账证明和单位情况说明。办理流程经办程序：1、办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;2、受理部门自收到申请材料，医保中心当日完成审核，结算，支付工作;3、社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。注：申请材料不齐全的，如申请人需补正的全部内容，申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正，视为撤回申请。但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。报销比例在职职工医保报销比例：1、到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%;2、如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%;3、如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。注：无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。如果是住院的费用，一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关：注：如住的是三级医院。1、从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;2、3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;3、超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%;4、退休人员个人支付的比例是在职职工的60%。办理地址潮州市社会保险基金管理局地址:潮州市口岸路社保大楼电话:潮州市枫溪区社会保险管理局地址:潮州市枫溪区外马路综合公司二楼电话:&
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西安市职工基本医疗、生育保险政策宣传
作者：社会保障管理部&&&&点击数：343&&&&更新时间：
集团公司职工基本医疗、生育保险自2011年实行全面社会化属地统筹以来，从根本上消除了广大职工生病就医的后顾之忧，虽然集团公司社保部及时配套下发了《社会保障实用手册》，同时通过网络、报刊等进行了广泛的宣传，各单位也深入基层对职工密切关心的问题组织了宣传讲解，但目前仍有很多职工对职工医疗、生育保险政策缺乏必要的了解。近年来，随着医改的不断深化，医疗、生育保险政策也在不断的完善，为了让广大职工充分了解和掌握相关政策，切实享受到相应的待遇，我们把与参保职工相关的政策规定，用问答的形式介绍给大家，希望各位职工抽出宝贵的时间认真了解、熟悉。
1、哪些单位在西安市参加医疗、生育保险？
按照国家规定“五险”统一属地管理原则，集团公司在西安市参加医疗、生育保险的单位有：二、三、五、六、市政、电气化、物资公司、机械、物业公司，咸阳基地、技工学校，集团公司机关及各区域指挥部、直管项目部实力在集团机关的工作人员。
2、什么是基本医疗保险制度？
基本医疗保险制度是将医疗保险费集中起来建成医疗保险基金，用于支付医疗保险规定范围内医疗服务费用的一种社会保障制度。基本医疗保险坚持低水平、广覆盖，保障职工基本医疗需求；基本医疗保险费由单位和个人共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合，分别核算、互不挤占。
3、什么是个人账户？
个人账户是医疗保险经办机构为每位参保人建立的一种特殊账户。医疗保险经办机构根据医疗保险规定将个人缴纳医疗保险费的全部和用人单位缴纳医疗保险费的一部分划入这个账户，只能用于支付参保人本人的医疗费用，不能提现或挪作它用。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
4、什么是统筹基金？
统筹基金是医疗保险基金的重要组成部分，统筹基金由经办机构统一收缴、统一管理，统一使用。一般占单位缴纳基本医疗保险费的70%左右，由参保人共同拥有、调剂使用、体现医疗保险的共济性。
5、什么是起付标准金？
统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指统筹基金在支付参保职工医疗费用之前，职工个人需先用个人账户或现金支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按比例给付的标准。
6、什么是最高支付限额？
最高支付限额就是通常所说的统筹基金给付“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。最高支付限额为本市上年度社会平均工资的4倍。超过最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗补助保险等途径解决。
7、什么是大额医疗补助保险（或大额补充医疗）？
大额医疗补助保险是对基本医疗保险的一种有益的补充。现阶段，逐步建立起的以满足参保者基本医疗需求的社会医疗保险制度，是第一层面，而第二层面即大额医疗补助保险，是为了满足参保者更高层的医疗需求，是对现有医疗保险制度的一个补充，使得社会医疗保险制度更加完善，涉及面更广，形成一个有机的整体。
大额补充医疗参保职工每人每月缴纳8元，其中单位承担80%（6.4元），个人缴纳20%（1.6元）。
8、什么是人保康报销？
人保康报销是西安市社保局为参保职工购买的一种商业保险，是对基本医疗住院个人负担的一个补充，驻外职工由单位经办人统一到医保中心办理报销，在定点医院住院的直接进行二次报销。具体的说，就是职工住院后符合基本医疗费用报销的个人自付部分，按医院等级:一级医院报销40%，二级医院报销30%，三级医院报销20%。
9、基本医疗保险缴费额是怎么确定的？
基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳，用人单位以国家规定的职工工资总额为基数，按7%的比例缴纳；在职职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，按2%的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
如：张三，在职职工，核定月缴费基数为4000元，每月缴费额应为：（元）。全年缴费额应为：80×12=960（元）。
10、生育保险缴费额是如何确定的？
生育保险与医疗保险是捆绑参保的，就是说参加基本医疗保险就必须同时参加生育保险。生育保险缴费单位按0.5%的比例缴纳，生育保险费缴纳不是是固定的，是按照参保地的实际情况不定期的调整，采取上下浮动。职工个人不缴纳生育保险费。
11、职工基本医疗保险缴费基数是怎么确定的？
职工个人工资收入低于西安市上年度职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳；
职工个人工资收入高于西安市上年度职工平均工资300%的，以300%为基数缴纳。超过300%以上的部分，不再作为缴纳基本费和核定个人账户的基数。
在高于和低于之间的按实际工资收为基数缴纳。
12、个人账户资金是如何确定的？
个人账户资金，是根据参保职工年龄和本人缴费基数的比例计入：40岁以下的，按2.7%计入（这里包含个人缴纳的2%下同）；41岁至50岁的，按3.0%计入；51岁以上的，按3.6%计入；退休人员按本人养老金的5.0%计入。
&& 如张三，53岁，月缴费基数为4000元，个人账户每月计入金额应为：%=144（元），全年计入金额应为144×12=1728元。
13、职工住院个人起付标准金是怎么确定的？
在一个统计年度内，依据职工就医医院的级别及住院次数设置为：
三级医院住院第一次10%，第二次7%，第三次5%；
二级医院住院第一次8%，第二次5%，第三次4%；
一级医院住院第一次6%，第二次4%，第三次5%；
三次以上不再递减。
14、职工医疗保险卡如何使用？
职工医疗保险卡目前有两种，一种是不驻外的（不驻外是指长期固定在西安地区，基本医疗、生育必须在定点医院住院和门诊就医），一种是驻外的（驻外是指职工长期在外流动施工和异地安置的退休人员，无法到西安定点医院住院和门诊就医）。
不驻外的医保卡中存有一定数额的门诊费，地方医保管理部门每月按个人的医保基数、年龄比例注入一定数额的医疗费，职工在西安市的定点医院门诊就医、定点药店买药可用此卡中的费用支付诊疗费或药品费。
驻外的医疗保险卡是锁住的，既使卡里能查到有钱也用不了，这部分职工的门医疗费每年年底由西安市医疗保险中心核定后，将现金转到职工所在单位的医疗保险管理机构，由职工所在单位的医疗保险管理机构负责以现金的形式发放给参保职工个人，当年发放上一年的。
特别提醒：职工在西安、咸阳的定点医院住院一定要带医疗保险卡（从2017年1月开始取消职工医疗保险处方本），同时带本人身份证原件。在异地住院不需要使用医疗保险卡。
15、何为参保、续保、停保？
（1）参保人员范围：与企业签订了劳动合同的员工均属城镇职工基本医疗保险参保范围。
（2）新参保：指学员新入职或从外省、市其它单位调入人员均为新参保；新参保人员在与单位签订劳动合同后次月完善参保手续。
（3）续保：指原在西安市其它单位已经参保，调出原单位后已停保，调入我单位后继续办理参保手续的称续保。
（4）停保：只要调出所在单位或与单位解除劳动合同的、死亡等均属暂停的范围。每月24日前办理了调出手续的，参保单位就必须办理停保。
16、什么时间申报新增、续保、暂停的资料？
每月15日前由职工所在单位将医疗保险变更信息表等相关的资料报到所在的医疗保险管理部门。资料核实后向西安医疗保险管理中心申报，当月申报暂停的可停至当月底，新增、续保的当月申报下个月开始缴费，缴费一个月后开始享受待遇。
特别提醒：用人单位只要是人员调出后，一定要及时申报停保，否则要承担相应的“四险”费用（从2016年2月开始，医疗、生育、失业、工伤四险同时参保）。
17、职工在定点医院就医需注意什么？
（1）住院治疗疾病必须符合《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》，病种以出院第一诊断为准。病种目录以外的疾病，参保人要求住院治疗的医疗费，或者参保人在非定点医疗机构就医的医疗费用均是不能报销的。
（2）参保患者门诊做特殊项目检查治疗和住院治疗时，必须持身份证原件和医保卡办理挂账手续，未办理挂账手续所发生的医疗费用由责任方承担。
（3）住院交付押金根据医院级别而定，首次一般都为1200元，以后根据患者病情和所发生的医疗费用由医院医保办通知患者补交，原则上押金为患者所发生医疗费用需个人承担部分。
（4）参保职工必须使用《国家基本医疗保险药品目录》内的药品，取药时应先经过医院医保审方处的审核，使用药品目录以外的药品，费用完全由个负担。
（5）参保患者住院期间，每天发生的医疗费用由医院记载在《住院收费明细卡》上，患者和家属应切记每天在明细卡上签字。
（6）患者选择超基本医疗范围标准的诊疗和服务项目时，必须记载在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上，并由患者或家属签字。
（7）参保患者住院期间，不得自费在门诊或院外购药。若因急诊或特殊情况需要，应由所住医院协调解决并挂账。否则所发生费用由职工自付。
（8）参保患者住院期间欲赴其它定点医院进行所住定点医疗机构没有的检查、治疗时，必须经所住医院医保办同意后方可去做。否则费用自理。
18、参保职工在定点医院如何办理住院手续？
（1）职工持身份证和医疗保险卡到挂号处挂号，领取门诊病历本；
（2）持门诊专用病历到就诊科室就诊；
（3）经医生诊断符合入院条件的收住入院，办理入院手续；
（4）从住院之日起，一切费用均由医院填写《住院医疗收费明细表》并由患者或家属签字。凡未经记录或未经患者及家属签名的费用，医疗保险经办机构一律不予支付。
（5）凭住院科室出具的证明办理出院手续。医院填写《住院费用结算表》并与职工个人结算自付的费用。
特别提醒：在办理出院结算时，个人自负部分可以用医疗保险卡里的钱支付。
19、职工住院有几种报销？
每个职工因病住院后可以报销4次：
（1）基本医疗报销；
（2）西安医保中心统一购买的人保康二次报销（医疗保险统筹范围内的自付部分）；
（3）企业职工补充医疗保险报销；
（4）工会三不让保障报销。
20、驻外职工在异地住院如何报销？
长期在西安、咸阳以外地方工作的“驻外”人员，在西安、咸阳以外地区住院时，必须是国家公立的医疗定点医院，医疗费用先由职工垫付，出院后备齐相应的资料交到所在单位的医疗保险经办人，到地方医疗保险管理机构报销。
特别强调的是：所有私立医院和合资医院住院费用是不能报销的。
21、异地住院医疗费报销时应提供哪些资料？
（1）发票（财政部统一印制的专用发票）；
（2）异地就医证明（由所在单位医保管理机构提供）；
（3）住院病历首页（加盖医院红章）。注意姓名、身份证号码、出生日期、职业填写正确；
（4）长期医嘱（加盖医院红章）；
（5）临时医嘱（加盖医院红章）；
（6）住院医疗费用汇总清单并盖所住医院印章（若无汇总清单，需提供明细清单并在医院开具电脑无汇总清单程序证明，另复印一份用于补充医疗费报销）；
（7）医院级别证明（由所住医院提供，加盖医院红章）。
（8）骨折、外伤需写详细的受伤经过，所在单位盖章，并附入院记录、手术记录（如报销骨折取内固定的需提供第一次骨折统筹结算单复印件）；
（9）身份证复印件2份（正反面，头像清晰）；
（10）出院证（用于补充医疗报销）；
（11）诊断证明（用于补充医疗报销）。
特别提醒：
（1）一定要正确填写姓名和出生时间，必须与身份证信息一致。姓名和出生时间有错误时，西安医保中心不予报销。
（2）尽量少用统筹外的自费药，自费药用的越多，职工个人承担的费用就越多。西安市基本医疗和人保康二次报销中，都只报销基本医疗范围内的费用，自费药品与材料费不予报销。
22、门诊紧急抢救报销时需提供哪些资料？
（1）抢救有效发票（原件）；
（2）住院挂账发票（如急救后转住院需提供原件或复印件）；
（3）急救病历、医嘱记录单（抢救记录）；
（4）诊断证明（盖红章）；
（5）抢救费用清单（盖红章、药品、治疗、检查单价）；
（6）医院级别证明（异地就医需提供、盖红章）；
（7）个人身份证复印件2份。
23、哪些门诊特检特治可以报销？
（1）CT和STECT（单光子发射电子计算机扫描装置）；
（2）核磁共振（MRI）；
（3）心脏彩超；
（4）颅内多普勒（经颅彩色多普勒血管检查TCD）；
（5）电子胃镜；
（6）结肠镜；
（7）动态心电图；
（8）泌尿、胆道结石；
（9）宫腔镜；
（10）高压氧舱；
（11）体外射频治疗前列腺。
24、11种门诊特检特治报销需提供哪些资料？
（1）情况说明（本地非急诊个人写医院未挂账情况说明）；
（2）异地就医证明由单位出具并加盖公章；
（3）有效发票；
（4）身份证复印件；
（5）相关门诊病历及检查报告单复印件。
25、哪6种病门诊治疗可以报销？
（1）肿瘤放化疗；
（2）器官移植术后化验和服用抗排斥药；
（3）血液透析、腹膜透析；
（4）类风湿、强直使用英夫利西单抗；
（5）血友病使用凝血因子；
（6）慢性丙型肝炎使用干扰素。
26、6种特殊病门诊治疗需要哪些资料？
（1）发票原件；
（2）身份证原件及复印件；
（3）门诊放化疗、器官移植、血液透析、腹膜透析附医疗费用清单及购药处方、备案资料审批复印件；
（4）器官移植术后化验附化验报告、最近一次审批表（101表）；
（5）血透患者门诊血管造瘘术附造瘘手术记录单、定点医疗机构开具的101表和102表；
（6）血透患者血液透析记录。
特别提醒：
（1）凡符合报销范围的项目按照以上资料准备齐全，交给单位经办人统一办理。单位经办人填写《门诊特检特治及特殊病种报销汇总明细表》一式两份并加盖单位公章。
（2）刷医保卡的费用不予报销（也就是说做以上特殊检查，不能用医保卡里的钱支付，否则不不予报销）。
（3）报销所需资料均存留，所有资料不查不退，如需存留请提前复印。
27、生育报销有哪些规定？
为方便参保职工及时享受生育保险，简化报销流程，并实现在定点医疗机构的一次性结算，西安市社会保险管理中心于2014年开展了职工生育保险在定点医疗机构的联网实时结算工作。
生育报销分两种情况：一是女职工是公司员工的；二是男职工配偶不是本单位人员，而且是城镇或农村户口无工作的，且未参加城镇居民医保或新农合医保的，可以报职工的一半。
特别注意报销时效性：顺产（剖宫产）出院后90天内，计生手术、宫外孕60日内，不驻外女职工必须在西安市医疗定点医院住院生产，否则不予报销。
28、生育报销需提哪些资料？
（1）西安市职工生育保险待遇支付申请表(管理部门填写盖章)；
（2）发票、门诊产检发票原件；
（3）身份证复印件（配偶报销提供双方身份证）；
（4）配偶报销时需提供结婚证复印件（女职工本人报销不需要）；
（5）住院病案首页（盖红章、门诊病历及诊断证明书原件）；
（6）住院汇总清单、门诊费用清单。
特别提醒：
（1）除顺产、剖宫产报销外其它报销需提供门诊病历及诊断证明；
（2）配偶报销女方需出具无工作未参保的个人申请，本人签字；
（3）驻外单位需提供驻外证明。
29、生育保险二次报销有哪些规定？
参保女职工已在定点医疗机构完成网上实时结算，但住院结算的报销费用未超限额，且还有部分未报销的门诊发票或发生产后并发症时，可通过该项业务在生育保险经办机构进行补报。
30、生育保险二次报销需要哪些资料？
（1）西安市职工生育保险待遇支付申请表(管理部门填写盖章)；
（2）产检发票原件，产后新出现并发症门诊、住院发票原件；
（3）身份证复印件；
（4）分娩病案首页及相关病案首页（医院盖章、门诊病历及诊断证明书原件）；
（5）西安市城镇职工生育保险住院结算单；
（6）住院总清单、门诊费用清单。
&31、补充医疗报销应提供哪些资料？
（1）职工在定点医院直接结算后，企业补充医疗保险报销基本医疗个人自负费用时需提供：a、结算清单；b、发票； c、一日清单汇总单；d、出院证；e、诊断证明。
（2）基本医疗病种目录以外病种住院在企业补充医疗费中报销，报销时需提供：a、住院发票报销联；b、一日清单；c、出院证；d、诊断证明；e、病历复印件。
（3）异地住院在地方申报基本医疗后，补充医疗报销时需附：a、西安市城镇职工医疗保险住院费用报销单（医保中心返回）；b、一日清单汇总单；c、出院证；d、诊断证明。
32、门诊慢性病病种和报销限额是多少？
西安市慢性病政策经多次调整，现在增加为37种，从报销的限额上也进行了上调。
（1）37种慢性病病种范围及补助最高限额标准：
高血压病Ⅱ期
类风湿关节炎
帕金森综合症
视神经萎缩
系统性红斑狼疮
风湿性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病
多耐药肺结核
慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿
扩张性心肌病
特发性血小板减少性紫癜
骨髓增生异常综合征
肝豆状核变性
脑血管病恢复期
紫癜性肾炎
阿尔兹海默症
甲状腺功能亢进
慢性肾功能衰竭
甲状腺功能减退症
慢性肺源性心脏病
高血压病Ⅲ期
恶性肿瘤晚期
慢性活动性肝炎
肝硬化失代偿期
慢性再生障碍性贫血
慢性肾小球肾炎
器官移植术后
肾病综合征
慢性肾功能衰竭尿毒症期
强直性脊柱炎
（2）慢性病补助起付标准及补助比例 ：门诊治疗慢性病补助起付标准为700元，补助比例为70%，即参保人员当年在门诊治疗慢性病的医疗费用，扣除应由个人负担的费用（起付线700元）后，剩余的费用由统筹基金按70%的比例予以补助，最高补助金额不超过该病种补助最高限额标准。
（3）补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×70 %。
（4）一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。（限额以当年文件公布标准为准）。
（5）申报注意事项：a、申报资料报送复印件，因申报人员较多，所有资料都不予退还；b、认定病种以申报的第一病种为准；c、慢性病补助有效期两年，即被审批当年和次年，到期后请及时复审。复审时个人不需报资料，由单位经办人直接申报。
（6）准备资料注意事项：a、医院发票需对应处方，药店发票写清楚药名、附小票或者清单；b、检查化验费需附检查化验报告单和发票；c、必须是当年发生的检查治疗发票。通过审核，一年内发票都有效；d、个人账户刷卡发票不再报销；e、医保报销范围外的费用票据（如挂号费，担架费等）不予报销。f、每年12月初将当年的报销票据交到参保所在社保部。
（社会保障管理部供稿）
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