2016年商丘医保报销流程,职工医保报销比例
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<span style="color:#ff年医保报销流程,职工医保报销比例最新消息　医疗保险就像一个巨大的资金池，有人不停往里投钱，有人也从里拿钱。只要资金池还有结余，投保者患病时就能减轻一定的经济压力。申报需提交材料:个人将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交单位(或社保所)办理报销。1、收据原件;2、住院费用结算单;3、出院诊断证明;4、留观证明或死亡证明复印件;5、药品、检查及治疗费用明细、急诊留观需盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科急诊处方;6、社会保障卡、《市医疗保险手册》;7、医院全额结账证明和单位情况说明。经办程序：1、办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;2、受理部门自收到申请材料，医保中心当日完成审核，结算，支付工作;3、社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。注：申请材料不齐全的，如申请人需补正的全部内容，申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正，视为撤回申请。但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。在职职工医保报销比例：1、到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%;2、如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%;3、如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。注：无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。如果是住院的费用，一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关：注：如住的是三级医院。1、从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;2、3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;3、超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%;4、退休人员个人支付的比例是在职职工的60%。　　<span style="color:#ff年商丘市社会医疗保险如何报销　　社会医疗保险报销流程图　　2016年商丘市购药医保报销须知：　　参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。　　门诊医保报销流程及注意事项：　　报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件；2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。　　带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。　　住院医保报销流程及注意事项：　　1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。　　2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10％，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。　　3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。　　转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。　　4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。&br<span style="color:#ff年商丘市商业医疗保险怎么报销　　情形一：额外补充费用报销型保险的人群　　根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。　　优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。　　示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为()×90%=8910元。社保报销80%后，还余2000元，在8910的赔付范围内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司承担。　　以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为限。　　优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。　　对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。　　情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群　　这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，保证了在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治疗可以顺利进行。　　同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补偿。　　被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。　　从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充，以提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目　　2016年商丘市如何按规定享受基本医疗保险待遇　　　连续参加基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算，并享受基本医疗保险待遇；在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。　　退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。　　个人账户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。　　基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用　　基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的
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索 取 号：
文　　号：
遵府发[2010]28号
发布机构：
习水县人力资源和社会保障局
主题分类：
信息名称：
市人民政府关于印发遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知
产生日期：
市人民政府关于印发遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知
来源：习水县人力资源和社会保障局
发布日期：日
各县、自治县、区（市）人民政府、新蒲新区管委会、市人民政府各工作部门：
&&&&&&& 《遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经市人民政府研究同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 二0一0年十二月七日
遵义市城镇职工基本医疗保险实施办法
&&&&&&& 第一章 总 则
&&&&&&& 第一条 为适应遵义市经济社会发展和医药卫生体制改革的需要，切实保障职工的基本医疗需求，提高城镇职工基本医疗保险待遇，健全和完善城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和贵州省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于推进城镇职工基本医疗保险、生育保险市（州、地）级统筹工作的意见》（黔人社厅发[2010]42号）文件精神，结合遵义市基本医疗保险运行情况，制定本办法。
&&&&&&& 第二条 遵义市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹。
&&&&&&& （一）遵义市城镇职工基本医疗保险制度和政策由市统一制定，各县（区、市）不得自行出台城镇职工基本医疗保险制度和政策。
&&&&&&& （二）遵义市城镇职工基本医疗保险基金由市统一核算办法、统一调度使用，全市城镇职工基本医疗保险结余基金由市级统一管理使用。
&&&&&&& （三）遵义市城镇职工基本医疗保险基金全市实行统一的预决算管理制度。
&&&&&&& （四）遵义市城镇职工基本医疗保险工作全市实行统一的业务经办规程、管理制度、数据标准和信息管理系统。
&&&&&&& 第三条 建立城镇职工基本医疗保险工作目标责任制和责任分但机制，强化预算管理，严格目标考核，对成绩突出的给予奖励；对于未完成扩面征缴任务形成的基金缺口，由县（区、市）政府予以弥补。
&& 第二章 基本医疗保险参保范围和对象
&&&&&&& 第四条 本市行政区域同体制改革有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、外地驻遵单位，应当按《劳动合同法》的规定为职工（含退休人员）办理医疗保险。
&&&&&&& 第五条 业主及其从业人员、自谋职业者、城镇失业人员灵活就业人员，可自愿参加城镇职工基本医疗保险。
第三章 基本医疗保险费的筹集
&&&&&&& 第六条 参保单位和个人应当按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44）和国家统计局财政部门应当调整财政支出结构，在当年预算中安排城镇职工基本医疗保险费给用人单位，由用人单位直接向参保地社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）缴纳。
&&&&&&& 第七条 缴费基数的确定
&&&&&&& （一）单位职工缴费基数：以在职职工上年度工资总额为缴费基数，职工工资总额低于遵义市上年度社会平均工资的，以遵义市上年度社会平均工资为缴费基数，在职职工工资总额高于遵义市上年度社会平均工资300%的，职工个人缴费基数以遵义市上年度社会平均工资300%封顶。单位缴费基数上不封顶。
&&&&&&& （二）灵活就业人员缴费基数：以遵义市上年度社会平均工资的60%为缴费基数。
&&&&&&& 第八条 缴费比例的确定
&&&&&&& 用人单位按在职职工工资总额的6%缴纳城镇职工基本医疗保险费；在职职工按本人工资总额的2%缴纳城镇职工基本医疗保险费，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴，退休人员不缴纳城镇职工基本医疗保险费。
&&&&&&& 灵活就业人员按规定基数的6%缴纳城镇职工基本医疗保险费（即只缴纳在职职工单位缴费部分，个人缴费部分不缴纳）。
&&&&&&& 第九条 用人单位破产、撤销、解散或其他原因终止，按《破产法》及有关规定清偿基本医疗保险费，用人单位合并、分立、转让时，应当规定单位职工参加城镇职工基本医疗保险的责任。
&&&&&&& 第十条 用人单位的缴费来源
&&&&&&& （一）国家公务员和参照国家公务员法管理人员的城镇职工基本医疗保险费，由同级财政部门按规定在预算中足额安排，在行政机关&经常性支出&的&社会保障费&中列支。
&&&&&&& （二）基础教育等主要由财政拨款的特殊类型的事业单位，由同级财政拨款安排，在&事业支出&的&社会保障费&中列支。
&&&&&&& （三）企业职工在&应付福利费&中列支。
&&&&&&& 第四章 基本医疗保险个人帐户、生育保险基金、
大额医疗基金和统筹基金的构成
&&&&&&& 第十一条 个人帐户
&&&&&&& （一）单位职工个人帐户
&&&&&&& 在职职工本人缴纳的基本医疗保险费，扣除划入大额医疗保险基金2元后，全部计入个人帐户；退休人员个人不缴费，从单位缴费中按本人养老金（退休金）的2%（扣除划入大额医疗保险基金2元后）划入个人帐户。
&&&&&&& 单位为职工缴纳的基本医疗保险费，在职职工按单位缴费的16%划入个人帐户，退休人员按养老金（退休金）乘以6%的20%划入个人帐户。
&&&&&&& 在职职工个人帐户=（缴费基数&2%-2）+（缴费基数&6%&16%）。
&&&&&&& 退休职工个人帐户=（养老金或退休金&2%-2）+（养老金或退休金&6%&20%）。
&&&&&&& （二）灵活就业人员个人帐户
&&&&&&& 退休前按缴纳医疗保险费的16%（扣除划入大额医疗保险基金2元后）划入个人帐户。
&&&&&&& 退休后按养老金的2%（扣除划入大额医疗保险基金2元后）加入养老金乘以6%的20%划入个人帐户。
&&&&&&& 退休前个人帐户=缴费基数&6%&16%-2
&&&&&&& 退休后个人帐户=（养老金&2%-2）+（养老金&6%&20%）
&&&&&&& 第十二条 生育保险基金
&&&&&&& 按照在职职工单位（灵活就业人员个人）缴费基数的0.2%建立生育保险基金。
&&&&&&& 第十三条 大额医疗基金
&&&&&&& 按照在职职工单位（灵活就业人员个人）缴费基数的0.5%加上从参保人员（含退休人员）个人帐户中每月划入的2元建立大额医疗基金。
&&&&&&& 第十四条 统筹基金
&&&&&&& 在职职工单位和个人实际缴费中扣除划入个人账户、生育保险基金和大额医疗基金后，其余部分建立统筹基金；按本办法收取的滞纳金和其他收入纳入统筹范围。
&&&&&&& 第十五条 各帐户基金使用范围
&&&&&&& （一）个人账户的支付范围：1.在定点医疗机构门诊就医费；2.在定点零售药店购药费；3.在定点医疗机构住院治疗，应由个人自付的费用；4.其他应由个人自付的医疗费。
&&&&&&& （二）统筹基金的支付范围：1.按有关规定的住院医疗费、门诊统筹费；2.其他应由统筹基金支付的医疗费。
&&&&&&& （三）大额医疗基金的支付范围：超过统筹基金支付限额以上，大额医疗基金最高支付限额以下的医疗费。
第五章 基本医疗保险参保管理
&&&&&&& 第十六条 用人单位在取得营业执照30天内，应当办理职工基本医疗保险登记手续；用人单位新录用或调入人员30天内，必须办理职工基本医疗保险手续。
&&&&&&& 第十七条 各县（区、市）的用人单位及其职工，在所在县（区、市）社保经办机构办理参保手续。中央、省和市直属驻红花岗区、汇川区的用人单位及其职工，在市社保经办机构办理参保手续，驻各县（区、市）社保经办机构办理参保手续。
&&&&&&& 第十八条 办理参保手续的程序
&&&&&&& （一）机关、事业单位提供编制证，企业提供社会保险登记证；
&&&&&&& （二）填报《医疗保险单位登记表》、《职工花名册》，提供本单位上年度工资报表和上月工资发放表，退休人员退休审批文件等。
&&&&&&& （三）缴纳基本医疗保险费、医疗保险证和IC卡工本费。
&&&&&&& （四）领取既有保人员医疗保险证和IC卡。
&&&&&&& 第十九条 用人单位的缴费基数每年元月核定一次，中途增减参保人员，当月申报，从次月起相应增减缴费基数。
&&&&&&& 第二十条 社保经办机构核定用人单位的参保人数、缴费基数、缴费数额、养老金（退休金）总额后，向用人单位发出《医疗保险费通知书》。用人单位于每月15日前将本月应缴纳的基本医疗保险费存入社保经办机构指定的银行账户。
&&&&&&& 第二十一条 社保经办机构为参保职工建立个人账户，制发IC卡。IC卡用于记载参保人员基本医疗保险档案资料、个人账户资金和医疗费使用情况。
&&&&&&& （一）个人账户的本金和利息归职工个人所有。
&&&&&&& （二）职工调离本市时，用人单位应同时到社保经办机构办理个人IC卡注销手续，其结余的个人账户资金随同转移，无法转移的，可一次性发放现金给本人。
&&&&&&& （三）职工死亡时，其个人账户和IC卡注销，结余资金一次性发给继承人，没有继承人的，结余资金划入统筹基金。
&&&&&&& 第二十二条 社保经办机构在当年元月为参保人员结转个人账户和利息，每月按规定划入个人账户资金。
&&&&&&& 第二十三条 参保人员按规定办理退休手续后，于次月起重新计算个人账户划入比例。
第六章 基本医疗保险待遇
&&&&&&& 第二十四条 整体新参保的单位职工，缴纳基本医疗保险费后，从次日起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员及单位零星参保职工（不含军转干部、应届大中专毕业生、工作调动人员），参保缴费后设置90日等待期，期满后享受基本医疗保险待遇；中断缴费2个月手需续保的，应当补缴所欠医疗保险费，补缴的保险费不划个人账户，且设定90日待遇享受等待期。
&&&&&&& 第二十五条 用人单位或灵活就业人员参加职工基本医疗保险后，必须按时足额缴纳基本医疗保险费，超过2个月未缴纳基本医疗保险费的，社保经办机构暂停单位参保人员或灵活就业人员享受的基本医疗保险待遇。暂停期间所发生的医疗费手，由用人单位或灵活就业人员负担，基本医疗保险基金不予支付。
&&&&&&& 第二十六条 本办法实施后参加城镇职工基本医疗保险单位的职工或灵活就业人员，达到法定退休年龄时，连续缴费年限必须满15年，方能享受退休职工基本医疗保险待遇，连续缴费年限不足15年的须一次性补足15年或继续按年度缴满15年后，方能享受退休职工基本医疗保险待遇。
本办法实施前已按照灵活就业人员身体参保的原国有企业职工，达到法定退休年龄，且连续缴费已经达到10年的，享受退休职工基本医疗保险待遇；缴费年限不足10年的，须一次性补足10年或继续按年度缴费满10年后，方能享受退休职工基本医疗保险待遇。
&&&&&&& 一次性补缴时，缴费基数按实施补缴时的标准执行。
&&&&&&& 第二十七条 原参加城镇职工基本医疗保险的人员，转入居民医疗保险的，日以后的缴费年限，视同居民医疗保险缴费年限；日以前的缴费年限，不计作居民医疗保险缴费年限。
&&&&&&& 原参加居民医疗保险的人员，转入城镇职工基本工医疗保险的，按新参保计算，其原参加居民医疗保险的缴费年限，不计作城镇职工的基本医疗保险缴费年限。
&&&&&&& 第十八条 住院医疗待遇
&&&&&&& 住院医疗费用个人需承担一定数额的起付标准金，起付标准金以下的费用由个人自付，超过起付标准金的费用由统筹基金和大额医疗基金支付。个人按基金支付额度负担一定比例的费用。
&&&&&&& （一）基本医疗保险基金的起付标准。乡镇、社区医疗机构50元、县级医院100至300元（根据上年度医疗住院均次费用确定，统筹地区外的二级医疗机构统一按300元起付线执行）、市级医院400元、省级医院450元。
&&&&&&& 在一个自然年度内，患恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析须住院治疗的参保人员，全年只设置一次起付标准（含治疗末终结需跨年度继续治疗的）。
&&&&&&& （二）统筹基金的报销标准。起付标准以上至统筹基金最高支付限额4万元以内的费手，扣除全自费、乙类自付后，按以下标准报销。
&&&&&&& 省级医院：在职人员统筹基金报销82%、个人自付18%；退休人员统筹基金报销85%、个人自付15%；
&&&&&&& 市级医院：在职人员统筹基金报销83%、个人自付17%；退休人员统筹基金报销86%、个人自付14%。
&&&&&&& 县级医院：在职人员统筹基金报销87%、个人自付13%；退休人员统筹基金报销90%、个人自付10%。
&&&&&&& 乡（镇）、社区医疗机构：在职人员统筹基金报销88%、个人自付12%；退休人员统筹基金报销91%、个人自付9%。
&&&&&&& （三）大额医疗基金报销标准。超过统筹基金最高支付限额4万元以上的费用，扣除全自费、乙类自付后，由大额医疗基金支付92%、个人自付8%。大额医疗基金的年度最高支付限额为25万元。
&&&&&&& （四）乙类自付是指按照《贵州省医疗保险药品目录》、《贵州省医疗保险诊疗项目目录》、《贵州省医疗保险住院服务设施目录》规定的乙类药品、诊疗项目。参保人员使用时，须先自付10%，统筹基金或大额基金再按规定的报销比例支付。
&&&&&&& （五）参保人员因病情需要进行肾移植、骨髓移植、肝脏移植的，除肾源、骨髓源、肝源费用自付外，其他符合医疗保险目录的药品、诊疗项目和手术费用由统筹基金或大额医疗基金支付。
&&&&&&& （六）《贵州省医疗服务机构》（黔价费[号）文件规定可另外收取费用的植入人体和各种介入治疗所需的贵重材料、器具（如起博器、支架、导管、导丝、补片、钢板、钢钉等）和药品，实行限价管理，具体项目和标准由市人力资源和社会保障行政部门另行制定；未列入限介管理范畴的贵重材料、器具和药品，参保病人需要使用进口的，须先个人自付40%，其余60%按基本医疗保险的规定报销。
&&&&&&& （七）使用血液及血液制品的，凡符合《关于贵州省城镇职工基本医疗保险血液及蛋白类制品使用问题的通知》（黔劳社厅发[2002]51号）规定的，按乙类项目进行审核算报销（用血互助金基本医疗保险基金不予报销）。
&&&&&&& （八）参保人员住院，因病情需要，使用目录外的特殊检查、特殊治疗、特殊用药的，经市级经办机构同意后，个人先自付40%，剩余部分按规定标准报销。
&&&&&&& 第二十九条 门诊统筹范围和报销标准
&&&&&&& 肾移植、骨髓移植、肝脏移植及心脏换瓣术后门诊抗排异用药、门诊慢性特殊病、门诊特殊检查、恶性肿瘤诊疗、泌尿系统结石碎石手术、白内障人工晶体植入术、肾功能衰竭门诊透析治疗以及在乡级定点医疗机构的留观列入门诊统筹范围。
&&&&&&& （一）肾移植、骨髓移植、肝脏移植术后抗排异反应药费，心脏换瓣术后抗凝药费及相关门诊费用，由基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%。
&&&&&&& （二）参加城镇职工基本医疗保险的职工，经医疗保险专家小组认定患慢性特殊病的，在定额范围内符合贵州省城镇职工基本医疗保险药品目录的口服药物（糖尿病人使用胰岛素除外）费用，由基本医疗保险统筹基金报销80%。病种范围和定额标准由市人力资源和主会保障行政部门另行制定。
&&&&&&& （三）参保职工在门诊发生的下列特殊检查，由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付50%，个人自付50%。
&&&&&&& 1.X-射线计算机体层摄影装置（CT）；
&&&&&&& 2.立体定向放射装置（r-刀、x-刀）；
&&&&&&& 3.心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）；
&&&&&&& 4.核磁共振成像装置（MRI）；
&&&&&&& 5.单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）；
&&&&&&& 6.彩色多普勒仪；
&&&&&&& 7.医疗直线加速器进行的检查。
&&&&&&& （四）恶性肿瘤患者在门诊化学治疗、放射治疗、镇痛治疗及肾功能衰竭患者在门诊透析治疗的药品（包括使用重组人红细胞生成素）及诊疗费用，符合基本医疗的诊疗目录和药品目录的，由大额医疗基金支付92%，个人自付8%。
&&&&&&& （五）对一些特殊慢性疾病（乙肝、丙肝等），经县级医疗专家组确定并按专家组提出的具体治疗目录、药品目录的费用，扣除乙类自付费用后，由基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%。
&&&&&&& （六）在门诊进行泌尿统筹结石碎石手术、白内障人工晶体植入术，符合诊疗目录和药品目录的费用，不扣起付线，扣除全自费和乙类自付后按住院标准报销。
&&&&&&& 第三十条 门诊医疗费和住院医疗规定的自付部分费用，由个人账户支付，不足部分自付现金。
&&&&&&& 第三十一条 异地工作人员、出差人员（含旅游、探亲）、长期异地居住退休人员、灵活就业人员在异地医疗保险定点医疗机构就医，所发生的费用按规定赁有效单据到社保经办机构按贵州省医疗服务价格标准和遵义市城镇职工基本医疗保险政策审核报销。
&&&&&&& 第三十二条 在一个自然年度内，医疗保险基金（含统筹基金、大额基金）最高支付限额为29万元。
&&&&&&& 第三十三条 参加了政府主导的医疗保险，医疗费的报销总额不能超过实际支付的医疗费用。
&&&&&&& 第三十四条 下列费用不能从基本医疗保险基金中支付。
&&&&&&& （一）参保人员工伤、患职业病和女职工生育医疗费以及实施计划生育手术及其手术后遗症所发生的医疗费用；
&&&&&&& （二）未列入基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录的费用；
&&&&&&& （三）未经医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构、非定点零售药店就医和购药的费用；&&&&&&&&
&&&&&&& （四）参保职工赴港、澳、台及境外发生的医疗费；
&&&&&&& （五）未经医疗保险经办机构批准转院就医的医疗费用；
&&&&&&& （六）单位或个人未按规定缴纳基本医疗保险费期间所发生的医疗费用；
&&&&&&& （七）因吸毒、斗殴等违法犯罪发生的医疗费用；
&&&&&&& （八）自伤自残发生的医疗费用（不含精神病患者）；
&&&&&&& （九）由责任方承担的医疗费用（交通事故、医疗事故、食品中毒等）；
&&&&&&& （十）其他不属于城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费用。
第七章 基本医疗保险服务管理
&&&&&&& 第三十五条 本市辖区内的医疗机构（含单位内部医疗机构）和零售药店，可向所属县（区、市）人力资源和社会保障行政部门申请承办医疗保险服务业务，经所属县（区、市）人力资源和社会保障行政部门初审并报市人力资源和社会保障行政管理部门审批后，颁发基本医疗保险定点服务资格证书，取得资格证书后方可从事医疗保险服务业务，医疗保险定点服务资格实行年审制度。
&&&&&&& 第三十六条 市社保经办机构拟定全市统一的定点医疗机构和定点零售药店服务协议，定点医疗机构、定点零售药店与社保经办机构签订医疗保险服务协议，明确双方的责任、权利和义务，由市人力资源和社会保障行政部门监督执行。
&&&&&&& 第三十七条 定点医疗机构和定点零售药店应当成立医疗保险工伤机构、配备专职管理人员，健全内部管理制度，合理控制医疗费用的增长，定期向社保经办机构报送基本医疗保险的有关信息和报表。
&&&&&&& 第三十八条 定点医疗机构和定点零售药店应加强职工的医德医风和行风教育，提供优质服务，保证医疗和药品质量，坚持合理检查、合理用药、因病施治。并及时将所开药品及所作的各类检查、治疗在规定的医疗文书上记录，接受社保经办机构和有关部门的监督检查。
&&&&&&& 第三十九条 定点医疗机构应执行国家、省、市有关部门制定的相关法律、法规、规章和规范性文件，规范诊疗技术、医疗服务项目收费标准。加强对国家、省、市城镇职工基本医疗保险政策的宣传、贯彻、落实，开展咨询服务工作。
&&&&&&& 第四十条 加强定点医疗机构和定点药店的管理，建立举报奖励制度，资金来源从所扣医疗保险质量保证金中列支，具体办法由遵义市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第八章 基本医疗保险结算管理
&&&&&&& 第四十二条 定点医疗机构和定点零售额药店应当严格执行《贵州省攻疗保险药品目录》、《贵州省攻疗保险诊疗项目目录》、《贵州省医疗保险住院服务设施目录》三个目录和《国家基本药物目录》等有关规定，超出规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
&&&&&&& 第四十三条 参保职工住院费用应由参保人员个人承担的费用，用本人与医院用IC卡上的个人账户资金或现金与医疗机结算，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算。
&&&&&&& 第四十五条 定点医疗机构和定点零售药店与社保经办机构实行按月结算。社保经办机构对定点医疗机构和定点零售药店提交的结算单据进行审核，对符合规定的医药费用给付95%，其余5%留作质量保证金，待年终考核检查后，根据考核情况予以相应拨付。
&&&&&&& 第四十六条 在本统筹区域内，参保人员须赁IC卡和医保手册到基本医疗保险定点医疗机构就医；需转往统筹区域外的非定点医疗机构就医的，须在三个工作日内报所属社保经办机构备案，并按医疗机构等级相应降低报销比例10%。
&&&&&&& 参保职工和灵活就业人员外出务工长期居住外地，经社保经办机构审批同意，可在所在地定点医疗机构就医；职工因工出差属于急救抢救的，需在三个工作日内向所属社保经办机构备案。所发生的医疗费须提供相应的住院资料，到所属社保经办机构按遵义市的相关政策规定审核报销。
&&&&&&& 第九章 基本医疗保险监督管理
&&&&&&& 第四十八条 各县（区、市）人民政府是城镇职责基本医疗保险的责任主体，负责本辖区内基本医疗保险政策宣传、基金征缴等工作，协调处理本辖区内基本医疗保险工作中的各种矛盾和问题。
&&&&&&& 第四十九条 人力资源和社会保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责城镇职工基本医疗保险工作的组织实施、监督管理，其主要职责是：
&&&&&&& （一）市人力资源和社会保障行政部门
&&&&&&& 1.制定基本医疗保险的配套政策；
&&&&&&& 2.监督检查基本医疗保险政策、制度的落实和执行情况；
&&&&&&& 3.提请有关部门对基本医疗保险基金进行审计监督；
&&&&&&& 4.审批医院和药店的基本医疗保险定点资格，组织有关部门对其收费标准和服务质量进行监督检查；
&&&&&&& 5.协调处理有关基本医疗保险方面的争议；
&&&&&&& 6.依照法律、法规，履行职工基本医疗保险有关保障监督职责。
&&&&&&& （二）县（区、市）人力资源和社会保障行政部门
&&&&&&& 1.监督检查基本医疗保险政策制度的落实和执行情况；
&&&&&&& 2.初审医院和药店的医疗保险定点资格，会同有关部门对其收费标准和服务质量进行监督检查；
&&&&&&& 3.协调处理有关基本医疗保险方面的争议；
&&&&&&& 4.依照法律、法规，履行职工基本医疗保险有关保障监督职责任。
&&&&&&& 第五十条 社保经办机构负责城镇职工医疗保险的具体经办和医疗服务管理工作，其主要职责是：
&&&&&&& （一）市社保经办机构
&&&&&&& 1.负责基本医疗保险参保扩面和基金的筹集、管理、使用；
&&&&&&& 2.负责建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
&&&&&&& 3.编制基本医疗保险基金预决算；
&&&&&&& 4.指导县（区、市）级经办机构开展基本医疗保险经办业务；
&&&&&&& 5.与定点医院、定点零售药店签订基本医疗保险服务协议和医疗服务管理工作；
&&&&&&& 6.受理参保单位和个人有关基本医疗保险的查询工作；
&&&&&&& 7.配合有关部门对定点医院和零售药店的收费标准和服务质量进行检查；
&&&&&&& 8.稽核用人单位的有关账目、报表、单位的工资构成、退休人员退休费、职工和退休人员花名册，核实参保人员和缴费基数；
&&&&&&& 9、做好其他相应的配套服务工作。
&&&&&&& （二）县（区、市）社保经办机构
&&&&&&& 1.负责基本医疗保险参保扩大面和基金的征收、上解工作，并根据市级经办机构委托，对辖区内发生的基本医疗保险费用进行审核、支付；
&&&&&&& 2.执行与定点医院、定点零售药店签订的基本医疗保险服务协议；
&&&&&&& 3.受理参保单位和个人有关基本医疗保险的查询工作；
&&&&&&& 4.配合有关部门对定点医院和定点零售药店的收费标准和服务质量进行检查；
&&&&&&& 5.稽核用人单位的有关帐目、报表、单位的工资构成、退休人员退休费、职工和退休人员花名册，核实参保人员和缴费基数；
&&&&&&& 6、做好其他相应的配套服务工作。
&&&&&&& 第五十一条 相关部门主要工作职责：
&&&&&&& （一）财政部门
&&&&&&& 会同相关部门制定城镇职工基本医疗保险基金管理办法，会同有关部门对各县（区、市）拖欠的城镇职工基本医疗保险资金进行追缴，并对基本医疗保险基金运行进行监督管理。
&&&&&&& （二）审计部门
&&&&&&& 负责基本医疗保险基金的审计监督工作。
&&&&&&& （三）卫生、药监行政部门
&&&&&&& 负责对医疗机构、药品经营机构进行监督管理，规范医疗服务行为，提高基本医疗保险质量。
&&&&&&& （四）物价部门
&&&&&&& 负责加强对医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。
&&&&&&& （五）宣传部门
&&&&&&& 负责城镇职工基本医疗保险政策的宣传工作。
&&&&&&& 第五十二条 用人单位配合社会保险经办机构做好基本医疗保险工作，指定专人负责本单位的基本医疗保险事务，定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。
&&&&&&& 第五十三条 参保人员可以向用人单位和社会保险经办机构查询本人的工资总额和个人帐户资金收支情况。
第十章 罚 则
&&&&&&& 第五十四条 用人单位违反城镇职工基本医疗保险人员申报、变更，费用扣缴、管理等规定的，按以下条款处罚：
&&&&&&& （一）用人单位将不属于本单位的人员列入职工基本医疗保险参保范围或弄虚作假将有严重疾病的人员临时招聘到单位工作，为其办理城镇职工基本医疗保险的，由市级人力资源和社会保障部门按照《社会保险征缴暂行条例》第二十三条的规定予以处罚。
&&&&&&& （二）用人单位未按本办法足额缴纳代缴基本医疗保险费的，由人力资源和社会保险部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加改2&滞纳金。对瞒报、漏报缴费基数的责任人，按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定予以处罚。
&&&&&&& （三）用人单位伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料、或不设账册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，由市级人力资源和社会保障部门按照《社会保险征缴暂行条例》第二十四条的规定予以处罚。
&&&&&&& 第五十五条 定点医疗机构和定点零售药店发生以下行为的，在社保经办机构按协议规定进行处理的同时，由市级人力资源和社会保障行政部门按《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和理暂行规定办法的通知》（劳社部发[1999]14号）第十七条《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]16号）第十三条规定予以处罚：
&&&&&&& （一）未查验基本医疗保险就医赁证，发生冒名就医，造成基本医疗保险基金流失的。&（二）超量配药或以医疗保险目录类药品换取自费药，保健品、生活用品等以药易药、以药易物的行为，造成基本医疗保险欺损失的。（三）出售假冒、伪劣、过期、失效药品，危害参保人员健康骗取基本医疗保险基金的。（四）重复收费、分解收费、自立收费项目等多收多记医疗费用，增加基本医疗保险基金或参保人员负担的。（五）将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的。（六）作者延长参保人员住院时间、分解住院等损害参保人员利益、增加基本医疗保险基金支付的。（七）伪造门诊或住院病历、挂床住院等行为骗取基本医疗保险基金的。（八）恶意攻击基本医疗保险网络，造成网络瘫痪或数据破坏的。（九）其它严重违反基本医疗保险有关规定，造成基本医疗保险基金损失的行为。
&&&&&&& 第五十六条 参保人员发生以下行为的，除扣回违规费用外，由人力资源和社会保障行政部门按《劳动保障监督条例》第二十七条进行处罚；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任：
&&&&&&& （一）违反基本医疗保险政策，转手倒卖药品，非法牟利或套取现金的。
&&&&&&& （二）与定点医疗机构或药店人员串通，以药易药，以药易物的。
&&&&&&& （三）将本人IC卡借给他人冒名住院、刷空卡的。
&&&&&&& 第五十七条 社保工作人员发生以下行为的，由人力资源和社会保障行政部门按《社会保险费征缴暂行规定条例》第二十七条、第二十八条规定予以处罚；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任：
&&&&&&& （一）工作失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的。
&&&&&&& （二）与参保人员或定点单位串通，将不应由基本医疗保险基金支付主的费用列入基金支付的。
&&&&&&& （三）征缴基本医疗保险费及审核医疗费用时徇私舞弊，损公肥私的。
&&&&&&& （四）利用职权和工作之便索贿受贿、牟取私利的。
&&&&&&& （五）其他严重违反城镇职工基本医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。
第十一章 附 则
&&&&&&& 第五十八条 遵义市人民政府根据经济和社会事业发展以及医疗费用水平的变化，适时对用人单位和职工个人缴费标准和相关待遇作相应调整。
&&&&&&& 第五十九条 老红军、离休人员、二级乙等伤残军人等不属于城镇职工基本医疗保险范围，但纳入社会保险经办机构管理，医疗费仍按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号规定的渠道解决。
&&&&&&& 第六十条 本办法实施前，各县（区、市）、各单位欠缴的基本医疗保险费按原规定清偿。
&&&&&&& 第六十一条 本办法由遵义市人民政府办公室负责解释。
&&&&&&& 第六十二条 本办法自日起施行，《遵义市城镇职工基本医疗保险试行办法》同时废止。