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关于上半年新农合违规补偿调查处理情况的通报
乌卫通字〔号
各旗县市区卫生局、定点医疗机构： 　　新农合补偿是新农合工作重要的惠民举措，严格把关，规范补偿是各服务机构合管办的基本职责。市卫生局合管办上半年对新农合补偿工作进行了专项检查，发现了一些违规行为。现将有关情况通报如下： 　　一、稽查情况 　　本次稽查涉及八个旗县合管办、县级医院、卫生院及卫生室，查看了152份住院病历及90多份门诊处方，同时暗访?3家医院住院参合患者在院情况，主要存在以下问题： 　　（一）通过对旗县合管办督导检查，存在以下几方面问题： 　　1、不能很好履行对其所属定点医疗机构工作的监督职责，未执行新农合目录外用药超标准扣费制度，并且门诊统筹工作进展缓慢。 　　2、补偿过程中有些旗县合管办存在违规补偿行为，主要有以下几点： 　　（1）部分报销的治疗费，新农合政策规定报销比例65%，合管办类别输入后，按80%的比例予以补偿。如前列腺微波治疗。 　　（2）将出院后的门诊票据，列入报销范围，予以补偿。 　　（3）住院清单上的药品金额与系统中录入金额不相符，清单金额小于系统中录入的金额，如患者魏召召，两份清单，药品金额共计2655.5元，系统中药品金额为3289.5元，多录634元。 　　（4）人体植入型材料录入过程中有些部门未按新农合规定，将进口材料和置换材料（报销比例40%），按国产比例70%的予以报销，如：患者赵万寿，锁定加压骨板、锁钉均为进口，新农合方案规定，置换材料费必须按明细录入，部分比例（70%）报销，而有些机构却按类别录入，并全额100%报销，如：患者程进梅，医疗证号，骨性关节炎，材料股骨假体32865元，胫骨垫片24324.3元，没有合格证复印件（没有合格证复印件，无法判定是否为进口或国产按进口报销），多报20588.1元。 　　（5）将乙类药品按甲类药品给予报销，如患者赵万涛，使用乙类药品大株红景天注射液，按甲类予以补偿。 　　3、外伤患者必须有外伤证明方可报销，无外伤证明也给予报销。 　　4、按照新农合政策规定，慢性病报销必须附诊断证明、药品明细清单，但合管办慢性病报销资料中，缺诊断证明、无药品清单，只有药费金额给予报销。 　　（二）通过对定点医疗机构病历的抽查，问询病人，存在以下问题： 　　1、县级医疗机构不同程度存在挂床现象，挂床率最低为15%，最高为80%。测算实际报销比例，八个医疗机构没有达到新农合规定的75%，仅为62%-66%。 　　2、有个别医疗机构未很好按规定执行新农合即时结报政策。 　　3、外伤患者无外伤证明，不符合新农合政策给以报销。 　　4、存在多收及重复性收费，每位患者在收取Ⅱ级护理的同时，还加收体温检测、晨间护理等护理项目。在收取静脉输液的同时，还加收静脉输液（加组）和静脉穿刺两项，静脉输液每组收10元。 　　5、抽查医院病历中，人体植入型置换材料无合格证复印件，按新农合政策规定，人体植入型置换材料无法区分进口与国产时，按进口算按40%补偿，部分医疗机构给予70%报销。有些医疗机构给予100%报销。 　　6、通过医嘱单与清单比对发现，医嘱单药品与清单药品数量不相符，并且清单中药品未在病历医嘱中具体体现，有些清单上药品与临床诊断病情不符合或无关，有些定点医疗机构报销单中无床头照、无医嘱单、无诊断证明。 　　7、将麻醉费、手术费、处置费全部类别录入，并全额予以报销。将材料费违规列入手术费中全额报销。 　　8、入院标准把关不严，住院患者增长较快。病历描述与诊断不符。 　　（三）实地检查了6个卫生院，并采取入户核实的方式进行了实地了解。发现部分卫生院存在违规行为： 　　1、卫生院大量使用乙类药品。例如注射用氨曲南、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠、炎琥宁注射液、舒血宁注射液等。药品柜上摆放过期药品，例如：六和定中丸、更年安胶囊、氨茶碱片、盐酸吗啉双呱片等。 　　2、处方、医嘱、出院清单上的数量均不相符。 　　3、部分卫生院病历中显示B超等检查内容，均收取该项目的费用，却无B超检查单、报告单。 　　4、所抽病历中，有些处方中显示的药品，不属于患者所患疾病的治疗药物，存在搭车开药现象。 　　5、卫生院开具大处方，存在违规现象。如丰镇市新城湾卫生院2013年处方中明显标注所开药品数量与输液天数均为20天，每张处方均收取70元处置费。处方疾病名称全部为感冒与胃炎，处方中无患者签字、无患者联系方式，全部为村医自己签字。 　　6、部分卫生院未按新农合规定执行一般诊疗费收费标准。如商都县三大顷卫生院，在电脑损坏，无法判断患者2014年是否参合时，该院却对这部分患者2014年的费用给予报销。该卫生院存在住院挂床，所有住院患者输液后全部回家，未按新农合政策规定乡级医疗机构住院补偿比例95%予以补偿，该卫生院按90%对患者补偿，费住院登记表与处方金额、住院天数不符，如患者刘世宝登记表显示住院天数7天，初诊日期日，金额224.35元，处方初诊日期日，金额177.85元。该患者自述只输液治疗1天。 　　存在虚开药品，如：患者郭卜义，卫生院处方开有大量口服药，患者自述从未领取过这些药品。患者王美诊断为胃溃疡，处方中使用清开灵注射液，诊断与用药不符。该卫生院有1名护士，但其没有护士资质。病历书写不规范，大部分病历内容空白，病历中只有患者签字。门诊处方与实际报销登记簿不一样，住院处方与病历不一样，管理太混乱。 　　（四）实地检查了几个村卫生室，发现如下问题： 　　1、该卫生室开具大量非国家基本药物目录药品，如：利君沙（化学名称琥乙红霉素）属乙类药品。将新农合不予报销的中草药，违规予以报销。如：天麻、党参。 　　2、卫生室治疗室药品柜存有过期药品。如：金嗓子喉宝、盐酸氨溴索注射液。 　　3、存在大处方现象。如：患者赵永福，医疗证号：5081140，处方开具清开灵10盒，头孢氨苄10盒，祛痰止咳颗粒10盒，共计380元。 　　如：患者付瑞，医疗证号，处方金额300元，处方开具头孢噻肟、脉络宁、清开灵等各6盒。 　　4、存在突击开药，有个别村医年底找人顶数，将门诊统筹60元，全部开完。 　　（五）检查易古医院等四家民营医疗机构，发现如下问题： 　　1、存在乱收费及重复收费现象，如：静脉输液有些医疗机构收费为每组10元，而新农合诊疗目录规定二级医疗机构限价每组2元，每组多收8元，特级护理按新农合最新规定，一级医疗机构,每小时2元，实际收费每小时收5元。如二级护理，新农合规定县级医疗机构收费10元，实际此项收费金额分为20元、25元两种，多收10-15元，如医嘱中无特级护理，无化验和检查项目报告单但清单中显示，医院收取该项目费用。 　　2、过度医疗。例如奥硝唑注射液，医疗机构为病人开具28天的用量。彩超检查部位与患者所患疾病无关。 　　3、未严格执行新农合补偿政策，不按诊疗目录中规定的报销比例及限价报销。如微波治疗、超声波治疗和腹部彩超，按照新农合规定应按65%予以补偿，但均按100%的比例违规报销。 　　4、存在虚开药费、治疗费用现象，如穴位贴敷治疗，清单显示为375贴，每帖11元，共计金额4125元，处方实际开具174贴，多收金额2211元。医嘱中药品数量与清单数量不相符，清单数量大于医嘱单数量。如患者赵振江，清单所示草药费7866.7元，但该医院提供的该患者处方金额共计3648元，多收取费用4218.7元。 　　二、处理及要求 　　针对本次督查中存在的问题，?根据《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》、《乌兰察布市新型农村合作医疗实施细则》等有关规定，经局务会议研究，对相关医疗机构做如下处理： 　　（一）对本次检查到的经办机构存在违规补偿问题，进行自查并整改，加强内部管理，严格按照新农合补偿政策的相关规定，合理补偿。 　　（二）对凉城县人民医院、化德县医院、给予通报批评，责成其加强新农合补偿工作管理，规范医疗服务行为，对违规问题进行自查并限期整改同时扣拨的不合理费用，并将处理及扣款情况上报县卫生局及市合管办。 　　（三）对丰镇市新城湾卫生院卫生院给予通报批评，责成其规范诊疗行为，建立健全新农合补偿工作制度。 　　（四）对卓资六苏木乡卫生室（郝三峰）暂停新农合报销，限期整改，并处以200元罚款。 　　（五）对商都县三大顷卫生院给予通报批，暂停新农合报销，限期整改，处以3000元罚款。 　　（六）对怀远医院、易古医院、妇产医院、百安医院等挂床现象，给予通报批评，并分别处以怀远医院2000元，易古医院4000元，妇产医院2000元，二轻医院2000元罚款。责成其认真学习相关规定，严格按照新农合政策补偿。 　　三、下一步工作 　　根据今年上半年的基金使用状况，预计今年基金使用率将达105%，下一阶段将进一步加强新农合稽查，查到违规问题将严格按《内蒙古自治区新型农村合作医疗管理办法》中规定进行处理。各定点医院要组织医务人员认真学习并结合本院实际制定切实可行的管理规定，进一步加强新农合管理，与卫生行政部门共同担负起我县新农合补偿基金安全有效使用的管理责任，保证我市新农合基金正常有效使用不透支。为避免类似违规现象的再次发生，各定点服务机构要认真组织相关人员学习新农合补偿政策，严格规范诊疗行为，切实加强新农合补偿工作管理，确保新农合资金。 　　（一）高度重视，引以为戒。各定点服务机构要以这次通报为契入点，思想上高度重视，引以为戒，把新农合工作提升到一个新的高度来认识。要充分认识到新农合工作是医疗卫生体制改革的重要组成部分，是惠民利民为民办实事的民生工程，也是密切党群鱼水关系的民心工程。新农合工作是一条高压线，不要存任何侥幸心理，要认真把关，尽责守职。对任何骗套取新农合资金的行为，都会严肃查处，严厉打击，确保新农合资金安全。 　　（二）组织学习，建章立制。各定点服务机构要把此次通报传达到每位医务人员，组织职工认真组织学习，特别对乡村医生、管床医生等关键岗位上的工作人员要进行警示教育。要抓住关键环节、核心制度进行重点自查自纠合理使用新农合资金，把新农合资金管理好、使用好。 　　（三）举一反三，防微杜渐。对新农合补偿过程中的违规行为。有的定点服务机构负责人总认为医疗机构是卫生部门主管的，新农合也是卫生部门主管的，在主观上没有当回事。有的医务人员思想认识也有偏差，认为都是一些小问题，对问题的严重性认识不足。各定点服务机构要对这次通报举一反三开展警示教育，对照政策找差距，防微杜渐，确保不再发生类似违规情况。年度内，对通报两次以上的定点服务机构，依据有关规定加重处罚，暂停新农合报销，不仅在经济上，而且对情节严重的定点服务机构责任人给予党纪政纪处分。&
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