广州市增城区人力资源和社会保障局
《广州市社会医疗保险办法》简介
发布：广州市增城区人力资源和社会保障局
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&&& 《广州市社会医疗保险办法》（穗府令〔2015〕第123号，以下简称《办法》）于日施行。为使公众更好地了解有关规定，进一步贯彻落实好《办法》，现将有关情况和内容介绍如下：
&&& 一、制订《办法》的背景
&&& 2013年广州市出台了全面规范社会医疗保险的地方性法规《广州市社会医疗保险条例》（以下简称《医保条例》），并于日起正式实施。为了保障制度顺利实施，《医保条例》规定广州市政府应当制定社会医疗保险的实施办法。此外，广州市经过13年的医疗保险制度改革实践，有关政策和办法已基本成熟，但现行医疗保险的规范性文件的种类、数量较多，且比较分散，有必要对现行医疗保险政策规定进行系统整合和优化完善。因此，本《办法》在对《医保条例》规定内容进行细化的基础上，同时，将现行的《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（穗府令〔2012〕第80号）、《广州市城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法》（穗府办〔2011〕34号）、《广州市补充医疗保险暂行办法》（穗府办〔2011〕45号）等多个政府规章、规范性文件的内容进行整合完善，并将其他规范性文件中涉及参保人员待遇的规定或者有效稳定的管理办法予以明确和固化。
&&& 二、制定《办法》的总体原则是什么？
&&& 制定《办法》的总体原则主要有：一是按照《办法》内容与《社会保险法》、《医保条例》等上位法内容不冲突、不重复的原则，对应《医保条例》相关章节和条款的内容进行细化规定。二是对现行医保政策规定进行系统整合和优化完善，将行之有效的、长期稳定的政策办法在《办法》中予以明确和固化。
&&& 三、《办法》有哪些主要内容？
&&& 《办法》共分六章、七十条。第一章“总则”，规定了《办法》的适用范围、制度框架及相关部门职责；第二章“社会医疗保险待遇”，规定了医保待遇的范围、基金支付范围、职工医保待遇、职工大病补助待遇、职工补充医保待遇等内容；第三章“社会医疗保险费征缴”，规定了用人单位和参保人员的参保登记、城乡居民医保个人参保登记、缴费基数与标准、保费征收、欠费补缴、社会申办退休人员政府资助、医保关系转移接续等内容；第四章“社会医疗保险管理”，规定了经办机构职责、用人单位和个人义务、定点医药机构资格条件和考核、就医管理、费用结算等内容；第五章“社会医疗保险基金”，规定了社会医疗保险基金的构成、基金预算及会计核算、社会诚信管理等内容；第六章“附则”，规定了名词解释、单位补充保险、外国人参保和待遇等内容。
&&& 四、《办法》调整的主要内容
&&& （一）确立了新的医保多层次制度体系框架。
&&& 近年来广州市逐步完善医疗保险多层次制度体系，建立了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保障制度，城镇职工医疗保险还设立了重大疾病医疗补助及补充医疗保险制度，同时2015年起实现城乡统筹，实施城乡居民医疗保险制度并设立城乡居民大病医疗保险。结合《医保条例》的规定和广州市地区实际情况，《办法》第三条明确规定了广州市建立职工社会医疗保险（即现行的城镇职工基本医疗保险）、职工重大疾病医疗补助（即现行的重大疾病医疗补助）、职工补充医疗保险（即现行的补充医疗保险），同时还建立城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险，以确保新的医疗保险制度顺利实施和平稳运行。
&&& 另外，现行的《广州市城镇灵活就业人员基本医疗保险试行办法》，当时考虑到灵活就业人员的实际经济承受能力，设定了低于城镇职工基本医疗保险的缴费率，但不建立个人账户。而根据《办法》第三条的规定，广州市将不再实施现行的城镇灵活就业人员基本医疗保险，而将其纳入职工社会医疗保险的制度内。主要是从以下两个方面考虑：一是《社会保险法》规定了职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项制度，广州市《医保条例》明确规定了职工社会医疗保险、城乡居民社会医疗保险两项制度。因此不宜再增设城镇灵活就业人员基本医疗保险制度。二是根据上位法规定，灵活就业人员可以选择参加职工社会医疗保险或者城乡居民社会医疗保险，以保障这类人群的基本医疗需求。因此，再设立城镇灵活就业人员基本医疗保险制度的意义不大。
&&& （二）动态提高了职工重大疾病医疗补助最高支付限额。
&&& 广州市在2001年启动实施重大疾病医疗补助制度时，设定了重大疾病医疗补助15万元的年度最高支付限额。实施多年来一直没有调整。随着医疗技术的发展，参保人员患大病的医疗费用大幅上涨，结合基金收支情况，《办法》第二十四条提高了年度最高支付限额标准，并建立动态调整机制，规定了职工重大疾病医疗补助的年度最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍。以2014年社保年度（日至日）为例，如按照上年度本市在岗职工年平均工资的3倍计算，职工重大疾病医疗补助年度最高支付限额可达到20.91万元，较现行的15万元限额增长39.4%。随着本市在岗职工年平均工资的增长，职工重大疾病医疗补助年度最高支付限额也将不断提高。
&&& （三）降低了灵活就业人员职工医保缴费基数。
&&& 现行城镇灵活就业人员基本医疗保险办法规定，灵活就业人员的缴费基数为上年度本市在岗职工月平均工资。本市在岗职工月平均工资增长较快，2007年度本市在岗职工月平均工资为3027元，到2013年度本市在岗职工月平均工资已达5808元，灵活就业人员普遍反映参保缴费个人负担较重。为减轻灵活就业人员个人负担，提高灵活就业人员的参保积极性，取消灵活就业人员基本医疗保险制度后，有必要进一步降低灵活就业人员的缴费基数，使这部分人员有能力选择参加职工社会医疗保险。因此，《办法》第三十四条明确规定，灵活就业人员的缴费基数按职工缴费基数的下限执行（即上年度本市在岗职工月平均工资的60%），也就是说灵活就业人员的缴费基数从上年度本市在岗职工月平均工资的100%降低至60%。
&&& （四）取消了过渡性基本医疗保险金政策。
&&& 在启动实施城镇职工基本医疗保险时，考虑到退休人员过去没有履行缴费义务，基本无积累，如果直接享受医疗保险待遇，既不符合权利与义务对等的原则，医疗保险基金也不能实现收支平衡，因此广州市设置了过渡性基本医疗保险金的规定，退休人员可以一次性或按月缴纳过渡性基本医疗保险金后享受退休人员医疗保险待遇，确保了医疗保险制度的正常运作。
&&& 目前，广州市医疗保险制度已实施13年，到达退休年龄的参保人员已有一定的参保年限积累。加上《社会保险法》和《医保条例》均已明确规定，累计缴纳职工社会医疗保险费未达到规定年限的，可以继续参保缴费至规定年限后再享受相应的医疗保险待遇。因此，《办法》取消了过渡性基本医疗保险金的规定，对于未达到规定年限且符合延缴职工医保费的人员，可以根据《办法》第三十四、三十五条规定继续按月延缴职工社会医疗保险费至规定年限，同时在延缴期间可按规定享受职工的社会医疗保险待遇。
&&& 另外，按照老人老办法，实现平稳过渡，对于《办法》实施前已在按月缴纳过渡金的退休人员，可以按原政策规定继续按月缴纳过渡金，享受退休人员医保待遇；原已核定过渡金但未缴纳的，可以按原政策规定继续缴纳过渡金，如跨社保年度缴纳的则需重新核定过渡金。
&&& （五）加大了对个人账户资金支付非医疗用品的监管力度。
&&& 针对定点药店违规使用个人账户资金支付非医疗用品问题，《办法》在公开征求意见时，原规定是“医保定点药店不得经营日用品、食品等非医疗用品”。根据征求意见的情况，再经过多次深入的调研、分析、协调，最终《办法》采用了提高定点药店违法成本、加大处罚力度、加强信息化管理等措施，加大对个人账户资金支付非医疗用品的监管力度：一是要求定点药店设置医疗保险专用收费系统。由于目前仍有部分定点零售药店未设置医疗保险专用收费系统，因此《办法》第四十七条定点零售药店资格管理中，增加了定点药店设置医疗保险专用收费系统的规定，并与社会保险经办机构的医疗保险收费监控系统连通，同时还规定了整改时限，逾期未整改的予以解除服务协议。二是加大对违规定点药店的处罚力度。《办法》第四十七条中明确规定了定点药店违规连带责任，即被取消定点资格的零售药店，当事零售药店以及其企业负责人开办的其他零售药店，在之后的3个年度内不得申报定点资格；连锁经营企业在1个年度内累计被取消定点资格2家及以上的，其开办的其他连锁药店在之后的3个年度内不得申报定点资格。三是加强对定点药店的诚信管理。《办法》第六十五条规定建立用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店遵守医疗保险基金管理制度的社会诚信管理体系，将其遵纪守法、诚实守信等情况依法纳入社会诚信管理体系，并向社会公布定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险基金管理规定而受到行政处罚的情况。
&&& 五、《办法》为何没有具体规定城乡居民医保有关内容？
&&& 广州市于2014年8月印发《广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2014〕47号），从日起实施城乡居民社会医疗保险制度，实现城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合。而整合后的政策还需要一定时间的运行来检验和不断完善，在城乡居民社会医疗保险制度未成熟前，不宜在政府规章中作具体规定。因此，《办法》对城乡居民社会医疗保险内容仅作原则性规定。
&&& 六、取消灵活就业人员医保后，对灵活就业人员有何影响？
&&& 取消城镇灵活就业人员基本医疗保险制度后，对广州市户籍的灵活就业人员影响不大。一是灵活就业人员可以选择参加职工社会医疗保险或城乡居民社会医疗保险，保障其基本医疗需求。二是《办法》实施前已参加本市城镇灵活就业人员基本医疗保险的灵活就业人员，在《办法》实施3个月内应当办理参加职工社会医疗保险或者城乡居民社会医疗保险的变更手续，逾期未办理变更手续的从2015年10月起统一变更为参加职工社会医疗保险，保障新旧政策无缝衔接。三是虽然灵活就业人员参加职工社会医疗保险的缴费率10%比原参加城镇灵活就业人员基本医疗保险的4%要高，但《办法》降低了灵活就业人员的缴费基数，从上年度广州市在岗职工月平均工资的100%降低至60%，加上个人账户划入金额，总体上灵活就业人员的个人缴费负担没有增加。（见附表2）
&&& 七、城镇灵活就业人员参保须知
&&& 《办法》取消了城镇灵活就业人员基本医疗保险制度，对于原来参加城镇灵活就业人员医疗保险的参保人，明确规定该类人员在7月1日后参保问题。据统计，我市参加城镇灵活就业人员医疗保险，主要参保人群有两类，分别是：
&&& 第一类：企业的外来务工人员。从7月1日起，这类人群统一参加职工社会医疗保险，并按照《办法》的第三十四条“职工的缴费基数为本人上年度申报个人所得税工资、薪金收入的月平均数；单位新增职工的缴费基数为参加社会医疗保险当月本人申报个人所得税工资、薪金收入总额。个人所得税工资、薪金收入月平均数超过上年度本市在岗职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数；低于上年度本市在岗职工月平均工资60%的，以上年度本市在岗职工月平均工资的60%为缴费基数”的规定参保。
&&& 第二类：本市户籍灵活就业人员。这类人群可以选择参加职工社会医疗保险或城乡居民社会医疗保险，并按照《办法》的第三十一条“本办法实施前已参加本市城镇灵活就业人员基本医疗保险的灵活就业人员，在本办法实施3个月内应当办理参加职工社会医疗保险或者城乡居民社会医疗保险的变更手续，逾期未办理变更手续的统一变更为参加职工社会医疗保险”规定办理变更。具体有以下三种情形：
&&& 第一种：参保人从7月1日起要求变更为职工社会医疗保险的，请携带户口本和身份证原件及复印件到主管地税部门办税服务厅办理变更手续。
&&& 第二种：参保人从7月1日起要求变更为城乡居民医疗保险的，请携带户口本和身份证原件及复印件，到主管地税部门办税服务厅办理灵活就业人员医疗保险停保手续后，再到本人户籍所在地或本市居住地街镇公共服务机构办理2015年度城乡居民医保参保手续，并自参保缴费次月起享受城乡居民医保待遇（至日止），同时由于2016年度城乡居民医保的医保费征收工作将自2015年9月起开展，如参保人需参加2016年度城乡居民医保的请一并于帐号中备足两个年度的缴费费用（2015年度152元，2016年度167元）。
&&& 第三种：参保人7月至9月未到地税部门办理参加职工社会医疗保险或者城乡居民社会医疗保险的变更手续的，地税部门征收系统在10月份统一变更为参加职工社会医疗保险。
&&& 八、《办法》实施前后对未达到规定年限退休人员的参保缴费规定有何区别？
&&& 《办法》实施前，未达到规定年限的退休人员，可以一次性或按月缴纳过渡金后，享受退休人员的医疗保险待遇。而《办法》实施后，未达到规定年限的退休人员，可以按月延缴职工社会医疗保险费，延缴期间享受职工的医疗保险待遇，延缴至规定年限后享受退休人员的医疗保险待遇（见附表2）。
&&& 九、对定点药店使用个人账户资金支付非医疗用品或套现等违规行为的监管，有何措施？
&&& 我们将通过多项措施，进一步提升对定点药店监管工作的科学化、信息化和规范化水平：一是通过加大定点零售药店巡查频次、建立重点监控机制等方式，推进定点零售药店监督检查的网格化、定量化管理。二是开发建设药店联网监管系统并推行药店医保卡个人账户支付系统联网运行，实现信息系统对定点零售药店医保服务行为的有效监控。三是拓宽社会监督渠道，发挥义务监督员作用，并加强对定点药店的医保政策培训，强化定点零售药店行业自律、同业监管的意识。四是根据系统监控以及社会监督的情况，采取综合检查和专项检查相结合、现场检查与网上检查相结合、明查与暗访相结合的方式，加强对定点零售药店的监督检查，提高对定点零售药店违规行为的发现和处理能力。
附表1：《办法》实施前后灵活就业人员缴费负担对比
附表2：《办法》实施前后未达到规定年限退休人员缴费规定对比