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人身保险合同约定伤残评定标准
&&&&&&信息来源：无讼阅读&&&作者：章伟
核心提示：有不少案件都涉及到意外伤害的评定标准。虽然人身意外伤害保险合同通常会约定伤残评定标准，但是实践中各个法院对该评定标准的效力认定不一，因而导致了司法实践中裁判标准的不一致。
近年来随着人身意外伤害保险的不断普及，越来越多的消费者开始投保人身意外伤害保险。但是，在人身意外伤害保险纠纷的案件中，有不少案件都涉及到意外伤害的评定标准。虽然人身意外伤害保险合同通常会约定伤残评定标准，但是实践中各个法院对该评定标准的效力认定不一，因而导致了司法实践中裁判标准的不一致。
一、人身保险伤残评定标准的规范沿革
1998年，为了规范保险公司对人身保险残疾程度的核定，中国人民银行发布了《中国人民银行关于下发&人身保险残疾程度与保险金给付比例表&的通知》(银发[号)，要求各保险公司新报备的险种条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例必须按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(下称&《给付比例表》&)共有十级三十四项，根据被保险人所遭受的损伤对应的残疾程度项目所对应的给付比例，保险人按照保险合同约定的保险金额乘以该给付比例给付意外残疾保险金。
1999年，保监会发布了《中国保险监督管理委员会关于继续使用&人身保险残疾程度与保险金给付比例表&的通知》(保监发[号)，要求各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《给付比例表》执行。
日，中国保监会发布了《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》(保监发[2013]46号)(下称&通知&)，自该通知下发之日起，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》(保监发[号)同时废止。
日，在《给付比例表》实施近十五年后，保监会发布了《人身保险伤残评定标准及代码》(下称&《伤残标准》&)。该《伤残标准》由中国保险行业协会负责起草，中国法医学会也参与起草过程;该标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定&&职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。
该《伤残标准》规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度扩展至10级281项，保险金给付比例分别为100%至10%。
二、司法实践对人身保险伤残评定标准的争议
（一）对《给付比例表》的相关争议
由于保监会在2013年才宣布废止《给付比例表》，并要求各保险公司在日前做好对人身保险伤残评定标准的调整，因此，保险公司于日前缔约的保险合同中通常仍约定《给付比例表》作为人身保险伤残评定标准。甚至在2014年后，仍然存在保险公司继续约定《给付比例表》作为人身保险伤残评定标准的情况。
在司法实践中，关于《给付比例表》的争议通常表现在以下几个方面：
1.保险责任条款还是免责条款
通常情况下，如果保险公司与被保险人就意外残疾保险金的给付出现争议，保险公司会主张应根据《给付比例表》确定被保险人的意外伤害程度是否符合《给付比例表》中的残疾项目，若符合《给付比例表》中的残疾项目，则以该残疾项目对应的给付比例计算保险公司应支付的意外残疾保险金。但是，被保险人则会主张，《给付比例表》是免除或减轻保险人责任的条款，保险人未尽到明确说明及提示的义务，因此关于《给付比例表》的约定是无效的。
对于意外伤害保险合同中按照《给付比例表》的约定支付保险金的条款到底属于保险责任条款还是免责条款，司法裁判标准不一。
(1)保险责任条款
广西壮族自治区高级人民法院在(2014)桂民申字第357号案中认为，《给付比例表》系案件所涉《团体人身意外伤害保险条款》所附，该表列明了保险合同所承保的人身保险残疾等级、项目、程度及保险金给付比例，属于保险标的及保险责任范围的具体约定，并非免责条款。被保险人主张《给付比例表》属于无效的重大免责条款，没有事实和法律依据。
黑龙江省高级人民法院在(2015)黑高民申三字第110号案中认为，根据保险合同第四条保险责任二&被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(见附表)的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金&的约定及附表即人身保险残疾程度与保险金给付比例表所列各等级及项目，被保险人左手环指末节损伤程度不符合上述比例表中各等级及项目的规定，因此保险人未给付被保险人残疾保险金并无不当。即使如被保险人所称其所受伤害为十级伤残，因其所受损伤情况不在上述比例表所列等级项目之内，所以被保险人要求保险人给付其残疾保险金的请求亦不能支持。
在适用《给付比例表》给付保险金的条款属于保险责任条款的情况下，仍然可能存在一种情况，即被保险人主张双方对该条款的理解存在异议，因此应当根据《保险法》第三十条的规定作出有利于被保险人的解释。但是，应当注意的是，并非双方当事人对保险条款的任何争议都必须作有利于被保险人和受益人的解释。当双方当事人对保险条款的内容理解不一致时，应当遵循公平和诚实信用原则，首先按照通常理解，结合条文词句的含义、逻辑关系以及保险交易惯例等进行合理解释。只有当保险条款的含义含混不清或产生多种理解时，才应当援引上述规定，作有利于被保险人和受益人的解释。
(2)免责条款
在前述两个案件中，法院均将保险人根据《给付比例表》承担保险责任的条款视为保险责任条款，而非免责条款。但是，实践中却不乏法院将该约定认定为是免责条款的情况，而其主要依据则是《最高人民法院关于适用&中华人民共和国保险法&若干问题的解释(二)》(下称&《保险法司法解释二》&)第九条的规定。《保险法司法解释二》第九条第一款规定：&保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的&免除保险人责任的条款&。&
例如，江苏省高级人民法院在(2014)苏审三商申字第00359号案中认为，根据《保险法司法解释二》第九条的规定，《给付比例表》系《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定的&免除保险人责任的条款&。
在法院认定《给付比例表》属于免责条款的情况下，该条款适用的前提就是保险人是否就该条款对投保人尽到了提示和明确说明的义务，就此，保险人则需要承担其已经尽到提示和明确说明义务的举证责任。
2.通知发布后缔约的保险合同仍约定适用《给付比例表》的情况
由于部分保险公司在保监会发布废止《给付比例表》的通知后未做好《伤残标准》与《给付比例表》之间的衔接工作，仍然在保险合同中约定按照《给付比例表》承担保险责任。法院可能认为，该条款对被保险人不发生法律效力。
例如，河南省商丘市中级人民法院在(2015)商民终字第960号案中认为，保险合同的生效时间为日，保险人提交的格式条款约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，依据的仍为保监会保监发(号通知，但该通知已被保监会日发布的保监发(2013)46号通知宣布废止，且保险人亦无充分证据证明对该限制条款向投保人尽到了明确说明义务，该条款对本案的被保险人不发生法律效力，本案由原审法院委托具有鉴定资质的鉴定机构，对因在施工中受伤的被上诉人适用国家《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》进行伤残等级评定，并以此伤残等级计算残疾赔偿费用，符合法律规定。
3.《给付比例表》与其他伤残评定标准
由于《给付比例表》仅对部分残疾程度约定了相应的赔付比例，实践中被保险人遭受的意外伤害常常无法对应《给付比例表》约定的残疾程度，从而无法获得赔偿。就这一情况，法院可能会结合其他伤残评定标准进行认定，从而使得被保险人获得赔偿。
山东省高级人民法院在(2014)鲁民四终字第76号案中认为，涉案保险单所附的《给付比例表》系保险人制定的对被保险人如何进行赔偿的计算依据，而不是对被保险人进行定残的标准;原审法院根据司法鉴定机构所评定的伤残等级，结合涉案保险单所附的《给付比例表》所确定的计算标准，认定保险人赔偿被保险人团体人身意外伤害保险金54000元，合法正当。
在制定《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)》(下称&《保险法司法解释三》&)时，最高人民法院也曾考虑协调《给付比例表》与其他伤残评定标准的关系。
《保险法司法解释三(征求意见稿)》第三十六条&伤残标准条款&规定：&当事人按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定伤残级别后，要求保险人按照评定结论所对应的人身保险伤残评定标准中的相应级别计算和给付保险金的，人民法院应予支持。
保险合同约定按照中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付保险金，依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，当事人主张按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准计算和给付保险金的，人民法院应予支持。&
而对上述征求意见稿，存在另一种意见认为：保险人对保险合同约定的人身保险伤残评定标准履行提示和明确说明义务后，主张以该标准计算和给付保险金的，人民法院应予支持。&
从上述司法实践中对《给付比例表》的态度来看，法院仍然倾向于将关于《给付比例表》的约定视为是免除或者减轻保险人责任的免责条款，而法院也往往从保护被保险人的角度将《给付比例表》约定的残疾项目与根据其他伤残评定标准认定的残疾程度相结合认定保险人应承担的保险责任。
但是，笔者认为，无论是根据保险合同的约定还是保险法的规定，保险合同中约定根据《给付比例表》承担保险责任的约定都应被视为是保险责任条款，而非免责条款。
首先，保险合同通常会在&保险责任&条款中明确约定根据残疾程度对应《给付比例表》的残疾项目所对应的给付比例支付意外残疾赔偿金。而《给付比例表》列明了保险合同所承保的人身保险残疾项目及给付比例，属于保险标的及保险责任范围的具体约定。虽然保险合同具有一定的特殊性，但是仍然适用合同法中最基本的意思自治原则，因此不能笼统地将此类条款认定为是免责条款。
其次，根据《给付比例表》承担相应的保险责任不属于比例赔付。有观点认为，按照保险合同约定的保险金并乘以残疾程度对应的给付比例支付残疾保险金的方式实际上属于《保险法司法解释二》第九条第一款规定的&比例赔付&，即保险法第十七条第二款规定的&免除保险人责任的条款&。但是，比例赔付是指保险公司按照实际损失乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。《给付比例表》约定的给付比例与&比例赔付&的含义完全不同，不应混为一谈。
笔者认为，保险人按照《给付比例表》承担保险责任本身并不存在问题，实践中之所以就《给付比例表》的适用出现争议，其实质问题在于《给付比例表》所约定的残疾项目较少，已经难以适应实践中被保险人可能遭受的纷繁复杂的伤残情况。
（二）对《伤残标准》的相关争议
虽然《伤残标准》扩展了保险公司承保的残疾项目，但是这并没有改变实践中法院对《伤残标准》性质的认定，法院仍然普遍认为保险合同中约定根据《伤残标准》承担保险责任的条款属于免责条款。因此，保险人仍然需要承担其已经就该免责条款向投保人进行明确提示和说明的举证责任。若保险人无法证明其已经根据保险法的规定向投保人进行了明确的提示和说明，则关于《伤残标准》的约定将被认定为是无效，进而法院将仍然采取其他伤残评定标准，按照被保险人的实际损失或者保险合同约定的保险金进行赔偿。
在保监会根据新的情况发布《伤残标准》进一步规范保险金给付比例的情况下，《伤残标准》实际上已经成为行业内统一适用的标准。笔者认为，法院在此情况下仍然将该条款视为免责条款并要求保险人承担已尽到明确提示和说明的举证责任，对保险人而言是不公平的，也不符合保险法关于免责条款认定的规定。在现行情况下，应倾向于认定保险人依据《伤残标准》承担保险责任的条款属于保险责任条款，而非免责条款，并根据《伤残标准》对被保险人的残疾程度进行鉴定。
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在现实中，银行和保险公司联手利用自身的优势地位和保险法的不完善，把按揭申请方办理保险作为申办发布时间：
大家可能看到过很多的人身保险案例，没错，小编也经常看这样的一些案例，那么通过对人身保险案例分析，小编找到了一些人身保险伤残评定标准，在这里分享给大家，希望可以帮助到大家。通过人身保险案例分析 新标准保障范围扩大就目前来看，普遍存在残疾项目划分较宽泛、给付范围不足、部分条目操作性欠佳等缺陷，已不适应行业发展和现实需求。因此，新标准对人身保险残疾覆盖门类、条目和等级进行了充分扩容。其中，在覆盖范围方面，新标准改变了原标准以肢体残疾、关节功能丧失为主的情况，增加了神经精神和烧伤残疾，扩大了胸腹脏器损伤、智力障碍等残疾范围，从而覆盖了包括神经系统、眼耳、发声和言语、呼吸系统、消化系统、泌尿和生殖系统、运动、皮肤等结构和功能等8大门类。此外，新标准还新增了对心脏、肺、肝、脾、胃、胰等胸腹脏器和肠结构损伤的20余种残疾状态条目。&由于意外事故而造成的烧伤等皮肤残疾也纳入了新标准的保障范围&。通过人身保险案例分析 伤残等级和条目均增加在条目描述方面，新标准删除了原标准中&中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍&等无明确医学界定的模糊描述，明确增加了智力功能障碍、植物状态等残疾状态。中国保险行业协会称，在残疾等级设置方面，原标准为7个伤残等级34项，而新标准则扩展增加至10个伤残等级共281项伤残条目。&特别是新增加的原标准未包括的8至10级的轻度伤残保障有100余项，将大幅增加对保险消费者的残疾保障程度&。此外，新标准还将保险金的给付比例进行了调整。在原标准中，保险金给付比例分别为：第一级100%、第二级75%、第三级50%、第四级30%、第五级20%、第六级15%、第七级10%。而在新标准中，人身保险伤残程度一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。接下来我们主要给大家介绍关于人身保险伤残评定标准，大家可以一起来了解下。[1]是否会引发争议?作为保险行业的一项行业标准，《人身保险伤残评定标准》会不会与国家相关标准有差异，从而使得保险消费者与保险公司之间产生纠纷或争议?中国保险行业协会称，新标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准，有利于一定程度上减少因与国家相关标准之间的差异，而产生的不必要的纠纷与争议。[2]已买保险怎样衔接?保险消费者在新标准实施前所购买的意外险或附带伤残责任的寿险，如何适应新标准?市内寿险公司人士称，由于还没有收到上级解决此问题的文件，所以对于已经购买的人身保险来说，怎样与新标准衔接还处于等待阶段。尽管如此，中国保险行业协会有关人士从法律角度进行了分析，依据保险合同来确定权利义务关系，对于已生效的保单，将引导和指导做好新老保单的过渡方案，但过渡方案尚未出台。有保险专家指出，新老保单过渡需要妥善慎重，一旦处理不好，将引发大量的保险纠纷发生。也有业界人士认为，意外险保单多是一年期的保单，因此这种影响应该不会持续太长时间，因为新标准上线后，此前原有客户的存量保单也会在一年内到期。[3]人身保险会不会涨价?新标准将部分人身保险的伤残保障范围扩大了，此举将影响到保险公司赔付金额支出，那么会不会影响到部分人身保险产品的价格上涨呢?中国保险行业协会有关人士表示，目前意外险有5000多种，未来新品在形态上不会发生变化，变化的则是产品制定更加追求精细化、人性化。该人士认为，新标准扩大伤残范围，必将造成保险公司理赔成本上升，但是否因此导致新版意外险必然提价，还不能一概而论。由于各公司经营管理方面和市场策略方面的差异，产品所分摊的管理成本不同，新版意外险价格变动还要由市场来决定。以上内容主要是我们通过两个方面来对人身保险案例分析，并从三个知识点来解释了人身保险伤残评定标准，希望通过我们的介绍，能够帮助到大家。以上资讯来自保险行业常用规则和情况，客户具体投保需求请详询网站客服人员。相关新闻您所在位置： &
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人身保险伤残评定标准（行业标准）
说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。
脑膜的结构损伤
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 10级
颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态 1级
34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态 2级
34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态 3级
49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态 4级
2、基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；移动：自己从一个房间到另一个房间；行动：自己上下床或上下轮椅；如厕：自己控制进行大小便；进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
颅脑损伤导致植物状态 1级
-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。
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大智慧阿思达克通讯社2月13日讯，周四（13日），保监会网站发布公告称，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T ），并通过了审查。现予以发布。
保监会称，为全面、系统、规范、详细地评定由于意外伤害因素引起的伤残程度，确定意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例，改善保险公司理赔实务的可操作性和准确性，提高行业理赔管理的规范化水平，全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会制定了《人身保险伤残评定标准及代码》（标准编号为JR/T ），并通过了审查。按照《全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会章程》，现予以发布，请遵照执行。
发稿：位雯雯/古美仪 审核：孔驰
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