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400-690-1700转1医保将邻里纠纷打架斗殴的医疗费用进行报销_重庆市政府公开信箱
重庆市万州区政府公开信箱
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邮件字号：
渝人社信箱[
发布单位：
万州区政府
来信内容：
医保将邻里纠纷打架斗殴的医疗费用进行报销
日周世蓉（身份证号码：180328）与我老婆发生纠纷，因抓扯受伤，住院至日出院，医疗费共计17500.27元。万州区医保将打架斗殴所产生的医疗费由职工医保统筹支付10027.98元。我想请问医保中心：
一、医保条例中明文规定打架斗殴是不能由医保报销，你们给周世蓉报销是不是纵容打架斗殴？全国以后打架斗殴的产生的医疗费用都由国家和所有投保人给买单？
二、如果周世蓉的报销是符合医保报销规定，不是因打架斗殴报销的。那么周世蓉在交给重庆市万州区人民法院的票据、处方及医疗费用清单与医保的票据、处方及医疗费用清单就有所不同？说明要么是三峡中心医院出具了两份不同性质的票据、处方及医疗费用清单，要么是某些医保工作人员利用职务之便将周世蓉的医疗费报销，骗取国家医保费用。
要求医保中心查处此事：
一、对利用职务之便，弄虚作假涉及的工作人员和三峡中心医院的相关人员进行依法严肃查处；
二、要求周世蓉返还骗取的医保费10027.98元，追究此人诈骗医保的法律责任。
三、如查证周世蓉报销费用不属打架斗殴的费用，请医保中心出具证明，我们将追诉法院改判。
办理单位：
区人力社保局
办理结果：
来信人：
您好，来信已收悉。区政府高度重视，已责成区人力社保局调查处理，现回复如下：
一、关于周某同志住院及职工医保报销情况。
经查，周某因“外伤致全身多处疼痛3小时”于日在重庆三峡中心医院普外一科入院，入院诊断为“左食指咬伤，全身多处软组织损伤，面部挫伤，重度贫血。其诊疗计划为“普外护理常规，完善相关辅助检查，对症支持治疗，密切观察病情变化”。在治疗一天后发现患者重度贫血，于日转入该院血液科治疗。日年终结算医疗费用为8489.03元，医保统筹支付4410.75元。日至日继续在该院血液科住院，发生医疗费用7368.52元，医保统筹支付5617.23元。出院诊断为“缺铁性贫血，左手指咬伤，全身多处软组织损伤，面部挫伤，子宫肌瘤，尿隐血原因待查，脂肪肝”。重庆三峡中心医院在对该患者住院治疗报销过程中，转入血液科之前因外伤发生检查治疗费用，没有按照医保不予报销政策规定进行普通结算，而是全部按照职工医保待遇对所有费用进行了报销。两次住院医保基金共支付了10027.98元。
在《重庆市第二中级人民法院民事判决书》（〔2013〕渝二中法民终字第00133号）中：“周某对于此次事故共提供了17500.27元的医疗票据（其中包含由职工医保统筹支付的医疗费共计10027.98元），比周某在该院连续两次住院的医疗费用15857.55元多出1642.72元，属于周某在门诊进行外伤治疗的医疗费用（根据三峡中心医院提供的门诊费用清单），未在医保网络中结算报销。
二、法院判决情况。
根据《重庆市第二中级人民法院民事判决书》〔（2013）渝二中法民终字第00133号，判决时间为日〕：黄某与周某在日晚因纠纷发生抓扯，周某左手食指被黄某咬伤。周某当晚在重庆三峡中心医院住院治疗，于日出院（与调取的医保网络数据和重庆三峡中心医院提供的报销资料、病历吻合）。周某向法院提供了17500.27元医疗费发票（包括门诊及住院），法院委托重庆市渝东司法鉴定中心进行了审查，鉴定审查意见如下：1、被审查人周某在重庆三峡中心医院住院诊断的左手指咬伤、全身多处软组织损伤以及面部挫伤与双方发生纠纷导致外伤之间存在因果关系；尿隐血原因待查及缺铁性贫血认定为本次纠纷外伤所致缺乏依据；其子宫肌瘤及脂肪肝为自身原发性疾病，与本次纠纷无关。2、被审查人周某此次外伤后住院治疗的部分医疗费用7045.62元，不属于本次纠纷外伤医疗费用。法院对鉴定结果予以采信。对于医保统筹支付的10027.98元医疗费，法院认为系基于社会保险所获取的赔偿，在该案中不予调整。
三、处理情况。
（一）对于重庆三峡中心医院向法院提供了两份不同性质的住院及报销资料，是由于该院将周某以职工医保患者身份入院。按照当时职工医保政策规定，对跨年住院的要在本年12月31日晚12点之前做中途结算（周某实际住院的时间是日至日）。因此，对周某跨年住院，其医疗费就需按两段结算，故周某一次住院有两份报销资料。然而，重庆三峡中心医院在对周某住院医疗费用的结算中，将部分因打架斗殴导致的医疗费用纳入职工医保报销范围，没有进行分开结算，存在违规行为。区人力社保局将按照有关规定对该院进行处理。
（二）虽然周某以外伤入院，但入院后医生又发现有其他自身疾病（尿隐血原因待查、缺铁性贫血、子宫肌瘤及脂肪肝）与本次纠纷无关，属城镇职工医保支付范围。因此，对周某由医保报销10027.98元中不应报销的涉及外伤的费用，导致医保统筹基金不予支付的金额有5572.55元，现已责令重庆三峡中心医院向周某进行追回，并将追回的费用归入医保基金。
感谢你们对医疗保险工作的关心、支持和理解。如有疑问可咨询电话023-。
此复
日
发布时间：
ICP备案编号：渝ICP备号农村医保可以报销多少呢_农村_医保_报销_中金网农村医保可以报销多少呢导读农村医保可以报销多少呢　　医疗保险是我国基础的社会保障政策之一，为我国居民的健康提供了基本保障，特别是对于占我国人口总数一般以上的农村居民，该保险更是起了重要作用，那么参保了该保险，农村的居民在发生医疗费用时能报销多少呢？以下进行详细介绍。　　1、门诊报销比例　　（1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。　　（2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。　　（3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　　（4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。　　（5）中药发票附上处方每贴限额1元。　　（6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。　　2、住院报销比例　　（1）报销范围：　　A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。　　（2）报销比例：　　镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。　　3、大病报销比例　　（1）镇风险基金补偿：　　凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即元补偿65%，元补偿70%。镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。　　4、哪些不属报销范围　　1、自行就医（未指定医院就医或不办理转诊单）、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用；　　2、门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费（有家庭储血者除外，按有关规定报销）、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用；　　3、车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用；　　4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等；　　5、报销范围内，限额以外部分。　　我国农村人口占据非常大的人口比例，同时由于受经济条件的制约，导致小病挨、大病拖、重病才往医院抬的情况尤为严重，因农村医保可以报销多少呢届时无论是上海城镇还是上海农村户籍,都可以参加上海城乡居民基本医保。2016年上海医保报销最新比例上海城乡医疗保险并轨最新消息:上海统...2015年,全国城乡居民大病保险实现了全覆盖,平均报销比例上升10至15个...同时,农村居民在各级医院住院,医保基金的支付比例有所提高,特别是...摘要:有关大病医保:1、“大病医保”是城乡居民大病保险,可二次报销;2、...大病医保是什么大病医保与医疗保险有什么区别北京大病医保二次报...摘要:上海新增227家医保定点药店,上海医保定点药店一览。近日,上海市有关...黄金价格单位嘉兴公积金贷款额度农村医疗保险报销需要哪些材料...农村 医保 报销摘要:2016年上海统一城乡医保,从2016年元旦起,上海统一城乡医保,无论是...与原来相比,农村居民与城镇居民政策范围内住院费用的实际报销水...摘要:农民工看病还很难农民工医保的存在问题与解决途径农民工看病还很...农村合作医疗,当他们城镇工作和生活需就近住院治疗时,应在医疗费...记者走访各地儿童医保时发现,各地在儿童医保方面,无论是门急诊常见病报销...2、有些地区城镇居民和农村居民的基本医疗保险还没有统筹,所以...突破“碎片化”,我省新农合和城镇居民医保要“合二为一”啦!日前,省政府...2016年河北农村医疗保险报销范围:一、结报范围1、床位费:乡镇卫...农村医保可以报销多少呢的相关资讯相关专题相关推荐 |
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农村医疗保险冒名顶替报销犯法吗
现在经常看到有人在医院挂个名不看病，用来骗取农村医疗保险。或者干脆冒名顶替报销农村医疗保险，以此为自己谋取利益。对于以上这些行为，会触犯法律吗?为大家浅释其中的。农村医疗保险冒名顶替报销犯法吗患者利用别人的合作医疗证冒名就医，并报销新农合基金，俗称冒名顶替。新农合监督科，各医疗机构新农合办公室都负有监督检查患者冒名就医的情况，主要采取患者本人、身份证、合作医疗证三对照原则，对查出的问题，医道新农合相关条款进行解决，对冒名顶替造成新农合基金流失的，追回流失基金，并取消冒名顶替的新农合账号家庭成员年度内新农合报销的资格，如果冒名顶替骗取的金额特别大的，触犯到法律的，冒名顶替者还有可能会按承担相应刑事责任。附2017年新农村医保报销范围和比例门诊补偿1.村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。2.镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。3.二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。4.三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。5.中药发票附上处方每贴限额1元。6.镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。住院补偿1、报销范围：a、药费：辅助检查：心脑电图、x光透视、拍片、化验、理疗、针灸、ct、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。b、60周岁以上老人在镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。2、报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。大病补偿镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即元补偿65%，元补偿70%，镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。哪些不属于报销范围1.自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合的医疗费用;2.门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;3.车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和的医疗费用;4.矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;5.报销范围内，限额以外部分。以上就是华律网为各位整理的有关“农村医疗保险冒名顶替报销犯法吗”的相关内容，涉及金额较大的冒名顶替，是要受到相应法律制裁的。如果读者有法律的问题需要咨询，请上华律网专业的律师。延伸阅读：
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（原标题：打架致伤 医保不报销）
1月6日，县人社局法规科、劳动监察大队、社保中心联合乡镇工作人员前往瑶山某村，向该地村民何某追回违规报销的医保基金3822.80元，这是我县追回的今年首例不符合医保报销的外伤病案。
2015 年8月，社保中心接到群众举报瑶山乡何某违规报销医疗费用后，立即开展先期调查取证。经过调查证实何某的家人与邻居因琐事产生矛盾，双方发生肢体冲突时，致使何某受伤，发生医疗费用8517.20元，由医保基金支付3822.80元。后经法院判决何某所发生的医疗费用由矛盾双方共同承担。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
社保中心工作人员经过电话通知、上门劝说等方式劝说何某家人退回违规费用，然而其一直未履行。日，由乡镇工作人员带队，社保中心工作人员联合县人社局劳动监察大队、政策法规科再次登门劝说。先社保中心工作人员向何某家人讲解了有关基本医疗保险基金使用的相关规定，再由劳动监察大队与其说明案件的处理经过以及可能出现的结果，最后由人社局法规科工作人员与其讲解相关法律规定，针对他们的行为开导和劝解。最终，他们退回了违规报销的医疗费用。
县社保中心工作人员介绍，如果参保人员在属于工伤范围或者有他人赔付医疗费用的情况下，同时享受医保待遇，就构成违法。一旦发现此类违法行为，工作人员会通知当事人退回医保基金支付的费用，如当事人不予退回，将移交监察大队立案调查，数额超过6000元的，可直接移送司法机关追究行事责任。
2015年县社保中心总共调查外伤204例，发现不属于医保基金支付范围的有38例，共退回医保报销申请558份，挽回医保基金达435.7万元，切实维护了医保基金安全。
罗丽兰 方圣智
本文来源：浙江在线-钱江晚报
责任编辑：黄欢_NN1650
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