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铁西区新型农村合作医疗实施细则的补充规定
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铁西区新型农村合作医疗实施细则的补充规定
& & & &根据辽宁省卫计委《关于做好基层中医药服务能力提升工程督导评估工作的通知》（辽卫传【号）、《关于进一步做好农村新型农村合作医疗工作的指导意见》（辽卫发【2014】57号）、《关于做好2015年度新农合筹资工作的通知》（鞍新农合发【2014】4号）文件要求，现对《2014年鞍山市铁西区新型农村合作医疗实施细则》做以下补充规定：
& & & &一、基本原则
& & &（一）以收定支、收支平衡、略有节余，以住院补偿为主，兼顾门诊补偿。实现参合农民受益最大化。
& & &（二）严格执行转诊审批制度，构建分级诊疗秩序。引导参合农民按照逐级转诊原则依次就诊于镇级、区级、市级等医疗机构。
& & & &1、2015年新农合筹资标准人均460元，其中参合农民个人缴纳100元，各级政府配套360元。
& & & &2、2015年铁西区人民医院负责铁西区新农合市内外转诊、外传报销及慢性病患者医药费核销工作。
& & & &3、将是否能提供中医药服务纳入新农合定点医疗机构考核的必要条件之一。
& & & &4、未在定点医院住院治疗需向转诊中心报告转诊的时间由三个工作日改为五个工作日。因特殊情况患者及家属无法及时到场办理转诊手续应在规定时限内向转诊中心电话报告待出院后持相关材料到转诊中心说明情况补办转诊手续。
& & & &二、补偿范围
& & & （一）门诊补偿
& & & &普通门诊费用补偿实行按比例限额补偿制度。参合患者在区、镇级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为40%，每人每年普通门诊最高限额300元（含一般诊疗费）。区外急诊抢救患者（未办理住院手续），按参报金额的40%比例报销。
& & & （二）住院补偿
& & & &参合农民就诊继续实行逐级转诊审批制度，实行按比例分级、分段的核算方法。审核标准：区域内执行辽宁省新型农村合作医疗药品目录（2010年版）。区域外执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目》（2012年版）和《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）。
乡 级：0-500元为40%；500-3000元为80%
& & & & & &3000元以上为80%（其中新农合基金报销补偿
& & & & & &为70%，医疗机构承担10%）。
区 级：0-800元为40%；800-5000元为70%&
& & & & & &5000以上为70%（其中新农合基金报销补偿
& & & & & &为60%，医疗机构承担10%）。
市 级：0-1000元为40%；元为60%；10000以上55％。
省及省以上：0-10000元为30%；10000以上45%。
参合农民每人每年在各级医疗机构累计报销封顶线为12万元。
& & & &1、每年6月份-7月份办理慢病患者鉴定审查工作。
& & & &2、外伤患者补偿方法：
外伤患者出院后如若身体未康复或行动不便，可委托他人办理，但必须提供患者个人和伤口清淅影像资料（手机录影或照片）。外伤住院报销比例每段下调10%。
& & & &3、实行单病种限价补偿：见附表。
& & & &4、鞍山市康宁医院负责农村重症精神病患者免费治疗，就医患者应符合下列条件：
& & &（1）农村低保户；
& & &（2）重性精神病主要包括;精神分裂症、分裂情感障碍、双相情感障碍、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍；
& & &（3）住院一疗程三个月；
& & &（4）免费住院流程：
& & & &①、符合病种，先到医院就诊，在康宁医院医保科领取住院申请表格及救治审批表。
& & & &②、到属地民政、新农合盖章后，可到鞍山市康宁院免费住院治疗。
& & & &③、入院时携带患者的身份证、户口本、新农合医疗证、低保证原件和复印件、救治审批表。
& & & &5、定点医院住院病志必须附有患者本人身份证复印件。
& & & &6、对在市级医疗机构就诊，无转诊审批手续按报销比例每段降20％。
& & & &7、市外转诊要求出具本市三甲医院出具的转诊证明，在五个工作日内到铁西区人民医院农合办办理转诊手续。如未办理转诊手续就医则不予以报销。
& & & &8、省外就医报销；省内无法治疗需转入上级医疗机构需要省级医院出具转诊证明，省外转诊定点医院须经中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属口腔医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁省人民医院、辽宁中医药大学附属医院、大连医科大学附属一院、大连医科大学附属二院、辽宁医学院附属医院、沈阳军区总医院转诊。在五个工作日内到铁西区新农合管理中心办理转诊手续，如无法出具以上手续者则不予以报销。
& & & &9、异地居住参合农合患病就医需出示：（1）就诊医院上级卫生行政主管部门出具的新农合定点医疗机构证明材料（就诊医疗机构上级主管部门盖公章）原件（2）在外地房屋居住证明房产证（含租房合同）原件及复印件（3）暂住证或居住地居委会开具的居住证明该公章原件（4）外地工作证明原件（5）村委会开具不在本村居住证明介绍信，以上手续齐全后到区人民医院农合办办理转诊手续后方可报销。
& & & &10、不予报销的范围包括：（1）因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、性传播、违法犯罪、服毒（精神病患者除外）、戒毒等所造成的外伤医疗费用；（2）&因受雇佣、工伤、医疗事故及其他责任事故造成的外伤；（3）整形美容、不孕不育及不符合新农合转诊报销制度等。
& & & &三、监督管理
& & &（一）发展和完善乡村卫生一体化管理。通过开展基本公共卫生服务和新农合村级定点医疗服务补偿等工作，利用全市基本卫生信息化平台建立乡村两级卫生机构在管理运行机制上的内在联系，强化乡镇卫生院对村卫生室业务指导和帮扶，及时发现并妥善处理一体化管理过程中可能出现的各类问题和矛盾，充分保障乡村医生的利益，巩固和完善一体化管理成果，增强农村医疗卫生服务三级网整体功能。
& & &（二）加强基层医疗卫生机构财务管理和会计核算工作。全面执行财政部印发的《基层医疗卫生机构财务制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》，建立财务会计电算化集中管理系统，积极探索基层医疗卫生机构财务集中核算和财务人员委派制管理模式，切实加强对医疗机构的财务监管和运行监督，维护公共卫生服务的公益性和新农合基金使用的安全性，保障医疗机构财务行为和会计核算合法、科学、规范、透明。
& & &（三）加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管。建立健全定点医疗机构的准入和退出机制，定期检查和评估，实行动态管理。签订服务协议，明确责任和义务，严格监管。对违反新农合管理制度造成不良后果的定点医疗机构，要提出警告直至取消定点医疗机构资格，并追究相关人员责任。
& & &（四）加强部门合作，做好新农合与相关制度的衔接。继续配合民政、财政部门做好农村特困农民医疗救助工作。逐步推行&先看病、后付费&等便民服务举措，方便特困参合农民。做好新农合与城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险制度的衔接工作，保证人人能够享受基本医疗保障。
& & & &四、有关说明
& & &（一）本方案自日起执行。此前新农合相关文件与本方案不一致的内容，以本方案为准。
& & &（二）本方案由铁西区新农合管理中心负责解释。
铁西区新型农村合作医疗单病种限价明细表
收费标准（元）
手术治疗。
子宫肌瘤剔除术
手术治疗。含阴式、
腹式子宫全切
及双附件切除术
卵巢良性肿瘤
卵巢良性肿瘤
急慢性阑尾炎
手术治疗。包括单纯性化脓性及坏疽性阑尾炎、及阑尾穿孔、腹膜炎。
肠切除吻合、补片、充填物
睾丸鞘膜积液
手术治疗。
交通性鞘膜积液。
睾丸鞘膜积液
肠切除吻合、补片、充填物
甲状腺良性肿瘤
手术治疗。
含甲状腺部分、
及腺瘤的切除术
切开复位+内固定
锁骨肩峰及胸骨段骨折
胫腓骨骨折
切开复位+内固定
胫腓骨上、下端近关节处骨折
骨折内固定
肛周常见疾病
包括内痔、外痔、混合痔、肛裂、息肉、肥大肛乳头、
以上病种，外转到区域外医院，实行定额付费，按区级单病种限价额50%给付。
抄送：区委办公室，区人大办公室，区政协办公室
鞍山市铁西区人民政府办公室　　&&&& &&日印发
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谁对农村合作医疗二次报销了解，进来帮帮忙收藏
我母亲在扶余办的转院，在吉大一院做的手术，一共花了一万7千多，听说这个数额能报二次报销，谁知道我这个应该怎么办理，有明白的告诉我一声，谢了。。。。。
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正宁县新型农村合作医疗业务介绍一、我县确定的定点医疗机构：甘肃省省级定点医疗机构: 13个
甘肃省人民医院、甘肃省中医医院、甘肃省第二人民医院、兰州大学第一医院、兰州大学第二医院、省妇幼保健院、甘肃省肿瘤医院、甘肃省中医学院附属医院、省干部保健医院、省康复中心医院、解放军第一医院（三爱堂医院）、武警甘肃总队医院、兰州军区总医院。市级定点医疗机构: 5个
庆阳市人民医院、庆阳市中医医院、庆阳市妇幼保健院、庆阳市老年保健医院、庆阳市红十字会骨科医院 庆阳市各县区医院及乡镇卫生院、正宁县惠民康复医院为我县乡级定点医疗机构。为了方便我县参合农民就医确定陕西省10个医院为我县定点医疗机构，即：陕西省人民医院、西京医院、唐都医院、西安交大附属一院、西安交大附属二院、陕西省肿瘤医院、西安市第四医院、西安市精神卫生中心、西安市儿童医院、中铁二十局中心医院。
参合农民外出务工经商或因病急诊在县外住院治疗的,可就近在当地新农合医疗机构就医（当地未实行新农合制度的可选择公立医疗机构），住院20天之内应将详细情况告知县合管办。二、补偿资料要求补偿资料要求真实、规范、完整，参合农民住院报销时需提交原始发票、费用清单、诊断证明、出院证明、病历复印件（加盖红色印章）、身份证、户口本（户主页及本人信息页）、合作医疗证复印件，特殊人群需提交相关证件原件进行核实，并收取复印件。住院分娩的参合患者需提供出生医学证明书复印件，新生儿产后死亡者要求提交医院出具的死亡证明方可报销。流动人口住院报销时，除需提供以上资料外，务工人员需提供务工证明和当地派出所鉴发的暂住证明（居住证）方可报销，探亲等因急诊需要就近治疗的，应提供探亲等证明，在外上学的大中专院校学生参加了合作医疗的，应提供学校证明。且住院费用数额在五千元以上的，需提供所住医院费用核查电话，否则不予受理。参合农民患病在非定点医疗机构住院按原则不予补偿。补偿资料的装订顺序要求全县统一按以下顺序装订：1、住院审核补助凭证；2、住院审核补助凭据、住院详细信息（粘贴患者照片）；3、住院门诊发票（在规定时间范围内）；4、住院原始发票（一般要求红票）；5、住院费用总清单；6诊断证明；7、出院证明；8、转诊手续；9、流动人口证明（打工人员需打工单位证明及暂住证）；10、户口本复印件（户主页及患者本人页复印在一张纸上面）；11、合作医疗证复印件（户主页及家庭成员页复印在一张纸上面）；12、身份证复印件；13、出生医学证明（上年9月1日和当年出生的婴幼儿及住院分娩的产妇）；14、五保证、低保证、独生子女证、残疾证等；15、病历复印件；16、外伤、中毒参合住院病人病因调查表（仅外伤、中毒病人要求）。三、补偿时限及要求1、要求各定点医疗机构加强入院病人的身份确认，办理入院手续时要查看身份证、户口本、合作医疗证。2、县内各定点医疗机构，庆阳市人民医院、庆阳市中医院、庆阳市红十字会骨科医院、庆阳市老年病医院、咸阳中铁二十局中心医院，出院患者必须现场直报，当日出院，当日办理补偿和资金兑付手续。如果是不间断转院在不同的定点医疗机构连续住院的，合并为一次进行报销时，应在本人户口所在地乡镇卫生院报销，如果报销系统提示无法报销的，则应撤销在所住医院办理的“入院通知单”。外出务工等流动人口或经转诊在省级及外省定点医疗机构住院治疗的，必须在出院后20日内办理审核补偿手续（外伤、服毒调查的除外）。3、由于各种特殊原因不能及时办理补偿手续的，必须在次年阳历2月底之前办理补偿手续，否则不予受理。4、对参合住院患者入院前的门诊检查费用，县级、市级、省级分别按入院前1天、2天、3天确定，纳入住院费用中核算。5、对于产妇和新生儿同时住院的，报销时必须分开进行，不能合并为一次报销。6、报销时收取的合作医疗证、身份证、户口本复印件上要鉴字或盖户主印章。7、补助凭据上必须录入联系电话，否则按资料不完整对待，不予审核。8、电话抽查或深入病房、农户调查时，入出院时间、疾病诊断、医药费用、补偿金额不对口的，不予报销。9、在县合管办每月审核后，住院发票（包括补偿范围内门诊发票）必须加盖县合管办报帐专用章。10、新农合交费和政策一般按年度执行，住院病人以出院时间为准。四、转诊程序及要求要求严格转诊审批制度，严禁将非新农合补偿范围内患者（如：矫形、美容、整形、工伤、车祸等）或未参合患者转诊，要给患者尽可能介绍所转入医院的特长专业，让患者享受到高效优质的医疗服务。参合农民在庆阳市以内凭本人《新型农村合作医疗证》、身份证、户口本，可以就近自主选择市、县、乡三级确定的定点医疗机构就医，不需办理转诊审批手续。参合农民因病需要在市级以上或外省定点医疗机构住院治疗的（包括放化疗），必须由县级定点医疗机构根据参合患者所患疾病出具记载简要病史及当地不能诊治理由的转诊证明，并经县合作医疗办公室审核备案。在市级定点医疗机构住院需转省级定点医疗机构进一步诊治的，不办理转诊手续。由于节假日或在省市级医院门诊检查后急诊入院的，必须由本人或家属在5日内补办转诊手续，未按要求办理转诊审批手续，或流动人口未履行报告登记制度，私自盲目外出在定点医疗机构住院治疗的，医疗费用补偿时按同级别医院补偿比例降低10个百分点进行核算补偿。坚决禁止违规补办转诊手续的情况发生。五、住院补偿办法及报销比例的确定
参合住院患者在省、市、县、乡定点医疗机构住院补偿比例分别为55%、65%、75%、85%，封顶线分别为6、2元，起付线分别为800元、500元、300元、100元。1、对于全县参合农民中，年龄在70-79周岁、80-89周岁、90周岁以上的老人住院医疗费用，在统一补偿标准的基础上，分别再提高补偿比例10%、20%、30%。2、对于六种特殊人群，即：五保户、低保户（一类、二类，包括持有一级、二级残疾证的残疾人）、在乡享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外）、两女结扎户、独生子女领证户、90岁以上老人，住院补偿实行零起付线。3、住院正常分娩的，应先享受国家“降消”项目补助（每人次400元定补），对剩余费用超过300元的，新农合补偿300元；对于剩余费用低于300元的，按实际数额补偿。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受国家“降消”项目补助（每人400元）的基础上，剩余的费用执行新农合住院补偿规定。4、关于婴幼儿未参合享受新农合补偿的规定，上一年度9月1日止当年年底出生的婴幼儿，可以以出生医学证明时间为准，在其参合父母亲名下享受新农合补偿政策，与其父母亲合并计算一个封顶线。5、参合农民既参加合作医疗,又有商业人身保险而发生住院医药费用如何补偿的问题。参加合作医疗、又有商业人身保险而发生住院医药费用，在商业保险理赔后，可以持理赔清单原件和加盖所住医疗机构财务公章的住院结算发票存根复印件及其他报销医药费用所需提供的相关凭证，按正常参合农民补偿标准报销医药费用。6、关于参合农民丢失住院原始发票后医药费用如何报销的问题。参合农民因个人保管不慎等原因造成结算发票原件丢失或难以辨认的，可持有加盖所住医疗机构财务公章的住院结算发票存根复印件及其他报销医药费用所需提供的相关凭证，经县级新农合经办机构查询后按规定报销医药费用。7、参合农民出嫁等户口迁出者当年发生的医药费用可在参合地补偿，交费时间应早于户口本上迁出时间。8、关于住院保底补偿的规定。参合农民在定点医疗机构住院的实际补偿比例低于40%的，按照住院医疗总费用去除起付线后的40%给于保底补偿，最高不超过相应级别医院的封顶线。9、关于重大疾病补偿的规定。对0―14周岁参合儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病，即：儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6种疾病，患者家长（监护人）到村委会开具申请重大疾病治疗便函，到乡镇和管工作室加注意见，在县医院开具转诊证明，县合管办审批，并填写“庆阳市新农合重大疾病治疗申请审批表”。在省、市内指定定点医疗机构住院诊疗，出院后到县合管办审核，由县人民医院进行报销，补偿比例为限定费用的70%，医疗救助对符合条件的患者再行20%的补偿。10、关于多次住院补偿的规定，参合农民一年内多次住院治疗的，按每次所住医院级别享有相应标准补偿，累计补偿金额不得超过最高级别的封顶线。若在不同级别医院多次住院的，以最高级别的封顶线封顶。在同一级别多次住院，则累计补偿额最高不超过该级别的封顶线。若在不同级别医疗机构不间断转诊，连续住院治疗的，视为一次住院，所有费用合并后核算，按最高级别医疗机构标准进行补偿。11、关于医疗康复项目补偿的规定。以治疗性康复为目的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认识知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合基本医疗范围，给予补偿。
12、关于使用中医药服务补偿的规定。参合农民在县级及以上中医院和综合医院中医科使用中医药服务，中药和中医服务部分补偿比例提高20%，不论使用不使用中医药服务，起付线均降低100元。在其他县级及以上医院住院使用中药或中医服务的，中药和中医服务部分补偿比例提高20%，起付线不变。13、关于大型医疗设备检查费用补偿的规定。大型医疗设备检查费用，不论在什么级别，都按该检查项目总费用的50%补偿。14、参合农民享受各项新农合优惠政策后的实际补偿比例最高不得超过90%。15、定点医疗机构级别的确定。直辖市、自治区人民医院，直辖市、自治区医学院附属医院按省级医院对待；直辖市、自治区区医院按市级对待；各省人民医院、医学院附属医院按省级对待，省会城市各区医院按县级对待；企业职工医院按所在地行政级别确定。甘肃省干部保健院、甘肃省康复中心医院、武警甘肃总队医院按市级定点医疗机构标准执行。宁县和盛医院按县级定点医疗机构标准执行。提醒您本文地址：
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