社会医疗保险道德风险分析及对策研究--《吉林大学》2012年硕士论文
社会医疗保险道德风险分析及对策研究
【摘要】：我国的医疗费用最近几年快速上涨，医保基金支出逐年递增。医疗保险费用的急剧增长，已成为世界各国共同面临的问题，也成为各国社会经济发展的负担。如何控制和制约医疗费用上涨，已经成为理论界研究的热点和各国医疗保险改革关注的焦点。医疗保险市场中的道德风险对医疗保险市场的健康和稳定运行产生了不可忽视的影响，道德风险是导致医疗费用不合理增长的直接原因之一。
本文研究社会医疗保险道德风险分析及其对策，在广泛深入研究前人成果，充分收集资料的基础上，将问卷调研和数据统计对比分析相结合，对当前我国医疗保险领域的道德风险认知状况进行调查，详细分析了我国医疗保险市场中道德风险产生的原因、医疗服务需求方和供给方道德风险，由于道德风险造成的损失和医疗保险市场道德风险的规避问题；结合中国国情探讨并提出医疗领域道德风险的相关对策建议。
医疗保险道德风险的表现主要体现在医疗服务提供者利用信息不对称优势诱导需求服务，如过度检查，过度用药，过度治疗等；医疗服务需求方利用自己的信息优势获得不合理的需求服务，如自我保护意识降低，缺乏节约意识和医保卡滥用等方面。
医疗保险道德风险产生的原因主要包括个体因素、环境因素及制度因素三方面。个体因素主要指作为“经济人”，医疗供方和需方均会考虑各自利益的最大化，又由于社会道德的缺失，价值观的取向不同，医疗资源的专有性及竞争等方面影响，会诱使其发生道德风险。环境因素主要体现在医疗保健、疾病治疗、服务质量的不确定性及在供给方和需求方之间的信息不对称。制度因素主要表现在医疗保险支付制度是由第三主支付、“以药养医”、监管制度及法律制度的不完善等。
为此本研究从五个方面提出医疗道德风险对策，一是个体层面主要包括建立医保信用档案；二是树立正确的职业道德意识，有效规避诱导需求；三是加强医学知识普及降低信息不对称程度；四是强化监管体系建设形成竞争机制；五是改革医疗体制，回归卫生服务的公益性。
【关键词】：
【学位授予单位】：吉林大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2012【分类号】：R197.1【目录】：
中文摘要4-5Abstract5-10第一章 绪论10-17 1.1 研究背景10-11 1.2 研究目的与意义11
1.2.1 研究目的11
1.2.2 研究意义11 1.3 研究方法11-12
1.3.1 问卷调查法11-12
1.3.2 对比分析法12 1.4 国内外研究综述12-17
1.4.1 国外相关研究综述12-14
1.4.2 国内相关研究综述14-17第二章 社会医疗保险道德风险理论分析17-25 2.1 相关概念的界定17-18
2.1.1 不确定性17
2.1.2 信息不对称17
2.1.3 道德风险17-18
2.1.4 社会医疗保险18
2.1.5 社会医疗道德风险18 2.2 社会医疗保险道德风险产生的原因18-22
2.2.1 个体因素18-20
2.2.2 环境因素20-21
2.2.3 制度因素21-22 2.3 案例分析22-25
2.3.1 调查对象22-23
2.3.2 研究结果及分析23-25第三章 基于认识情况分析的社会医疗保险道德风险的现实表现及影响25-42 3.1 患者对社会医疗保险风险的认知情况分析25-32
3.1.1 患者对当前医疗费用承受能力及医保支付比例合理性的认知情况分析25-27
3.1.2 患者对医疗费用过高的认知情况分析27-28
3.1.3 患者对于医院诊疗项目信息公开及合理性的认知情况分析28-30
3.1.4 患者对于道德风险表现的认知情况分析30-32 3.2 医务人员对社会医疗保险风险的认知情况分析32-37
3.2.1 医务人员对自身当前社会地位的认知情况分析32-33
3.2.2 医务人员对于医患信任关系的认知状况33
3.2.3 医生诱导需求的认知状况分析33-36
3.2.4 医务人员遭遇医患冲突或语言侮辱等情况分析36-37 3.3 医疗保险道德风险的表现37-40
3.3.1 社会医疗保险需方道德风险表现37-38
3.3.2 社会医疗保险供方道德风险表现38-40 3.4 医疗保险道德风险影响40-42
3.4.1 医患信任危机40-41
3.4.2 卫生资源浪费41-42第四章 社会医疗保险道德风险的对策研究42-47 4.1 完善信用体系建立医保信用档案42 4.2 提升医务人员职业道德有效规避诱导需求42-43
4.2.1 树立正确的职业道德认知43
4.2.2 建立职业道德考核和评价制度43 4.3 加强医学知识普及最大限度降低信息不对称程度43-44
4.3.1 传媒宣传引导43
4.3.2 加强就医观念的教育43-44 4.4 各方齐抓共管强化监管体系建设44-45
4.4.1 信息披露44
4.4.2 各方监管44-45
4.4.3 建立医保医师管理制度45 4.5 改革医疗体制回归卫生服务的公益性45-46
4.5.1 加快医药分开改革建立新的补偿机制45-46
4.5.2 加强社区卫生服务建设46 4.6 健全相关法律加大处罚力度46-47第五章 结论47-48参考文献48-51附录51-53致谢53
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中国医科大学2016年12月课程考试《社会医疗保险学》考查课试题答案
发表于 3&天前
中国医科大学2016年12月考试《社会医疗保险学》考查课试题
一、（共 20 道试题，共 20 分。）
1.&&社会医疗保险费的使用应遵循的原则是
A. 以支定收
B. 量入为出
C. 收支平衡
D. 略有结余
正确答案：B
2.&&社会医疗保险政策和法规的特征错误的是
D. 可变动性
正确答案：C
3.&&社会医疗保险产生的物质基础是
C. 生产社会化
D. 社会政治条件
正确答案：
4.&&新农合当年基金入不敷出时，首先动用
A. 风险基金
B. 申请政府拨款
C. 寻求赞助
D. 统筹基金历年结余中的存款
正确答案：
5.&&可能刺激医院延长患者住院时间的支付方式是
A. 按服务项目支付
B. 按人头支付
C. 按服务人次支付
D. 按住院床日支付
正确答案：
6.&&城镇职工基本医疗保险属于我国多层次医疗保障体系框架中的哪个层次
正确答案：
7.&&社会医疗保险费供方支付的重要原则是
A. 属地化管理
B. 谁参保，谁受益
C. 合理偿付医疗费用
D. 费用三方负担
正确答案：
8.&&社会医疗保险基金运作的计划是
A. 以支定收
B. 量入为出
C. 收支平衡
D. 略有结余
正确答案：
9.&&新加坡推行的非强制性的、对大病进行保险的医疗保险计划是
A. 保健储蓄计划
B. 医保双全计划
C. 保险基金计划
正确答案：
10.&&我国城镇职工基本医疗保险筹资的基本原则是
A. 国家筹资
B. 单位筹资
C. 个人筹资
D. 三方共同筹资
正确答案：
11.&&社会医疗保险支付被保险人全部的医疗费用，可能造成的后果说法错误的是
A. 过度利用卫生服务
B. 体现不出公平性
C. 卫生资源浪费
D. 卫生费用涨过快
正确答案：
12.&&社会医疗保险基金投资方式不包括
A. 储蓄存款
C. 委托银行贷款
D. 直接放贷
正确答案：
13.&&关于新型农村合作医疗基金筹集的性质说法错误的是
A. 基本保障性
D. 互助共济性
正确答案：
14.&&从保险学的角度看，疾病是
A. 表明身体的某一部分或系统在功能和结构上的异常
B. 人与生态之间关系不适应的结果
C. 个体偏离了正常的身体或行为的状态
D. 人们不期望发生的非正常状态或损失
正确答案：
15.&&从保险学角度看，疾病是
A. 表明身体的某一部分或系统在功能和结构上的异常
B. 人与生态之间关系不适应的结果
C. 个体偏离了正常的身体或行为的状态
D. 人们不期望发生的非正常状态或损失
正确答案：
16.&&三种基本医疗保险制度的统筹基金均可支付的费用是
A. 预防保健费
B. 生育医疗费用
C. 普通门诊费用
D. 门诊大病费用
正确答案：
17.&&按住院床日支付的优点说法错误的是
A. 有利于医疗服务供方降低服务成本
B. 有利于医疗服务供方提高工作效率
C. 有利于有效控制医疗费用
D. 有利于降低社会医疗保险的管理成本
正确答案：
18.&&实施市场医疗保险模式的典型代表国家是
正确答案：
19.&&关于国家医疗保险模式的优点说法错误的是
A. 社会共济能力强
B. 医疗服务活动具有国家垄断性
C. 社会效率高
D. 政府对医疗费用的控制能力较强
正确答案：
20.&&社会医疗保险基本原则说法错误的是
A. 社会化原则
B. 非属地化管理
C. 全员参保原则
D. 费用三方分担原则
正确答案：
二、简答题（共 8 道试题，共 48 分。）
1.&&简述社会医疗保险费用支付的作用主要体现在哪些方面
2.&&简述建立补充医疗保险的原则
3.&&简述补充医疗保险与基本医疗保险的区别与联系
4.&&简述社会医疗保险费用支付的作用主要体现在哪些方面
5.&&简述国外社会医疗保险改革与发展趋势
6.&&简述社会医疗保险基金的构成包括哪些
7.&&简述社会医疗保险的医疗服务管理模式主要有哪些
8.&&简述医疗保险供给的影响因素
三、名词解释（共 10 道试题，共 20 分。）
1.&&社会医疗保险
2.&&间接支付
3.&&基本医疗保险
5.&&新农合基金
6.&&参保人
7.&&狭义的补充医疗保险
8.&&社会医疗保险监督
9.&&预付制
10.&&限额保险
中国医科大学2016年12月考试《社会医疗保险学》考查课试题
四、主观填空题（共 8 道试题，共 12 分。）
1.&&保险的社会本质是参与平均分担损失补偿的单位或个人之间形成的一种关系
2.&&社会医疗保险制度的建立和实施要以为依据
3.&&在当今的社会保障制度中，最主要的责任主体是
4.&&狭义的医疗保险是只对进行补偿的保险
5.&&社会医疗保险分级医疗的核心是实行和
6.&&社会医疗保险系统中的医疗机构包括和
7.&&按支付水平可把支付方式分为支付和支付
8.&&美国最为著名的特色医疗保险组织是组织和组织
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社会医疗保险供方费用支付方式研究
硕士研究生：王崇金
师：姜宝法教授
[研究背景]
社会医疗保险是国家为分担个人疾病风险所带来的损失而设立的，是补偿医
疗费用的保险，而社会医疗保险承担医疗费用、抗御疾病风险的功能都是通过支
付被保险人的医疗费用来实现的，这使得支付成为了社会医疗保险各方利益最直
接、最敏感的环节，也是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。其中，社会医
疗保险费用支付的最主要最核心方面是保险机构向医疗服务提供方支付医疗费
用的行为 简称供方支付 。供方支付方式多种多样，这些方式各有其优势与不
足之处，而不完善的支付方式往往是造成近年来世界各国医疗费用快速上涨的主
要原因之一。为了寻求一种既能有效的保障参保人医疗需求，同时又能将医疗费
用控制在可接受范围内的支付模式，自1995年以来，我国各地进行了多种多样
的支付方式的实践与探索，也形成了各自的特色。
[研究目的】
第一，收集国内社会医疗保险供方费用支付方式的研究证据，并建立数据库。
第二，掌握国内各地区支付方式的改革历程及实施现状，探讨并比较各种支
付方式在费用控制、服务质量、管理实施方面的优缺点，综合分析不同支付方式
在配合使用时的混合方法要素。
第三，提出完善我国社会医疗保险供方费用支付方式的建议，为决策机构制
定或调整关于支付方式的政策提供参考。
[研究方法】
本研究的一系列方法步骤是参照Cochrane中心做系统综述的
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《社会医疗保险学》教学大纲
第一部分　大纲说明
一、课程的性质和任务　　
《社会医疗保险学》是研究社会医疗保险活动及其发展规律的一门学科，是公共事业管理本科的必修课。
　　社会医疗保险不仅是医疗保险的一个主要形式，而且也是国际卫生保健制度的发展方向。社会医疗保险学主要介绍社会医疗保险系统的运行和管理模式，即包括医疗保险模式的设计、医疗保险基金的管理、医疗保险体制的监督评价体系等一系列的内容。通过本课程的学习，可以使同学们掌握社会医疗保险的基本概念、社会医疗保险的模式、医疗保险基金的筹集、支付以及社会医疗保险的监督和评价等内容，对我国的社会医疗保险发展现状和发展趋势有一个比较全面的了解。
　　二、与相关课程的衔接
　　社会医疗保险学是一门集自然科学和社会科学于一身的综合性交叉学科，它以医学、统计学、经济学等学科为基础，在研究方法上又借鉴了保险学的基本方法。因此，该门课程具有社会科学和自然科学的双重属性。在社会医疗保险的学习过程中，要借鉴相关学科的理论、观点和方法。
　　三、课程教学的基本要求
　　1、正确认识课程的性质、任务及其研究对象，全面了解课程的体系、结构，对社会医疗保险学有一个总体的认识。
　　2、掌握社会医疗保险学的基本职能、基本概念、基本原理和基本方法，了解学科发展的新理论与新思想。
　　3、深入理解本课程的理论知识，并将所学理论用于分析我国社会医疗保险实施过程中存在的问题，用于解决实际问题。将本学科的学习与我国医疗保险的实际情况相结合，切实提高学生的理论水平和实践能力。
　　四、教学方法与教学形式建议
　　1、要系统、全面、准确地阐述社会医疗保险学的基本理论，在理论学习中注重学生分析问题和解决问题能力的提高。
　　2、文字教材、音像教材中都要突出典型案例的剖析。同时安排必要的作业和社会实践，给学生接触实际、动手分析的机会。
　　3、日常的辅导应着重于重点的归纳、难点的剖析以及作业讲解。建议布置适量的作业题，以综合练习和案例分析的形式为主。
　　五、课程教学要求的层次
　　教学要求中，按“掌握、熟悉、了解”三个层次要求。
“掌握”即要非常清楚地掌握有关内容并能够熟练运用，一般以论述、案例分析、简答等题型进行考核。
　　“熟悉”即要清楚地掌握有关内容，一般以名词解释、填空、选择、判断、简答等题型进行考核；
&“了解”即要一般掌握有关内容，一般以填空、选择、判断等题型进行考核；
多媒体教材一体化总体设计方案
一、课程的基本结构　
社会医疗保险系统
医疗保险模式
社会医疗保险基金的测算
社会医疗保险基金筹集
社会医疗保险费用的支付
社会医疗保险的运营管理
社会医疗保险管理信息系统
社会医疗保险监督与评价
社会医疗保险的法制管理
补充医疗保险
医疗保险的改革与发展趋势
二、学时分配比例
本课程理论总学时为80学时，具体学时分配如下表：
社会医疗保险系统
医疗保险模式
社会医疗保险基金的测算
社会医疗保险基金的筹集
&&社会医疗保险费用的支付
社会医疗保险的运营管理
社会医疗保险管理信息系统
社会医疗保险的监督与评价
社会医疗保险的法制管理
补充医疗保险
社会医疗保险发展趋势
　　三、多种媒体的教材
1、文字教材
使用教材：《社会医疗保险学》
主编：卢祖洵&
人民卫生出版社
辅助教材：《医疗保险学》
主编：程晓明&
复旦大学出版社
《社会医疗保险概论》主编：张晓
劳动和社会保障出版社
其他教学手段&
多媒体课件
四、教学环节
一般包括课前复习、导入新课；新课讲解；课堂小结；课后辅导等。
第三部分　教学内容和教学要求
教学目的与要求：掌握社会医疗保险的涵义、性质和特征；熟悉社会医疗保险的原则和研究方法；了解医疗保险学的发展史及其相关学科。
教学重点和难点：重点掌握社会医疗保险的基本概念和特征；难点是医疗保险的特征和属性。
教学内容：
二、社会医疗保险的性质和特征
三、社会医疗保险的原则和作用
四、社会医疗保险的产生和发展
五、社会医疗保险与相关学科的关系
六、社会医疗保险学的研究方法和方法
社会医疗保险系统
教学目的与要求：掌握医疗保险系统内的各要素的含义和特点以及供给与需求的影响因素；熟悉医疗保险系统的构成和内涵；了解社会医疗保险机构的基本任务，政府在社会医疗保险市场中的作用。
教学重点和难点：重点是医疗保险系统的构成和影响医疗保险供给与需求的影响因素。难点是医疗保险供给与需求的平衡。
社会医疗保险系统的构成
二、医疗保险机构
三、社会医疗保险系统中的需求与供给
政府在医疗保险市场中的作用
医疗保险模式
教学目的与要求：掌握医疗保险制度的主要模式的概念、组织形式及其特点，熟悉我国医疗保险制度的形成和发展过程及其未来的发展趋势，了解我国农村医疗保健制度的改革与发展趋势。
教学重点与难点：重点和难点是各医疗保险的基本模式的概念、形式和特征。
教学内容：
一、国家医疗保险模式
二、社会医疗保险模式
三、市场型医疗保险模式
四、储蓄医疗保险模式
五、我国社会医疗保险模式
社会医疗保险基金的测算
教学目的与要求：掌握社会医疗保险基金测算的基本方法和主要内容；熟悉城镇职工医疗保险基金的测算方法和农村合作医疗基金的测算方法；了解医疗保险精算的主要思想和基本原理。
教学重点与难点：医疗保险基金测算的主要内容是重点，医疗保险基金测算的基本方法是难点。
教学内容：
医疗保险基金测算的基本理论和方法
城镇职工医疗保险基金的测算
农村合作医疗基金的测算
&社会医疗保险基金筹集
教学目的和要求：掌握医疗保险基金的构成、筹集原则、筹集渠道和筹集模式；熟悉我国医疗保险基金的筹集方式的特点；了解社会医疗保险基金筹集的基本程序。
教学重点和难点：医疗保险基金的构成、筹集模式、筹集方式是重点，难点是筹集模式。
教学内容：
一、医疗保险基金筹集原则与渠道
二、医疗保险基金筹集程序与模式
三、我国社会医疗保险基金的筹集
社会医疗保险费用的支付
教学目的和要求：掌握社会医疗保险费用支付的概念、支付的分类、熟悉医疗保险需方、供方的费用支付方式及其特点；了解医疗保险费用支付体制及我国目前社会医疗保险费用支付存在的主要问题及改革思路。
教学重点和难点：医疗保险需方和供方的费用支付方式及其特点。
教学内容：
二、社会医疗保险需方的费用支付方式
三、社会医疗保险供方的费用支付方式
社会医疗保险的运营管理
教学目的和要求：掌握医疗保险运营管理和行政管理的概念及内容；社会医疗保险基金投资运营的基本概念和基本原则；熟悉社会医疗保险业务管理的概念和基本内容，社会医疗保险基金监督管理体系；了解定点医疗机构和定点零售药店的作用和申请程序，参保人就医管理的内容，社会医疗保险基金账户，基金预决算，社会医疗保险基金投资运营的必要性和投资运营的方式。
教学重点和难点：社会医疗保险运营管理的基本概念和基本内容是重点；难点是社会医疗保险的业务管理。
教学内容：
一、社会医疗保险的行政管理
二、社会医疗保险的业务管理
三、社会医疗保险的基金管理
社会医疗保险管理信息系统
教学目的和要求：掌握社会医疗保险信息的概念、特征及社会医疗保险信息系统的概念和建设原则，熟悉社会医疗保险信息系统的构成，了解医疗保险信息系统的建设过程。
教学重点和难点：社会医疗保险信息的概念和特征，社会医疗保险信息系统的概念和建设原则。
教学内容：
二、医疗保险管理信息系统的组成
三、社会医疗保险信息系统的建立
社会医疗保险监督与评价
教学目的和要求：掌握社会医疗保险监督的概念和分类，熟悉社会医疗保险的作用和基本原则、定点医疗机构和定点零售药店监督的内容和常用方法及社会医疗保险供方和需方监督评价的指标，了解社会医疗保险需方监督的意义以及定点医疗机构和定点零售药店监督的意义。
教学重点和难点：社会医疗保险监督的基本概念和基本内容是重点；监督和评价的指标是难点。
教学内容：
一、医疗保险监督概述
二、对医疗服务需方行为的监督与评价
三、定点医疗机构监督与评价
四、定点零售药店监督与评价
社会医疗保险的法制管理
教学目的和要求：掌握社会医疗保险法制管理的必要性，与社会医疗保险相关的法律与法规，以及在社会医疗保险实施过程中存在的有关法律问题；熟悉社会医疗保险法律关系和性质以及执法的基本原则；了解社会医疗保险法规的特征与作用。
教学重点和难点：社会医疗保险政策和法规的性质和制定原则。
教学内容：
二、社会医疗保险法规的内容
三、社会医疗保险法的制定
四、社会医疗保险法执法
补充医疗保险
教学目的和要求：掌握补充医疗保险的概念；熟悉补充医疗保险运作与管理的基本内容，了解我国目前存在的各种补充医疗保险的种类及发展趋势。
教学重点和难点：补充医疗保险的概念以及补充医疗保险的基本内容是重点。
教学内容：
一、补充医疗保险概念和特征
二、补充医疗保险的建立
三、补充医疗保险的种类
四、我国补充社会医疗保险的发展
医疗保险的改革与发展趋势
教学目的和要求：掌握影响医疗保险发展的影响因素，熟悉社会医疗保险的相关理论，了解国内外医疗保险改革与发展的趋势。
教学重点和难点：医疗保险改革与发展的理论和影响因素。
教学内容：
一、社会医疗保险改革发展的理论分析
二、国外社会医疗保险改革与发展趋势
三、我国社会医疗保险改革与发展的趋势