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【民主和谐】盐城供电公司职工供养直系亲属医疗费用补助实施细则
发布于： 12:32:07
&第一章&&总则第一条&为规范公司职工供养直系亲属医疗费用的补助管理，切实减轻职工家庭的医疗负担，根据国家劳动保险条例，省、市地方政府社会医疗保险实施办法等文件精神，依据《江苏省电力公司职工供养直系亲属医疗费用补助管理办法（试行）》（苏电人〔号），特制定本细则。第二条&本细则规定了盐城供电公司职工供养直系亲属医疗费用补助的管理职责、医疗费用补助对象、补助流程、补助标准、医疗费用列支、检查与考核等内容。第三条&本细则适用于盐城供电公司在册的全民职工。第二章&&管理职责第四条&党群工作部和人力资源部是职工供养直系亲属医疗费用补助的管理部门。党群工作部负责职工供养直系亲属的审核、认定和公示工作；负责根据职工供养直系亲属变动情况，定期编制职工供养直系亲属花名册。人力资源部负责对审核、认定后的职工供养直系亲属当年的医疗费用的审查和补助标准核定工作。第五条&各基层单位（部门）分工会负责本单位（部门）职工供养直系亲属材料的收集、整理和送审。第六条&公司卫生所负责对符合条件的职工所提供的供养直系亲属医疗补助材料，进行初审，并对材料进行整理和粘贴。第三章&&补助对象第七条&符合职工供养直系亲属条件，并且参加当地的新型农村合作医疗保险或者城镇居民基本医疗保险的供养直系亲属。第八条&职工直系亲属是指职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、养子女、兄弟姐妹。其中：子女包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，其中婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女；父母包括生父母、养父母和有供养关系的继父母；兄弟姐妹包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹和有抚养关系的继兄弟姐妹。第九条&职工供养直系亲属是指依靠职工提供主要生活来源，并符合下列条件之一的直系亲属：(一)&完全丧失劳动能力的；(二)&子女未满18周岁的；(三)&配偶或父母男年满60周岁、女年满55周岁的；(四)&父母均已死亡且父母无兄弟姐妹、其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的；(五)&子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的；&&&&(六)&父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。第四章&&&补助流程第十条&职工供养直系亲属资格申请流程供养直系亲属资格每年九月集中审核一次。1、职工填写《职工供养直系亲属资格认定申请表》并附证明材料报所在单位（部门）工会小组。2、工会小组将审核后的《申请表》及证明材料交所在单位（部门）分工会。3、各单位（部门）分工会对提交资料的完整性进行初核后，于9月20日前送交党群工作部进行供养直系亲属的资格审核。4、党群工作部对审核符合供养直系亲属资格的职工，统一在公司网页上公示五个工作日后，形成公司职工供养直系亲属花名册，同时抄送人力资源部。第十二条&&供养直系亲属证明材料包括：职工本人及其供养直系亲属关系证明，供养直系亲属的照片，以及户口簿、身份证复印件。完全丧失劳动能力的，须提供权威部门出具的劳动能力程度鉴定证明；子女未满18周岁的，须提供独生子女证或符合计划生育政策的子女的相关证明，居委会或村委会出具的直系亲属符合供养条件证明材料；供养配偶、父母等直系亲属的，由户口所在地社会保险经办机构提供的职工供养直系亲属无退休养老金发放的证明材料；供养父母中其中一人的，还须提供父母双方的无退休养老金发放的证明材料；以及其他必要的相关证明材料。&第十三条&&职工供养直系亲属医疗费用补助申请流程职工供养直系亲属医疗费补助，每年的11月份申报。原则上当年发生的医疗费用，当年内申报，当年12月份发生的医疗费用，可顺延至次年申报。1、职工将供养直系亲属医疗费用补助相关材料（附件1）填写完毕后交由各单位核算员，各单位核算员按照要求（附件2）汇总本单位员工供养直系亲属报名册，与职工所报材料、凭证集中一并送至卫生所初审；2、公司卫生所将初审合格后的相关资料，送交人力资源部审核；3、人力资源部根据党群工作部提供的供养直系亲属名册审核供养直系亲属补助标准；4、人力资源部将审核结果返还各单位（部门）分工会，各分工会在本单位范围内进行公示，公示时间三个工作日；&5、公示结束后，由各单位核算员统一集中，按财务流程流转。第十四条&&申报医疗费用的材料包括：参加当地的新型农村合作医疗保险或者城镇居民基本医疗保险的发票或证明资料。门诊费用补助时还应提供门诊病历、医疗费用收据、收费清单；住院费用补助时还应提供出院小结、医疗费用收据及住院费用结算单、社保部门结算分割单等资料。第五章&&&&补助标准第十五条&&供养直系亲属，在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费，经新型农村合作医疗保险或城镇居民基本医疗保险结算后，医疗费用的个人自付部分，单位适当补助。自费医疗费用单位不予补助。药品、诊疗项目、医疗设施按照新型农村合作医疗保险或城镇居民基本医疗保险所在地医保部门公布的目录范围执行。以下费用均由个人自费：(一)挂号费、会诊费、出诊费、病历卡工本费；(二)特需医疗服务项目，如特需病房床位费、专家特许门诊诊疗费等；(三)各种健美项目以及非功能性整容、矫形手术等，如牙齿正畸、镶牙等；(四)各种减肥、增胖、增高项目；(五)各种健康体检、入学体检；(六)各种有价疫苗费及接种费；(七)各种器官或组织移植时所需的器官源或组织源的费用；(八)除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官移植或组织移植的费用；(九)近视眼矫治术；(十)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；(十一)各种医疗咨询、医疗鉴定；(十二)就（转）诊交通费；(十三)尿布费、牛奶费等；(十四)陪护费、护工费、洗理费等(十五)学生医疗保险规定的应由个人自费的项目。(十六)根据各属地基本医疗保险规定，人工器官体内置入材料的超限价标准费用和超医保规定范围材料费用均为自费。第十六条&&因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、责任医疗事故等造成伤残而发生的医药费一律不予报销。第十七条&&符合计划生育政策的职工子女的医疗费用，按照&男单女双&的原则进行补助（即单年份男职工可以申报子女当年的医疗费用补助，双年份女职工可申报子女当年的医疗费用补助），特殊情况如职工丧偶或离婚后未再婚且由本人抚养子女的，职工配偶为现役军人的，经党群工作部审核、确认后，子女医疗费用均由本单位进行补助。补助标准如下：(一)参加城镇居民基本医疗保险参保费用的个人缴费部分。(二)在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用补助标准：1、门诊补助：在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊自付费用补助90％，最高补助2000元/年.人。药店购药费用、非定点医疗机构以及未经批准到参保地以外就医的门诊费用均不在报销范围。2、门诊大病和住院补助：在医疗保险定点医院发生住院的自付费用补助95％，合计最高补助5万元/年.人。第十八条&&其他供养关系亲属的医疗费用补助标准：(一)参加新型农村合作医疗保险或者城镇居民基本医疗保险参保费用的个人缴费部分。(二)在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用补助标准：在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊大病、住院的医疗费用自付部分的50%&，最高补助5000元/年.人。第六章&&&&医疗费用列支和管理第十九条&&供养直系亲属的医疗费用补助从福利费中的医疗费用列支。第二十条&&职工供养直系亲属医疗费用补助工作由公司监察审计部监督，定期接受省公司对此项工作开展情况进行检查与考核。第七章&&&附则第二十一条&&职工退休后，根据原劳动人事部办公厅劳人办险[1986]1号《关于国营企业单位的离退休人员供养直系亲属享受劳动保险待遇问题的复函》的文件精神，其供养直系亲属不再享受公司医疗费用补助待遇。第二十二条&&职工死亡后，其供养直系亲属不再享受公司医疗费用补助待遇。第二十三条&&门诊大病的病种种类以盐城市基本医疗保险规定的为准。第二十四条&&已故离休干部无工作、无固定收入配偶医疗待遇按照省委、省劳动和保障厅苏委老干[2008]63号文的规定执行。第二十五条&&凡需到外地医疗机构治疗者，应按当地社会基本医疗保险管理办法的有关规定办理手续，否则医疗费用不予补助。第二十六条&&对弄虚作假，骗取医疗费用报销补助的，一经查实，职工须退回已取得的补助医疗费用。第二十七条&&本细则自发布之日起执行，由公司党群工作部和人力资源部负责解释。原《盐城供电公司本部职工就诊及医疗费用报销的规定》（盐供劳〔号）同时废止。
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宝鸡市医疗保险事业管理处
宝鸡市社会医疗保险事业管理处成立于1999年12月，是宝鸡市人力资源和社会保障局下属单位，承担全市城镇职工、城镇居民医疗保险和生育保险经办任务。共有在职职工41人，内设七个科室，各科室职能如下：
1.办公室：负责处政务事务管理，督促检查各项工作制度的落实；负责会议的组织和决定事项的督办；负责文秘、档案、信访、保密、接待、计划生育、精神文明、综合治理、后勤服务、经费财务和资产管理等工作；负责全市经办机构业务工作协调及业务培训；完成领导交办的其他工作。
2.基金财务科：负责基本医疗保险、生育保险基金财务预决算编制工作；负责各项医疗保险费用的拨付；负责市县两级基金财务监督工作；负责财务档案管理工作；完成领导交办的其他工作。
3.参保征缴科：负责市本级基本医疗保险、生育保险的参保登记和缴费基数审核；负责参保人员个人权益记录、参保关系转移接续及信息、账户、资料管理，协助税务机关完成医疗保险基金征缴工作；指导县区做好各类人员参保缴费工作；完成领导交办的其他工作。
4.内审稽核科：负责定点医疗服务机构医保基金支付稽核及参保单位缴费稽核工作；负责全市业务经办机构内部审计以及医疗保险违规行为举报投诉的查处工作；指导县区稽核工作；完成领导交办的其他工作。
5.医药结算科：负责市本级定点医疗服务机构医疗保险基金直接结算；负责定点医疗服务机构协议的签订及履行协议情况的监督、检查；负责全市医疗保险信息系统的维护和管理；负责市本级医保卡制发、挂失、补办等业务；负责业务数据测算、统计上报、医保基金风险评估工作；完成领导交办的其他工作。
6.异地结算科：负责异地就医零星结算和转外就诊审核工作；负责异地结算联网业务；协助省医保中心对异地联网结算医疗机构的监督检查和协议考核工作；指导县区异地结算业务工作；完成领导交办的其他工作。
7.特殊人群结算科：负责全市离休干部、革命伤残军人门诊及住院审核和结算；负责生育保险管理和结算工作；负责失业人员住院审核和结算；负责全市门诊慢性病经办业务指导工作；完成领导交办的其他工作。
近年来，我们以参保扩面征缴为基础，以落实参保人员医疗保险待遇为重点，以群众满意为目标，按照&信息先行、改革推动、管理量化、监管到位&的工作思路，扎实推进医疗保险信息化、规范化建设，取得了显著成绩。2011、2012 、2013 年连续三年被宝鸡市政府评为政风行风优秀单位；2012年被省人社厅评为全省 &为民服务创先争优先进单位&、全省&社会保障工作先进集体&和全省&基本医疗保险经办管理创新单位&；2012年被宝鸡市授予市级&巾帼文明岗&荣誉称号。2014年，被人社部评为&全国人力资源和社会保障系统2011年&2013年度优质服务窗口单位&。
24小时值班电话：
宝鸡市社会医疗保险事业管理处
经办业务办理须知
▲参保范围
我市行政区域内城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员（含按国发[号文件规定办理退职的人员）、城镇个体经济组织业主及其从业人员。
▲参保登记
参保单位填写参保登记表，7日之内办理相关参保手续，参保办理时持U盘拷取参保职工信息录入软件，并提供参保人员电子报盘，附参保人员免冠二寸彩色照片1张。办理时需提供：（1）参保申请；（2）法人证、组织机构代码证等相关证件复印件；（3）工资凭证、养老申报表复印件；（4）参保职工花名册。
▲信息变更、注销登记
参保信息变更时或参保单位发生解散、破产、撤销、合并以及其他情形，应办理相关变更、注销手续。办理时需提供：（1）工商行政管理部门注销通知或法院裁定企业破产等法律文书；（2）单位主管部门批准解散、撤销、终止的有关文件。
▲缴费申报
基本医疗保险、生育保险费实行&申报制&。所有参保单位均应提前申报，按时缴纳。
1.缴费标准
2.申报受理：参保缴费单位在所辖地医疗保险经办机构规定的时限内，向经办机构办理申报手续。职工基本医疗保险、生育保险费实行年度核算，按月、按季或按半年缴纳。凡参加职工基本医疗保险、生育保险的单位和个人必须参加大病互助基金统筹，大病互助基金随基本医疗保险、生育保险同时缴纳。用人单位及职工的缴费基数随我市上年度在岗职工工资的变化，每年7月1日调整变化一次。
3.所需资料：①上年度职工工资年报；②退休人员退休费增资批复及明细表；③按新基数缴费的养老保险费申报表；④上年度12月份职工工资发放表；⑤本年度缴费基数变动情况表；⑥本年度缴费基数变动汇总表；⑦新增人员调入、分配或复转相关证明文件原件及复印件；⑧在职转退休人员提供职工退休审批表原件和复件。
▲咨询电话：
▲参保范围
未纳入城镇职工基本医疗保险保障范围的本市境内以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员（包括自由职业者、个体经济组织业主及其从业人员、从事个体劳动的人员以及失业人员等），均可以灵活就业人员身份参加我市城镇职工基本医疗保险。
▲参保登记
灵活就业人员可自愿参加城镇职工医疗保险。到户口所在地或居住地县区医疗保险经办机构或在公共职业介绍机构办理。7日之内办理相关参保手续。
所需资料：①身份证复印件②2011年7月前领取失业金人员需提交失业证原件及复印件③在宝鸡市各县区经办中心曾经参加过医保，需提交原参保地开具的参加医疗保险缴费起止证明转出单④参保人员近期免冠同底彩色照片2张。
▲参保缴费
灵活就业人员按照所辖地医疗保险经办机构公布的缴费基数，于每年10月至12月缴纳下一年度上半年或每年1月至6月缴纳当年下半年的的基本医疗保险费。过期不缴纳的，视为自动放弃。
▲缴费标准
以我市上年度在岗职工平均工资的60%为基数，按5%的比例缴纳，不建个人账户，个人缴费全部计入统筹基金。同时，个人必须按每人每月8元的标准参加并缴纳大病互助基金。办理医疗保险退休手续人员（以退休手续报至医保经办机构次月起），只缴纳每人每月8元的大病互助基金，可享受退休人员基本医疗保险待遇。
▲缴费方式
携带本人身份证和医保编号在联网的有关银行网点或经办机构网上缴费大厅办理相关缴费手续。
▲在职转退休医保待遇手续办理
灵活就业人员参加职工基本医疗保险，享受退休人员基本医疗保险待遇的最低缴费年限为男满30年，女满25年，且实际缴费年限满15年，年龄为男年满60周岁，女满55周岁，符合上述条件人员，可办理在职转退休医保待遇手续。
所需资料：①身份证复印件；②医保证。③2011年7月前领取失业金人员需提交失业证原件及复印件；④退休审批表。⑤进中心人员必须提供相关进中心档案。
▲咨询电话：
▲参保范围
凡未纳入城镇职工基本医疗保险保障范围的我市城镇非从业居民，中、小学学生（包括职业高中、中专、技校学生）、未满18周岁的少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女），均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
▲经办流程
1.新参保人员：携带相关资料在户籍或居住地所在社区劳动保障工作站办理参保登记，凭社区劳动保障工作站发放的缴费代码在就近建设银行、农业银行营业网点缴费。
2．续保缴费人员：①家庭成员发生变动（户籍登记发生增减）、家庭成员参保身份发生变动（由学生儿童转为城镇居民）的续保缴费人员、续保缴费的低保人员及新认定的低保人员、新评定的残疾人、新认定的低收入家庭中60周岁以上老年人续保缴费时，携相关变动的有效证明（学生儿童转为城镇居民的需携带近期同底二寸免冠彩色照片2张）在户籍或居住地所在社区劳动保障工作站进行参保身份确认和变更，变更后凭社区劳动保障工作站发放的缴费代码在就近建设银行、农业银行营业网点缴费。②家庭成员、参保身份未发生变化的普通居民和学生儿童续保缴费时，凭身份证或个人编码在就近建设银行、农业银行营业网点缴费。③&三无&人员或重度残疾人员，须到县区医保中心城镇居民基本医疗保险信息管理系统中进行续保审核确认。④因参保信息错误、信息存在多条无法在缴费银行网点缴费的，应携《居民身份证》到所属县区医保中心对参保信息进行更正后，凭身份证号或个人编码选择便捷的缴费方式缴费。
注：缴费代码，即识别参保人员参保缴费信息的个人编号。已领取《宝鸡市医疗保险参保人员个人权益登记证》的参保人员，其缴费代码为《宝鸡市医疗保险参保人员个人权益登记证》&参保人员基本情况&一栏中的&编号&；未领取《宝鸡市医疗保险参保人员个人权益登记证》的参保人员，其缴费代码可在就近社区劳动保障工作站或县区医保经办机构查询。
▲所需资料
1.新参保人员。基础资料：参保人《居民身份证》和《居民户口簿》原件及复印件、参保人近期同底二寸免冠照片2张（三岁以下幼儿为母子或父子同底横式二寸照片2张）。②低保人员还需提供：《宝鸡市城市居民最低生活保障金领取证》、出具参保登记上月领取低保金发放存折。③残疾人员还需提供：《中华人民共和国残疾人证》。④低收入家庭中60周岁以上老年人还需提供：社区、街道（乡镇）、县（区）民政部门审核的低收入证明。
2.续保人员。①低保人员：《宝鸡市城市居民最低生活保障金领取证》、上月领取低保金发放存折。②新评定残疾人员：《中华人民共和国残疾人证》。③新认定低收入家庭中60周岁以上老年人：社区、街道（乡镇）、县（区）民政部门审核的低收入证明。
▲缴费方式
1.银行营业网点缴费：在本市辖区内任何一家建设银行、农业银行营业网点以现金、银行卡的方式缴费。
2.网上缴费平台：可登录中国建设银行陕西省分行门户网站（/sn）,点击&缴费平台&办理缴费，也可登录中国农业银行E站（）,开通网上银行或短信通知服务，用建设、农行卡（储蓄卡、信用卡）、社会保障卡选择网上缴费。
3.自助缴费终端机：通过就近建行营业网点或县（区）市民中心建行自助缴费终端机办理缴费。
自助缴费终端机缴费流程图
4.微信公众号：通过市人力资源和社会保障局、建设银行、农业银行微信公众号微信缴费，具体流程如下：
市人力资源和社会保障局微信缴费流程图
建设银行微信缴费流程图
农业银行微信缴费流程图
5.低保人员、残疾居民等特殊人群需到县区医保中心确认信息后，在建设银行、农业银行营业网点缴费。
▲咨询电话：
▲符合下列条件的应办理异地居住就医登记
1.在职职工因公派驻外地工作一年以上的；
2.职工退休后在外地安置的；
3.职工退休后随子女在外地居住一年以上的。
▲经办流程
1.异地居住就医申请。由参保人向用人单位提出申请，用人单位医保专管员于每年1月1日至3月31日，持填写完善并加盖印章后的《宝鸡市异地居住人员基本情况表》，到参保地医保经办机构办理审核登记手续。
2.异地居住就医撤销。已回参保地居住的人员，由参保人向用人单位提出申请，用人单位医保专管员于每年1月1日至3月31日，持填写完善并加盖印章后的《陕西省宝鸡市异地居住人员撤销登记表》，到参保地医保经办机构办理异地居住撤销登记手续。
3.异地居住人员资格每年确定一次，期满后如无变动，继续有效；如有变动，需重新按上述程序申请确认。
▲所需资料
1.异地居住就医申请：《宝鸡市异地居住人员基本情况表》一式三份；
2.异地居住就医撤销：《宝鸡市异地居住人员撤销登记表》。
▲咨询电话：
▲参保登记
离休干部参保由参保单位申请整体参保。医疗保障费按照参保用人单位所属地区医疗保险经办机构公布的当年缴费标准按人按年一次缴纳。7日之内办理相关参保手续。办理时需提供：（1）参保申请书；（2）离职休养人员申请表或离休干部待遇提高审批表原件、复印件；（3）离休干部参保人员近期免冠二寸彩色照片2张；（4）宝鸡市离休干部医疗保障个人情况登记表、离休干部参保花名册。
▲待遇标准
1945年9月2日以前参加革命工作者
1、宝市劳发[2002]203号《宝鸡市离休干部医疗管理办法》
2、宝市人社发[2010]91号关于转发《陕西省人力资源和社会保障厅陕西省财政厅中共陕西省委老干部工作局关于提高离休人员医疗保障待遇有关问题的通知》
医保目录内实报实销（一次性材料除外）
1945年9月2日以后参加革命工作者
医保目录外在市本级参保的，报销比例为90%（一次性材料除外）
▲经办流程
1.门诊医疗费用每个季度的第一个月由各参保单位的医保专管员负责向科室报送资料。
2.住院费用报表每个月1-10日由（1）各定点医疗机构的医保科人员负责向科室报送资料。（2）非定点医疗机构的医保专管人员负责向科室报送资料。
▲所需资料
1.门诊医疗费用：宝鸡市离休人员门诊医疗费用结算单（一式三联）、处方、机制正规发票、门诊病历、检查检验报告单。
2.住院费用：（1）定点医疗机构持卡结算的报送：宝鸡市离休人员住院医疗费用申报表、宝鸡市医疗保险住院费用结算单、机制正规发票。（2）定点医疗机构非持卡结算的报送：宝鸡市离休人员住院医疗费用申报表、宝鸡市医疗保险住院费用结算单、机制正规发票、住院费用明细汇总单、住院病历复印件。（3）非定点医疗机构结算的报送：宝鸡市离休人员异地住院医疗费用结算单（一式三联）、医保证复印件、机制正规发票、住院费用明细汇总单、住院病历复印件（外伤患者需提供本人书写的详细受伤经过。）
▲咨询电话：
▲待遇标准
&&&&&&&&&&&&&& &类&& 别
顺产或不满32周早产的
1、城镇职工生育保险设6个月等待期。
2、对非生理和病理（难产）原因实施剖宫产的按顺产标准执行。
3、在单位领取工资者不享受生育生活津贴。
4、城镇居民、灵活就业人员连续缴费满2年的，住院医疗费补贴参照职工限额标准的80%予以补助。
5、职工未就业配偶住院医疗费补贴参照职工限额标准的50%予以补助。
怀孕16周以上或32周以下流产、引产
怀孕16周以下流产的
产前检查费
300元随津贴一次性发放
异地生育的
同本地标准
1种生育并发症给予900元以内的住院医疗费补贴，2种以上（含2种）生育并发症的给予1500元以内的住院医疗费补贴
生育津贴=生育当月缴费基数&30&应享受待遇天数
1、计划外分娩或非婚生育的费用；2、第二次及以上终止妊娠的费用（一个生育保险年度内）；3、因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤及其他行为和交通事故、医疗事故造成妊娠终止的费用；4、在生育、放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、绝育术、输精（卵）管复通术中因医疗事故发生的费用；5、在零售药店购买避孕药、避孕工具等费用；6、使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩医疗费及生育津贴外的费用；7、涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用；8、超出医疗保险规定范围和标准的其它费用。
▲办理流程
生育女职工将资料准备齐交所在参保单位专管员每月10日前报送科室办理。
▲所需资料
1.社会保障卡原件及复印件（如无法提供，则须提供身份证复印件、医保证原件及复印件）。
2.计划生育服务手册（一孩生育登记表或二孩证）原件及复印件。
3.出生医学证明原件及复印件。
4.宝鸡市医疗保险生育费用结算单（个人全额自费的提供住院发票、费用明细清单、住院病历）。
5.住院病历（剖宫产提供）。
6.工资发放情况登记表（单位填写并加盖公章）。
▲参保女职工产假期间在单位领取工资者，不享受生育生活津贴。
▲咨询电话：、3901848
▲待遇标准
执行时间：2016年3月1日&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&单位：元
▲经办流程
1.首诊：在基层医疗机构（二级及二级以下）首诊；①因病情确需住院治疗的，由主治医生开具《住院证》，患者持《住院证》、《医疗保险个人权益记录登记证》、社会保障卡（医保卡）及时办理验证、刷卡、入院登记手续。②定点机构应在参保患者住院48小时内到病房核实人、卡、证相符情况，杜绝冒名顶替及挂床住院等行为发生，并向参保患者发放《医疗保险服务情况征询意见表》，告知医保政策。③新生儿因疾病住院，凭《住院证》和《新生儿居民医疗保险参保证明》到就诊定点机构办理入院手续。
2.上转：由首诊医疗机构出具《宝鸡市城镇基本医疗保险转诊单》，转入三级医疗机构诊治；
3.下转：由三级医疗机构出具《城镇基本医疗保险住院转诊回转审批单》，转往基层医疗机构后续治疗。
▲所需资料
1.首诊：《医保证》或《个人权益登记证》、医保IC卡或社会保障卡；
2.上转：《医保证》或《个人权益登记证》）、医保IC卡或社会保障卡、《宝鸡市城镇基本医疗保险转诊单》；
3.下转：《医保证》或《个人权益登记证》、医保IC卡或社会保障卡、《城镇基本医疗保险住院转诊回转审批单》。
▲待遇标准
▲经办流程
1.申报:参保职工将相关资料在次年第一季度送单位；
2.报送:单位填报《宝鸡市城镇职工大病累计报销申报表》；
3.结算：结算后将大病累计报销费用划拨至参保患者社保卡或所在单位账户。
▲所需资料
1.《宝鸡市医疗保险住院费用结算单》或《宝鸡市医疗保险费用结算单》、《陕西省异地就医医疗保险费用支出结算表》原件；
2.《个人权益登记证》或《医保证》复印件；
3.居民身份证及银行卡复印件；
4.《宝鸡市城镇职工大病累计报销申报表》。
▲经办流程
将资料准备齐后自行或由家属在每月各个工作日均可报送科室办理。
▲所需资料
1.社会保障卡原件及复印件（如无法提供，则须提供医保证原件及复印件）；
2.诊断证明书（加盖医院印章）；
3.正式机制发票（加盖医院印章）；
4.费用明细汇总单（每日清单不予受理）；
5.住院病历复印件（病案首页、出入院记录、检查化验报告单、手术记录及使用材料说明、长期临时医嘱等）；
6.转院审批单；
7.失业人员需提供失业处证明、失业证、农行存折、身份证原件及复印件；
8.灵活就业人员需提供身份证及以本人身份证开户的银行卡复印件（复印在同一页纸面）；
9.外伤患者需提供本人书写的受伤经过；
10.急诊、急救的，需提供加盖医院印章的急诊、急救证明。
▲咨询电话：
▲经办流程
1.在异地联网结算定点医疗机构住院
（1）转诊患者（限城镇职工）持本人社会保障卡（或医疗保险个人权益登记证）及《宝鸡市医疗保险参保人员转诊转院审批表》到所转定点医疗机构就医结算。
（2）宝鸡与西安联网结算定点医院名单见下表:
第四军医大学西京医院
西安新城区长乐西路15号
第四军医大学唐都医院
灞桥区新寺路569号
西安交通大学第一医院
西安市雁塔西路277号
西安交通大学第二医院
西五路157号
陕西省人民医院
友谊西路256号
西安市中心医院
西五路161号
西安高新医院
高新区团结南路16号
武警陕西省总队医院
南二环东段88号
陕西省肿瘤医院
西安市雁塔西路209号
陕西省中医医院
陕西省妇幼保健院
后宰门73号
文景路17号
西安市中医医院
东大街325号
西安市第四医院
解放路21号
西安市第九医院
南二环东段151号
西安市红十字会医院
碑林区南稍门南郭路76号
西安交大口腔医院
西五路98号
西安市第一医院
碑林区南大街粉巷30号
西安市精神卫生中心
雁引路东段15号
陕西省结核病研究院
长安太乙宫镇上湾村甲字1号
西安医学院附属医院
沣镐西路48号
西电集团医院
丰登路97号
解放军第五一八医院
公园南路11号
陕西省核工业417医院
临潼区康复路5号
西安市第二医院
糖坊街65号
西安电力中心医院
长缨东路99号
铁一局西安中心医院
南二环东段319号
西安市北方医院
长乐中路170号
长庆职工油田医院
泾渭工业园长庆西路20号
中航工业西安医院
莲湖区大庆路636号
西安凤城医院
西安经开区凤城三路9号
西安日化医院
丈八北路7号
陕汽职工医院
泾渭工业园陕汽路1号
陕汽第二职工医院
新城区万寿北路66号
2.在异地未联网结算定点医疗机构住院
（1）参保患者在异地住院治疗出院后，及时将住院费用资料送交单位，由单位预审、登记（录入）后于每月1&10号报送医保经办机构初审。
（2）所需资料：患者社保卡复印件；住院发票；费用明细汇总单；《宝鸡市医疗保险参保人员转诊转院审批表》；加盖公章的病历复印件（首页、出入院记录、检查化验报告单、手术记录、长期医嘱和临时医嘱）；医院定点资格及等级证明等。
（3）经办机构在收到报销资料后的20个工作日内审结并转财务拨付。
▲待遇标准
我市参保患者异地就医待遇支付标准
异地门诊急诊急救及院前、院外检验费支付比例
急诊急救费
院前、院外检验费
在校大学生及少儿报销比例执行居民医疗待遇支付标准
宝鸡市异地就医住院医疗保险待遇支付标准一览
&&&&&&&&&&&&&& &类&& 别
辖区外医院
一次及以上
一次及以上
一次及以上
83%（退休职工85%）
13万元以上&30万元
统筹支付90%；二次报销：年累计1万～5万报60%；5万～10万报70%；10万以上报90%；
3万元以上&30万元
自付1万～3万报50%；3万～5万报60%；5万～10万报70%；10万～15万报80%；15万以上报90%；
高新技术检查
200元以内（单次）
定点：个人负担比例为0
非定点：个人负担比例为0
201-1000元（分段计次）
定点：个人负担10%
非定点：个人负担20%
1001元以上（分段计次）
定点：个人负担20%
非定点：个人负担30%
特殊医用材料
2000元以内（单次）
国产：个人负担比例为0
合资或进口：个人负担比例为0
元（分段计次）
国产：个人负担比例为20%
合资或进口：个人负担比例为50%
10001元以上（分段计次）
国产：个人负担比例为50%
合资或进口：个人负担比例为50%
置入体内冠动脉支架及辅助材料（球囊、导管、导丝）：1、一个年度内置入体内冠动脉支架数量控制在两个以内。2、一个限额1.2万元；两个限额2.2万元。3、低于限额的据实结算；高于限额的按限额标准结算。
《药品目录》内的甲类药直接纳入基本医疗保险范围报销；乙类药个人自付15%，剩余部分纳入基本医疗保险范围报销。
▲咨询电话：
▲病种范围
1.恶性肿瘤门诊放化疗；
2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；
3. 器官移植术后的抗排异药；
4. 慢性再生障碍性贫血；
5. 白血病；
6. 肝硬化（失代偿期）；
7. 系统性红斑狼疮；
8. 运动神经元病；
9. 帕金森氏病（震颤麻痹）；
10. 精神分裂症；
11. 血友病；
12. 慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素治疗；
13. 糖尿病；
14. 原发性高血压；
15. 慢性活动性肝炎；
16. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；
17. 脑梗塞后遗症；
18. 脑出血后遗症；
19. 多耐药性肺结核。
▲经办流程
由中国人民健康保险股份有限公司经办。
▲待遇标准
慢性病病种
用药、治疗
恶性肿瘤门诊放化疗
慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析
器官移植术后的抗排异药
慢性再生障碍性贫血
肝硬化（失代偿期）
系统性红斑狼疮
运动神经元病
帕金森氏病
（震颤麻痹）
精神分裂症
1650元/月（城镇职工）1100元/月（城镇居民）
19800元/月（城镇职工）13200元/月（城镇居民）
慢性丙型肝炎使用聚乙二醇干扰素治疗
3800元/月（城镇职工）2900元/月（城镇居民）
45600元/月（城镇职工）34800元/月（城镇居民）
最多享受12个月。限宝鸡市中心医院、解放军第三医院、宝鸡市人民医院、宝鸡市中医医院四家。
糖尿病（230元/月）
原发性高血压
慢性活动性肝炎
冠状动脉粥样硬化性心脏病
脑梗塞后遗症
脑出血后遗症
多耐药性肺结核
▲所需资料
由中国人民健康保险股份有限公司经办。
▲咨询电话：
由中国人民健康保险股份有限公司经办。
为维护基本医疗保险参保人员合法权益，更好提升基本医疗保险基金的互助共济能力和保障绩效，任何组织或个人均有权对损害基本医疗保险参保人员合法权益的行为进行举报和投诉。
▲经办流程
1.受理。宝鸡市公民、法人、社会团体组织及基本医疗保险社会监督员（简称举报人，各级医疗保险管理、经办机构的人员除外）可通过来人、来电、信函、网络等形式进行举报。举报县区定点医疗机构或定点零售药店，可向县区医保经办机构或人社部门反映。宝鸡市医疗保险所辖定点医疗机构存在违规、违法线索，可通过电话、邮件和信件等方式进行举报投诉。
1.电话举报投诉。举报投诉电话：
2.邮件举报投诉。举报投诉邮箱：
3.信件举报投诉。地址：宝鸡市陈仓园市民中心西三楼医疗保险事业管理处&&&& 邮政编码：721015
2.核查。医疗保险经办机构或人社、财政等相关行政部门接到举报后，交由所属医疗保险经办机构及时对举报事实进行调查核实。
3.处理。医疗保险经办机构采取突击核查与专项核查的方法，按照《宝鸡市医疗保险经办规程》发出稽核通知书，填写证据确认表，最后依据《社会保险法》和定点零售药店或定点医疗机构服务协议相关条款进行处理。
4.反馈。经办机构查处结案后，及时将处理结果反馈举报人。符合奖励条件的，填写《宝鸡市基本医疗保险医疗机构和零售药店违法、违规行为举报奖励审批表》，并按规定程序审批后，书面通知举报人领取奖金。
▲举报范围
1.医疗机构以冒名顶替、虚构住院等形式套取医保基金的；
2.参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他虚假手段骗取社会保险待遇的；
3.医疗机构和零售药店以药换物、以物代药，为食品、化妆品等生活用品及套取现金等提供医保刷卡行为的；
4.医疗机构将因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀（残）、医疗事故等应当由第三人负担的费用，纳入基本医疗保险结算范围的；
5.医疗机构将参保住院患者住院期间发生的医疗费用分解到门诊或不计入住院费用的；
6.医疗机构使用自费项目及药品未经住院患者签字同意的；
7.参保人员在医疗机构住院时院内转诊按分解住院对待的；
8.其他违反相关规定造成医保基金损失的。
▲奖励标准
2000元以内（含2000元）
2000元到5000元（含5000元）
5000元到1万元（含1万元）
1万元到10万元以内（含10万元）
10万元以上
奖金由医疗保险经办机构发放，对同一事实有两个或两个以上举报人的，以第一举报人为奖励对象；对同一事实联名举报的，视为一位举报人进行奖励。
▲所需资料
符合奖励条件的举报人，领取举报奖金时须携带本人有效证件。
▲办理时限
自受理投诉之日起20个工作日内办结，对于特殊情况不能及时处理的，将提前告知举报、投诉人，待举报投诉事项办结后及时反馈。
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