关于调整新型农村合作医疗补偿政策的通知
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关于调整新型农村合作医疗补偿政策的通知来源：卫计局　作者：办公室　发布时间:　点击:4693次　字体：&
绥卫发〔2015〕22号
各乡镇，县属有关单位，县内定点医疗机构：
根据《邵阳市卫生局关于2015年新型农村合作医疗补偿政策的指导意见》（邵卫发〔2015〕29号文件）精神，结合我县实际，决定对全县新型农村合作医疗（以下简称新农合）补偿政策进行调整，现将调整内容通知如下：
一、基金分配
2015年，新农合人平筹资总额提高到470元/人，其中各级财政补助达到380元/人，参合农民个人缴费90元/人。2016年，参合农民个人缴费为人均120元。农村五保户、优抚对象和残疾人由相应部门资助参合。新生儿由财政住院分娩补助先行代缴参合，领取财政住院分娩补助时扣除个人缴费金额，新生儿从出生到当年年底享受参合待遇。按照“量入为出、总量平衡、略有结余”的原则分配新农合基金，在保证风险基金（当年基金总量的10%）的基础上，住院统筹基金按年度基金总量的80%安排（含大病补充保险及意外伤害等委托经办费用），20%基金用于普通门诊统筹，其中村门诊统筹20元/人，个人账户基金40元/人，其余用于乡镇门诊统筹、特殊慢性病、一般诊疗费和大病筛查等项目。
二、补偿政策调整&
&& （一）住院统筹补偿标准
1、住院补偿起付线、补偿比例
（1） 本县乡镇定点医疗机构住院补偿起付线100元/次，政策范围内住院医疗费补偿比例80%（政策范围内住院医疗费＝住院医疗费总金额-自负金额-起付线，下同）。
（2）本县二级医院首次住院起付线400元，以后每次200元，本县一级医院200元/次；本县人民医院政策范围内住院医疗费补偿比例73%；本县县一级医院及县中医院政策范围内住院医疗费补偿比例75%。
（3） 省内县外一、二级定点医院起付线600元/次；本省内的市三级定点医院起付线1200元/次；省外各级定点医院起付线1500元/次；各级非定点医院起付线1800元/次；省级定点医院起付线按照湘卫合管发〔2014〕5号文件执行；同级定点医院再次及多次住院起付线减半。政策范围内住院医疗费补偿比例，省内县外一、二级定点医院65%；本省内的市三级定点医院（本市市中心医院、市第一人民医院、市中医院定为三级医院）和省级定点医院55%；省外各级定点医院50%；非定点医院30%。在省、市平台补偿的按省、市平台规定的分段补偿政策执行。在县外定点医院住院，住院费用达到起付线600元以上，实际补偿比例低于30%的，一律按总费用的30%给予补偿；在非定点医院住院，减起付线1800元后按30%的比例补偿。县外医院住院费用达600元，最低保障补偿180元。
& &（4）床位费限额补偿，乡镇级医院10元/天，县一级医院13元/天，本县人民医院、中医院实行综合改革后按30元/天，省市级及省外医院20元/天。
&& （5）办理补偿时需提供就诊医疗机构的出院结算发票、疾病诊断证明书、出院记录、费用总清单原件和患者户口薄或身份证原件、合作医疗卡、经办人身份证等资料。
& &（6）省、市级定点医院出院即时结报。本市的市级定点医院和本省的省级定点医院均已开通出院时直接报销，患者入院时要带身份证或户口本和合作医疗卡，出院时可直接报销。因证件不全未能直接补偿的，可回本县按照省市平台上传的数据进行核算补偿。但意外伤害和新生儿须回本县办理补偿。
&& （7）新农合重大疾病中的儿童先心病及今年新定重大疾病住院医疗费用实行按病种定额管理，不设起付线，定额标准和补偿标准按湘卫合管发〔2015〕2号文件执行。
& &&①14岁以下儿童患先天性心脏病（室缺、房缺、动脉导管未闭）按省定额标准由新农合100%报销。肺动脉狭窄、主动脉狭窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压的治疗费按省定额标准由新农合按80%承担，民政大病医疗救助20%。其他参合患者按普通疾病住院补偿。
&& &②农村儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）由新农合承担70%，民政救助20%，患儿家庭自负10%，限额按文件规定标准执行。
③妇女乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐药结核病、重性精神病[精神障碍（癫痫所至精神障碍、精神发育迟滞）、精神分裂症、偏执性精神障碍（妄想型精神障碍）、分裂情感性精神障碍、双相情感障碍（心境障碍）、躁狂发作（伴有精神病性症状和冲动行为）抑郁发作（伴有自杀行为或严重社会功能损害）]、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、大面积脑梗死、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、艾滋病机会性感染、 = 1 \* ROMAN I型糖尿病及晚期血吸虫病全省统一规定的农村重大疾病，在定点医院临床路径规范化治疗的，政策范围内住院医疗费（癌症病人免起付线）省、市、县级定点医院均按80%比例补偿。在非定点医院住院治疗的，只能按非定点医院比例补偿。其它恶性肿瘤在省、市级定点医院住院的，补偿比例相应提高10个百分点。
&& &2、补偿封顶线
年度内新农合每人累计补偿封顶线提高至15万元（大病保障政策有规定的除外）
3、农村五保对象住院补偿标准及规定
农村五保对象因疾病在县内县、乡镇定点医疗机构住院的基本医疗费全免，不设起付线，新农合补偿75%，民政部门补偿25%；县外住院的参照普通疾病补偿标准执行。严格执行乡镇卫生院首诊制和住院转诊审批制，未经转诊审批的新农合一律不予报销。
4、住院补偿范围
（1）全部纳入可报范围项目：
①《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（湘卫合医发〔2010〕1号）、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）（卫生部令第69号）和《国家基本药物湖南省增补品种目录（2011年版基层部分）》（湘卫药政发〔2011〕4号）范围内的一线药品。
②湖南省新型农村合作医疗补偿诊疗项目范围内的项目。
③单价且日用量总费用均低于10元的所有药品。
（2）部分纳入可报范围项目：
①《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（湘卫合医发〔2010〕1号）二线药品单价≤15元的按100%比例纳入可报范围，单价＞15元的按85%比例纳入可报范围。
②县外属治疗药但不在目录内的药品及本县皮防站的药品费用按70% 纳入补偿范围。
③CT、彩超、核磁共振、内窥镜检查等单项大型检查（检验）和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等）费用100元（含）以上，500元（含）以下的按70%纳入补偿范围，超过500元的费用按50%纳入补偿范围。
&& ④各项医用一次性材料、国产和进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）单项费用100元（含）以下的据实纳入补偿范围；超过100元、低于5000元（含）的费用，按70%纳入补偿范围；超过5000元的费用按50%纳入补偿范围。物价收费标准规定不可单独收费的一次性材料费不得纳入补偿范围（0-6岁人工耳蜗除外）。
⑤住院前的大型检查是阳性结果且在住院前两周内的，可按规定比例纳入本次住院补偿范围。
⑥根据湘卫合管发〔2014〕6号文件规定，符合国家和我省规定的超微饮片（中药超微配方颗粒），除规定不予补偿品种外（天山雪莲、大花红景天、雪胆、甲珠、灵芝孢子等贵重中药材）的，县级及县级以上定点医疗机构可按50%纳入补偿范围；县级以下定点医疗机构不得纳入新农合补偿范围。
⑦白蛋白（限二级以上医疗机构，患者因肝病、肾病、肿瘤、烧伤后引起的低蛋白血症，脑出血用于脱水，限量），按70%纳入可报范围。由定点医疗机构自行控制，不另行审批，超范围使用，核减医院费用。
⑧各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用3000元（含）以下的据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元（含）的按70%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的费用按50%纳入补偿范围。
⑨县外医院住院后回县合管办报账的，可不审核药品，按总医疗费用5000元（含5000元）以上的10000元以下统一扣减15%，总医疗费用大于10000元（含10000元）的统一扣减20%的简便方式审核。大型检查与材料自付部分按上述规定执行。
&& （3）不予补偿项目范围。
①《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》规定的不予补偿的诊疗项目合作医疗不予补偿。
&&& ②气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性营养疗法、水、磁、热、光疗及各种理疗康复等（不含手足口病及残疾人）辅助性治疗项目一律不纳入补偿。单日内针灸、艾灸、拔罐、推拿等中医非药物诊疗项目每日限3种纳入补偿，每日4种或以上的，取消全部项目的补偿。
& &（4）筛查性检验、检查费及与本次疾病无关的检验、检查费不予补偿（产前疾病筛查及艾滋病筛查除外）。
& &（5）中药穴位贴敷疗法和中医定向透药疗法不纳入补偿范围。&
& &（6）中成药口服、注射液联用分别限2种。
& &（7）各类未经国家认可的试验性诊疗项目，港、澳、台及国外的医疗发票均不纳入补偿范围。
（二）门诊统筹补偿标准
1、定点村卫生室门诊统筹补偿。参合人在县内定点村卫生室的门诊费用，单日可报费用大于或等于20元的，扣起付线10元后，按50%比例补助，村卫生室每日每卡限额补助20元。村卫生室个人门诊统筹补偿每年限额200元。无卫生室的村，其参合农民按就近方便原则自由选择就医和补偿。在村卫生室补偿时，须填写村卫生室门诊补偿登记，登记项目必须齐全，并开具二联专用处方，将第二联交患者，另一联保存备查。每季度将登记本进行统计并打印出补偿汇总表，一并送乡镇卫生院审核，由乡镇卫生院统一送县合管办审核结算。
&&& 村卫生室每月5日前将本村门诊补偿进行公示，发现伪造处方、虚增门诊费用、为未参合人冒名顶替补偿等违规行为，初次发现的，由县合管办按涉案金额2-5倍扣除当月补偿款；再次发生的，由县合管办扣除当月全部补偿款，报县卫生局取消其定点资格；数额较大构成犯罪的，移交公安机关立案查处。
2、乡镇（中心）卫生院和位于农村的县级医院门诊统筹补偿标准为每日门诊费用大于20元的，不扣起付线，按50%比例补助，每日限额补助40元，限使用国家基本药物。发现伪造处方、虚增门诊费用、为未参合人冒名顶替补偿等违规行为，初次发现的，由县合管办按涉案金额2-5倍扣除当月补偿款；再次发生的，由县合管办扣除当月全部补偿款，报县卫生局取消其定点资格及乡村医生资格；数额较大构成犯罪的，移交公安机关立案查处。
&&& 3、一般诊疗费补偿。乡镇（中心）卫生院一般诊疗费按10元/人收取，其中8元由新农合给予补助，参合患者自费2元。门诊输液治疗的，一般诊疗费补助增加一人次。发现弄虚作假行为的，首次按涉案金额2-5倍扣除当月一般诊疗费补偿款；再次发生的，取消该定点医院当年“门诊输液治疗的，一般诊疗费补助增加一人次”的规定。
&& &4、特殊慢性病病种补偿标准按《绥宁县新农合特殊病种名称、确认、费用控制标准》执行。特殊慢性病参照住院核报的全年只扣一次起付线（含住院的）。
& &（1）糖尿病并发症用药定点机构：本县中西医结合医院和湘中宝诚大药房绥宁国药堂店。
& &（2）参照住院核报的慢性病在县级（含）以上定点医院门诊发票，政策范围内医疗费按相应级别的定点医院住院比例审报。药店、非定点医疗机构门诊发票按30%比例核报，并实行封顶制。
& &（3）需要多次办理补偿手续的癌症、肾移植术后、终末期肾病、系统性红斑狼疮患者可凭相关检查和病理诊断办理特殊慢性病门诊卡。其他慢性病种不需办理特殊慢性病门诊卡，凭相关检查或住院资料办理相应补偿手续。
&& （4）器官移植术后的抗排斥服药和腹膜透析的透析液实行定点供药，药店直接补偿，凭医院复查记录到县合管办核定品种和药量，按季度取药。手术2年内每年最高补助4万元，2年以上每年最高补助3.2万元。肾移植术后按80%比例核报,不在定点单位购药的，参照相应级别的医院住院报账标准执行，补偿限额减少20%。手术第一年到手术医院购药按定点单位对待，县内定点供药单位为湘中宝诚大药房绥宁国药堂店。腹膜透析每年限额3万元。
& &&5、0―6岁聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗按6.72万元/例限额补偿。
& &&6、在县疾控中心结核项目治疗的结核病患者辅助治疗，全年限报600元，哮喘性慢性支气管炎脱敏免疫治疗补助300元。动物咬伤注射狂犬疫苗限报100元/年，注射狂犬血清或抗蛇毒血清按50%比例核报，全年限报300元。
&& &7、绝育手术术后抗炎治疗费用100%比例补偿，限报300元。
&& &8、对已参合的0-7岁农村儿童脑瘫抢救性康复救助项目纳入新农合补偿范围，实行定额报销，已列入该项目的患者定额标准为70元/人/天（每年限一期，每期不超过100天）。
9、大病筛查补偿。指定医疗机构开展农村妇女“两癌”筛查项目，按实际检查项目补偿，限额109元/人。参合患者相关疾病的门诊治疗，按100%比例补偿，总额不得超过120元；需住院治疗的按住院标准补偿。产前疾病筛查限额补助100元。
三、意外伤害补偿
1、委托商业保险公司进行现场勘验和补偿经办服务。
2、起付线参照普通疾病住院标准执行。
3、无责任方负责的意外伤害补偿比例按相同医院疾病补偿比例的70%补偿。
4、意外伤害的特殊情况：
（1）有部分责任的意外伤害，在处理终结后，凭有效处理协议或法院判决书，对自负部分的政策范围内费用按30%补偿。
（2）交通事故的责任方确实无力支付全部医疗费用的，在交警部门处理终结或法院判决生效后，凭交警部门处理决定书或法院判决书，对自负部分的政策范围内费用按30%补偿。
（3）交通事故中肇事车辆逃逸的，在治疗终结30天后，凭交警部门证明，参照意外伤害补偿标准给予补偿。新农合补偿后又找到肇事方承担了医疗费的，必须退回新农合补偿金额。
（4）自驾机动车、非机动车发生事故，且无责任方的，对保险赔偿后的自负部分金额参照意外伤害补偿标准给予补偿。无证驾驶、酒后驾车、驾驶无有效行驶证的机动车发生交通事故造成的损伤，不予补偿。
（5）伤者不能提供确凿证据证明无责任方的意外伤害，不分医院级别，对政策范围内住院医疗费按30%的比例补偿。
&&& (6)凡隐瞒意外伤害真实原因或责任方费用承担情况，利用虚假证明材料、虚假协议或其他不正当手段骗取新农合基金的，一经查出，一律不予补偿，并取消当事人及该户当年享受新农合待遇的权利；已发生补偿的，追回补偿资金；情节严重的，依规追究当事人及提供虚假证明材料的单位或相关责任人的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
&&& 5、农机田间作业发生的意外伤、烧烫伤、动物咬伤、病理性骨折、雷击伤、电击伤、破伤风、溺水、中毒及60岁以上老人意外伤（不包括打架、斗殴引起的）按疾病标准审报。因抢险、突发自然灾害、见义勇为等发生的意外伤害事故凭相关单位证明按疾病标准审报。
&&& 6、无原始发票的无责任方意外伤害不予报账。
四、大病补充保险补偿
新增大病补充保险补偿业务，委托商业保险机构按照县政府统一规定开展大病补充保险服务。单次或全年累计医疗总费用大于3万元的农合正常补偿后，自付金额仍大于1万元，可享受大病补充保险。具体补偿标准如下：
1、起付线：大病补充保险起付线为1万元，在计算保险年度内个人累计符合规定医疗费用时只扣除一次。
2、封顶线：大病补充保险封顶线为6万元。
3、大病补充保险分段报销比例（R）：
基本医疗报销后符合规定自负费用Z（万元）
五、完善县级公立医院综合改革和民营医院收费政策开放配套措施
1、将县级公立医院综合改革提高的住院收费项目全额纳入农合补偿范围。
2、在保证农合基金安全的前提下，推进总额预付、按病种、按服务单元等付费方式改革，实行新农合经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步由新农合经办机构与公立医院通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求。开展按病种付费，严格临床路径管理，病种数量不少于50个。
3、根据国家开放民营医院收费政策的要求，由县农合办与民营医院通过谈判方式确定收费标准和农合支付补偿标准，并进入系统统一管理实施。未进行谈判确定前，按现行标准及规定执行。
&& &1、参合人同时参加商业保险、农民工在外地参加职工医保，不能使用原始发票在农合报账的，由发票原件使用单位提供盖章发票复印件和报账单据或显示医保已报账的原件发票，新农合按实际自费金额的40%补偿。参合人重复（本地或异地）参合农村合作医疗，只能享受一次补偿，以户口所在地优先。手工发票、未签字盖章及未提供原始发票去向的发票复印件不能报销。
2、县外的省、市、县人民医院、中医院、儿童医院、妇幼保健院、医学院附属医院、乡镇卫生院等医院为定点医院，其它私立医院、专科医院、单位内部医院、部队医院等及使用地税发票的医院均视为非定点医院。性病专科、美容专科治疗的各种疾病都不予补偿。男科、女子、不育不孕症专科医院治疗的仅将治疗炎症相关费用纳入补偿范围，并按非定点医院补偿标准审报，全年限报一次并限报2000元。前列腺炎到定点医院治疗的按定点医院补偿标准审报。
3、住院分娩和单病种限额补偿
住院分娩和白内障手术，实行限额补偿。
绥宁县住院分娩和单病种限额补偿病种目录
农合限额补偿金额
省、市级医院
另财政住院分娩补助300元
乡镇卫生院
省、市级医院
县二级医院
县一级医院
中心卫生院(具有助产资质）
白内障手术
县二级医院（含）以上
七、本通知所规定的补偿政策从日起执行（4月1日前已按原政策补偿的，不再实行追补）。以往文件规定的补偿政策即行废止。执行中如出现基金透支风险应及时调整补偿方案。
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