退休老人迁户口能使用医保吗？
核心提示：尽管目前我国已建立“三险一助”医疗保障制度体系，但制度的发展还存在不少问题，面临众多挑战。比如，按照北京市现行规定（京劳社就复[号文件），入京老人退休前在外埠享受医保待遇，医保关系无法转移，不能享受北京的基本医疗保险待遇，这对新京籍老人异地就医是个很大的困难。
　　江苏读者黄先生问：最近我退休了，准备跟着子女落户北京，原来一直在江苏盐城缴纳社保。请问我能不能转移社保关系到北京？如果不能，异地报销需要注意些什么？ 　　北京市社保中心12333相关工作人员及中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临答：按照北京市现行规定（京劳社就复[号文件），入京老人退休前在外埠享受医保待遇，医保关系无法转移，不能享受北京的基本医疗保险待遇。也有新京籍老人想参加北京城镇居民医疗保险，主要是“一老一小”险，但由于他们在原籍所在地缴纳过社保，所以并不能参保。
　　尽管目前我国已建立“三险一助”医疗保障制度体系，但制度的发展还存在不少问题，面临众多挑战。不少专家学者建言“跨省医保即时报销”，让医保“全国漫游”，但遗憾的是，各地均表示此举有极大困难。　　需要提醒的是，新京籍老人在异地报销时应注意以下几点：就医前，应先到参保地的医保办问清楚，在北京是否有可以异地结算报销的定点医院，一般可以选择两家；各地医保报销所需的资料有所不同，就医前一定要问清楚，最好列一个清单；不能为图方便、托熟人而不挂门诊号，不让医生填门诊病历卡就直接办住院手续，这样会因缺少门诊病历卡而不能顺利报销，补办也很困难；出院时，最好仔细核对提前准备的资料清单是否齐全，并妥善保管。　　此外，一些商业险可作为社会医疗保险的补充，来增加新京籍老人的就医保障。除了大家所熟知的重疾险外，老年人可选择住院医疗险，保费从几百元到几千元不等，保额达几万元到十几万元。一般可以对住院给予补贴或对医疗费用做一定比例的报销。
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&&&&&&&1、家庭主妇和18-25周岁全日制在校学生，最高保额为100万元；
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明亚官方网站 ( 北京市公安局朝阳分局备案编号： )医保业务常见问题
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来源：人力资源和社会保障局&&&
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医保业务常见问题目录&&&&&&&&&待遇认定部分城乡居民基本医疗保险相关问题一、哪些人员可以参加我市城乡居民基本医疗保险？成都市行政区域内的下列居民，可以参加城乡居民基本医疗保险：（1）成都市行政区域内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下简称高校）中接受普通高等学历教育的全日制本科、专科生（含高校中的中专生）和全日制研究生；（2）成都市行政区域内中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿，父母一方具有成都市户籍或长期居住证的散居学龄前儿童和出生60天内办理了入户手续的新生婴儿；（3）具有成都市户籍，年满18周岁以上未与用人单位建立劳动关系的城乡居民（不含现役军人）。二、如何参加城乡居民基本医疗保险？城乡居民基本医疗保险费按属地原则进行征缴。城乡居民基本医疗保险费按年度一次性征缴，所缴保险费不予退还。（1）在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费；（2）散居儿童由户籍所在地街道（镇乡）、社区劳动保障所（站）等组织参保，并统一代收保险费；（3）其他城乡居民由户籍所在地乡（镇）政府、街道（社区）组织参保；（4）民政部门的城市“三无”对象、农村“五保户”、低保人员和农村优抚对象中的贫困户，以及城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人，持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童、残疾学生儿童，个人缴费部分，分别由户籍所在地的民政部门、残疾人联合会全额资助参保；新增计生“三结合”帮扶中的学生儿童，个人缴费部分，由计生“三结合”帮扶部门全额资助参保。三、城乡居民基本医疗保险参保缴费需要哪些资料？（1）城乡居民参保，应提供户口簿或身份证的原件和复印件；父母一方具有成都市户籍或居住证的学龄前儿童参保，还需提供父母一方的户口簿（身份证）和长期居住证的原件。（2）城市“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员、困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人、计生“三结合”帮扶户须提供低保、残疾或村（社区）组出具的相关证明。四、城乡居民基本医疗保险参保缴费期限及保险有效期是多久？（1）参加本市城乡居民基本医疗保险的大学生应在每年10月30日前缴纳基本医疗保险费，过期不办补缴。保险有效期为当年的9月1日至次年的8月31日。超过筹资期限入学的学生，最迟应在12月20日前办理完参保手续，保险有效期从参保之日起至次年的8月31日。（2）普通城镇居民、中小学生和儿童缴费时间为每年9月1日至12月20日，逾期不予办理。参保人员在规定的时间内足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的，保险有效期为次年的1月1日至12月31日。（3）新生婴儿母亲已参加我市城乡居民基本医疗保险的，按照《成都城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府155号令）的相关规定，新生婴儿从出生之日起享受城乡居民基本医疗保险，母亲参保的新生儿在出生60天内需办理参保手续；新生婴儿母亲未参加我市城乡居民基本医疗保险，且父母一方具有本市户籍或居住证的，在新生婴儿出生后60日内，可凭本市入户手续申请办理城乡居民基本医疗保险缴费参保手续，逾期不予办理。新生婴儿，保险有效期从出生之日起，至当年12月31日止。成都社会保险卡相关业务问答一、成都社会保险卡（以下简称“社保卡”）消磁了怎么办？社保卡消磁后直接携带社保卡前往参保关系所在地的社保（医保）经办机构办理加磁业务。二、社保卡密码遗忘了该怎么办？社保卡密码遗忘可携带本人身份证或户口本原件、社保卡原件前往参保关系所在地的社保（医保）经办机构办理重置密码手续。代办还需出示代办人的身份证或户口本原件。三、社保卡遗失后怎样挂失并补办？&&&&城镇职工社保卡遗失以后应立即拨打我市劳动保障热线12333进行社保卡的预挂失处理，并在预挂失处理后7个工作日内携带本人身份证或户口本原件到参保关系所在地社保（医保）经办机构办理补卡。代办还需出示代办人的身份证或户口本原件。&&&&城乡居民社保卡遗失后应携带本人身份证或户口本原件前往参保关系所在地社保（医保）经办机构办理补卡。代办还需出示代办人的身份证或户口本原件。四、补办社保卡后多久能取卡？需要哪些手续？&&&&受理社保卡制作申请七个工作日以后可以领取。（1）个人取卡:需提供经办机构工作人员签字的《社会保险卡制作申请表（个人）》和本人身份证原件；由他人代取的需提供补卡人和代取人身份证原件及复印件。（2）单位取卡：需提供经办机构工作人员签字的《社会保险卡制作申报表（单位）》及领卡人的身份证原件及复印件。五、社保卡上的基础信息与实际信息不符怎样修改？（1）单位参保缴费人员：请提交正确的基础信息给所在单位，由单位经办人员联系参保关系所在地社保经办机构办理基础信息变更。（2）个体参保缴费人员：凭身份证或户口本原件前往参保关系所在地社保经办机构进行基础信息变更。代办还需出示代办人的身份证或户口本原件。（3）已退休人员：凭身份证或户口本原件前往参保地经办机构进行基础信息变更。代办还需出示代办人的身份证或户口本原件。六、平时应该怎样保管社保卡，防止社保卡消磁？社保卡使用中会受到诸多外界因素的干扰，为防止社保卡消磁，应注意以下事项：请勿折叠、弯曲社保卡；请勿将社保卡暴晒、存放在高温环境中；磁条划伤、弄脏等也会使磁条卡无法正常使用。其他可能会影响社保卡刷卡使用的情况：与女士皮包、男士手包磁扣太近或接触，与带磁封条的通讯录、笔记本、手机套上的磁扣、汽车钥匙等磁性物体、手机等能够产生电磁辐射的设备长时间放在一起，与电视机、收录机等有较强磁场效应的家用电器距离过近、与超市中防盗用的消磁设备距离太近甚至接触，多张磁条卡放在一起，两张卡的磁条互相接触、医疗设备中的核磁共振等。医疗关系转移接续业务相关问题一、原来在外地工作，现在到成都上班，可否将基本医疗保险关系转移到成都？ &&&&参加了我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险后，本人或单位应在终止原基本医疗保险关系后的3个月内持身份证原件、原参保地经办机构相关证明材料和《参保凭证》（第三联）（以个体身份在我市参保人员须提供）到本人或单位所属的医保（社保）经办机构办理基本医疗保险关系转移接续手续。二、若城镇职工（城乡居民）基本医疗关系或新农合在外地，可否将基本医疗保险关系转移到成都？只有参加了我市城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险后，才可以将外地的基本医疗保险关系转移到成都。三、若是外地退休人员，现在成都居住，可否将基本医疗保险关系转移到成都？目前，基本医疗保险关系转移接续只针对流动就业人员。外地退休人员可以在原参保地社（医）保经办机构办理异地就医手续，享受原参保地异地就医有关待遇。四、如果基本医疗保险关系转移到成都后不久发生了住院医疗费用，是否可以报销？跨统筹地区流入我市就业，并参加我市城镇职工基本医疗保险的人员，3个月内办理基本医疗保险接续手续，其转入的城镇职工基本医疗保险缴费记录与在我市的实际缴费记录合并计算，合并计算月缴费记录不间断满12个月的，不受待遇享受等待期的限制，按规定享受基本医疗待遇。五、若城镇职工基本医疗保险关系转移后，缴费年限怎么计算？跨统筹地区流入本市就业，并参加我市城镇职工基本医疗保险的人员，3个月内办理基本医疗保险接续手续，其转入的城镇职工基本医疗保险缴费记录与在我市的实际缴费记录合并计算。达到法定退休年龄，经我市有关部门办理退休手续、领取养老金时，在我市实际缴费年限满足连续不间断缴费满15年或累计缴费满20年后，不再缴纳基本医疗保险费，继续享受基本医疗保险待遇。办理异地就医的相关问题一、办理异地就医有哪些条件？异地就医按驻外时间的不同分为长期和短期驻外的本市基本医疗保险参保人员。长期驻外人员是指在异地居住、工作或学习6个月以上（不含本数，下同）的参保人员。短期驻外人员是指因公出差、学习、进修、考察和探亲等原因在异地暂住6个月以内（含本数，下同）的参保人员。（短期驻外人员只针对工作流动性强的单位办理，一般情况不能办理）。二、如何办理异地就医申报？（1）用人单位为长期驻外参保人员申报异地就医提供下列材料：《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》（需申报人签名）；属单位驻外分支机构的，提供驻外分支机构的组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）；无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位，应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件等材料（均须加盖单位公章）;属劳务派遣性质的单位，应提供派遣协议复印件（须加盖单位公章），如派遣协议中没有明确工作地点，还应由用工方出具异地工作的书面证明并加盖公章。（2）属长期驻外工程施工、工作流动性强的大、中型企业为职工申报异地就医提供下列材料：《基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表》（须加盖单位公章）；单位驻外工程施工情况说明或其他有效证明材料复印件（须加盖单位公章）。（3）退休人员异地就医申报：《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》一式两份（本表须申报人签名或盖章，并经单位同意、盖章）；户口已转回异地的提供户口复印件；户口在成都的提供异地公安机关出具的长期居住证明的原件或暂住证复印件；申报人身份证复印件一份，委托他人代办的，受委托人还需提供身份证复印件并在《申报表》上签名。三、参保人员办理异地就医后，如何报销医疗费用？异地就医发生的医疗费由个人全额垫付，自出院之日起3个月以内（特殊情况不超过12个月），单位参保人员由单位经办人、个体参保人员由个人与其参保关系所属医疗保险经办机构按照相关规定办理费用结算。四、如何注销异地就医？填写《成都市基本医疗保险参保人员注销异地就医申报表》（须单位盖章），在申报之日起6个月以后办理（离职、死亡等除外）。&大病医疗互助补充保险一、哪些人员可以参加大病医疗互助补充保险？大成都范围内参加了基本医疗保险的城镇职工和城乡居民；在大病医疗互助补充保险实施前参加《成都市住院补充医疗保险办法三》且连续不间断缴费的人员。二、怎样参加大病医疗互助补充保险？城镇职工中有单位的职工由单位缴费参保，没有单位的由个人缴费参保，单位和个人到基本医疗保险关系所在地的社保(医保)经办机构办理参保；城乡居民可在筹资期由街道、村统一组织办理参保，也可到基本医疗保险关系所在地的医保经办机构办理参保。三、参加大病医疗互助补充保险后，能享受哪些待遇？住院费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡、家庭病床产生的，符合基本医疗保险范围内的个人自付医疗费用以及超过基本医疗保险统筹基金规定的最高支付限额以上且符合基本医疗保险范围的医疗费用纳入报销。城镇职工基本医疗保险个人账户相关问题一、城镇职工基本医疗保险个人账户是按什么标准划入的？单位参保人员、雇主及雇工、按8.5%的费率缴纳基本医疗保险费的个体参保人员、退休人员的个人账户划入标准,从日起执行下述政策（以下年龄均指实足年龄）：（1）未满50周岁的在职参保人员,个人缴费全部计入后,再加上年龄*本人缴费基数*0.01%。（2）已满50周岁的在职参保人员,个人缴费全部计入后,再加上年龄*本人缴费基数*0.025%。（3）未满50周岁的个体参保人员,本人缴费基数*（2%+年龄*0.01%）（4）已满50周岁的个体参保人员,本人缴费基数*（2%+年龄*0.025%）（5）退休人员，上一年度成都市职工平均月工资*（2%+年龄*0.025%）。本人基本养老金高于上一年度成都市职工平均工资的，本人基本养老金*（2%+年龄*0.025%）。二. 哪些人员可以办理医疗个人账户清退及需要哪些资料？（1）清退死亡人员医疗个人账户死亡人员的死亡证明原件及复印件（或火化证原件及复印件）、社保卡原件、户口注销证明原件及复印件；领取人身份证原件及复印件和与死者的关系证明原件。（2）参保人员出国定居时清退医疗个人账户本人出国定居证明材料、本人身份证和社保卡原件。如果代办，还需要代办人的身份证原件。结算部分住院费用报销常见问题一、成都市城镇职工基本医疗保险统筹基金可以支付哪些费用？基本医疗统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高限额以下符合基本医疗保险规定报销范围内的费用：（1）住院医疗费用；（2）因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用；（3）因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用；（4）门诊抢救无效死亡发生的医疗费用；（5）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；（6）入院前3日内的阳性特殊检查费用（限本次同一住院医院）；（7）因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。二、在成都市的定点医院住院，医疗费用应该如何报销？参加我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员，在大成都范围内定点医疗机构住院治疗，发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用，直接在医院刷卡结算，参保人员仅需向医院支付应由个人自付的费用。若参保人员因外伤、中毒等原因住院，住院期间不能确认是否属于基本医疗保险报销范围的，住院费用由本人全额垫付，出院后3个月内（特殊情况不超过12个月），到参保人员参保关系所在地医疗保险经办机构办理。三、成都市城镇职工基本医疗保险参保人员，在异地住院发生的医疗费用能报销吗？我市城镇职工基本医疗保险参保人员在异地住院发生的医疗费用，须至少满足下列条件之一方能报销：在德阳、绵阳、资阳、乐山、眉山、遂宁、雅安7个地区的定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用；办理了异地安置的参保人员在安置地的定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用；办理了市外转诊的参保人员在转诊医院发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用；参保人员因急救、抢救在非成都市定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用。四、本市定点医疗机构不能治疗的疾病，需要到外地进行治疗，要办什么手续吗？须先申请办理市外转诊手续，办理程序为：参保人员提出申请，填写《成都市基本医疗保险市外转诊申请表》，经指定定点医疗机构主管医生签字，业务院长同意，参保关系所在的医疗保险经办机构核准后，可以转往市外医疗机构就医。如需二次住院的，须重新办理市外转诊审批手续。五、本市指定可以办理市外转诊的医疗机构有哪些？四川大学华西医院、四川省人民医院、成都中医药大学附属医院（限中医方面）、成都市第一人民医院、成都市第二人民医院、成都市第三人民医院、四川省第二人民医院（限肿瘤专科）、成都市第四人民医院（限精神病专科）、四川省骨科医院（限骨科专科）、四川大学华西第二医院（限妇科）。六、个人全额垫付的住院医疗费用报销时需要提供什么手续？（1）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据；（2）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方；（3）出院病情证明或出院记录、出院小结；（4）异地住院、外伤住院需提供住院期间的病历首页复印件（须含入院记录）；（5）异地住院须提供当地社保机构对医院的定点、等级证明；（6）办理了市外转诊的须提供《成都市基本医疗保险市外转诊申请表》；（7）病人身份证原件及复印件、社保卡（委托他人办理须同时提供病人和代办人的身份证原件及复印件）；（8）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。七、城镇职工基本医疗保险参保人员住院费用在医院已经报销了，在住院前还发生了门（急）诊医疗费用，能报销吗？目前，仅有住院前3日内（以发票时间为准）在办理住院手续的医院发生的阳性特殊检查的费用可以报销，其他住院前发生的门(急)诊费用不能报销。八、入院前3日内可以报销的阳性特殊检查有哪些？X线造影、磁共振扫描（MRI）、X线计算机体层扫描（CT）、彩色多普勒超声检查、伽马照相、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、白血病残留病灶检测、肿瘤相关抗原测定、动态心电图、动态脑电图、纤维支气管镜检、胃镜、肠镜、组织病理学检查与诊断、经纤支镜防污染采样刷检查等诊疗设备检查。九、城镇职工基本医疗保险参保人员在门诊抢救无效死亡发生的门诊医疗费用应如何报销？ 参保人员全额垫付的医疗费用，在抢救结束后3个月内（特殊情况不超过12个月），持下列资料到参保关系所在的医疗保险经办机构办理报销手续：（1）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据；（2）患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方以及相关检查报告；（3）死亡证明（须加盖定点医疗机构公章）（4）门诊病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）；（5）社会保险卡；（6）死者和代办人的身份证原件及复印件；（7）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号。十、医疗费用报销有时间限制吗？有。出院之日起3个月之内，特殊情况不超过12个月，逾期不予办理。起付标准、报销比例和最高支付限额常见问题：一、我市城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准是多少？统筹基金起付标准按医院级别确定，一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，符合条件并与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）160元，市外转诊起付标准为2000元。二、我市城镇职工基本医疗保险参保人员一年内多次住院的，每次住院都有起付标准吗？我市城镇职工基本医疗保险参保人员住院起付标准按以下标准计算：（1）参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元；（2）参保人员因阿尔兹海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双向情感障碍等七种精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计起付标准；（3）年满100周岁及以上的参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计起付标准；（4）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，慢性白血病，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院的，一年计算一次起付标准。（5）参保人员因病情需要，由低级别的定点医疗机构转往高级别的定点医疗机构、由专科医院转往综合医院，只补计统筹基金起付标准差额；由高级别专科医院转往同级别或低级别综合医院、由高级别定点医院转往符合条件的社区卫生服务中心（含乡镇卫生院），不再另计统筹基金起付标准。三、我市城镇职工基本医疗保险统筹基金报销比例是多少？&&&&参保人员在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用或一个审核期内的门诊特殊疾病医疗费用，其数额在统筹基金起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，根据医院级别按比例支付：三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）95%。在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100%。&四、我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额是多少？我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为：一个自然年度内累计不超过上一年度成都市职工平均工资的6倍。五、我市城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准和统筹基金最高支付限额以什么时间计算？统筹基金起付标准以入院时间或门诊特殊疾病（家庭病床）核准治疗周期开始时间计算，统筹基金最高支付限额以出院时间或门诊特殊疾病（家庭病床）核准治疗周期结束时间计算。六、我在一年内又住了院，又办理了门诊特殊疾病或家庭病床，如何计算起付标准和最高支付限额？住院、门诊特殊疾病和家庭病床的起付标准分别计算；住院、门诊特殊疾病和家庭病床的最高支付限额累计计算。生育部分一、成都市现行生育保险政策主要的文件是哪些？（1）《成都市生育保险办法》（市政府第126号令）；（2）《成都市生育保险办法实施细则》（成劳社发[2006]91号文）；（3）《成都市人民政府关于调整生育津贴计发标准的通知》（成府发[2012]29号）。二、报销生育保险必须满足哪些条件？(1)符合国家计划生育政策的；(2)连续不间断足额缴费满12个月后，次月生育的。三、报销生育保险的时限规定是什么？(1)生育（流产）在婴儿出生之日起90日内；(2)施行计划生育手术在手术之日起90日内；(3)生育并发症在出院之日起90日内。应到参保所属的经办机构申请办理，节假日不顺延，逾期未申请按文件规定作为自动放弃处理。四、生育保险支付的医疗费用种类有哪些？(1)生育产生的医疗费用；(2)计划生育手术（如人工流产、安环、取环等）的医疗费用；(3)生育、计划生育手术并发症（如产后出血、羊水栓塞等）的医疗费用。五、男女职工各享受那些待遇？男职工享受生育医疗费用补贴待遇，女职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇。六、女职工生育医疗费用待遇的标准是多少？&&&剖宫产3000元/人，顺产2000元/人，多胞胎的每多生产1个婴儿增加400元。七、女职工生育津贴如何计发？《中华人民共和国社会保险法》中规定：“生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。”八、女职工生育津贴计发多少天？顺产的生育津贴为98天，难产的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。九、女职工生育津贴的用途是什么？社保机构按规定拨付给用人单位的生育津贴，用人单位必须用于女职工在生育、产假期间应享受的工资及福利待遇。社保机构拨付的费用不足以支付的，其差额由女职工所在单位补足；社保机构拨付的费用有结余的，其结余归入女职工所在单位的职工福利费。十、男职工生育医疗费用补贴待遇的标准是多少？&&&剖宫产1500元/人，顺产1000元/人，多胞胎的每多生产1个婴儿增加200元。十一、女职工申领生育保险待遇需要提供哪些材料？(1)单位职工填报《成都市生育保险待遇审批表》一式两份（加盖单位公章）并提供下列证明材料原件及复印件：身份证、住院费用原始票据、出院证、生育指标、婴儿出生证或其它医学证明、婚姻证明。(2)个体人员填报《成都市生育保险待遇审批表》并提供下列证明材料原件及复印件：身份证、住院费用原始票据、出院证、生育指标、婴儿出生证或其它医学证明、婚姻证明、指定银行账号。十二、男职工申领生育医疗费用补贴待遇需要提供哪些材料？(1)单位职工 填报《成都市生育保险待遇审批表》一式两份（加盖单位公章）并提供下列证明材料原件及复印件：身份证、住院费用原始票据、出院证、生育指标、婴儿出生证或其它医学证明、婚姻证明、配偶户籍证明、配偶社会保险关系证明。(3)个体人员填报《成都市生育保险待遇审批表》并提供下列证明材料原件及复印件：身份证、住院费用原始票据、出院证、生育指标、婴儿出生证或其它医学证明、婚姻证明、配偶户籍证明、配偶社会保险关系证明、指定银行账号。十三、申领计划生育手术医疗费用待遇需要提供哪些材料？(1)单位职工填报《成都市生育保险待遇审批表》一式两份（加盖单位公章）并提供下列证明材料原件及复印件：手术费原始票据、病情证明、本人身份证、婚姻证明。(2)个体人员填报《成都市生育保险待遇审批表》并提供下列证明材料原件及复印件：手术费原始票据、病情证明、身份证、婚姻证明、指定银行账号。（3）申报输精管吻合术、输卵管吻合术医疗费用的，除上述材料外，还需提供计划生育委员会的相关证明。十四、申领生育、计划生育手术并发症住院医疗费用待遇需要提供哪些材料？(1)单位职工填报《成都市生育、计划生育手术并发症住院医疗费审批表》一式两份（加盖单位公章）并提供下列证明材料原件及复印件：住院费用原始票据、住院费用清单、单位证明、出院证、婚姻证明、身份证。(2)个体人员填报《成都市生育、计划生育手术并发症住院医疗费审批表》并提供下列证明材料原件及复印件：住院费用原始票据、住院费用清单、出院证、婚姻证明、身份证、指定银行账号。十五、报销生育保险待遇还有哪些应注意的事项？(1)单位职工由单位经办人办理；个体人员由本人办理，委托他人办理的，还须提供委托人的委托书和受托人身份证原件及复印件。(2)异地生育不需要在生育前备案, 但应在当地社会保险定点医院生育,填报《成都市异地生育医疗机构基本情况表》,或提供当地社保机构出具的证明材料。（3）夫妻双方均参加了生育保险，女方符合享受生育保险待遇条件的由女方享受，男方不再享受。（4）个体参保人员中断生育保险缴费2个月以上（不含2个月），视为重新参保。（5）男方在成都市参加生育保险，其配偶参加了新型农村合作医疗保险或城乡居民医疗保险，女方按规定享受待遇后，男方不能重复报销。十六、如何下载表格、查阅文件及电话咨询？&&&&答：参保人员登录成都市人力资源和社会保障网（网址：）就可以下载表格、查阅政策文件，咨询电话:028-12333，业务电话：028-706754。工伤部分一、《工伤保险条例》的覆盖范围是什么？&&&&《工伤保险条例》的覆盖范围是中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。用人单位应当为本单位全体职工或者雇工缴纳工伤保险费。二、成都市企业工伤保险的缴费基准费率是多少？用人单位职工工资总额的0.6%，1.2%，2%。三、职工个人是否缴纳工伤保险费？&&&&职工个人不缴纳工伤保险费。四、发生伤害事故或患职业病，何时提出工伤认定申请？&&&&用人单位的职工发生事故伤害或患职业病，应由用人单位在事故伤害发生之日或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。如用人单位未在规定时限内提出工伤认定申请的，工伤职工或其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。五、用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请的，在此期间的工伤待遇有关费用如何处理？由用人单位负担。六、《工伤保险条例》规定认定工伤的情形有哪些？一是在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；二是工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；三是在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；四是患职业病的；五是因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；六是在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；七是法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。七、《工伤保险条例》规定的视同工伤的情形有哪些？一是在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；二是在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；三是职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。八、《工伤保险条例》规定不得认定为工伤或视同工伤的情形有哪些？故意犯罪的；醉酒或者吸毒的；自残或者自杀的。九、工伤职工接受工伤医疗的停工留薪期享受什么待遇？工伤职工在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由职工所在单位按月支付。停工留薪期内，生活不能自理需要护理的，由所在单位负责。十、职工或其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，应由谁承担举证责任？职工或其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，应由用人单位承担举证责任。十一、工伤事故中，如果职工也有责任能否获得工伤补偿？能。工伤保险在补偿工伤职工时，不追究受害人责任，无论职工在事故中有没有责任，都应依法得到补偿。十二、职工发生工伤后，进行劳动能力鉴定应具备什么条件？经过治疗后，伤情处于相对稳定状态；虽经治疗，但还是造成职工存在残疾；工伤职工存在的残疾达到了影响劳动能力的程度。十三、职工应到哪种医疗机构进行工伤治疗？职工治疗工伤，应到与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤（病）情稳定后应及时转入工伤保险协议医疗机构。十四、职工发生工伤可享受哪些工伤保险待遇？一是工伤医疗及康复待遇；二是停工留薪待遇；三是伤残待遇；四是工亡待遇。十五、用人单位实行承包经营的，工伤职工的工伤保险权益如何保护？用人单位实行承包经营的，工伤保险责任由职工劳动关系所在单位承担。十六、职工被借调期间受到工伤事故的，如何享受工伤保险待遇？职工在借调期间受到工伤事故伤害的，由原用人单位承担工伤保险责任，但原用人单位与借调单位可以约定补偿办法。十七、用人单位分立、合并、转让的，其职工的工伤保险权益如何保护？用人单位分立、合并、转让的，承继单位应当承担原用人单位的工伤保险责任。原用人单位已参加工伤保险的，承继单位应当到当地社会保险经办机构办理工伤保险变更登记，继续为职工缴纳工伤保险费，办理工伤认定、劳动能力鉴定、申领工伤保险待遇等相关手续。十八、在哪些情况下，工伤职工停止享受工伤保险待遇？一是丧失享受待遇条件的；二是拒不接受劳动能力鉴定的；三是拒绝治疗的。十九、工伤职工的一次性伤残补助金如何计算？职工因工致残被鉴定为一级至十级伤残，一次性伤残补助金标准以本人工资为基数计算：一级伤残27个月，二级伤残25个月，三级伤残23个月，四级伤残21个月，五级伤残18个月，六级伤残16个月，七级伤残13个月，八级伤残11个月，九级伤残9个月，十级伤残7个月。二十、一次性工亡补助金的新标准如何计算？职工直接工亡或在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。 &&&停工留薪期满按月享受伤残津贴（或伤残抚恤金、基本养老金）的1-4级（或完全丧失劳动能力）工伤人员日后死亡的，一次性工亡补助金标准为50个月全省上年度职工月平均工资。二十一、工伤保险基金新增支付的一次性医疗补助金如何计算？职工因工致残被鉴定为五至六级伤残的，经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，终止工伤保险关系的，工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金，其标准以统筹地区上年度职工月平均工资为基数计算：一次性医疗补助金标准为五级伤残14个月，六级伤残12个月。依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的人员、经统筹地区劳动能力鉴定委员会鉴定确认需长期治疗的其他工伤人员在上述标准的基础上增加6个月；一次性伤残就业补助金标准为五级伤残60个月，六级伤残48个月。&&&&职工因工致残被鉴定为七至十级伤残的，劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同，终止工伤保险关系的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。其标准以统筹地区上年度职工月平均工资为基数计算：一次性医疗补助金标准为七级伤残10个月，八级伤残8个月，九级伤残6个月，十级伤残4个月；一次性伤残就业补助金标准为七级伤残26个月，八级伤残18个月，九级伤残10个月，十级伤残6个月。二十二、成都市工伤人员住院治疗工伤期间的伙食补助费如何计算？工伤人员住院治疗工伤期间的伙食补助费按每天16元计发。二十三、成都市工伤人员转外就医治疗工伤的，其交通、住宿、伙食补助费等相关费用如何计算？&&&&经指定的工伤保险协议医疗机构出具转诊证明，报社会保险经办机构同意，工伤职工到成都市外就医治疗工伤所需的交通费、住宿费、伙食补助费由工伤保险基金支付。往来旅途中的住宿费、伙食补助费按每天200元计发，包干使用，乘坐长途汽车、火车（硬座、硬卧）、轮船（三等舱及以下）或根据病情且经经办机构同意使用救护车、飞机等特殊交通工具的，本人交通费用据实报销。二十四、工伤医疗期间哪些费用工伤保险基金不予支付？与工伤伤（病）情无关的医疗费用、自费项目的医药费用、超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用和非成都市工伤保险协议康复机构所产生的康复理疗费用、符合出院条件拒不出院所产生的费用等，工伤保险基金不予支付。二十五、员工发生工伤事故后，用人单位何时提出工伤事故备案申请？员工发生工伤事故（确诊职业病），用人单位持《成都市职工工伤事故备案表》（一式两份并加盖公章）在规定时限内（死亡三日，重伤七日，轻伤、职业病确诊之日起十五日内）到参保地工伤保险经办机构办理工伤事故备案。二十六、工伤人员旧伤复发（含取内固定材料等）是否可直接就医？工伤人员旧伤复发（含取内固定材料等）应事先向用人单位提出申请，由用人单位向参保地工伤保险经办机构办理旧伤复发备案手续后，到工伤保险协议医疗机构住院治疗（急诊在入院七日内补办相关手续）。定管部分基本医疗保险药品谈判（适用于医药供应商）一、医药供应商或委托参与医保谈判代表参与医保谈判时应提供哪些资料？&&（1）医保谈判书面申请；&&（2）国家食品药品监督管理局颁发的药品、医疗器械注册批件；&&（3）质量标准、质量层次、药品、医疗器械使用说明书、生产许可证等文件、资料；&&（4）医药生产企业的代理销售商代表医药生产企业参与谈判的应提供医药生产企业的授权委托书复印件；&&（5）谈判药品在四川省药品集中招标网的最新挂网价格复印件及其他三个省份的挂网价格情况；&&（6）谈判药品的成本构成情况；&&（7）医保谈判所需的其他资料。上述资料应加盖企业公章。医疗保险服务协议签订（适用于新增定点医疗机构/定点零售药店）一、医疗机构申请签订医疗保险服务协议怎样办理？第一步：提交申请。新增定点医疗机构/定点零售药店向协议管理地医保经办机构提交签订医疗保险服务协议书面申请，同时提交《成都市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》和批文原件、复印件等相关资料。第二步：医保经办机构审核、备案。医保经办机构对新增定点医疗机构/定点零售药店提交申请和相关资料进行审核、备案。第三步：入机编码，申请加密小键盘。医保经办机构对审核合格的新增定点医疗机构/定点零售药店进行入机编码。新增定点医疗机构/定点零售药店填报《新增定点医疗机构与定点零售药店加密小键盘需求表》，交医保经办机构汇总后报市劳动保障信息中心订制加密小键盘。第四步：计算机联网。新增定点医疗机构/定点零售药店联系软件开发商开展计算机系统改造，实现与成都市医疗保险信息管理系统联网，取得医保安装验收报告书。第五步：培训。协议管理范围内医保经办机构对新增定点医疗机构/定点零售药店进行医疗保险政策、医保经办知识培训。第六步：签订服务协议。新增定点医疗机构/定点零售药店与协议管理范围内医保经办机构签订服务协议。二. 工作流程：定点医疗机构/定点零售药店提交签订服务协议申请→医保经办机构审核申请资料，备案→医保经办机构入机编码→定点医疗机构/定点零售药店申请加密小键盘→定点医疗机构/定点零售药店计算机联网→医保政策知识培训→签订服务协议。定点医疗机构/定点零售药店信息变更备案一.定点医疗机构变更哪些信息需到医保经办机构进行备案？定点医疗机构名称、法人代表、经营地址、医疗机构级别等重要信息发生变更，应向人力资源和社会保障行政部门申请变更登记并到协议管理地医保经办机构进行备案。定点医疗机构诊疗科目、床位、账户、医保经办人等信息发生变化时，需按规定时间向协议管理地医保经办机构申请变更，变更时需提供有关行政部门批准文件的原件、复印件及相关报告。二、定点零售药店变更哪些信息需登记备案？定点零售药店名称、法定代表人或营业地址发生变更，应向人力资源和社会保障行政部门申请变更登记并与协议管理地医保经办机构重新签订医保服务协议。定点零售药店银行账号、医保负责人、医保负责人联系方式等发生变更，应在10个工作日内向协议管理地医保经办机构备案。外伤住院相关问题（适用于参保人员、定点医疗机构）一、哪些医疗费用不能纳入基本医疗保险报销范围？（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公共卫生负担的；（4）在境外及港、澳、台就医的；（5）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的；（6）自伤、自残；（7）交通事故、医疗事故（交通事故能提供交管部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明，且没有获得相关赔偿或补偿的除外）。二、参保人员因外伤需住院的，怎样办理住院手续？参保人员因外伤需住院的，在本市定点医疗机构刷社保卡办理住院手续。参保人员或家属应实事求是地向定点医疗机构主管医生反映受伤时间、地点、原因。三、定点医疗机构、医保经办机构怎样开展外伤调查工作？定点医疗机构建立外伤病人入院刷卡准入制度,对参保人员的外伤原因进行核实，将符合基本医疗保险报销规定的外伤医疗费用纳入医疗保险统筹基金报销。外伤病人受伤的时间、地点、原因不详的，定点医疗机构向协议管理地医保经办机构提出外伤调查申请，经医保经办机构调查，符合基本医疗保险报销规定的外伤医疗费用由定点医疗机构按规定刷卡结算；不符合基本医疗保险报销规定的外伤医疗费用由外伤病人全额自付。定点医疗机构未提出调查申请的，由外伤病人向参保关系所属医保经办机构提出外伤调查申请，经医保经办机构调查，符合基本医疗保险报销规定的外伤医疗费用由医保经办机构结算；不符合基本医疗保险报销规定的外伤医疗费用由外伤病人全额自付。四、工作流程定点医疗机构提出外伤调查申请→协议管理地医保经办机构受理→调查取证→形成调查报告→相关负责人审批→出具调查结果→符合报销规定的，由定点医疗机构刷卡结算/不符合报销规定的，由外伤病人全额自付。定点医疗机构未提出调查申请的，由外伤病人向参保关系所属医保经办机构提出外伤调查申请→参保关系所在地医保经办机构受理→调查取证→形成调查报告→相关负责人审批→出具调查结果→符合报销规定的，由医保经办机构结算/不符合报销规定的，由外伤病人全额自付。&药品对码（适用于定点医疗机构）一、定点医疗机构怎样开展药品对码维护工作？定点医疗机构上传参保人员药品信息前，必须进行药品对码。定点医疗机构对码时，药品通用名、剂型、包装、规格、包装单位、最小计价单位及生产厂家等信息应与市医保药品目录库数据信息一致。二、 定点医疗机构怎样开展新增药品编码工作？定点医疗机构在开展日常药品对码工作中，发现符合我市基本医疗保险报销范围但药品目录库暂无对应编码的药品（需团购谈判的药品除外），定点医疗机构需及时向协议管理地医保经办机构递交新增药品编码相关资料。审核部分医疗费用报销常见问题一、城镇职工基本医疗保险的参保人员，哪些费用可以报销？参见结算部分二、城乡居民基本医疗保险的参保人员，哪些费用可以报销？基本医疗保险基金为参保人员支付下列基本医疗保险报销范围内的费用：（1）住院医疗费；（2）门诊特殊疾病医疗费；（3）住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费。起付标准与报销比例常见问题一、城镇职工参保人员医疗费用的起付标准和报销比例是多少？&&&参见结算部分二、城乡居民参保人员医疗费用的起付标准和报销比例是多少？三级医院起付标准为500元，二级医院200元，一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院100元。按二档和学生儿童缴费：三级医院报销比例为50%；二级医院为75%；一级医院为85%；社区卫生服务中心和乡镇卫生院为92%。按三档缴费：三级医院报销比例为65%；二级医院为82%；一级医院为87%；社区卫生服务中心和乡镇卫生院为92%。住院医疗费用报销常见问题一、我在成华区参保的，能到市医保局或者其他区医保局报销吗？目前整个大成都范围内的定点医疗机构均实行联网结算，无论在成都市哪个区还是市本级参保的，在定点医疗机构住院均可以直接刷卡结算，病人只需向医疗机构支付应由个人自付的费用。若在外地住院或因特殊原因没有刷卡结算的，只能回参保关系所属的医保经办机构报销。二、单位参保，缴费未满12个月可否报销住院医疗费用？单位职工缴费不满12个月突发重大疾病，经所在单位申报，医疗保险经办机构核实，其住院医疗费按我市基本医疗政策相关规定支付。门诊特殊疾病常见问题一、哪些病种符合门诊特殊疾病申请的范围？成都市基本医疗保险门诊特殊疾病分为以下三类：第一类：精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍；第二类：恶性肿瘤、慢性肾功能不全、肾病综合征、器官移植术后的抗排斥治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮、血友病；第三类：慢性活动性肝炎及肝硬化、甲状腺功能亢进或低下、类风湿关节炎、高血压、肺结核、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）、糖尿病、帕金森氏症、脑血管意外后遗症、精神疾病（焦虑症、强迫症）、地中海贫血、干燥综合征、硬皮病。二、门诊特殊疾病申请流程是什么？&&我市行政区域内的定点医院现已开通门诊特殊疾病联网办理，参保人员在已联网的医院直接刷社保卡办理门诊特殊疾病的申请和费用结算。参保人员持社保卡在医院刷卡办理门诊特殊疾病核准手续后，须向定点医疗机构缴纳一定预付金，预付金额由定点医疗机构根据病情确定。审核期结束时参保人员与医院结算应由个人承担的医疗费用。统筹基金报销公式：[费用总额-个人首先自付部分-起付标准]×报销比例。三、异地安置人员如何申请门诊特殊疾病？&&&已办理了异地安置手续的参保人员应先到参保地医保经办机构领取《成都市异地安置人员特殊疾病门诊定点医疗机构登记表》，在安置地选择一所定点医疗机构进行门诊特殊疾病治疗，安置地医保经办机构盖章登记和确认级别。&&&异地安置人员门诊特殊疾病实行事后审核和结算。一个审核期为3个月（部分精神类疾病为6个月），参保人员3个月（或6个月）产生的门诊特殊疾病费用办理一次审核和结算；参保人员初次申请门诊特殊疾病，须提供二甲及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的相关检查报告和6个月内的疾病诊断证明。四、门诊特殊疾病的起付标准是多少？城镇职工门诊特殊疾病的起付标准按以下标准计算：一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，定点社区卫生服务机构（含定点乡镇卫生院）160元；第一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；一个自然年度（1月1日至12月31日）内，第二类病种计算一次起付标准，第三类病种计算两次起付标准。城乡居民门诊特殊疾病的起付标准按以下标准计算：一级医院、定点社区卫生服务机构和乡镇卫生院100元，二级医院200元，三级医院500元；第一类病种不计起付标准；一个自然年度（1月1日至12月31日）内，第二、三类病种计算两次起付标准。五、门诊特殊疾病医疗费用报销有时间限制吗？门诊特殊疾病应在核准治疗周期到期之日起3个月内报销，特殊情况不超过12个月，逾期不予办理。六、参保人员在一年内既有住院，又办理了门诊特殊疾病，如何计算起付标准？&&&&参见结算部分七、门诊特殊疾病核准治疗周期内如果住院，如何报销？门诊特殊疾病核准治疗周期内，参保人员发生住院情形时，核准治疗周期内的门诊特殊疾病医疗费用须由个人全额垫支，待期满后到参保关系所属的医疗保险经办机构办理结算。住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用，如确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。八、如果医院无法进行相关检查，可以到其他医院检查吗？一些基层医院或社区卫生服务中心，因条件限制，核准的检查项目在本院无法检查，由主治医生提出意见，经医院医疗保险业务管理部门鉴章确认，允许病人到上级或专科医院进行检查。外检费用与本次门诊特殊疾病费用一并报销，报销原则是按所检查医院的物价标准予以报销，如CT、MRI等。九、门诊特殊疾病核准基本原则是什么？申办门诊特殊疾病，参保人员需提交相应的病史资料，只有符合认定标准的方可办理。门诊特殊疾病核准应符合以下原则：（1）核准治疗周期内，使用中医疗法和物理治疗，基本医疗保险只支付两种治疗的费用。（2）核准治疗周期内，使用药理作用相同的药物，基本医疗保险支付一种药品的费用；使用同种通用名的药物，基本医疗保险按同类药品较低价格纳入统筹基金支付范围。（3）核准治疗周期内，同一部位所做的特殊影像学检查，基本医疗保险支付其中一种检查的费用。十、门诊特殊疾病审核政策依据是什么？根据《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔号文）和《关于新增部分病种纳入基本医疗保险门诊特殊疾病管理的通知》（成人社办发〔号）文件的规定，按《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）和《成都市医疗服务价格》（试行）等的支付范围标准审核。十一、 门诊特殊疾病审核的主要内容有哪些？审核病人所使用的药品、诊疗项目是否为已核准同意使用的范围；是否有不在核准治疗周期内发生的门诊特殊疾病医疗费用；是否有不在已核准的门诊特殊疾病定点医疗机构发生的医疗费用；是否有与核准疾病不相关的费用；按照医院联网申请或手工申请的治疗方案审核治疗、检查、用药是否合理，药品使用是否超量超限制等。按病种付费常见问题一、按病种付费的费用结算方式是什么？（1）参保人员发生的符合按病种定额付费的住院医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金定额支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构定额结算；属于个人承担的部分，由本人和定点医疗机构定额结算。（2）定点医疗机构应严格按照按病种定额付费基本服务项目进行检查、治疗，因参保人员病情需要增加的服务项目不得向参保人员另行收取费用。二、按病种付费的结算规则有哪些？（1）参保人员治疗按病种定额付费疾病的，在同一自然年度因其它疾病再次住院的，按我市基本医疗保险现行有关规定逐次降低住院起付标准；（2）一个自然年度内基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金支付参保人员治疗按病种定额付费疾病和其他疾病的医疗费用总额，不超过基本医疗保险统筹基金、大病医疗互助补充保险资金最高支付限额；（3）参保人员在本市行政区域外的定点医疗机构，治疗我市公布的按病种定额付费疾病的，不执行按病种定额付费。三、有关问题的处理（1）部分符合按病种定额付费的费用，因患者未能成功刷卡（如参保欠费、缴费未满12个月、异地安置、卡消磁、卡信息错误、未带卡、卡遗失、未验证、黑名单、住院封锁等原因），由参保人员全额垫付的情况，如何报销？由参保人员到参保关系所在地医保经办机构消除不能刷卡因素后，回定点医疗机构按病种定额结算。（2）本市行政区域外的定点医疗机构（如乐山沙湾区人民医院和水电五局医院）是否执行按病种定额付费？本市行政区域外的成都市基本医疗保险定点医疗机构不执行按病种定额付费政策。（3）按病种定额付费支付金额是否进入医院总额控制？按病种定额付费支付金额进入医院总额控制。此前未进入医院总额控制的精神病定额、慢性病按日包干和康骨医院的病种定额，仍按原方式执行。（4）参加了大病医疗互助补充保险而未参保城镇职工基本医疗保险的人员，治疗按病种定额付费疾病，如何报销？&该类人员不在按病种定额付费范围，按原结算方式办理。（6）接近基本医疗保险封顶线临界值时怎样按病种定额付费？对封顶线以内的费用按病种定额付费方式进行结算，超出封顶线的部分由个人自付。补充保险部分一、哪些费用可以纳入大病医疗互助补充保险报销？ 住院费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡、家庭病床产生的，符合基本医疗保险范围内的个人自付医疗费用以及超过最高支付限额以上且符合基本医疗保险范围的医疗费用纳入报销。二、大病医疗互助补充保险的报销公式？城镇职工：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－起付标准－基本医疗保险统筹基金支付额〕×77%；城乡居民一档：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－起付标准－按城乡居民最高档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×77%；城乡居民二档：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－起付标准－按城乡居民最高档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×38.5%；&&&未参加成都市基本医疗保险参保人员：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－起付标准－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×77%。三、大病医疗互助补充保险对于特殊医用材料费怎么支付？ 使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分的50%纳入大病医疗互助补充保险支付。四、大病医疗互助补充保险的封顶线是多少？一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。按城乡居民第二档缴费的一个自然年度内大病医疗互助补充保险基金为个人支付的医疗费累计不超过20万元。五、参保人员的大病医疗互助补充保险费用该如何报销？参保人员发生符合大病医疗互助补充保险报销的费用在定点医院直接办理结算。六、参保人员在异地发生的住院费用，大病医疗互助补充保险该如何报销？办理了异地安置手续、市外转诊或因急救、抢救在异地住院发生的费用，由本人先行垫付，出院后3个月内由参保人员持住院收据、出院证明、费用清单、住院病历复印件、医院等级证明、医保卡、身份证等相关资料到大病医疗互助补充保险参保地办理报销，有基本医疗保险的应先报销基本医疗保险再报销大病医疗互助补充保险。七、门诊特殊疾病还能用大病医疗互助补充保险报销吗？城镇职工和城乡居民发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊特殊疾病费用在享受基本医疗保险待遇的基础上还能享受大病医疗互助补充保险待遇。八、原补充保险还能使用吗？已购买原补充保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受；报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险；但是报销金额之和不能超过一次性住院费用总额。九、原老补充保险如何报销？原老补充保险是指：成都市住院补充医疗保险办法一、成都市住院补充医疗保险办法二、成都市住院补充医疗保险办法三、成都市职工门诊补充医疗保险。参保人员出院两个月内，将出院资料（包括：基本医疗保险统筹支付结算表、住院费用结算票据（门诊保险报销需提供：门诊结算收据）、费用明细清单（门诊保险报销需提供：门诊补充保险专用处方和病历）、出院病情证明；保险单、本人及代办人身份证原件或复印件以及参保人员工行、农行、建行储蓄账号）带齐，到市医保局3楼办理结算手续。住院补充医疗保险一报销条件及待遇:参保人员所发生的属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费总额超过出院时上一年全市职工平均工资以上的部分可报销30%；本补充医疗保险终身有效，但每份只能使用一次。报销一次性住院医疗费时，一次只能使用一份，报销金额不超过50000元。住院补充医疗保险二报销条件及待遇：参保人员所发生的属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费总额，超过出院时上一年全市职工3个月平均工资以上的部分，可按照以下标准报销费用：1、缴费满1年不满3年的报销300元；2、缴费满3年不满6年的报销400元；3、缴费满6年不满9年的报销500元；4、缴费满9年不满12年的报销600元；5、缴费满12年不满15年的报销700元；6、缴费满15年以上的报销2000元。持有多份本补充医疗保险并符合报销条件的，可以同时按上述标准合并计算报销医疗费，但一次合并计算报销的金额不超过10000元。本补充医疗保险终身有效，每份补充医疗保险每年报销一次医疗费，下一次报销医疗费时减少应报销额的5%，减少的比例最多不超过40%。住院补充医疗保险三报销条件及待遇：参保人员其一次性住院医疗费用总额减去基本医疗保险已报销的费用、报销时上一年全市职工1个月的平均工资以及不属于基本医疗保险报销范围的费用后报销90%。本补充保险对待遇有效期内（从入院到出院所发生费用的时间在补充保险三的待遇有效期内）的费用有效。职工门诊补充医疗保险报销条件及待遇：缴费当年内每季度门诊药品费用累计在本市上一年职工平均工资的5%以上、15%以下的部分，报销比例为（50+基本医疗保险缴费年限*1.5+本补充医疗保险缴费年限*1.5）/100。报销比例最高不超过90%。特别说明：1、参加上述补充保险所缴保险费不予退还，只限本人使用。2、所报补充一、二、三必须在本市与社会保险经办机构签订了服务协议的基本医疗保险定点医疗机构属于一次性住院治疗的费用。3、参保人员必须在门诊定点医院就医发生的费用或在门诊定点医院就医后，持定点医院开具的专用处方和专用病历到基本医疗保险定点零售药店取药时，其药品费用可纳入门诊补充医疗保险报销范围。&困难补助部分一、哪些人可向医保经办机构申请医疗住院补助？参加本市城镇基本医疗保险、入院前连续足额缴费满12个月，因患恶性肿瘤进行放、化疗；患慢性肾功能衰竭进行血透或腹透；器官移植术后治疗；或经核定一次性住院医疗费用超过本市城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的下列人员，可申请住院医疗补助：（1）入院前12个月的本人基本医疗保险申报工资低于本市最低工资标准2倍的单位参保人员；（2）入院前12个月的本人养老金低于本市最低工资标准2倍的参保人员；（3）享受政府社会保险补贴的灵活就业人员。以上人员均不含享受城市最低生活保障的人员。二、困难人员应当何时向市医保局申请住院医疗补助？申请人应在出院或特殊疾病（家庭病床）核准治疗周期到期后1个月以内到基本医疗保险关系所在地的医保经办机构办理申请手续，工作人员初审符合条件后受理申请资料，对申请人的有关情况进行公示，公示无异议后拨付补助金。三、符合住院医疗补助条件的人员怎样予以补助？符合住院医疗补助条件人员，按以下的公式予以补助：[符合基本医疗保险支付范围的一次性住院医疗费总额（含特殊疾病门诊医疗费）―基本医疗保险报销费用―补充医疗保险报销费用―其他已享受的补助费用]×支付比例。支付比例为：一级医院（含社区）60%，二级医院50%，三级医院40%。备注：审核支付住院医疗补助费用时，还应扣除下列费用：（1）参加除基本医疗保险外的其他医疗保险所赔付的保险金；（2）相关部门的补助金；（3）其他责任人支付的赔偿金；（4）医疗单位按规定已减免的费用；（5）社会各界互助帮扶救助的资金。四、符合住院医疗补助条件的人员享受住院医疗补助的限额为多少？一个自然年度内享受的住院医疗补助金额累计不超过10000元。五、申请住院医疗补助应提供哪些资料？申请住院医疗补助的人员应提供以下资料：（1）在医保经办机构领取《成都市城镇困难人员医疗补助申请表》；（2）基本医疗保险结算表；（3）提供本人所在单位或街道办事处对相关事项的书面证明、户口簿、身份证、社保卡原件及复印件；（4）出院证明书（特殊疾病或家庭病床审批表）；（5）医疗费用有效收据；（6）基本医疗保险、社会补充医疗保险、商业医疗保险和企业医疗保险已报销的资料以及其他方面补助的情况资料。六、住院医疗补助审批程序如下：首先是申请人在规定时间提供相关资料→医保经办机构对申请人基本情况进行初审，受理符合补助条件人员的资料→定点医疗机构与医保经办机构结算基本医疗后，医保经办机构出具公示，相关单位及街道办事处将医保经办机构出具的住院医疗补助情况张榜公示，公示7天，由其所在街道办事处或单位以书面形式向医保经办机构反馈公示结果→对公示无异议的申请人员，医保经办机构按规定办理医疗补助支付手续。七、哪些人可以申请肾移植困难人员住院医疗救助？（1）具有成都市常住户籍，且参加我市城镇、城乡基本医疗保险，入院前连续足额缴费满12个月（不含补缴），申请救助时上一年度家庭年收入在40000元以下（含40000元）。（2）具有成都市常住户籍，参加了成都市城镇、城乡基本医疗保险的“三无”对象、农村五保户、享受城乡最低生活保障的人员和上一年度家庭收入在40000元以下、22000以上的优抚对象。八、成都市城镇、城乡基本医疗保险肾移植手术的定点医院有哪些？（1）四川大学华西医院（2）四川省人民医院（3）中国人民解放军第四五二医院（4）中国人民解放军成都军区总医院九、肾移植困难人员应当何时向市医保局申请肾移植医疗救助？申请人应在入院时提出申请，领取《成都市城镇、城乡基本医疗保险肾移植困难人员住院医疗救助申请表》，出院后1个月内凭申请表办理救助手续。十、符合肾移植救助条件的人员怎样予以救助？符合肾移植救助条件人员，按以下的公式予以救助：[符合基本医疗保险支付范围的一次性住院医疗费－基本医疗保险报销费用－补充医疗保险报销费用－本办法规定应扣除费用]×支付比例+亲体肾移植配型和供体手术医疗费用定额救助（定额6000元）备注：审核支付肾移植救助时，还应扣除下列费用：（1）医疗单位按规定应减免的医疗费用；（2）参加各种商业保险赔付的医疗费用；（3）民政部门救助的医疗费用；（4）集体经济或相关部门补助的医疗费用；（5）社会各界互助帮扶救助的医疗费用；（6）各级工会职工互助金报销的医疗费用；（7）其他负责人支付的赔偿金。支付比例：（1）家庭年收入在22000元~40000元（含40000元），支付比例为80%；（2）家庭年收入在22000元（含22000元）以下的，支付比例为90%；（3）城市“三无”对象、农村五保户、低保人员、家庭收入在22000元~40000元的优抚对象，支付比例为100%。十一、符合肾移植救助条件的人员享受肾移植救助的限额为多少？一个自然年度内享受的肾移植救助金额累计不超过40000元。十二、申请肾移植救助应提供哪些资料？申请肾移植救助应提供以下资料：（1）《成都市城镇、城乡基本医疗保险肾移植困难人员住院医疗救助申请表》；（2）住院医疗费收据、费用清单、出院证明、城镇基本医疗保险统筹基金支付结算表或城乡基本医疗保险统筹基金支付结算表；（3）本人及家庭成员户口簿（原件及复印件）、身份证（原件及复印件）、社保卡（原件及复印件）及其所在单位或街道办事处对其收入等情况的证明；（4）低保人员、五保户、优抚对象中的贫困户须提供民政部门相关证明；（5）综合保险参保人员须提供综保中心出具的相关证明；（6）新农合参保人员须提供新农合管理中心出具的相关证明；（7）城镇居民医疗保险参保人员须提供参保地社保或医保经办机构出具的相关证明；（8）亲体肾移植患者须提供本人的户口簿；（9）基本医疗保险、补充医疗保险、商业保险、工会互助险及企业补充医疗保险等已报销凭据及其他方面补助的情况资料。十三、申请肾移植救助程序有哪些？申请肾移植救助的困难人员，入院时向参保所在地医保经办机构提出救助申请，并领取《成都市城镇、城乡基本医疗保险肾移植困难人员住院医疗救助申请表》→医保经办机构接到申请后，及时到医院调查核实→申请人出院后一个月内凭申请表到医保经办机构办理救助手续→医保经办机构对初审符合条件的申请人员出具《肾移植困难人员住院医疗救助公示》→公示无异议后，办理救助金支付手续。主办：大邑县人民政府 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