13个门特病种下月起实行新诊断标准_扬州时报
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扬州市区医保门诊特殊病种管理出新规
13个门特病种下月起实行新诊断标准
门特人员每个医保统筹年度门特起付标准为500元
&&&&记者&吴丹&&&&市人社部门日前下发《关于修订扬州市区基本医疗保险门诊特殊病种准入标准及规范申请鉴定材料的通知》，自日起，市区医保门诊特殊病种管理实施新标准。新标准将对患者就医有何影响呢？&&&&据了解，市人社部门依据最新医学标准及规范，对我市原规定的13个门特病种的准入标准逐个评估（2014年制定发布了4个新增门特病种准入标准），并逐项更新准入（诊断）新标准，同时对全部17个门特病种申报鉴定基本材料与病史资料作出规定，确保门特病种新准入标准与申报鉴定材料科学、统一、规范。&&&&据了解，这13个门诊特殊病种为：恶性肿瘤；血透（腹膜透析或灌流术血液净化）；肝、肾器官移植；高血压合并靶器官重度损害；糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）；慢性肝炎和肝硬化(失代偿期)；精神分裂症、情感性精神障碍；慢性肾功能不全；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；类风湿性关节炎；帕金森氏病及综合征；肺结核。另外，2014年制定发布的4个新增门特病种准入标准为：慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）；冠心病；阿尔茨海默症（病）；中风后遗症。&&&&◎患者申请&&&&需由主治医生签字&&&&新规定对门特申请鉴定所需基本材料作了进一步明确。据了解，市本级和邗江区参保患者门特《申请表》，由市区三级定点医院（江都区参保人员可由辖区内二级定点医院）主治及以上医生填写、签字并盖章，经科室负责人签字并盖章后报医院医保办盖章确认（申请精神类疾病须由江苏省五台山医院或江苏省苏北人民医院填报）。医保经办机构根据《通知》要求，科学合理开展申报鉴定，符合条件的参保人员经申请批准后，可及时享受门特相关待遇。&&&&《通知》明确，由市社保中心负责制定市区门特参保人员申请鉴定流程及相关就诊、购药须知并对外公布，并明确对门特定点医药机构与参保人员在提供、享受门特待遇时的相关责任及要求。对以欺诈、伪造相关材料等骗取医疗保险待遇的单位或个人，由社会保险管理部门根据相关法律法规的规定和基本医疗保险相关政策及医疗服务协议予以处理。涉嫌犯罪的，移送司法机关。&&&&◎每年度门特起付标准为500元&&&&门诊特殊病种相关费用如何报销？报销比例是多少？是不少患者关心的问题。&&&&据了解，门诊特殊病种患者在门特定点医疗机构购买门特范围内的药品，可享受联网结算报销待遇，具体可参照《扬州市医疗保险门诊特殊病种用药范围和使用须知》。&&&&门特人员每个医保统筹年度门特起付标准为500元。超过起付标准的，一类门特（血透及肝肾器官移植、恶性肿瘤、血友病）报销比例参照住院报销比例，6万元以内的由统筹基金支付，超过6万元至30万元以内的由大病医疗救助基金支付；二类门特（慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）、精神分裂症和情感性精神障碍、高血压合并靶器官重度损害、糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、肝、神经并发症之一者）、系统性红斑狼疮、慢性肾功能不全、再生性障碍性贫血、肺结核、帕金森氏病及综合征、类风湿性关节炎、冠心病、中风后遗症、阿尔茨海默氏症）按照门特药品目录和诊疗项目可报范围的80%予以报销且医保统筹年度内最高补助限额为2500元。&&&&新闻延伸&&&&扫一扫查看新标准&&&&13个门特病种准入标准逐项更新，有哪些变化？17个门特病种申请鉴定所需病史材料需要准备哪些？具体内容可扫描二维码查看。
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|　广告服务 |【医保政策】 2015年度门诊特定病种年检须知_保险新闻_保险知识&新闻频道_好险啊
【医保政策】 2015年度门诊特定病种年检须知
佛山市将于2015年10月1日起实施《新门特药品目录》，每个病种分别对应一个药品目录。届时享受门特待遇的参保人，若门诊用药超出其在社保已通过年审病种目录范围的费用将不予报销。年检时间：2015年6月1日至9月30日如果您属于以下两类人群：?正在享受门诊特定病种待遇且患有两种及以上门诊特定病种的参保人。?日前享受恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）、丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗（以下简称“必检病种”）门诊特定病种待遇达半年以上的参保人。请按以下要求携带资料1、携带享受门特待遇参保人身份证原件及复印件，若属于代办的，则还需提供代办人的身份证原件及复印件。2、携带二级及以上(卫生行政部门确定的级别，下同)定点医疗机构近半年内出具的疾病诊断证明书或出院小结或出院记录。注意：精神类疾病、耐多药肺结核需提供专科医疗机构出具的疾病诊断证明书。必检病种参保人如需继续享受原病种待遇的，提供的疾病诊断证明书须写明继续门诊放、化、热疗或者使用聚乙二醇干扰素α治疗的具体疗程等信息。3、丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗的参保人需同时提供二级及以上定点医疗机构近半年内出具的病历及相关检查、检验报告单。到下列地点进行年检顺德区内各定点医院的医保驻院办公室或各镇（街）社保办事处其他年检规定：v已批准享受泌尿系结石(体外碎石)和白内障(手术治疗)(以下简称“独立限额病种”)门特待遇的参保人，不参加年检。由于独立限额病种的有效期为一年（从受理之日计起），参保人如需继续享受该病种门特待遇的，应重新办理申请手续。v日前已批准享受门特待遇的参保人，仅患有一种门特疾病的(不包括必检病种和独立限额病种)，不需办理本次年检，2015社保年度继续享受该病种的门特待遇。v日前已批准享受门特待遇的参保人，患两种(含)以上门特疾病(不包括独立限额病种)的，如未提交年检资料，2015社保年度继续按原申请审批的单个病种享受门特待遇。v患有两种(含)以上门特疾病(不包括独立限额病种)的参保人，在本须知规定时间办理年检手续的，从2015 年10月1日起按《新门特目录》的规定享受相应病种的药品报销；日后办理年检手续的，从受理之日起按《新门特目录》的规定享受相应病种的药品报销（10月1日后办理年检且需要增加门特病种的，10月1日至办理年检前所发生新增加门特病种的医疗费用将不予报销）。注意：? 患有两种(含)以上门特疾病的参保人，若新增加门特病种高于原来享受的限额标准，应按照我市医疗保险的相关规定办理体检或免检。?从日起首次申请门特待遇的参保人，若同时患有多个门诊特定病种的，均应按照我市医疗保险的相关规定办理体检或免检。本须知未尽事宜，请登陆顺德社保网站查询（)或到区内各定点医院的医保驻院办、各镇（街）社保办事处或致电咨询。如遇政策调整，以调整后为准。附录1：门诊特定病种目录职工医保门诊特定病种目录居民医保门诊特定病种目录序病种名称限额标准序病种名称限额标准1帕金森氏综合征 4500元1系统性红斑狼疮2000元2癫痫（需长期服药的）2耐多药肺结核3精神分裂症3癫痫（需长期服药的）4双相情感障碍（躁狂抑郁性精神病）4重症肌无力5类风湿关节炎（关节功能障碍）5双相情感障碍（躁狂抑郁症）6地中海贫血6肝硬化（失代偿期）3000元7重症肌无力7恶性肿瘤（非放疗、化疗、热疗）8甲状腺功能减退症8再生障碍性贫血治疗9混合性结缔组织病9丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗20000元10干燥综合症10恶性肿瘤（放疗）11泌尿系结石（体外碎石）5000元11恶性肿瘤（化疗、热疗）12耐多药肺结核12器官移植术后抗排斥治疗13系统性红斑狼疮13血友病-凝血因子治疗36000元14糖尿病（有糖尿病症状且空腹血糖＞7.8MMOL/L或餐后2小时血糖＞11.1MMOL/L）14重型ss地中海贫血15慢性肝炎15慢性肾功能不全透析治疗（血液透析、腹膜透析）3万元16各种心脏病合并心功能不全2级以上（含2级）17高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）18脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）后遗症及脑障碍性病变后遗症19白内障（手术治疗）5500元20再生障碍性贫血21血友病22慢性肾炎23肾病综合征24慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染25恶性肿瘤（非放、化疗）26肝硬化（失代偿期）27恶性肿瘤（放疗）40000元28恶性肿瘤（化疗、热疗）29器官移植术后抗排斥治疗30造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）31丙肝-聚乙二醇干扰素α治疗45000元32血友病（凝血因子治疗）33慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗10万元附录2：顺德区内可以出具年检疾病诊断证明书的定点医疗机构顺德区内可以出具年检疾病诊断证明书的定点医疗机构序号医院名称备注1佛山市顺德区第一人民医院2佛山市顺德区中医院3佛山市顺德区妇幼保健院4p style="text-align:tex
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广州医保门特新政新增七个病种
　　本次广州医保门特新政新增心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗、乙肝、小儿脑瘫、肺结核、艾滋病治疗7个病种，至此已达13个类别共18个项目。
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　　导读：本次广州医保门特新政新增心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗、乙肝、小儿脑瘫、肺结核、艾滋病治疗7个病种，至此已达13个类别共18个项目。
　　从广州市医保局获悉，广州市医保统筹基金支付门诊特定项目（以下简称“门特项目”）费用新范围及新标准细则已正式出台。本次门特新政新增心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗、乙肝、小儿脑瘫、肺结核、艾滋病治疗7个病种。至此广州医保门特项目多达13个类别共18个项目。相关政策将于明年1月1日起实施。
　　按照广州现行医保政策，对于心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗，参保人若选择在门诊进行，普通门诊每月最高报销额为300元，纳入门特范围后，该病种每月医保统筹基金最高支付额度为6000元，对参保患者而言，这无疑是个巨大的福音。
　　新门特待遇中，部分既有项目保障额度大幅提升。如肝移植抗排异、慢性再障性贫血治疗等项目，新政实施后月报销额度分别有500元和1000元的升幅。
　　需要特别说明的是乙肝，现行医保政策其为“门慢”项目，即门诊指定慢性病，职工医保参保人每月最高可报销150元，居民医保每月100元。新政中乙肝将由“门慢”转为“门特”，职工医保和城乡居民医保对乙肝的报销额分别提升到600元和420元，报销额度最高较之前升幅超过3倍。
　　享受门特待遇医院须定点
　　需要说明的是，除急诊留观外，符合准入标准的参保人要享受门特待遇，须经指定定点医院确诊并审核确认。经确认的参保人须在指定定点医院中选定1家作为本人相应门特治疗的定点医院。选定医院一经确认，原则上一个年度不能变更。同时，广州市医保局提醒，参保人员在享受门特、门慢医保待遇的同时，不再重复享受普通门诊统筹待遇。
　　广州医保门特项目除急诊留观和家庭病床外，参保人均无需支付起付线，直接享受与对应级别医院住院一致的报销比例。
　　以一名已参加城乡居民医保的本市非从业人员为例，2015年其到选定的广州某三甲医院进行肾移植抗排异门特治疗，目录范围内的基本医疗费用，城乡居民医保统筹基金将按55%进行报销，且不设起付标准，每月最高可报销6000元。
　　由于2015年广州市已全面实施制度，按大病医保的相关规定，该参保人在门特或住院治疗发生的基本医疗费用中，属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额（2015年为18.28万元）以下所对应的个人自付医疗费用，2015年累计超过1.8万元后，超出部分由大病医保资金支付50%；若超过最高支付限额（18.28万元），超出部分由大病医保资金再支付70%。
单从以上来说，A说的最明确，B、C模棱两可，容易初见纠纷。总的来说提醒被保险人不可带病投保，心存侥心，害人害己。详情>>
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广州医保门特新政新增七个病种
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7月1日起职工医保门特病人实行新政
来源: 中国徐州网-都市晨报 编辑:王童
　　核心提示： 记者昨从市人社局获悉，7月1日起职工医保门特病人实行新政。
&&中国徐州网-都市晨报讯（记者 王岩 通讯员 丁巧媛）记者昨从市人社局获悉，7月1日起职工医保门特病人实行新政。
&&与以往的政策相比，新政有了几点变化，范围更广泛、程序更简单、规定更人性化。&
&&门诊特定项目的病种增加
&&门诊特定项目除原有的五个病种外，现扩至六个病种。血友病被列为门诊特定项目。每年补助待遇上限为10000元。&
&&门特项目申请鉴定程序简化
&&为方便参保人员申请并及时享受相关待遇，医保中心简化了徐州市医疗保险门诊特定项目鉴定流程，已于日起不再受理门诊特定项目鉴定申请，将鉴定工作放至部分定点医疗机构，参保人员如需申请门诊特种项目可以在工作日（周一至周五）下午自愿选择医院进行预约鉴定。目前具备门特鉴定资格的医院是：徐州医学院附属医院、徐州矿务集团总医院、解放军九七医院、东方人民医院。
&&门特项目起付标准不再每年增加
&&同一统筹年度在市内门诊和住院累计起付标准暂定为，最高不超过我市2012年度城镇非私营单位在岗职工平均工资的10%，不再每年调整。
&&享受恶性肿瘤放化疗待遇患者
&&年审开始
&&根据《徐州市城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理办法》徐人社规[2014]1号等政策规定，7月1日起，恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗（以下简称放化疗门特待遇）实行待遇有效期制度。鉴定通过后享受待遇的有效期为两年。两年期满后自动转为恶性肿瘤患者非放疗、化疗、介入治疗（以下简称非放化疗）待遇。参保人员因疾病复发需要继续放疗、化疗、介入治疗的，重新进行鉴定。&
&&日起，医保中心开展对我市享受放化疗门特待遇的参保人员的年审工作。
&&年审时间：日至10月1日。
&&年审范围：日前经审批享受放化疗门特待遇，目前仍需进行放疗、化疗、介入治疗的参保人员。
&&年审地点：徐州医学院附属医院体检中心、徐州矿务集团总医院体检中心、解放军九七医院体检中心。
&&年审实行预约制，参保人员按照预约时间参加年审。
&&年审时需提供资料：身份证原件及复印件一份、近期一寸彩照一张、提供因癌症首次发病及近期住院的出院记录、病理切片报告及其它相关检查报告、治疗记录、门诊病历、半年内的放疗、化疗、介入治疗记录（以上住院资料需加盖医院病案室复印件专用章）。
&&年审结果的执行：经专家鉴定符合放化疗门特待遇准入标准的人员，继续享受原门特待遇，有效期二年，自日至日。经鉴定不符合恶性肿瘤放疗、化疗、介入治疗准入标准的转为非放化疗待遇。
&&日前经审批享受放化疗门特待遇，但未参加年审的参保人员将转为非放化疗待遇。
&&已办理异地就医人员或病重人员无法参加年审的，可由他人携带其户口本及有效证件办理。
&&经年审不符合放化疗门特待遇和未按本公告参加年审的居民医保参保人员，取消放化疗门特待遇。&
&&尿毒症透析、器官移植抗排异
&&患者报销方法变化
&&自7月1日起，器官移植抗排异治疗和尿毒症患者透析治疗，实行医保刷卡实时结算和现金垫付后审核报销相结合制度，同一统筹年度门诊统筹基金和大病救助支付总额在13万元以内（含13万元）的，实时刷卡结算，13万元以上的由参保人员自付现金后，由医保经办机构审核报销。
&&政策解读
&&●为何要设置13万元的刷卡实时补助限额？
&&经测算2012年及2013年我市所有职工医保、居民医保门特透析人员的门诊医疗费用，13万元能够满足90%以上的门特透析人员治疗，且13万元的标准和我市选择单病种付费的门特透析人员的门诊待遇基本持平。
&&经专家论证，尿毒症患者常规透析、用药及检查费用每年大约6-10万元；对比来看：我市新农合对尿毒症透析的参合人员每年最高补助6万元。
&&●门特透析人员门诊费用超过13万元以上部分如何报销？
&&有两种途径供患者选择：一是现金支付后，参保人员持发票、门诊病历、透析记录、身份证及银行卡的原件复印件等资料至市医保中心报销。为保证患者的正常治疗，避免患者现金支付医疗费用的压力，医保中心将在受理后15个工作日内报销完毕。二是透析人员可与医疗机构签订协议，向医疗机构缴纳一定的押金，用于支付透析费用中的个人自付部分，其余费用由医疗机构垫付后和医保中心直接结算。医疗机构必须保证透析人员的正常透析及常规用药、检查，医疗机构按月与门特透析人员结算透析费用。
&&●门特透析人员可以自愿选择享受门特待遇或按病种付费（单病种），选择门诊单病种（按病种付费）对参保人员有何好处？
&&1、选择门诊单病种人员门诊透析相关医疗费用全额由医保基金支付(包括居民医保和职工医保)。
&&参保人员与定点医疗机构签订协议，选择按病种付费，门诊透析治疗费（包括血液透析滤过、腹膜透析、辅助用药和定期检查）按医保结算价格全额由医疗保险统筹基金支付，个人不花一分钱。定点医疗机构应保障参保人员门诊透析、用药及检查的正常医疗需求和医疗质量。
&&2、门诊单病种费用不受医保最高支付限额限制。参保人员选择门诊单病种后，即使当年住院治疗已享受完全年医疗保险待遇（26万元），门诊透析仍可按病种付费。
&&3、选择门诊单病种后，与透析无关的检查治疗仍可享受每年最高3万元的门特待遇，起付标准和补助比例与普通门特人员相同。
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