台州市人民政府关于印发《台州市市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》等若干政策与意见的通知& & &
台州市人民政府 台政发[号 & &浙江省台州市
椒江区、黄岩区、路桥区人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》、《台州市区城镇职工重大疾病医疗保险暂行规定》、《台州市区国家公务员医疗补助试行办法》已经市长办公会议讨论通过并报经省政府批准，现印发给你们，请认真组织实施。
二○○一年六月十八日台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定
第一章　总　则
第一条　为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，促进经济发展和社会稳定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政〔2000〕5号），结合本市实际，制定本规定。
第二条　建立城镇职工基本医疗保险制度必须遵循以下原则：
(一)基本医疗保险的筹资和保障水平要与本地区经济和社会发展水平相适应；
(二)城镇所有用人单位及其职工都应当依法参加基本医疗保险，实行属地管理；
(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；
(五)基本医疗保险的权利和义务相对应。
第三条　本规定适用于本市区（含市级及椒江、黄岩、路桥三区）范围内城镇所有企业（含国有、集体、股份制、外商投资、私营等各种所有制企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工。
在本市区的省部属、军队属单位和外地驻台州机构及其职工，应当按照本规定参加基本医疗保险。
已参加基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者，按照本规定参加基本医疗保险。
应当参加基本养老保险的用人单位及其职工,在参加基本医疗保险的同时必须参加基本养老保险。
第四条　市、区劳动和社会保障行政部门主管基本医疗保险工作。社会保险经办机构（以下简称社保机构）具体负责基本医疗保险管理工作。
卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责，配合劳动和社会保障行政部门及社保机构做好本规定的实施工作。
第五条　市级和椒江区、黄岩区、路桥区为同一基本医疗保险统筹单位，对基本医疗保险统筹基金和重大疾病医疗保险基金实行统一管理。
第二章　基本医疗保险费征缴和管理
第六条　基本医疗保险费以上年度全省职工月平均工资作为基数（以下简称缴费基数）由用人单位和职工个人按以下方法共同缴纳。
(一)企业按在职职工缴费基数之和的5％缴纳基本医疗保险统筹基金部分的医疗保险费。企业在职职工个人缴费按有关规定执行。
进入再就业服务中心并按规定签订协议的企业下岗职工，其基本医疗保险费由再就业服务中心以上年度全省职工月平均工资的60％为基数缴纳。
(二)国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位按在职职工缴费基数之和的8％缴纳基本医疗保险费，其中的5％纳入统筹基金，3％划入个人帐户。在职职工个人按缴费基数的2％缴纳基本医疗保险费，由单位按月在其工资收入中代扣代缴。
(三)城镇个体经济业主及其从业人员、自由职业者以缴费基数的5％按月缴纳基本医疗保险统筹基金部分的医疗保险费。
第七条　职工未达到法定退休年龄的，应连续参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。职工达到法定退休年龄退休时，基本医疗保险缴费年限不足20年的，由用人单位按上年度全省职工平均工资为基数一次性或分期补足20年后（个人自费参保人员由个人一次性补足20年后），可享受退休人员相应的医疗保险待遇。
本规定实施时，已退休人员的基本医疗保险费应由原用人单位一次性或分期缴纳至75周岁，但最低缴费年限不得低于5年。
第八条　用人单位必须按规定及时、足额、连续缴纳医疗保险费，不得中断、拖欠、拒付。逾期不缴或少缴的，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰的滞纳金,滞纳金并入统筹基金。
第九条　用人单位因特殊困难确无能力按时缴纳医疗保险费的，应提前1个月向所在地社保机构提出书面申请，由社保机构会同地税部门审查批准，并按规定签订缓缴协议后方可缓缴。缓缴期最长不超过2个月，缓缴期内免收滞纳金。缓缴期满后，应当如数补缴医疗保险费及利息。
第十条　基本医疗保险费的列支渠道：
(一)国家机关从“经常性支出”──“社会保障费”中列支。
(二)事业单位从“事业支出”──“社会保障费”中列支。
(三)企业分别从“应付福利费”和“劳动保险费”中列支。
第十一条　企业改制、破产、歇业时，必须按照有关规定清偿基本医疗保险费及利息，并一次性提取在职职工和退休人员的基本医疗保险费。
本规定实施前，企业改制、破产时没有一次性提取医疗保险费、而原单位已不存在的退休人员，由原所属的主管部门按照规定落实补缴资金。补缴至75周岁(补缴年限不得低于5年)后可以享受基本医疗保险待遇。
事业单位改制的，可以参照前款规定执行。
第十二条　用人单位应当在本规定施行之日起30日内，到社保机构办理基本医疗保险参保手续。
用人单位发生基本医疗保险登记事项变更或用人单位依法终止的，以及新建立的用人单位，必须在30日内到社保机构办理有关手续。
用人单位新增人员，应当在招收录用后的30日内，到所在地社保机构办理基本医疗保险参保手续。
第十三条　基本医疗保险费由地方税务部门按月征收，具体征缴办法由市地方税务部门另行制定。
基本医疗保险费不得减免，不计征税、费。
第十四条　基本医疗保险费采用预缴办法,当月缴费,次月享受。
用人单位和个人不按规定及时足额缴纳医疗保险费（包括缓缴期满仍未缴纳医疗保险费）的，从欠缴的次月起，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费后重新参保的,必须连续缴费6个月后，方可享受基本医疗保险待遇，其缴费年限从重新参保之月算起。
第十五条　用人单位应指定专职或兼职人员配合社保机构做好医疗保险的管理工作，并定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况及个人帐户建立情况，接受职工的监督。
第三章　基本医疗保险统筹基金和个人帐户
第十六条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户实行分别管理，单独核算。
职工个人帐户由用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分和职工个人缴纳的医疗保险费组成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。
企业应按有关规定建立基本医疗保险职工个人帐户（以下简称个人帐户）。企业在社保机构指导下，可以根据自身经济效益和职工不同年龄段建立个人帐户，具体办法另定。
国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位参保人员个人帐户由市、区两级社保机构分级建立和管理。
城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者暂不建立个人帐户。
第十七条　个人帐户主要用于支付符合基本医疗保险规定的普通门诊、急诊医疗费用、住院及特殊病种门诊医疗费用中应由个人负担部分，也可以用于定点零售药店处方外配的购药费用。
统筹基金主要用于支付符合基本医疗保险规定的住院、特殊病种门诊医疗费用中应由统筹基金负担部分。
第十八条　基本医疗保险基金由社保机构管理，基金纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第十九条　社保机构和地方税务部门不得从基金中提取任何费用，其开展业务所需经费，由各级财政预算解决。
第二十条　个人帐户的本金和利息归个人所有，用于规定范围内的医疗消费，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。职工因工作调动至本级统筹地区以外的，个人帐户可随同转移。
第二十一条　社保机构要建立健全基金预决算制度、支付预警报告制度、财务会计制度和内部审计制度；劳动和社会保障部门及财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理；审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。
第四章　基本医疗保险待遇
第二十二条　基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理的办法，参保人员可以选择在社保机构确定的定点医疗机构就医、购药，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。
第二十三条　参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售
药店购药所发生的医疗费用，先从个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由个人自付。
参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用，在起付标准以下的，由个人帐户支付或由个人承担。在起付标准以上至最高支付限额以内的医疗费用按以下规定办理：
(一)起付标准为全省上年度职工平均工资的10％左右。2001年的起付标准暂定为1200元。
年度最高支付限额暂定为上一年全省职工平均工资的四倍。以后根据基金运行情况适时调整。
(二)每次住院设起付标准，最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。年度内2次以上（含2次）住院的起付标准，在原标准的基础上降低30％。
(三)起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，个人也要适当负担。其中个人负担的比例分别为：
起付标准以上至全省上年职工平均工资二倍以下(含二倍)，在职职工负担20％，退休人员负担15％；全省上年职工平均工资二倍以上至四倍以下（含四倍），在职职工负担15％，退休人员负担10％。
在市外三级医院住院的,按本条比例的120％负担；在二级医院和市内三级医院住院的，按本条比例的100％负担；在一级甲类医院住院的，按本条比例的80％负担。
第二十四条　列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种每半年所发生的医疗费用累计超过起付标准以上部分纳入统筹基金支付范围。该类病人年度内最高支付限额包括特殊病种门诊和住院医疗费用
第二十五条　参保人员住院治疗终结后拒绝出院的，其住院医疗费用自终结之日起由个人自理
第二十六条　参保人员转院就医应按逐级转院的原则办理。参保人员患病经当地定点医院治疗后，确需转上级医院治疗并经社保机构批准转省内定点医疗机构就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，先由个人自负5％,再按第二十三条、第二十四条规定支付；经批准转省外医院就医的，先由个人自负25％，再按第二十三条、第二十四条的有关规定支付。
第二十七条　参保人员因病需要进行列入基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目实行审批制度。其医疗费用以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按规定自负部分医疗费用后，再按第二十三条、第二十四条的规定支付。
第二十八条　对低收入和家庭生活困难的参保人员因医疗费用个人负担过重而影响基本生活的，用人单位应根据职工的申请和本单位的实际情况予以适当补助。
省、部级以上劳动模范符合基本医疗保险开支范围应由个人负担部分的医疗费用，先从其个人帐户中支付，个人帐户不足支付，个人承担医疗费用又确有困难的，由用人单位和同级人民政府帮助解决。
第二十九条　离休人员、老红军的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由当地人民政府帮助解决。
第三十条　参保人员因下列情形发生的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围：
(一)在省劳动保障部门规定的药品目录和省、市劳动保障部门规定的诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以外的医疗费用；
(二)未经社保机构批准到非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；
(三)未经批准擅自转外地就医的；
(四)未经批准实施特殊检查、特殊治疗的；
(五)因违法、犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的医疗费；
(六)出国、出境期间发生的医疗费；
(七)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以及其它赔付责任应予支付的医疗费用。
职工工伤和工伤旧病复发以及女职工生育的医疗费，已参加工伤、生育保险的，按工伤保险和生育保险的有关规定执行；未参加工伤、生育保险的，由用人单位按原渠道解决。
第五章　医疗服务管理和费用结算
第三十一条　基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担，定点医疗机构和定点零售药店管理办法由劳动和社会保障行政部门会同有关部门另行制定。劳动和社会保障行政部门负责定点医疗机构和定点零售药店的资格审查，社保机构负责确定。社保机构应当与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议，明确双方的责任和义务。
第三十二条　社保机构为参保人员统一制发《台州市区基本医疗保险证历本》。参保人员凭《基本医疗保险证历本》就医、购药。
第三十三条　定居外地的退休人员或长驻外地工作的参保人员，在居住地附近的定点医疗机构发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用，经社保机构审核，可列入统筹基金支付范围。
第三十四条　参保人员住院时，定点医疗机构应收取一定额度的预付金，用于应由个人负担的医疗费用。
第三十五条　属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构向社保机构结算；属于参保人员个人支付的医疗费用，由医疗机构直接向参保人员收取。
第三十六条　劳动和社会保障部门要会同卫生、药品监督、物价等部门对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理情况定期进行检查考核。对违反规定的定点医疗机构、定点零售药店，劳动和社会保障部门视不同情况，责令限期改正或通报批评，直至取消定点资格。
第三十七条　建立基本医疗保险监督机制。设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督委员会，负责对基本医疗保险基金收缴、管理、支出的监督，其办事机构设在劳动和社会保障部门。
第三十八条　定点零售药店发生的购药药事事故根据国家和省有关规定处理。
第三十九条　积极推进医药卫生体制改革，合理配置医疗卫生资源，发展社区卫生服务。定点医疗机构应以基本医疗保险制度改革为契机，深化内部改革，改善医疗服务，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，控制不合理的医疗费用，减少卫生资源浪费，并接受社保机构和有关部门的监督和检查。
第四十条　建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，严格按照卫生行政部门规定的医疗诊治技术规范提供医疗服务，保证医疗和药品质量。
第六章　重大疾病医疗保险和补充医疗保险
第四十一条　最高支付限额以上部分医疗费用通过建立重大疾病医疗保险基金的办法解决。
具体规定由市人民政府另行制定。
第四十二条　为了基本保持职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险并建立个人帐户的基础上，有条件的用人单位应建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内,从“应付福利费”和“劳动保险费”中列支，不足列支的，经财政部门核准后可列入成本。
第四十三条　国家公务员和参照、依照公务员序列管理的有关人员在参加基本医疗保险的基础上,享受国家规定的医疗补助，市级与三区实行统一政策。具体办法另行制定。
第七章　奖　惩
第四十四条　参加基本医疗保险的用人单位和定点医疗机构、定点零售药店要积极配合劳动和社会保障部门做好医疗保险管理工作。对表现突出，成绩显著的，由劳动和社会保障、财政部门给予表彰和奖励。
第四十五条　用人单位未按规定办理基本医疗保险参保手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，或者无故延迟缴纳基本医疗保险费和逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，劳动和社会保障部门可按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定对直接负责的主管人员和其他直接责任人员予以处罚。
第四十六条　参保人员违反规定转借基本医疗保险证件或伪造涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医疗保险金的，除追回相应的资金外，按照有关规定处理。
第四十七条　定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的，社保机构应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失费用，由劳动和社会保障部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格。
第四十八条　劳动和社会保障部门、社保机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险费流失，或者挪用基本医疗保险基金的，由劳动和社会保障部门根据《社会保险征缴暂行条例》的有关规定作出处理。
第八章　附　则
第四十九条　基本医疗保险缴费率和待遇标准，由市劳动和社会保障部门根据社会经济发展和基本医疗保险基金收支情况适时调整，报经市人民政府批准后公布执行。
第五十条　参保人员在参加基本医疗保险之前发生的医疗费用，按原办法处理。
因突发性疾病流行或自然灾害等不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的医疗费用，由各级人民政府协调解决。
第五十一条　本规定由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第五十二条　本规定自日起施行。以往有关公费劳保医疗、医疗保险的文件与本规定有抵触的，以本规定为准。
台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则
为了保证我市城镇职工基本医疗保险制度改革的正常运行，根据《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》)，制定本实施细则。
第一条　实施范围和对象
（一）本市区（含市级及椒江、黄岩、路桥区）已参加基本养老保险的城镇各类企业及其职工；
（二）市级及三区机关（含市区范围内各乡镇、街道）公务员、工勤人员；
（三）市区内依照或参照公务员制度管理的部门工作人员；
（四）市区范围内事业单位、社会团体及民办非企业单位的职工；
（五）已参加三区大病医疗保险的用人单位及其职工；
（六）经劳动人事及其授权部门批准的退休人员以及按国发〔号文件办理退职手续的人员；
（七）已进入再就业服务中心协议期未满的企业下岗职工；
（八）已参加市区基本养老保险满1年以上（不包括补缴年限）的城镇个体经济业主及其从业人员、自由职业者；
（九）在本市区的省部属单位及下属分支机构、军队属单位和外地驻台州机构的职工。
上述用人单位的职工包括城镇合同制职工、农民合同制职工和三个月以上的临时用工。
第二条　参保手续
凡属《暂行规定》范围内的单位，在规定时间内按行政区域参加基本医疗保险，按以下程序办理手续：
（一）用人单位在社会保险经办机构（以下简称社保机构）公告后，应在1个月内到相应的社保机构办理基本医疗保险参保手续。
已参加基本养老保险的用人单位随带《用人单位社会保险登记表》和有关资料到社保机构办理基本医疗保险参保手续。
已参加大病医疗保险的用人单位携带相关资料到社保机构办理变更登记手续。
新建单位在取得营业执照或获准成立1个月内，到相应的社保机构办理社会保险登记。新招用人员，用人单位必须在招用的当月随带有关录用材料到社保机构办理参保手续。
凡参保单位均应填报《台州市区基本医疗保险参保单位信息登记表》、《台州市区基本医疗保险参保人员信息登记表》及《台州市区基本医疗保险参保人员花名册》，作为参保凭证和缴费依据。
（二）城镇个体经济业主及其从业人员、自由职业者可在社保机构公告后1个月内，持《营业执照》（副本）、身份证、《养老保险手册》等证件，到相应的社保机构办理参保登记和首期缴费申报手续。以后每年七月直接到社保机构续保。
已参保人员在《暂行规定》施行后解除或终止劳动合同、聘用合同的，应在解除或终止合同后1个月内凭原用人单位出具的终止（解除）劳动关系证明等有关证件，到社保机构办理继续参加基本医疗保险手续。
（三）职工参保后，由社保机构统一制发《台州市区城镇职工基本医疗保险IC卡》（以下简称《IC卡》），由职工本人保存。
（四）用人单位及参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。《暂行规定》施行后，未按规定缴纳医疗保险费的，社保机构从次月起暂停参保人员基本医疗保险待遇。暂停期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。连续2个月未按规定缴纳基本医疗保险费的，视作中断参保。
（五）在《暂行规定》实施后，应参保而未及时办理参保、续保手续或中断缴费后重新参保的，须连续缴费满6个月后，方可继续享受基本医疗保险待遇。中断期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。其参保时间一律从重新参保之月算起。
（六）已进入再就业服务中心的下岗职工协议期满未到达法定退休年龄的，可个人自费继续参加基本医疗保险。
（七）参保单位社会保险登记事项发生变更或者依法终止时，应当在变更或终止之日起1个月内向社保机构办理变更或者注销手续。
参保单位发生人员变动应在1个月内，及时到社保机构办理变更手续，并重新核定基本医疗保险费的应缴数额。参保人员变动工作单位时，由原单位办理注销手续，由现用人单位办理增补手续。
自费参保人员办理退休手续或死亡时，本人或亲属应在1个月内到社保机构办理有关手续。
上述各种情况应在每月15日前填写次月的《台州市区城镇职工基本医疗保险参保人员变动增减表》、《台州市区城镇职工基本医疗保险关系转移表》，并报送相应的社保机构。
（八）因参保单位未按规定及时办理参保人员变动手续，造成医疗费用无法报销或额外报销的，由参保单位负责。
第三条　基本医疗保险费的筹集
（一）用人单位和职工均以上年全省职工月均工资作为基数（以下简称缴费基数）。每年六月调整医疗保险缴费基数。用人单位和个人必须按月足额缴纳医疗保险费。
（二）企业按在职职工缴费基数之和的5%缴纳基本医疗保险统筹基金部分的医疗保险费。
已进入再就业服务中心的企业下岗职工，由再就业服务中心按上年度全省职工月平均工资的60%为基数缴纳统筹基金部分的医疗保险费。
（三）国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的医疗保险费的缴纳办法：
1、在职职工个人按缴费基数的2%缴纳，由单位按月在其工资中代扣代缴，用于划入个人帐户；
2、单位按职工缴费基数之和的8%缴纳基本医疗保险费，其中5%划入基本医疗保险统筹基金，3%划入个人帐户。
（四）城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者按缴费基数的5%缴纳基本医疗保险统筹基金部分的医疗保险费。
（五）医疗保险缴费按现行税收征管范围由各级地方税务部门按月征收。已参加本市区基本养老保险的企业或个人按养老保险征收渠道征收医疗保险费。
上述各类缴费纳入市级医疗保险基金财政专户。
（六）各单位参保人数，以上月月末人数为准。医疗保险费在每月10日前（节假日顺延）缴纳。各级地方税务部门应在每月20日前将缴费情况反馈同级社保机构。
（七）各区财政部门应在每月20日前将征收入库的基本医疗保险基金划入台州市财政局医疗保险基金专户。为了确保及时记载个人帐户，市财政局于款到次日将基本医疗保险基金个人帐户部分及时拨入市社保机构的支出帐户，经市社保机构分解后拨入区社保机构。医疗保险统筹基金的拨入按有关规定办理。
（八）改制企业的医疗保险缴费办法：
1、在《暂行规定》实施后改制企业按下述缴费标准缴纳后享受相应的医疗保险待遇：
(1)退休人员的医疗保险费按上年度全省职工平均工资5%的标准，加上重大疾病医疗保险费48元/年，从实际年龄计算至75周岁，由企业在改制时一次性提取。75周岁以上或提取年限不足5年的，均按5年提取。
(2)男满50周岁，女满40周岁的在职职工的医疗保险费按上年度全省职工平均工资5%的标准，加上重大疾病医疗保险费48元/年，由企业在改制时一次性提取20年。
(3)男未满50周岁，女未满40周岁的在职职工按实际工作年限，以上年度全省职工平均工资5%的标准，由企业一次性足额提取，企业改制后，必须按《暂行规定》继续参加基本医疗保险，为职工按时足额缴纳医疗保险费；离开改制企业自谋职业的职工，可自行到社保机构按规定办理医疗保险接续手续；到新的用人单位就业的，由新单位办理医疗保险接续手续。
职工原有的医疗保险缴费年限（指已提留医疗保险费的年限和参加大病医疗保险的年限）予以保留，与续缴年限累计计算。到达法定退休年龄时，其基本医疗保险统筹基金累计缴费年限达到20年以上（含20年）的，享受退休人员基本医疗保险统筹待遇。不足20年的，须由用人单位或个人自费参保人员按退休时的缴费标准，一次性缴足基本医疗保险费，方可享受相应的医疗保险待遇。
企业改制、破产、歇业时，在职职工和退休人员的门诊医疗待遇（个人帐户是否建立）由各区按原改制政策处理。
改制的事业单位参照执行。
2、在《暂行规定》实施前已按原改制政策提留医疗保险费的改制企业或原企业主管部门，应将预提的医疗保险费统一移交给所属的社保机构管理。各社保机构应将退休人员医疗保险费按每人7000元的标准上缴市社保局，纳入市级财政专户。退休人员的门诊医疗待遇（个人帐户是否建立）由各区按原改制政策处理。
原在职职工改制时预提的医疗保险费，根据有关规定由各区与市社保局进行结算，办理统筹资金转移手续后承认相应的缴费年限，具体办法另定。
改制时尚未达到退休年龄的在职职工，其提留医疗保险费的年限和参加大病医疗保险的年限，视同参加基本医疗保险缴费年限，可以累计计算。
3、企业改制时提取各类人员的医疗保险统筹费由企业或原企业主管部门统一移交给所属的社保机构，三区社保机构接受移交后再上缴市社保机构纳入市财政专户。
（九）参保人员享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限为20年。参保人员办理退休（退职）手续时，其基本医疗保险缴费年限不足20年的，属机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工以全省上年职工月平均工资10%，企业职工或个人自费参保人员以全省上年职工月平均工资5%的标准，按不足20年的月份数一次性补足医疗保险费，方可享受退休人员医疗保险待遇。补缴基数和费率按办理补缴手续时的年份标准确定。
本细则实施时，已退休人员的基本医疗保险费按上述标准，从实际年龄计算至75周岁（75周岁以上或提取年限不足5年的，均按5年提取），一次性或分5年缴纳到位（特殊情况经劳动和社会保障部门同意可适当延长）。分期缴纳的用人单位，必须办理资产抵押或其他担保手续。
第四条　基本医疗保险费不得减免，原则上不予缓缴。对已停产或半停产一年以上，连续三年亏损，职工工资停发半年以上，用人单位确实有困难暂时无力按时足额缴纳基本医疗保险费的，用人单位应提前一个月提出书面申请，经上级主管部门同意，社保机构会同地税部门审批，准许缓缴，但缓缴时间最长不超过2个月，缓缴期满后所有医疗保险费应一次性缴清。如首次缓缴期满后仍继续拖欠医疗保险费的，从次月起暂停职工从统筹基金中报销医疗费用。
第五条　个人帐户的建立和管理
（一） 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。
用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人帐户的具体比例分别为：35周岁以下（含35周岁）划入0.8%；36周岁至45周岁划入1.8%；46周岁至退休前划入2.8%；退休人员划入5.0%；建国前参加革命的老工人（指劳人险〔1983〕3号文件所指参加革命工作的退休工人）划入5.2%。
计入个人帐户的医疗保险费按月划入。
（二）国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位参保人员的个人帐户由相应的社保机构建立和管理。个人帐户采用《IC卡》管理，用于记载个人帐户中的资金收支情况。
参保人员所持的《IC卡》应妥善保管。如有遗失和损坏，本人应及时报告单位，由参保单位到所属社保机构办理挂失和补发手续，因证卡遗失期间造成的经济损失由参保人员自负。
（三）在职职工年龄的确定以当年6月30日前的实足年龄（身份证）为准，6月30日前申报花名册时一次性核定。当年7月至次年6月其个人帐户计入比例不作变动，如有变动在下年度核定时统一调整。
（四） 当年内经劳动、人事部门批准退休的人员，从正式办理退休手续的下月起，调整个人帐户划入比例。
（五）工作或居住在异地(退休人员异地安置)的参保人员的《IC卡》由单位保存，每半年持卡到社保机构更新数据。如发生住院报销医疗费用，由单位或个人到社保机构审核报销，个人帐户资金可冲抵个人自负的医疗费用。
用人单位负责领取并发放《IC卡》；定点医疗机构和定点零售药店负责个人帐户的刷卡和记帐；承办银行负责个人帐户的计入和支付，并定期与社保机构核对。
（七） 社保机构对个人帐户实行统一监督管理，定期检查个人
帐户的使用和运行情况，用人单位、参保人员和定点医疗机构、药店、银行应予以配合。
（八）参保人员死亡后，其个人帐户和《IC卡》应及时注销，个人帐户结余资金由其合法继承人凭证明材料到社保机构一次性领取，同时终止医疗保险关系；无供养直系亲属的，由参保单位到社保机构办理注销手续，结余的个人帐户资金划入统筹基金。
（九）参保人员调离本市区，由用人单位凭有关调动（转移）
证明，到社保机构办理个人帐户转移和《IC卡》注销手续，其结余的个人帐户资金随同转移，若无法转移的，可一次性发给本人，并终止基本医疗保险关系。
统筹地区以外转入的职工个人帐户，参保人员应及时到社保机构办理转入手续。属社保机构建立和管理的，由社保机构按规定为其建立个人帐户；属用人单位建立和管理的，由社保机构将个人帐户转入其调入的用人单位；暂时未落实单位的，由社保机构代管。（十）在职职工加入或退出中国人民解放军现役的，其个人帐户的转移按《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行规定》执行。
（十一）当年个人帐户资金有结余的，由社保机构给予转入下
一年度继续使用。其计算利率为：当年计入的部分，按活期存款利率计息；上年结转的本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；历年沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第六条　医疗管理
（一）参保人员凭《IC卡》到定点医疗机构和定点零售药店就诊、购药。定点医疗机构对就诊人员应校验其相关证件，如发现有伪造、冒用的，应扣留其相关证件并及时报告社保机构。
（二） 定点医疗机构应在接受参保人员住院的次日（节假日顺
延）通知社保机构进行确认，经社保机构确认后，其住院医疗费用方可列入基本医疗保险统筹基金支付范围。
（三）定点医疗机构对住院参保人员应先用一般检查，后作大型医疗设备检查。参保人员在定点医疗机构门诊（包括其他定点医疗机构）所作检查的结果，定点医疗机构应充分利用，避免不必要的重复检查。
（四） 定点医疗机构在诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因
病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。同时必须将所开药品及所作的各项检查治疗，规范地记录在参保人员的门诊病历及住院医嘱上。
（五）定点医疗机构应严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收入院，也不得以任何理由或借口拒收符合住院条件的参保人员。定点医疗机构不得随意放宽入出院指征和重症监护病房的入住标准。违反规定的，社保机构不承担其医疗费用。
（六）定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范
围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意。
（七）定点医疗机构、定点零售药店应积极配合社保机构对医疗费的审核工作。对参保人员的医疗费用应实行计算机网络管理，同时按要求将病人的住院病历、门诊处方、检查治疗单据和各种收费的原始凭证提供给社保机构审核。定点医疗机构提供的资料，社保机构有保密和保持完整的义务。
（八）定点医疗机构、定点零售药店应成立基本医疗保险管理组织，并指定具体部门或专人负责，制定本医疗机构落实基本医疗保险政策的具体管理办法，严格执行基本医疗保险的有关规定。
（九）社保机构应建立相应的基本医疗保险管理检查组织，并制定具体管理措施和考核办法，定期或不定期对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查，及时发现和解决问题，并将检查情况向社会公布，逐步规范定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务行为。
第七条　医疗保险待遇和费用结算
（一）每年7月1日至次年的6月30日为职工基本医疗保险的计算年度。
（二）参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费（列入统筹基金支付范围的特殊病种部分门诊医疗费除外，下同）按以下办法支付：
1、按企业缴费的单位，其参保人员的个人帐户由单位建立并管理，参保人员的门诊医疗费按单位规定报销结算；
2、按机关、事业单位缴费的，其参保人员的门诊费用由参保人员持《IC卡》直接在定点医疗机构、定点零售药店的终端（POS机）上刷卡记帐，若个人帐户不足支付的，由本人自理。
（三）患有下列特殊病种之一的门诊医疗费用，可纳入统筹基金支付范围：
恶性肿瘤放疗、化疗；
重症尿毒症透析治疗；
组织或器官移植后抗排异治疗；
再生障碍性贫血；
失代偿期肝硬化；
患以上疾病的参保人员需门诊治疗的，可持二级及以上定点医疗机构出具的《台州市区基本医疗保险特殊病种门诊治疗审批表》，附病历及有关检查、化验报告等相关资料和病人所在单位证明，向社保机构提出申请，社保机构可以要求参保人员在指定时间内到指定医疗机构进行复查，经社保机构审核批准后，其特殊病种门诊医疗费用可以列入统筹基金支付范围。
患特殊病种的参保人员应选择一家定点医疗机构就医，其门诊医疗费用（不包括支持疗法或辅助治疗或治疗其他疾病的医疗费用），每6个月为一个结算期。特殊病种门诊一年为一个治疗周期，期满后需重新办理审批手续。其用于治疗其他疾病的医疗费用，按《暂行规定》和本细则有关规定办理。
（四）参保人员因病需要住院，凭《IC卡》、本人身份证、《台州市区基本医疗保险证历本》和用人单位出具的《台州市区城镇职工基本医疗保险住院凭证》在定点医院办理住院手续，并交足住院押金（个人负担部分），首期交付的住院押金不少于起付标准的二倍。参保人员出院时，须在住院费用清单上签字和结算个人自负的医疗费用后，方可办理出院手续，凡未签名的医疗费用，统筹基金不予支付。
（五）参保人员入出院标准依照国家卫生部有关规定执行。根据病情应当出院，经医院通知，无正当理由拒绝出院的，自通知出院之日起，一切费用由本人自付；应当出院而医院未通知住院者出院的，费用由医院负担。
（六）参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种发生的部分门诊医疗费用按以下办法支付：统筹基金支付的部分由定点医疗机构与社保机构直接结算，个人自负部分由定点医疗机构与参保人员结算。
（七）起付标准为上年度全省职工平均工资的10%左右，2001
年暂定为1200元。同一年度内多次住院的，从第2次住院起，起付标准降低30%。年度最高支付限额暂定为上年度全省职工平均工资的四倍。市社保机构根据省劳动和社会保障行政部门公布的上年全省职工平均工资，每年六月份调整统筹基金的起付标准、最高支付限额。
（八）起付标准以下部分的医疗费用由参保人员个人承担；超过起付标准的部分，由统筹基金和个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。统筹基金的支付比例如下：
超过起付标准以上的医疗费用，年度内累计（包括起付标准费用）在全省上年职工平均工资2倍以下（含2倍）部分，由参保人员自负20%（退休人员15%），其余由统筹基金支付；2倍以上至4倍以下（含4倍）部分，由参保人员自负15%（退休人员10%），其余由统筹基金支付。
参保人员在市外三级医院住院诊治的医疗费，个人按本条规定比例的120%负担；在二级医院和市内三级医院住院的，个人按100%负担；在一级甲类医院住院的，个人按80%负担。
（九）参保人员住院期间批准退休、退职时，其同次发生的医疗费用，个人负担比例按退休人员标准计算。
（十）统筹基金起付标准计算方法：
1、在急诊留院观察后直接住院的，起付标准按一次计算；
2、住院期间发生转院的，起付标准按一次计算；
3、参保人员因病需要进行列入统筹基金支付部分费用的诊疗项目、使用乙类目录药品及转外地就医等，按照有关规定先由个人自负的医疗费用，不得用个人帐户资金支付，也不得计入起付标准；
4、特殊病种部分门诊医疗费起付标准每半年按一次计算；
5、参保生效前已经住院的，从参保生效之日零时起所发生的医疗费用按一次住院计算，参保生效前发生的医疗费由原资金渠道支付；
6、参保人员住院时间跨年度的医疗费用，以办理出院手续的时间核定具体年度，起付标准按一次计算；
7、对连续住院时间超过一年的参保人员医疗费用，每满一年按一个起付标准结算一次。
（十一）确因抢救必需的输血费用，须由经治医师提出意见，经定点医疗机构审批，先由参保人员自负15%后，再按基本医疗保险的有关规定支付。
（十二）因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工（含成建制外设办事机构）和异地安置（含长期异地居住）的退休人员，由用人单位填写《台州市异地安置（派驻）人员基本医疗保险申报花名册》，经社保机构批准后，可在居住地附近选择一家非营利性医院作为定点医疗机构。在异地定点医疗机构发生的住院和特殊病种门诊医疗费，先由参保人员和用人单位垫付，再由用人单位向社保机构办理报销手续。报销时须提供门诊复式处方、医疗费有效单据、病历、医疗费明细帐单、出院小结等资料。未经批准的，医疗费用不予报销。
（十三）参保人员因急诊抢救在市区非基本医疗保险定点医疗机构住院治疗的，须在病情稳定后的3日内转入市区基本医疗保险定点医疗机构。
参保人员因公出差或准假外出期间因急诊在异地医疗机构住院的，需在5日内向所在单位报告，并由其所在单位到相应的社保机构办理外诊登记手续。参保人员病情稳定后应转回原地治疗。在异地急诊住院发生的医疗费用，由用人单位凭乡镇以上非营利性医疗机构的医疗费用有效单据、病历、医疗费明细帐单、急诊证明、出院小结、出差旅行报销凭证复印件及医疗机构等级证明到社保机构按有关规定报销。异地急诊住院的医疗费用，按上年市区平均人次住院费用限额结算。实际医疗费低于上年市区平均人次住院费用的，按实际医疗费用结算。
非因公出差人员的医疗费用，按照转外地治疗的自付比例自负。
（十四）参保人员在定点医疗机构就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理。由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，社保机构不予支付，应由该定点医疗机构和直接责任人员承担。
医疗事故发生前的医疗费或医疗事故发生后与医疗事故无直接关系的医疗费，仍按规定支付。
（十五）经区以上计划生育委员会会同有关部门鉴定确认，属于职工计划生育手术并发症的治疗费用，符合规定的按统筹基金支付标准支付，其余部分由用人单位解决。
第八条　转院、转外地就医管理
（一）符合下列条件之一的，可转诊、转院：
1、重危病人或经多次检查会诊，仍未能确诊的疑难病症，确需转市内其他定点医疗机构诊治的；
2、因病情严重经本市定点的二级以上（含二级）及相应医疗机构多次检查会诊仍未确诊或已确诊而本市无治疗条件的疑难病症患者，需转省级定点医疗机诊治的.
（二）定点医疗机构应严格掌握转诊、转院条件，按转诊程序审批转诊病人。
（三）转院、转外地就医程序：
1、确因病情严重需要转往外地或上级医院治疗的，由二级及以上定点医疗机构填写《台州市区基本医疗保险转外地诊治审批表》，经参保人员所在单位同意并报相应的社保机构核准。三区社保机构在核准转院的同时，应及时报市社保局备案。
病情危急的，可由定点医疗机构开具转院证明先行转院，并自转院之日起7日内（节假日顺延）报社保机构补办核准手续。未经社保机构批准擅自转往外地治疗的，发生的医疗费用一律自负。
2、参保人员转院就医应按逐级转院的原则办理。转外地医院原则上限转省内定点医疗机构。特殊情况需转外省的，目前仅限转上海（指上海市市级公立三级医院）。
3、参保人员每次转外地就医，只可选定一家定点医疗机构。转外地就医检查、治疗一般不应超过1个月，特殊情况需超过1个月的，须提前到社保机构办理延期手续。
（四）参保人员经社保机构核准转外地就医的，其医疗费用按下列办法结算：
1、属统筹基金支付部分费用的诊疗项目和使用乙类药品的医疗费用等，根据有关规定按一定比例自负；
2、前款所列诊疗项目和药品以外的其它医疗费用，先由个人按照省内定点医疗机构5%、省内非定点医疗机构15%、省外医院25%的比例自负；
3、上述两项费用扣除个人自负部分后，余额按《暂行规定》第二十三条、第二十四条的规定报销。
4、参保人员转外地就医发生的医疗费用先由个人或单位垫支，凭出院证明、医疗费用有效单据，医疗费明细帐单和有关凭证向社保机构申请报销。
第九条　参保人员办理退休手续后，其医疗费个人自负部分的比例从次月起调整。
第十条　违反《暂行规定》的处理
（一）参保单位有下列情况之一，按《暂行规定》第四十五条规定处理：
1、不按规定登记、申报、缴纳基本医疗保险费的；
2、未经批准，擅自迟缴、停缴基本医疗保险费，造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；
3、向社保机构提供虚假票证，造成基本医疗保险基金流失的； 4、将非参保人员列为享受基本医疗保险待遇对象，冒名支取基本医疗保险费的；
5、将患有较严重慢性病，不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，并为其办理医疗保险的；
6、违反国家和省、市规定的其它情形的。
（二）参保人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十六条规定处理，并视情节轻重，扣压《IC卡》六个月至1年。
1、将本人的医疗保险证件转借他人就医和购药的；
2、持他人医疗保险证件冒名就医、购药的；
3、违反基本医疗保险用药规定，在定点医疗机构、定点零售药店重复超量配药的；
4、弄虚作假，伪造涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医疗保险基金的；
5、因本人原因，不遵守基本医疗保险有关规定，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
6、《IC卡》遗失未及时办理手续，造成医疗保险基金损失的； 7、违反基本医疗保险有关规定的其它行为。
（三）定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十七条规定处理。
1、诊治、记帐时不认真校验医疗保险证、卡；
2、弄虚作假，将非参保人员的医疗费用或将非定点医疗机构的医疗费用、不符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付或不按规定结算医疗费用的；
3、不坚持入出院标准，放宽住院转院条件，将不符合入院标准的参保人员收入住院或任意延长住院时间、采用挂名住院、做假病历、分段计帐、开假收据或不按规定将病人收入超标准病房并将费用列入统筹基金支付范围的；
4、违反基本医疗保险用药规定，不因病施治，开假处方、大处方或不按处方规定配药，或将自费药品与可报销药品混淆计价，或配售假劣药，或利用工作之便串换药品的；
5、违反物价政策，擅自提高收费标准或任意增加和分解收费项目；
6、将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构或选择病人，不提供、乱提供或减少参保人员所需医疗服务的；
7、对社保机构审核、检查等工作不配合、不提供有关资料或提供假资料；
8、病历记载不清楚、不完整，与发生费用不符的；
9、以医谋私，损害参保人员权益，增加基本医疗保险基金支出及违反基本医疗保险有关规定的其它行为。
（四）劳动和社会保障部门、社保机构工作人员有下列行为之一的，按《暂行规定》第四十八条规定处理。
1、玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
2、贪污、挪用医疗保险基金的；
3、利用职权和工作之便谋取私利的；
4、在征缴基本医疗保险基金及审核医疗费时徇私舞弊的。
第十一条　其他有关问题
（一)基本医疗保险统筹基金支付范围和标准按国家和浙江省规定的基本医疗保险药品目录、《台州市区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《台州市区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》等规定执行。
（二）参保人员的工伤医疗费（包括工伤旧伤复发医疗费）、生育医疗费（包括产前检查费、计划生育手术费）不在基本医疗保险统筹基金中列支。已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险办法支付；没有参加的，按原资金渠道支付。
（三）用人单位参加基本医疗保险后，其职工的家属、子女医疗待遇仍按原规定执行，由原资金渠道支付，国家、省、市有新规定的，按新规定执行。
（四）原享受公费医疗范围的大专院校学生，其医疗费由财政按规定标准拨付，由所在院校管理。
（五）本实施细则由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
（六）本实施细则自日起与《暂行规定》同时实施。
台州市区城镇职工重大疾病医疗保险暂行规定
第一条　根据《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》的有关精神，为解决台州市城镇职工参加基本医疗保险的人员在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上发生的大额医疗费用负担，结合台州市实际，特制定本暂行规定。
第二条　本规定适用于本市区（含市级及椒江、黄岩、路桥三区）范围内城镇所有企业（国有、集体、股份制、外商投资、私营等各种所有制企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工。
在本市区的省部属、军队属单位和外地驻台州机构及其职工，应当按照本规定参加重大疾病医疗保险。
已参加基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者，按照本规定参加重大疾病医疗保险。
参加基本医疗保险的企业职工必须参加重大疾病医疗保险。
第三条　重大疾病医疗保险在市本级和椒江区、黄岩区、路桥区范围内，实行统一制度、统一收费、统一支付标准和统一管理。
第四条　重大疾病医疗保险按照以支定收的原则收缴保险费，并结合台州实际情况，确定由市基本医疗统筹基金、参保单位和参保个人共同承担，收费标准为每人5元/月。其中：市基本医疗统筹基金调剂1元/月、参保单位承担2元/月、参保个人承担2元/月；没有单位或个人参保的由个人承担4元/月，市基本医疗统筹基金调剂1元/月。
重大疾病医疗保险费不得减免，不得缓缴。用人单位不按规定及时缴纳重大疾病医疗保险费的，暂停其职工享受重大疾病医疗保险待遇。
第五条　重大疾病医疗保险费由参保单位与基本医疗保险费一起每月一次性向社保机构缴纳，由市社保机构统一为参加重大疾病医疗保险的职工向保险公司投保，参保职工为被保险人。被保险人发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用时，由市社保机构通知保险公司，保险公司应按有关协议要求及时做好服务和给付工作。
第六条　重大疾病医疗保险给付范围为参保职工患疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。
第七条　参加重大疾病医疗保险人员在统筹年度内发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(为全省上年度职工平均工资的四倍（不含四倍）)的以上部分，由保险公司按比例支付。比例为：在每人每年医疗费用支付金额超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的10万元以内（含10万元）部分，由保险公司支付90%，个人自负10%；以后，医疗费用每增加1万元，个人自负比例增加1％；医疗费用40万元（含40万元）以上的，个人自负比例为50%，保险公司负担50％。
重大疾病医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致。
第八条　参加重大疾病医疗保险的人员，发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用，先由单位和个人垫付。参保人员和单位垫付确有困难的，可向保险公司申请预支，待医疗终结后持有关资料向保险公司申请给付，保险公司应及时核定给付金额，并在审核后10日内办理支付手续。
参保职工申请重大疾病医疗保险金时，应提供下列材料：
1、 重大疾病医疗保险费用支付申请表；
2、 参保人员《医疗保险IC卡》和《台州市区基本医疗保险证历本》；
3、 疾病证明资料；
4、 医疗费用收据及医疗费用结算清单（含用药和医疗服务项目清单）。
第九条　重大疾病医疗保险政策应保持相对稳定。为了抵御风险，增强重大疾病医疗保险的保障功能，将本年度盈余部分作为重大疾病医疗保险以丰补歉专项费用（具体办法另行制定）。同时，根据年度实际运行情况，由社保机构对重大疾病医疗保险费的缴费和支付标准等，提出调整意见，并经市人民政府批准后执行。
第十条　承办重大疾病医疗保险业务的保险公司，应制定完善的服务措施，简化给付手续，提供快捷、优质的服务。
第十一条　社保机构与承办重大疾病医疗保险业务的保险公司，应签订书面服务协议，明确双方的权利和义务，若双方或与第三者（被保险人）发生争议时，可由社保机构、保险公司共同协商解决，协商不成，由劳动争议仲裁委员会裁决。
第十二条　对隐瞒截留、挪用重大疾病医疗保险基金的，根据有关规定对责任人给予处分。
第十三条　本暂行规定与《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》及其配套政策同时施行。
第十四条　本暂行规定试行一年。
第十五条　本暂行规定未尽事宜按《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》的规定执行。
第十六条　本暂行规定由市劳动和社会保障行政部门负责解释。台州市区国家公务员医疗补助试行办法
实行国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的补充医疗保障，是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施。根据《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见》(国办发〔2000〕37号)和《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》，结合目前我市公务员医疗保障的实际情况，在实施城镇职工基本医疗保险的基础上，对国家公务员实行医疗补助，特制定本办法。
第一条　国家公务员医疗补助的原则：补助水平要与我市经济发展水平和财政负担能力相适应；保证国家公务员合理的医疗需求；医疗补助办法与市区城镇职工基本医疗保险制度相衔接；补助经费要合理使用，厉行节约，杜绝浪费。
第二条　国家公务员医疗补助的享受范围和对象
(一)国家行政机关工作人员和退休人员；
(二)经省人民政府批准，列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；
(三)经省、市党委批准，列入参照国家公务员制度管理的党群机关、人大、政协机关、各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；
(四)审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。
第三条　国家公务员医疗补助经费的筹集
国家公务员医疗补助经费，按原资金来源渠道筹集，具体标准为每人以上年度全省职工平均工资的7％提取，以后根据经费使用情况适时调整。
国家公务员医疗补助不计征税、费。
第四条　市、区财政安排公务员医疗补助经费中按核定的比例，分别由市、区社保经办机构划入个人帐户，进行记帐管理。
第五条　国家公务员医疗补助经费的使用范围
(一)医疗补助经费一部分计入个人帐户，具体比例分别为：35周岁以下（含35周岁）划入1％；36周岁至45周岁划入2％；46周岁至退休划入3％；退休人员划入4％。建国前参加革命工作的老工人(指劳人险〔1983〕3号文件所指参加革命工作的退休工人)划入5％。
(二)个人帐户支付完毕后，以下列标准给予补助：
45周岁以下(含45周岁)　　70％；
46周岁至退休前　　　　　80％；
退休人员　　　　　　　　85％。
对于特殊慢性病种的门诊医疗费的补助在上述比例基础上每档增加10％。
(三)个人帐户支付完毕后，住院费用在全省职工平均工资四倍以下（含四倍）的个人自负部分按下列标准给予补助：在职人员补助50％，退休人员补助70％。
(四)基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用，由商业保险公司赔付后余下的个人自负部分按下列标准予以补助：在职人员补助50％，退休人员补助70％。
第六条　参保人员进行列入统筹基金支付部分费用的诊疗项目，使用乙类目录药品、转外地就医的医疗费用中，属先由个人自负的部分，不得计入年度自负金额，公务员医疗补助经费不予补助。
第七条　特殊慢性病种门诊医疗实行审批制度。参保人员患特殊慢性病种需门诊治疗的，应填写《台州市区城镇职工基本医疗保险特殊病种审批表》，附本人病历、诊断证明以及近期的相关检查、化验结果等材料报相应市、区社保机构，由社保机构根据有关规定核准，核准后，根据本人意愿，确定1～2家一级以上定点医院给予治疗，特殊慢性病的门诊治疗以一年为一个结算周期，期满后需重新办理审批手续。
第八条　医疗年度内发生的个人门诊医疗费在医疗年度终结时予以结算，结算时须提供门诊复式处方、医疗费有效单据、病历等，按规定给予补助。
第九条　享受医疗补助的人员应严格执行《台州市区城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《浙江省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《台州市区城镇职工基本医疗保险用药范围》、《台州市区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》以及相应的管理规定，超出规定的诊疗服务及药品费用专户经费不予补助。
第十条　出国或出境期间所发生的医疗费用，专户经费不予补助。因公出国或出境的，由派出单位支付。
第十一条　医疗补助结算年度与城镇职工基本医疗保险结算年度一致。
第十二条　职工因工伤、生育发生的医疗费，已参加工伤、生育保险的，由工伤、生育保险基金支付；未参加工伤、生育保险的，公务员补助经费不予支付，由原资金渠道解决。
第十三条　社保机构负责医疗补助的经办工作，要严格执行有关规章制度并建立健全各项内部管理制度和审计制度。劳动和社会保障行政部门要加强对社保机构的考核与监督管理；财政部门要制定医疗补助经费的财务和会计管理制度，监督检查补助经费的分配和使用；审计部门要定期对医疗补助经费的使用情况进行审计。
第十四条　对弄虚作假，违反医疗保险管理规定者，除按《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》第四十六条处罚外，并取消当年医疗补助，给予通报批评。
第十五条　本办法实施前发生的医疗费用，由用人单位按原渠道解决。
第十六条　原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员及其他有条件的事业单位，可参照执行。
第十七条　本办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
第十八条　本办法与《台州市区城镇职工基本医疗保险暂行规定》同时施行。
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