清凉峰镇五措确保2016年农村低保工作顺利完成
来源：清凉峰镇农办　
作者：郑亚姣　
发布时间：
【 保护视力色：
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&&& 为实现动态管理下的应保尽保，该镇不断创新举措，规范管理，确保低保工作公平、公正、公开，使农村低保真正成为困难群众的最后一道保障网。一是利用宣传栏、标语横幅、短信、资料、入户走访等方式，在全镇范围内广泛宣传低保保障标准、申请条件、操作规程、审批流程等，扩大低保工作知晓面。二是由村分管民政的村两委成员、民政联络员、村报帐员对照低保户申请名单逐家挨户的进行走访，掌握困难群众的真实情况，将其中的“关系户”筛选掉，做到符合条件的一个不漏，真正把好事办好。三是严格按照程序办理，做到“谁签字、谁负责”、“谁评议、谁负责”，设立举报监督电话，对群众反映的问题及时进行调查核实，坚决杜绝职权保、人情保、混吃低保等现象。四是建立健全低保动态管理工作机制，通过清理低保户死亡人数、不符合低保政策户，核实低保户家庭享受人口是否准确、家庭收入是否变化、低保户家庭是否有特殊困难、低保户档案资料是否齐全，做到应保尽保、应退尽退。五是将低保从申报、初审、评议、复核、公示、资金打卡发放等纳入监管范围，严禁分户、二次分配等行为，对在低保审核审批过程中违反规定、暗箱操作，甚至发生吃拿卡要等违规违纪问题，一经查实，严肃追究相关人员的责任。完善临安市基层医药卫生体制改革的对策研究
　　临安市财政局课题组
　　◇&组长:马泽华&&&& 成员:翁柳鸿&& 胡晨颖（执笔）
　　临安市于2009年11月被省政府确立为浙江省农村医疗卫生体制机制改革试点县，也是全省首批实施基本药物制度的县（市、区）。近年来，临安市按照中央、省、市医药卫生体制改革的要求，围绕医改的各项工作目标，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众“看病难、看病贵”问题，扎实开展基层医疗机构综合改革，深入推进医药卫生体制改革。在改革过程中,临安市取得了一定的成果,呈现出了许多亮点,同时,也遇到了一些困难,本文就如何进一步完善基层医药卫生体制改革,作一些对策研究。
　　一、医药卫生体制改革的实施情况
　　临安自开展基层医疗卫生体制改革以来，围绕三年五项重点工作目标，在突出基层医疗卫生服务体系、基层设施建设和县乡村医疗资源统筹配置改革三大重点，扎实开展基层医疗机构综合改革。
　　（一）推进基础设施标准化工程。一是加大市属医疗卫生单位建设力度，积极推进基础设施建设，优化医疗资源功能布局。总投资7788万元的临安人民医院门诊、医技楼扩容改造工程，将于2011年12月底前将正式投入使用；2010年启动昌化人民医院整体搬迁和市精神卫生中心迁建工程；口腔医院于2010年10月完成迁建，正式投入使用；妇幼保健院、市中医院、於潜人民医院整体迁建工程正做前期准备工作。二是实施乡镇卫生院（社区卫生服务中心）标准化建设。目前，已有23家社区卫生服务中心完成标准化建设，总面积达到40419平方米，总投资6245万元。其中2家创建为省级规范化社区卫生服务中心，21家创建为杭州市级规范化社区卫生服务中心。三是完成村卫生室（社区卫生服务站）建设。目前已完成201家标准化村卫生室和79家社区卫生服务站的建设任务。
　　（二）建立完善基本药物制度。临安市于日在25家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和15家一体化管理的社区卫生服务站首批实施基本药物制度，实施基本药物制度的基层医疗机构全部配备使用国家基本药物307种、省增补非基本药物150种中的品种，临安市增补了50种品种。目前，194家村卫生室也全部实施了基本药物制度。基层医疗机构所有药品均实行药品网上集中招标采购和统一配送，并实施零差率销售。实施基本药物制度后，基层医疗机构门诊人次比去年同期增加39.65%，药品价格平均下降幅度37.94%，门诊均次费用从127元下降到79元，下降幅度为37. 79%。市财政补助资金的及时到位，使一些原本经营状况不佳的乡镇卫生院开始进入良性循环，基层广大群众对药价降幅及医疗服务满意度大大提高。
　　（三）开展基层医疗卫生机构“三定”工作。2010年，根据《浙江省农村社区卫生服务中心机构设置和编制标准实施意见》，按照“定职能、定机构、定编制”的“三定”工作要求，临安市出台《关于明确乡镇（街道）社区卫生服务中心机构设置和人员编制的批复》，明确乡镇卫生院为社会公益类事业单位性质，按照每万人口13人核定人员编制682名。在此基础上，对于地域面积较大、地区偏远或流动人口较多的乡镇所在地社区卫生服务中心（卫生院），适当加强人员配备，人员在全市总编制内调剂。目前，全市基层医疗卫生机构已经实施全员聘用制度，。
　　（四）建立基层医疗卫生机构稳定长效补偿机制。为稳妥推进基本药物制度的实施，确保基层医疗机构的正常运行，制定《临安市基层医疗机构财政补助暂行办法》，进一步完善政府财政投入机制。首先是建立基层医疗机构收入补偿机制，实施基本药物零差率销售后，基层医疗机构的收入来源，主要通过城镇职工基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金（以下统称医保基金）付费、个人付费、财政投入等渠道补偿。其次是进一步完善政府财政投入机制，包括基层医疗机构日常支出补助、农村公共卫生补助资金、农民健康体检资金和建设发展项目补助等。其中日常支出补助主要由市财政投入，资金采取按月预拨、年终结算的方法补助，2010年财政用于建立国家基本药物制度的支出为2382万元，2011年加大了补助力度，截至9月底已预拨资金2900万元。
　　（五）出台基层医疗卫生机构绩效考核办法和激励分配机制。一是制定出台《临安市公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资实施办法》《临安市社区卫生服务中心（卫生院）绩效考核实施意见（试行）》和《临安市村卫生室（站）绩效考核办法（试行）》，明确对基层医疗卫生机构和基层医务人员的绩效考核内容和办法。二是明确村卫生室人员政策补偿机制。出台《临安市乡村卫生服务一体化管理实施方案》，对村卫生室实行“六统一”的一体化管理，按照“数量控制、严格准入、择优聘用”原则，全面推行了乡村医生聘任制，明确乡村医生岗位补助政策，市财政按照人均每年3.6万元的标准安排资金，由卫生、财政等部门通过绩效考核发放，2011年已补助667万元。通过实行激励性的收入分配机制，使原有的暂行财政补助政策转变到真正以服务数量、质量和群众满意度为主要指标的绩效分配方案，坚持多劳多得和优绩优酬，提高了卫生队伍人员的工作积极性。
　　（六）开展医疗卫生县乡村一体化改革试点。在四家市属医院对五家偏远乡镇卫生院进行托管取得成功经验的基础上，确定临安市最西部的昌化、昌北地区为试点地区，以昌化人民医院为龙头，整合区域内7家卫生院资源，实行以财务、业务、药品、人力技术资源和信息管理一体化为内容的县乡卫生一体化改革。出台《关于开展县乡村医疗卫生服务管理一体化试点工作的意见》，明确在现行人事政策条件下，昌化、昌北人民医院和乡镇卫生院职工身份不变，由管理中心根据医疗卫生任务、岗位职责要求和医技人员特点统筹调配使用，实行人才柔性流动，各乡镇卫生院新进人员由管理中心负责统一培训，继续执行市级人民医院医护人员晋升中高级职称前下乡工作时间的规定。鼓励昌化、昌北人民医院退休医护人员积极参与社区卫生服务工作,努力缩小城乡医疗卫生差距。2010年，市属医院共有4位卫生技术骨干下派担任乡镇卫生院院长，9位高中级职称人员下乡镇卫生院开展工作。初步实践证明，通过医疗卫生县乡村一体化管理，有利于集约卫生资源，有利于提升乡村卫生服务机构的基本医疗和公共卫生服务能力。
　　二、改革中存在的困难和问题
　　经过近几年来的不懈努力，基层医药卫生体制改革取得了一定的成绩，基层医药卫生事业得到了快速发展，但由于受历史原因以及投入和体制的问题，基层医药卫生体制改革中还存在着许多的困难，改革发展的矛盾非常突出。
　　（一）基本药物制度有待完善。一是实施基本药物制度后，乡镇卫生院所有药品实行零差率销售，群众真正得到了实惠，吸引和引导了许多病人到卫生院就诊，卫生院面临就诊压力大。由于门诊病人量大幅度增加，而乡镇卫生院人员较少，对基本公共卫生服务的服务时间、上门服务开展等有明显影响，特别是农民健康体检工作。二是按照我省基本药物制度实施方案，对实行一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）全部实行基本药物制度，必须网上采购，统一配送，并实行零差率销售。浙江省中标的供货企业中标品种很分散，村卫生室每次采购量很小，而且部分村卫生室与乡镇卫生院所在地路途遥远，浙江省中标的供货企业只配送到卫生院，卫生院要增加药品派送的人力、物力成本。三是部分临安市过渡药品（上报批准）属于廉价药品（如例林旦乳膏），但是网上廉价药品无单位挂出，导致网上无法采购。实行基本药物之前，该类药均能采购到，而且现在网下也能采购，但是与规定不符，医院也不敢冒风险网下采购，导致部分老百姓在看病时不理解。四是根据审计调查发现，基层医疗机构普遍反映基本药物范围过窄，给群众带来不便，不能满足临床需求。目前矛盾较为突出的主要是群众常用、认知度高的品牌药（如感冒药泰诺等）、妇科药、小儿适宜剂型药品、眼科用药以及重病、肿瘤住院后续用药等品种偏少。部分关键药品的缺失对日常医疗安全造成了一定影响，如小儿快速退热剂型、儿科用药、止血剂等。由于不少重病、肿瘤住院后续用药在社区医疗机构不能配备，不能满足患者需求，不利于社区双向转诊工作开展。
　　（二）基层医疗机构历史债务沉重。由于历史投入不足等原因，基层医疗机构举债开展基本建设和购置医疗设备，形成了一些历史负债。截至2010年年底，临安市各基层医疗机构总负债4882万元，其中长期负债1750万元，流动负债3132万元，随着基本药物制度在基层医疗卫生机构的全面实施，“以药补医”机制在基层的逐步根除，基层医疗卫生机构失去了主要的偿债来源，如何化解基层医疗机构历史债务问题，促使基层医疗卫生机构回归公益性运行机制，是进一步推进医疗体制改革而需要迫切解决的问题。
　　（三）基层医疗机构信息化建设滞后。大部分实行基本药物制度的基层医疗单位没有药房库存管理系统，有药房库存管理系统的也是各自开发并不统一。目前实行基本药物制度的卫生院、社区卫生服务站除了锦城街道医院、昌化卫生院、於潜卫生院、湍口卫生院药房药品出、入库采用计算机外，其余药房药品出、入库均采用传统手工登记入账，没有药房库存管理系统，药房也没有与挂号、门诊、护理联网，药房每半年盘存一次，医生不能及时了解药品库存，药房管理人员也大大加大了工作量。同时，已实行药房库存管理系统的3家卫生院，其管理系统都是自行委托开发，并不统一。在医保检查中也发现，个别基层医疗机构存在串换药品现象，医保电脑里的药品进销存与药房实际药品进销存不符，这对医保基金的管理带来了难度。
　　（四）基层医疗机构绩效工资有待健全。临安市基层医疗机构绩效工资于2011年起执行，目前暂定的绩效工资为人均每年7.1万元（包括五金），工资中60%部分每月予以发放，40%部分用于绩效考核，规定外的其他各类奖金补贴不得发放。部分卫生院提出：一是绩效工资过于平均，绩效考核比例不够高，不能充分体现绩效，不利于调动医务人员积极性，也不利于医院日常管理；二是绩效工资未考虑值班补贴。基层医护人员，他们面对的是广大老百姓的健康需求，老百姓得病就医是没有时间限制的，并且必须实行24小时应诊制度。按照每万人口13人的标准确定人员编制，临安市需配备682名基层医疗机构人员。目前，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）根据实际工作需要756名，现有人员仅648名，只能满足最基本的医疗和公共卫生服务人员配置要求。而且很多卫生院都缺编，大部分卫生院工作人员只有十来个人，如果按要求定岗定人的话岗位数都填不满，轮休根本无从谈起，势必要求每个医护人员长时间加班加点，同时还要承担一百多个夜诊值班。绩效工资前每个卫生院多多少少都发点值班补贴，现在一刀切不准发放，医护人员值班积极性大受打击，不利于值班制度的执行。同时，乡村医生补助标准是人均每年3.6万元（包含村卫生室水电通信等运行经费和个人缴纳养老医疗保险费等），与卫生院人员人均每年5.4万元绩效工资相比偏低，随着现有乡村医生队伍年龄老化离岗，村卫生室卫生技术力量不能满足基层卫生发展的需要，这势必影响到今后大中专毕业生到基层村卫生室工作。
　　（五）村卫生室未实现医保、农保刷卡报销全覆盖。当前，临安市城乡居民医保、农保参保率已经达到98%以上，由于部分村卫生室尚未开通医保、农保刷卡报销功能，不方便农村居民就近刷卡就医，影响了农村居民“看病难、看病贵”问题的解决。
　　（六）财政支出压力巨大。随着医药卫生体制改革的不断推进， 年三年间临安市的医改各级财政预计将投入 2.75个亿，按照社区卫生院标准化建设要求，社区卫生院人员按服务人口每万人13人的标准配置，全市共52万人口共需社区卫生院医技人员682人，按基层医疗机构绩效工资补贴标准，财政每年需在社区卫生院在职人员经费上投入4800多万元，这大大加重了地方财政的负担，对于财力有限的市财政造成了巨大的支出压力。
　　三、完善基层医疗卫生体制改革的对策研究
　　为进一步深化医药卫生体制改革，完善国民健康政策，健全制度体系，着力解决人民群众“看病难，看病贵”问题，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，逐步提高基层医疗机构工作效率和群众健康水平，促进基层医疗机构的可持续发展，结合临安市的实际情况，对基层医疗卫生体制改革中存在的难点和问题，作进一步的研究和探讨。
　　（一）进一步完善基本药物制度，规范药品配送体系。一是适当调整基本药品目录。在符合国家医改大政策的前提下，根据全省经济和社会发展水平、医疗机构发展现状和群众的医疗服务需求，通过规范的增补程序，适时调整和增补药品目录品种，特别是增加目前矛盾较突出的群众常用的品牌药、妇科药、小儿适宜剂型药品、眼科用药以及重病、肿瘤住院后续用药，以满足群众合理的基本用药需求，促进基层医疗卫生事业的发展。二是加强药品配送企业的规范化管理。建议省市有关部门根据实际情况，适当增加药品配送企业，并引入公平竞争机制，在提高配送能力的同时，进一步满足基层医疗卫生机构临床用药需要。三是完善基本药物网上采购平台系统建设。基本药物采购应取消节假日制，实行全年开放，提高配送能力，以便于各基层医疗机构及时采购和验收药品。建立网上意见箱，充分听取基层医疗机构药品采购中的意见，便于省卫生厅、各基层医疗机构、各中标企业的三方即时沟通和协调，同时应加强对中标企业的考核，对无故不发货、或长期断货的中标企业出台处罚措施，确保药品采购平台的规范、有序、高效运行。
　　（二）逐步化解基层医疗机构债务，回归公益性运行机制。根据发展改革委、财政部、卫生部《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》精神，按照“制止新债、锁定旧债、明确责任、分类处理、逐步化解”的总体要求，财政部门将会同卫生部门组织牵头，对各基层医疗机构的债务进行清理，明确债务化解的范围。财政部门积极调整财政支出结构，积极筹措偿债资金，细化债务清理化解工作步骤，严格按照规定的范围和时间，及时清理、锁定和上报债务，及时认定、剥离和承诺化解债务，计划用2年的时间逐步化解基层医疗机构的长期债务，建立健全建设项目审批制度，从源头上制止新债发生。
　　（三）加强财政资金监管，提升资金使用效率。出台《临安市基层医疗机构财政财务管理暂行办法》，对政府举办的基层医疗机构经常性收支差额，通过绩效考核补助办法，由财政予以补助。卫生部门会同财政部门，按照《临安市社区卫生服务中心（卫生院）绩效考核实施意见（试行）》和《临安市村卫生室（站）绩效考核办法（试行）》，对各基层医疗机构公共卫生服务和基本医疗服务任务完成情况、患者满意程度、居民健康改善状况等进行综合考核。采取考核结果与财政补助挂钩的资金分配方式，依据绩效考核结果，财政部门采取年初预算统一安排、分月（季）预拨资金、年末统一结算的方式进行补助。同时，结合基本药物制度实施工作，加快建立市级基本药物货款统一结算支付中心，从而进一步提高资金使用绩效。
　　（四）健全绩效工资制度，提高医务人员积极性。市人事局、卫生局等相关部门要对基层医疗机构现状作进一步调研，充分听取基层医疗机构意见和建议。对目前基层医疗机构人员紧、工作时间长的问题，适时增加人员编制，完善绩效工资制度，充分调动现在基层医疗机构医务工作者的积极性，适当提高绩效工资中考核比例，根据各基层医疗机构实际情况出台具体、公平、可操作的考核细则，充分体现绩效，以确保基层医疗工作的顺利、有序、高效运行。
　　（五）加快化息化建设步伐，完善县乡一体化改革试点。2011年临安市将通过BOT方式完成卫生信息化建设（市财政将在五年内将支付1455万元），并以信息化为抓手，加快推进一体化。特别是加强各基层医疗机构药房库存管理信息化建设，开发统一的药品进销存管理系统，加强对药品进销存管理，强化对医保基金的监督。只有在信息化手段的支撑下，财务、业务、药品、人力技术资源等一体化管理内容才能得到真正的实现，从而进一步增强一体化的紧密性。同时，要不断总结试点过程中的成功经验，积极探索具有推广价值的创新做法，适时在全市进行推广。
　　（六）实施卫技人才素质提升工程，加强医技队伍建设。一是创新招聘方法。针对基层医疗卫生机构招聘高学历人员困难的情况，从2011年起临安市将采取镇（街道）卫生院与市属医院分时间段招聘的办法，使无法进入市属医院的部分高学历人员有机会再次应聘卫生院。二是继续实施基层卫生技术队伍素质提升工程。制订出一个较长期的培训引进规划，对基层卫技人员进行轮训，采取与市属医院、卫校联合办班，逐步提高卫生技术人才队伍素质。通过定向委托浙江省医学高等专科学校培养农村社区医生，充实村卫生室（社区卫生服务站）卫生技术队伍。三是健全市域范围内卫生技人员的柔性流动机制。通过实施县乡村卫生管理一体化、职称晋升必需有基层工作经验等措施，使全市卫技人员内部合理流动，人员能进能出，统筹调配使用。
　　（七）扩大医保农保刷卡覆盖面，为群众就医提供便捷。为了有效解决农村居民看病结报不方便问题，劳动、卫生等部门将着手研究制定实行一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）列入医保、农保刷卡报销范围的考核方案，逐步将符合条件的一体化管理的村卫生室（社区卫生服务站）列入医保、农保刷卡报销范围，并对村卫生室实行实时监督，加强医保资金安全、有效运作。
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