2014年第11期（总第874期）
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深圳市人力资源和社会保障局关于印发《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法》的通知
各有关单位：
　　为保障本市社会医疗保险参保人的基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基金使用效率，确保医疗保险制度长期可持续运行，根据《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第256号）等有关规定，制定了《深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法》，现予印发，请遵照执行。
深圳市人力资源和社会保障局
深圳市社会医疗保险定点医药机构费用结算办法
　　第一条& 为保障本市社会医疗保险参保人的基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基金使用效率，确保医疗保险制度长期可持续运行，根据《深圳市社会医疗保险办法》（深圳市人民政府令第256号）等有关规定，制定本办法。
　　第二条& 本市社会保险经办机构（以下简称市社会保险机构）与本市定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）之间的社会医疗保险费用结算（以下简称医疗保险费用结算），适用本办法。
　　第三条& 本市医疗保险费用结算采取总额控制下的复合式支付制度，实行总额控制、方式多样、年初预付、按月支付、年终清算、结余有奖、超支分担。
　　第四条& 市社会保险机构应当于每年12月编制下一年度的社会医疗保险基金收支结余预算，以基金收支的历史数据为基础，参考近三年的年均增长率，根据基金总体支付能力，确定全市支付的基金总额。
　　第五条& 市社会保险机构应当根据社会医疗保险基金支出预算总额，参考近三年各定点医药机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况，确定各定点医药机构的医疗保险基金支付协议指标。
　　第六条& 门诊费用结算以按人头付费为主，按单元付费和按项目付费为辅，具体方式如下：
　　社区门诊统筹费用按人头付费。
　　慢性肾功能衰竭门诊血透和门诊大型医疗设备检查治疗费用等按单元付费。
　　在定点零售药店发生的凭处方外配、直接购买非处方药的费用按项目付费。
　　个人账户支付的门诊基本医疗费用及生育医疗保险参保人产前检查费用等按项目付费。
　　第七条& 住院医疗费用结算以按单元付费为主，按病种付费和按项目付费为辅，具体方式如下：
　　经市社会保险机构核定，住院次均医保费用在普通住院次均医保费用标准2倍以上、病例数30例以上的疾病费用，按病种付费。
　　超过普通住院次均费用标准3倍以上的部分以及特殊医用材料的费用，按项目付费。
　　长期住院的精神分裂症病人的住院医疗费用实行年度包干，按人头付费。
　　康复病种住院及家庭病床等的医疗费用，按床日付费。
　　其他普通住院费用按单元付费。
　　第八条& 各定点医院的协议指标根据医院近三年的历史数据，结合医院级别、类别、特点、服务范围、有效服务量等实际情况确定，并依据医疗保险政策变动、物价和医疗费用上涨等因素每两年调整一次。
　　本市市外定点医疗机构的住院医疗费用偿付标准，以当地社会保险部门与该医院签订协议偿付标准为基准，结合本市社会医疗保险实际情况适当调整。
　　定点医疗机构级别、性质、服务范围发生变化明显影响协议指标的，可于每年5月向市社会保险机构申请调整相关协议指标。市社会保险机构应当于6月予以审核，7月份开始执行新协议指标。
　　第九条& 市社会保险机构根据定点医药机构信用等级评定的有关规定，实行医疗费用年初预付、差额结算。市社会保险机构对本市市外定点医疗机构的医疗费用预付还应当参考当地信用等级评定结果。定点医药机构关闭、破产的，应当将预付款及时归还。
　　第十条& 参保人在定点医药机构发生的医疗费用，属于医疗保险基金支付的，由市社会保险机构按月支付；属于参保人自付的，由定点医药机构向参保人直接收取。市社会保险机构应提供每月支付明细及核算方法，以方便定点医药机构查询核对。
　　第十一条& 定点医药机构应于每月10日前将上月的下列材料报送市社会保险机构审核：
　　（一）社会保险医药费用结算申报汇总表；
　　（二）社会保险门诊和住院记账汇总表。
　　定点医药机构费用审核实行属地化管理、逐级审核。
　　第十二条& 市社会保险机构每月下旬将上月核准总费用（含基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金等）的97%支付定点医药机构，3%在年终清算时按规定支付。
　　定点医药机构有违规情形的，违规的医疗费用市社会保险机构不予支付；参保人在定点医疗机构就医被认定为医疗事故的，因医疗事故及其后遗症所产生和增加的医疗费用市社会保险机构不予支付。
　　市社会保险机构按月支付医疗费用时，根据协议指标结算，实际值低于协议值，按实际值计算支付的费用；实际值高于协议值，按协议值计算支付的费用。
　　第十三条& 一个医疗保险年度结束后，市社会保险机构应与定点医药机构进行年终清算，并及时完成医疗保险结算。根据定点医药机构执行社会医疗保险政策情况及定点医药机构信用等级评定结果，决定月结算时3%暂扣费用的支付比例。与本市市外定点医疗机构进行年终清算时还应当参照当地社会保险机构的信用等级评定结果。
　　参与年终清算的协议指标，其实际值低于协议值，月结算暂扣的超标费用应当全部返还；实际值高于协议值，超标费用应该从月结算暂扣的超标费用中抵扣，抵扣不足的，应当在下一个医疗保险年度扣除。
　　第十四条& 年终清算时，市社会保险机构应当对按病种付费情况重新核定。定点医疗机构每年7月向市社会保险机构申报新增病种，市社会保险机构8月组织审核，并相应调整住院次均医保总费用标准。
　　住院低费用人次（指除生育医疗保险和少儿参保人以外的普通住院病例中，费用低于及等于该院普通住院次均医保费用标准30%的人次）占总住院人次比例超标的，超过标准的人次年终清算时应当从住院总人次中扣减。
　　10日内返院比及人次人头比超标的，超过标准的人次年终清算时应当扣减。
　　跨年度结算的住院人次数和费用，归并到下一医疗保险年度。
　　参保人住院期间因病情需要、经定点医疗机构医保办审核同意到其他医疗机构检查、治疗及药品的审核报销费用纳入该院年终清算。
　　第十五条& 在一个医疗保险年度内医疗保险二档参保人因未选定社康中心或其他定点医疗机构而滞留于社会保险机构的社区门诊统筹基金，根据各定点医疗机构已绑定的医疗保险二档参保人数占全市的比例进行拨付。
　　第十六条& 年终清算时，定点医疗机构当年实际门诊记账费用超过社区门诊统筹基金划入及历年结余金额之和的，社会保险机构按社区门诊统筹调剂金使用办法的有关规定予以合理补偿。
　　年终清算时，定点医疗机构住院次均医保总费用标准和医疗保险二档少儿参保人住院次均医保费用标准，因医院级别提高、新开展危急重症诊治以及收治长期压床病人等因素造成超标的，其合理部分按以下办法补偿：超标5%（含5%）以内的部分，基金补偿60%；超标5%―10%（含10%）的部分，基金补偿50%；超标10%以上的部分，基金不补偿。
　　第十七条& 年终清算时，对住院次均医保总费用标准、医疗保险二档少儿参保人住院次均医保费用标准及当年社区门诊统筹基金有结余的医院，按以下规定进行奖励：实际发生费用为协议标准90%及以上的部分，支付50%；90%以下，80%及以上的部分，支付40%；80%以下，70%及以上的部分，支付30%；低于70%的部分不予支付。
　　第十八条& 具有转诊资格的定点医疗机构将患转诊病种目录以外的参保人转诊到非定点医疗机构发生的医疗费用，经社会保险机构核准报销后，转诊发生的人次和基本医疗费用，纳入该院住院次均医保总费用年终清算：在住院次均医保总费用标准以内的，核准报销的费用纳入年终清算；超过住院次均医保总费用标准的，费用超出部分的10%连同一个住院次均医保总费用标准纳入年终清算。
　　医疗保险三档参保人经结算医院核准，转诊发生的住院医疗费用，按照本条前款规定结算。
　　第十九条& 老年疾病护理医疗、取消医疗保险药品加成后新增诊查费等医疗费用的结算，按本市有关规定执行。
　　第二十条& 参保人异地就医的医疗费用结算按国家、广东省及本市有关规定执行。
　　第二十一条& 市社会保险机构应当在与各定点医药机构签订的医疗服务协议中依本办法规定约定具体的医疗费用结算方式和偿付标准。
　　第二十二条& 本办法所称总额控制是指社会保险机构根据年度医疗保险基金收支预算，对医疗保险定点医药机构付费实行总额控制的管理行为；
　　按人头付费是指社会保险机构按协议规定的时间（一月、一季度或一年），根据定点医药机构服务的参保人数和每个人的支付定额标准，向定点医药机构支付费用，定点医药机构按协议规定提供医疗服务的费用支付方式；
　　按单元付费是指将医疗服务的过程，按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一部分称为服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次等，社会保险机构按照定点医药机构提供的服务单元数量及预先确定的单元付费标准，向定点医药机构支付医疗费用的方式；
　　按项目付费是指社会保险机构及参保人员，按各服务项目的收费标准或价格和实际服务量，向定点医药机构支付医疗费用的方式；
　　按病种付费是指社会保险机构以疾病诊断为基础，针对某类疾病，根据定点医药机构服务的参保人次数和每人次的支付定额标准，向定点医药机构支付医疗费用的方式；
　　按床日付费是指社会保险机构按照住院参保人员每住院一天（一个床日）确定一个定额付费标准，并按参保人员实际住院天数向定点医药机构支付医疗费用的方式。
　　第二十三条& 本办法自发布之日起施行，《深圳市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规〔2008〕7号）同时废止。2011年7月至本办法发布之日前的住院次均费用及社区门诊统筹基金结余奖励参照本办法第十七条执行。我交了6年医保,忘记交费半年,现在补交,之前6年已交医保费还能续上吗?_百度知道
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医保患者费用比自费高 过度医疗费钱还伤身(图)
　　医保患者王先生办住院时告知医生：&我是医保患者。&之后住院的几天打好针用好药，不需提前问价钱。自费患者陈先生手术前先去求主治医生：&我是从外地来打工的，没多少钱。药能用便宜的就用便宜的吧 。&　　同是急性阑尾炎、都是先在门诊上挂了两天吊瓶又转到病房做手术、同样住院5天。记者跟踪两位近两周发现，医保患者费用比自费的贵了2200元。而这种现象，在其他病种中也存在着，医保患者觉得正常、多数医生也不认为奇怪。不过却有从事医保的工作人员道出其中的奥妙：&医保患者能报销，医生多开药自己能拿提成，双方各取所需，何乐而不为。&　　两位阑尾炎患者的住院日记　　患者一：王先生　　年龄：26岁　　病情：急性阑尾炎　　住院地点：市立医院普外科　　住院时间：日到4月14日
　　住院前奏　　从4月8日起，肚子隐隐作痛，以为吃坏东西了，但过了一会，越来越疼，觉得情况不对，赶紧去了附近的青医附院。抽血、拍片好一阵折腾后，医生给开了输液针，当时说：&就是有炎症，先消消炎吧。&就这样，在青医输了两天液，最后一结账：2000元，其中化验费700多元，其他都是打的药。当时真愣住了：现在看个病实在太贵！可花了2000元打了两天吊瓶疼痛感依然没减轻，隔了一天痛感加剧，确诊阑尾炎，家人去找医生住院动手术，但青医这边说没有床位了 ，让去别的医院。没办法，忍着剧痛又去了市立医院，幸好这边能收。　　住院5天记　　4月10日：下午5点钟终于住进市立医院普外科病房，医生给做了检查后过来问，有没有医保，我说有，之后便出去了，让我等待着做手术。还是有明显的痛感，过了一会被推进手术室。推出来的时候已经是晚上9点钟。第一天花费不多，只有119元。手术和检查的费用可能在第二天才会出来吧。　　4月11日：刀口很疼，整整一天我都躺在病床上，不知道医生给打了些什么药。住院时听人说 ，医保病人住进医院后如果用药医生会提前告诉我们的，可没有什么人来问我。唉，也无所谓了 ，只要病好了就行。躺在床上数吊瓶，这一天我总共挂了8个吊瓶。没看到单子不知道会花多少钱。　　4月12日：依然躺在床上不能动。旁边是一位年纪稍大的患者，他是来做化疗的，我们同挂着输液袋，每天唯一做的就是看着它什么时候滴完，然后按个铃请护士过来换下一个。总算清楚了，这一天我总共打了8种药品，总共花费800元。其中有种叫头孢孟多酯钠粉针(孟得欣)的药真贵啊，一针只有1g，用了4针就是612元。后来去网上搜了搜，这是种抗生素，唉，现在的抗生素药实在是太贵了。　　4月13日：这一天的费用单好长，除了各种药外，上面还有些别的费用，非常详细：3天普通床位费69元、普通吸氧18元、敷贴7.92元、住院诊查费 27元&&费用很细，也懒得去想到底都花在哪了 。不过这天的费用比前一天高出了100多元，总共958.98元。看了看还是那4支头孢孟多酯钠粉针(孟得欣)612元，还有2支复合磷酸氢钾针96.66元。旁边的患友说：&刚做完手术就应该打抗生素，对伤口有好处。而且都是有医保的患者，不用怕将来费用高。&我点点头，幸亏我是个医保患者。　　4月14日：一如既往地挂吊瓶，除了护士会定时过来检查伤口，我只能寻找别的事来度过这难熬的时间。当天的单子没送过来，可能是忘了吧。阑尾炎是小手术，身体恢复不错，我问了问医生，说差不多可以出院了。很好，明天(15日)来办出院手续吧。　　患者二：陈先生　　年龄：36岁　　病情：急性阑尾炎　　住院地点：市中心医院普外科　　住院时间：日到15日　　住院前奏　　4月8日晚上，肚子疼得厉害，可能是这两天干活太累了。让对象给我灌了一个暖水袋捂着，想着扛过去就好，去医院的话，挂号、买药又得好几百块全部要自己掏，这点毛病不值当。到后半夜的时候，肚子越来越疼，额头渗出了汗，没办法，让弟弟用摩托车把我送到了市中心医院。到了急诊处，医生让我检查，折腾了一通之后告诉我说是阑尾炎。虽然疼得不行，却不能立刻住院做手术，因为医院没床位了。医生给我开了消炎药，让我先打吊瓶。就这么坚持了两天，疼痛没有减轻，一直到11日，在普外科病房的角落里有了一个床位，我住上院了。医生说，12日可以做手术。　　住院5天记　　4月11日：听说明天能做手术了，终于放心。因为炎症这两天除了肚子疼，其他地方也都不得劲。今天主要是打针，消炎，为手术做准备。一天之内我打了十一种针，吃了一种药。看看医生给我的费用明细，大部分药都很便宜，只有三种药比较贵，蛇毒血凝酶46元，奥诺星(奥硝唑注射液)40.65元，雅润基(注射用头孢唑肟钠)77.2元。算算今天的开支，一共200元钱左右，还不算太贵，只要能帮我尽快解除痛苦就行了。　　4月12日：今天做手术，费用清单特别长，材料费、化验费、检查费、西药费、诊查费、住院费、输氧费、治疗费，加起来有49项。最多的是还是西药费，一共20项，10支雅润基386元，3支田力(转化糖电解质注射液)341元，一支羟乙基淀粉氯化钠104元。做完手术，身体终于轻松了，可看看这让人眼花缭乱的费用，我真是发愁。做个手术的费用顶得上我开锁干一个月的钱了，真是生不起病呀。　　4月13日：做完手术的第一天，躺在床上一动不能动，刀口很疼，还不能吃东西，只能用水润润嘴唇。今天主要还是打针和打吊瓶，用了一支田力(转化糖电解质注射液)，118元，四支雅润基(注射用头孢唑肟钠)154.4元，还有两支奥诺星(奥硝唑注射液)，一共81元。看看清单，今天的比昨天少了不少，但是多了护理费，不过两项加起来只有20元。　　4月14日：今天医生说我能吃东西了。有点发烧，整个人迷迷糊糊的，医生说动过手术之后几天就能出院了。我真盼着自己赶紧好，在这多住一天，就要多花不少钱，还耽误干活。今天我打了8种针，费用相对来说还比较少，清单是很短的一个纸条，最贵的还是田力、雅润基和奥诺星。　　4月15日：身体稍微好了一点，被扶着可以慢慢地活动一下，但还是发烧，头上冒汗，我真着急。医生说不要紧张，手术之后发低烧比较正常。今天的治疗也比较简单，早上去做了个全自动仪全血细胞分析，剩下的就是打针了。跟医生说我来青岛做小生意没多少钱，医生说尽量给我少用药，只要烧退了就可以出院了。
　　花费对比　　同是阑尾炎患者，李先生的五天住院费用是6536.97元，陈先生五天住院费用4360.4元。但这并不是他们这次生病的所有费用。李先生说：&如果再加上住院前在青医附院打吊瓶的那2000元，这次住院总共花了8500元。&陈先生也说：&住院前我们已经在急诊挂了两天吊瓶，总共花了500多元，加上这部分共4800元。&　　这样计算下来，两位患者从开始生病到康复，费用总额差距3700元。而住院期间的花费，两人的差距为2200元。　　特别提醒　　专家：药吃多了身体会产生耐药性　　医保患者王先生总共花了6500元，用的药贵、药也多，医保报销后自己只掏了1900元。而自费患者陈先生用了少药、便宜药，最后自己掏了4300多元。如果从经济账算，王先生是&赚便宜&了？可从效果 、从身体上自己真的赚到了吗？专业医生不这么看，用药太好、太多反而会让身体产生耐药性，减弱身体抵抗力。　　有了医保，不管怎样的私心，患者想用好药、医生放心用好药，住院多长时间也不需要顾忌。但长期这样下去的后果不是对病情有利，反而会让身体产生耐药性或者其他不良影响。　　拿前段时间一直在控制的抗生素为例，抗生素的滥用已经成为社会问题，但造成滥用的原因除了医生寻求提成外，还有个重要因素是患者主动要求。青岛市胸科医院主任刘玉峰曾经接诊过一位45岁的患者，他竟然对所有的药物都不起作用，一时间医院找不到任何药物来治疗他的病。&因为每次犯病他都要去找最好的价格最高的药，以为这样病就好得快，殊不知给自己的身体埋下了颗定时炸弹。&　　不仅如此，在小患者身上药品滥用最为常见。市儿童医院急诊科徐主任说：&孩子生病家长都着急，恨不得孩子马上就好了。所以有些家长就要求，赶紧打针、用好药，孩子只要见效就好。久而久之，孩子本身抵抗力（免疫力）也就下降了。&　　据了解，伴随着孩子用药的升级，二代、三代抗生素早已经普及，孩子的耐药性也在不断提高。也有儿科专家担心，如果这些药将来也不再起作用，会不会有更高级别的药品出现？　　市民：这是在浪费我们大家的钱　　看是医保患者，同样一种药，用贵的不用便宜的 ，反正这用的是国家的钱。可对这个看法和解释就有市民不同意了。市民李先生很生气地说：&这怎么是浪费国家的钱，是在浪费我们的钱啊。我们每个月都要交医保费用，是希望生病的时候能有个依靠。这样看来，不管是患者还是医生都是在故意浪费我们交的医保费用。&　　对此，市民谭女士也说：&现在有医保的人越来越多了，医保确实能给我们带来很多实惠。但怎样让这些医保费用用在实处，有关部门应该好好思考下这个问题。怎样有效监管医院医保的合理性，以及医保患者用药的合理性。&
　　记者调查　　同种病医保患者费用普遍比自费高　　每个人的体质和对药物的反应不同，为了更全面了解同是阑尾炎的医保和自费患者的费用比，记者又多方联系到了几位阑尾炎患者：市民宋女士住院六天花费5070元(个人承担1800元)、还有位自费患者冯先生住院5天花费4108元。　　而同样患过急性阑尾炎的医保患者焦先生坦言：&我当时是在外地医院住院回青岛报销的。住院时医生会先问是不是医保患者，如果是用药方面就随意多了。我记得当时做完手术后医生给开了一个300多元的止痛药，这种药是装在一个小泵里面的 ，走得特别慢。出院前一天，这药几乎没用，浪费了。而且用的那几天其实也没什么效果。最后一看费用，住院6天共花了6700多元，回青岛报销时工作人员说有些药不能报，最后只报了一半的费用。&　　这段时间，记者还采访了两位患子宫肌瘤的患者，53岁的孙阿姨在市中心医院住院12天共花费8200元(个人承担了1500元)，而在海慈医院住院的自费患者李女士住院10天花费7460元。&单纯子宫肌瘤手术，一般价位在8000多元。但也得根据患者具体情况而定，只要有任何并发症，费用肯定就不一样了。&青医附院一位妇产科医生说。　　同种疾病，明明用更少的钱就能看好，为什么一个小病医保与自费患者之间的费用就相差这么大？&这就是明摆着浪费国家资金，有医保的人乱用，而我们这些自费的人却什么都用不起，这样的医疗环境太不公平了。&阑尾炎患者李先生拿着一堆医药单子痛诉。　　为啥医保费用比自费高？　　造成医保患者费用比自费高这个普遍现象，患者和医生缺一不可。一位医院医保办的工作人员解释：&患者用了好药，医生多开多拿提成，双方都是各取所需，受损的只是国家资源。&　　患者：有医保安心住，没医保急着走　　一周前的一天晚上8点多，记者到市中心医院妇产科寻找子宫肌瘤患者，挨个敲了四个病房的门，里面绝大多数都是医保患者，其中的一幕让记者印象深刻。患者王阿姨好心奉劝：&现在绝大多数都是医保患者了，自费的住不起。前几天病房有个自费的人，她是宫外孕，住了4天就走了，费用太高，有些药根本用不起。不像我们都是有医保的人，最多能报销80%，什么药都敢用，反正都是国家的钱。&　　而相比之下，阑尾炎患者李先生在刚住院时就跟医生表明：&我们是自费患者，没有那么多钱，就给我们用点便宜药吧。&他的全部治疗费用比同病情的医保患者少了近4000元。　　据了解，截止到 2009年，本市基本医疗保险参保人数已达到301万人，全市已实现了医疗保险体系的&全覆盖&。近几年，农民工被纳入医保范畴，职工医保最高能报35万元、居民医保最高12万元，医保统筹额度和范围还在不断扩大。　　医生：对医保患者放心，对自费的小心　　遇到医保患者对医生来说是相对舒服的事情，市立医院一位外科医生告诉记者：&有医保的患者不需要考虑怎样省钱治病，反而他们都希望能用好药、多住院。所以只要住院时确定对方是医保患者，根据病情用药就行，当然能用好的不会用差的 ，好药治疗效果好，患者也满意。&　　但对于自费患者，医生们可就得想尽办法了。因为一旦开多了，超过了患者的预期费用，不仅会给患者造成负担，还有可能给自己惹来一身问题。对于这些自费患者，青岛市心血管病医院心脏专家刘医生说：&我们对自费患者都是特别小心的，要用尽量便宜、效果又不错的药品治疗。&　　医保办负责人：医生多开药提成多　　某医院医保办一位不愿透露姓名的工作人员介绍：&医保患者费用比自费患者多，这是普遍存在而且非常正常的事情。一来可以满足患者住院后用好药，效果好、好得快而且对身体伤害小的希望。而对有些医生也是个白捡的便宜 ，他可以多开药、开自己能拿提成的药品。反正开再多绝大多数费用也是国家掏，患者感觉不到。对自己这么有利的事，为什么不做呢？&　　&但医保中心每年都会给医院一定的医保定额，超了还要接受处罚 ，医院不担心吗？&　　对于这个问题该工作人员笑了笑：&如果出现这种情况有两条路可以走：1，眼见着医保定额用得差不多了，开始控制医保患者，尽量只收自费的。2，打申请报告，患者太多希望第二年能提高医保定额。今年医院的医保定额也确实又比去年提高了，足够医院使用。&　　记者还了解到，除了制定医保定额和报销外，医院每个月还要接受医保中心的定量抽查。&现在患者出院时直接在医院进行报销，只交付自己负责的部分就可以了。之后我们还得接受医保中心的审核和监督。&有医院工作人员告诉记者，医保中心会随机抽查患者病历，查看具体用药，如果发现有用药不符合或存在问题不能报销，医院只能承担这部分费用。 文/图 本报记者 (来源：半岛网-城市信报)(责任编辑：UN111)
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