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医改的国际借鉴之二
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内容提示：农民个人缴费由每人每年10元增加到20元,困难地区也可以分两年到位
障为主保障水平保障基本医疗需求体系中的地位一般作为制度体系的基本制度典型
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医改的国际借鉴之二
官方公共微信社保已经到非重构不可的地步了--百度百家
社保已经到非重构不可的地步了
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摘要 : 不得不说，现实中可能有各种阻力，但社保规模缩水（低缴费低保障）是唯一可行的路径，具体方案是全统筹，还是费改税，亦或瑞典模式的记账式缴费确定制也都可以讨论，但中国未来的财政和企业要是不想被社保拖垮，社保体系的重构就必须要回到实质性降低保障水平的道路上。在这一点上，我们没有太多的选择。
新一轮社保改革拉开大幕。12月下旬，国务院副总理马凯在全国人大常委会上，报告了统筹推进城乡社会保障体系建设工作有关情况，提出将职工基础养老全国统筹、医疗市（或省）级统筹，推进机关事业养老向企业并轨。期间应人大询问时，财政部长楼继伟、人保部长尹蔚民、中财办经济二局局长尹艳林相继发言，谈及“统账结合”的基本养老制度面临困境，未来将“不再做实个人账户”。
现行社保包括五个险种，养老与医疗占据份额最大，2013年两者合计收入32981亿元、支出26620亿元，均占社保总体的94%以上（其中养老占比70%）。宏观来看，社保体系已陷入危机，包括代际不平等、区域收支失衡及人群间不平等。
社保设计初衷是谁缴费谁受益、兼顾平等。但现实的社保更像是一种税。二十多年前，养老保险启动时，国企职工并未缴纳过养老保险，几经变革，到1997年，中国建立了独一无二的“统账结合”养老保险制度。企业缴费进入统筹基金“现收现付”，支付当时未缴费退休者养老金以及未来退休职工的基础养老金；个人缴费形成“个人账户”，以强制“个人储蓄”应对自身养老。
统账结合制度运行至今，已经千疮百孔。近年退休职工数增速快、养老金涨幅高，在职职工与企业的负担很大。2001年时，在职职工数是退休的3.19倍，每2.98个在职职工的缴费养1个退休职工；2013年，这两个数字分别变成3.01和2.45，像黑龙江已经严重到1.5个在职养1个退休职工。
统账结合也名存实亡。个人账户自设立起，就没有做实过，资金大多被统筹账户挪用。1997年改革后，个人账户缴费占总缴费比例就也一直在降低，从40%降到目前的28.6%。2000年中央开始试点做实个人账户，到2013年底，试点省市做实的个人账户基金总额才4154亿元，按3.2亿参保职工计算，20年时间每个职工才积累了1300元。做实个人账户的努力已经失败，按尹艳林局长的意见，全国绝大多数地区将一起实行“个人账户记账、统筹与个人账户基金全部统筹使用”的制度。
这也意味着，养老保险已经全部变成了税。除了早已现收现付、用于支付当前退休职工的统筹账户，未来个人对个人账户也只是拥有名义上的份额，账户实际空无一文。同样的现象，也存在于医疗保险，多数城市的医保支付规则向老年人过度倾斜，他们缴费少（如上海退休最高年缴1260元），但报销比例高。医保基金的缴费主力在职人员，缴费水平高（如上海在职最低年缴4713元），但起付点比退休职工高、报销比例比退休职工低10%-20%。
社保像税，把在职职工的缴费用于填补社保转轨带来的窟窿，体现是代际之间的不平等。这虽然是危机，但还要十数年才能充分暴露。对于各地方来说，更直接的危机来自于区域间社保收支的不均衡。随着经济发展，经济不发达省份的劳动力向发达省份流动，并在工作地缴纳养老保险，京沪津及粤浙闽无一不是赢家，而几乎所有的人口净流出地，养老基金收支都处于危机。
从养老缴费的在职职工与退休职工的比值来看，2012年全国平均线是3.09，即3个在职职工养1个退休职工。广东的比值高达9，浙江和福建也有5，在职职工和当地财政的压力很小。但在吉林和黑龙江，这一数值是1.69和1.52。现实中，出现了辽宁、黑龙江的青壮劳动力给广东、浙江的退休职工养老的现象，而东三省的国企退休职工却老无所养。而东三省的退休职工占常住人口比重非常高，超过了10%，居全国前列。
区域社保收支不均衡的另一面，是非户籍劳动力受到不公正待遇。非户籍人口在京沪粤浙等人口流入地工作，当地政府强制他们缴纳社保，但拒绝让他们享受社保，这些人无法在缴社保的地方领取退休金，只能转回户籍地。但他们又没有给户籍地贡献过养老保险，户籍地拿什么养他们？这些流动的城镇职工们，缴了养老保险，一样“老无所养”。
近些年，地方政府意识到流入的劳动力是挽救当地濒临崩溃的社保的关键，不仅强制要求所有在职劳动力缴纳社保，而且还对非户籍人口的工作、居住、买房、落户和子女入学层层设限，以连续缴满若干年社保为前提条件。对这些地方政府来说，他们期望非户籍人口继续为城市做贡献，但城市里的公共服务非户籍人口一样都不要享受。社保无法全国统筹、转移及互相设限的结果就是全国范围内的区域分割，破坏了统一市场、阻碍了劳动力在区域间的自由流动。
本次披露的改革方案，着力于养老并轨与全国统筹、提高医保统筹层次，解决区域间社保收支失衡与非户籍人口面临的不公待遇，救的是社保的燃眉之急。但这并非易事，一方面粤浙闽京津沪等净人口流入省份会强烈抵制，因为实际操作中会出现将广东赢余的养老基金投放到养老基金处于亏空状态的黑龙江；另一方面，目前养老体制是各地分灶吃饭、各自为政，全国统筹的实际是中央要掌握一部分基金，对各地养老基金的进行收权，所涉资金高达数万亿，地方不可能乖乖听话。
提高社保统筹层次或许还容易处理些，结果有差异也不过是统筹比例的大小。制度转轨及人口老龄化带来的隐性亏空就没那么容易解决。日本的现在可能是中国的未来，2014年日本预算支出近100万亿日元，其中社保占比为31.8%，而且逐年增加。但日本预算收入才50多万亿，其余近50万亿是靠发债解决的。中国2013年社保支出，虽然只占所有政府性支出的13.5%，但也要占一般财政支出的20%。但社保扩张如此之快，未来很容易向日本看齐。
过去的二十年是人口红利的时代，新就业职工多，退休职工少，经济增长又出奇的快。当年不过1亿职工的社保亏空，在如此黄金的时代，窟窿都没有填补上。未来经济增速放缓，人口趋于老龄化，社保如何持续？从根本上讲，现实的路径只有两条：要么提高在职职工的缴费水平、要么降低退休职工的社保待遇。
社保作为一种税，占工资总额的比重已经非常之高，在北京拿5000块的税前工资，社保与公积金要占税后工资的85%，占企业用工成本的46%，提高社保缴费的空间很小，而缴费如此之高，养老金替代率也已经低至四成，很难再低。未来不管走哪条路，都会非常艰难。这也意味着对现有社保修修补补解决不了未来的危机，重构社保体系迫在眉睫。
但本次改革方案过于强调全国统筹、统筹账户，弱化个人实账积累，这种做法有重回到过去以受益确定的现收现付制的危险境地。未来的社保体系必然要容纳更多的职工，重回现收现付显然是走不通的。不得不说，现实中可能有各种阻力，但社保规模缩水（低缴费低保障）是唯一可行的路径，具体方案是全统筹，还是费改税，亦或瑞典模式的记账式缴费确定制也都可以讨论，但中国未来的财政和企业要是不想被社保拖垮，社保体系的重构就必须要回到实质性降低保障水平的道路上。在这一点上，我们没有太多的选择。
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电商老兵斗牛士湖南部分地区医保资金捉襟见肘 欠医院报销款成潜规则
来源:新华网
　　新华网长沙５月２日电（记者 帅才、苏晓洲）人社部２０１２年统计公报显示，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存４９４７亿元，个人账户积累２６９７亿元。同时，至２０１３年底一些省份医保资金结余超过千亿元。这些数据引起舆论热议，这是否意味着当前我国医保资金　&花不完&？然而，记者实地调研发现，部分基层地区存在普遍的医保亏空问题，相关机构的医保资金捉襟见肘。
　　&寅吃卯粮&难以为继
　　据湖南省人社厅公布的数据显示，&新医改&推行至今，湖南省职工医保、城镇居民医保和新农合等３项基本医保参保（合）人数达７０３５。９７万人，其中职工医保政策范围内报销比例比改革前提高了约１０个百分点，每年受益的职工群众很多，受到老百姓广泛欢迎。
　　但与此同时，湖南省怀化市洪江区医保局副局长姚加权告诉记者，洪江区这个只有约５万人口的小地方，职工医保２０１０年至２０１２年共亏损基金３８３２万元。最新结算数据显示，２０１３年１月至４月，基金收支相抵又亏了６２８万元。&历年累计结余被消耗殆尽，现拖欠医院医疗费用１５００万余元，难以为继。&他说。
　　洪江区的情况是当前职工医保&沉陷&现象的冰山一角。湖南省邵阳市人社局负责人告诉记者，当地除了一个城区和一个经济强县职工医保有累计结余外，市本级和其他约１０个县区均累计亏损，很多统筹地区早已&寅吃卯粮&。为还医院欠账，甚至动用了属于参保人员私人财产的个人账户余额。
　　即便如此，邵阳市最大的两家医院负责人告诉记者，两家医院分别被该市医保经办机构拖欠超过１。６亿元和１。５亿元。&因为无法及时得到医保补偿费用支付，有医院被迫贷款给医生发工资，有医院不愿接收职工医保病人。&当地卫生部门负责人说。
　　湖南省郴州市第一人民医院副院长雷冬竹告诉记者，医保资金拖欠医院报销款已成&潜规则&。２０１３年，郴州市职工医保基金拖欠医院３０００多万元。
　　记者调查了解到，近年来，一些地方为了防止职工医保亏空继续加大，将医保资金切块下定额计划到各个医院。每年第四季度，一些医院&切块资金&用完，就向其他医院特别是中心城市大医院&推病人&。如此一来，不仅导致中心城市大医院&爆棚&，更使一些地方病人因为跑上级医院而吃苦受罪并支付更高的就医费用，加剧了看病难、看病贵。
　　&缴少付多&且&假余真亏&
　　根据人社部门统计，全国大多数地方，职工医保资金都有结余。但一些医保管理、卫生、财政等部门专家指出，医保资金是&结余过多&还是&亏空严重&不能一概而论，至少职工医保就是&总体盈余掩盖局部亏空&，甚至是&假结余真亏空&。
　　据记者获得的邵阳市统计数据显示，截至２０１３年底该市职工医保累计结余６。５８４４亿元，其中统筹基金结余２。９２８４亿元。&实际情况是仅市本级职工医保经办机构累计拖欠医院、药店金额就达到３。２亿元，拖欠费还挂在账上，结余是个假象。&这个市卫生部门负责人说。
　　一位地方财政部门官员透露，按规定，职工医保每年必须提取相应的风险基金以应对特殊情况，但实际操作中往往无法足额提取风险基金。如考虑这一因素，一些地方职工医保基金实际亏空可能更严重。相关部门专家指出，参保人员结构严重失衡，报销额攀升导致医保资金&缴得少花得多&，这成为一些地方职工医保亏空严重的重要原因。
　　姚加权告诉记者，原洪江一家老国企退休职工杨某参加职工医保共缴纳４９２０元。７年多来共住院１７次，医保为其支出２１万元。而原洪江瓷厂破产改制后８４４名退休退养人员共缴费１１５万元参加职工医保。１０年来医保基金共计支出８５５万元。姚加权说，洪江区退休人员达到１２３８０人，占职工医保参保总人数的６７％，&１个在职人员供养２个退休人员，这种参保人员结构无论如何也运行不下去。&
　　记者从邵阳市了解到，邵阳市职工医保不仅参保单位包括大量缴费基数低的困难企业，且来自这些领域的退养职工随着年龄增大，健康状况每况愈下，医疗消费持续攀升。据统计，２０１３年邵阳市本级职工参保人数１５。６万，全年住院率达２８。５％，市直参保人员住院的均次费用达８３０８元，都高于全国平均水平。疲软的归集能力与强劲的刚性支出需求此消彼长，趋势难以遏制。
　　财政&救急&、政策&解套&势在必行
　　记者了解到，一些城市为了解职工医保燃眉之急，也采取了一些应急措施，但由于扩大参保规模潜力有限、地方财政配套资金属于&杯水车薪&，效果有限。还有一些地方采取切块包干乃至强制打折付费等办法来减少医疗费用支出，客观上容易损害医院和参保人员利益，&副作用&明显。
　　专家认为，针对部分职工医保&沉陷区&面临的困难，除了医保管理机构和地方政府通力协作扩大参保规模、强化基金征缴、规范待遇标准和加强基金管理，还亟待国家采取如下措施定向&救急&并探索政策&解套&。
　　首先，对特殊地区采取政策性扶持措施。目前，一些地区职工医保基金巨大缺口多属历史遗留下的沉重包袱，基层和地方财力无力负担。作为过渡性措施，一些地方建议国家应该给予临时性救助，以化解社会不稳定因素。
　　其次，提高医保统筹层次。现在，我国以区县为单位的统筹单位很容易在参保人员结构失衡的地区产生严重亏空。为此，应该将区县统筹提高到地市统筹，在有条件的地方应该试点推进省级统筹。这样不仅能缩小地区差距，还能更好利用医保基金。
　　第三，推动&多保合一&。当前，即使是职工医保严重亏损的地方，新农合、城镇居民医保还能保持不同程度盈余或者平衡。为此，应探索对现行医保制度加以整合，推进&三保合一&。此外，应加快推进对机关事业单位医疗保险、公费医疗等&超国民待遇&的改革，将这些领域尽快纳入覆盖全民的一体化医保，通过做大医保资金池，来提高医保制度的支付水平和抗风险能力。《广东省深化城乡医疗保障体制改革方案》公布，到2015年底前.hzh {display: }　　广东省政府办公厅昨日转发《广东省深化城乡医疗保障体制改革方案》(下称《方案》)，《方案》明确：到“十二五”期末，全省基本医疗保险参保率达到98%，参加基本医疗保险的职工政策范围内住院费用支付比例达80%以上，城镇和农村居民政策范围内住院费用支付比例达75%左右。《方案》还提出要打造医保跨制度的转换通道、激活职工医保个人账户功能将个人账户拓展为家庭账户等改革措施。　　1、外来工子女可参加城镇医保　　没有工作无法参保、困难人群难以参保等现象是医保无法全面覆盖的一大难题，《方案》提出改革措施，将重点做好异地就业人员、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作。重点解决老人、大学生、中职技校学生、中小学生、儿童和残疾人的基本医疗保险问题。其中，提出在本省就读的异地务工人员子女，符合条件的可参加学校所在统筹地区城镇居民医保，并享受同等财政补助政策。　　《方案》明确，将积极完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，进一步巩固和提高参合率，加快推进重大疾病保障试点工作，逐步扩大重大疾病救治试点病种范围。　　另外，将有序推进城镇居民医保与新农合两项制度并轨，到“十二五”期末，基本建立一体化的城乡居民医疗保险制度。　　2、医保转移和转换将更加方便　　职工医保是否可转城乡居民医保？省内转移医保参保记录是否可以无缝对接？对于这些问题，《方案》明确，将打造跨制度的转换通道，实现职工医保与城乡居民医保制度的有效衔接和转换，不同制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互确认。　　例如，城乡居民医保参保人转为参加职工医保的，其参加本省城乡居民医保的劳动就业年龄段的缴费年限可按一定比例折算为职工医保缴费年限并累计计算。在省内转移医保关系时，　　 /bxys/ppzb//518864.shtml
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转出地应将参保人折算后的职工医保缴费年限一并提供给转入地。职工医保参保人转为参加城乡居民医保的，视同连续参保。　　3、医保管理引入市场机制做法　　医保服务管理将不仅仅是政府行政行为，《方案》透露，鼓励和支持商业保险机构发挥人才、技术、管理和精算优势，参与医疗保险管理服务。其中，完善和推广湛江市在城乡居民医疗保险管理服务中引入市场机制的经验做法，2012年内选择3个地级以上市进一步扩大试点。　　同时，支持有条件的地区借鉴“番禺医保模式”，以政府公开招标出资服务的方式，委托有资质的商业保险机构参与政策宣传咨询、医疗服务行为监管、待遇核发结算等医保服务。　　4、低收入者参保政府全额资助　　建立筹资水平与经济社会发展水平相挂钩机制，即职工医保缴费与在岗职工工资相挂钩，城乡居民医保个人缴费与居民年可支配收入(农民年人均纯收入)相挂钩。加大对困难群体的保障力度，对低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭中60周岁以上的老年人和未成年人、农村“五保户”以及低收入重病患者等参加城乡居民医保的个人缴费部分，政府予以全额资助。　　5、职工参保不低于平均工资6倍　　《方案》称，要均衡适度提高基本医疗保险待遇水平。综合考虑医疗需求、筹资标准、物价指数等因素，合理确定基本医疗保险统筹基金的起付标准、最高支付限额和支付比例，保持医保待遇水平与经济社会发展水平相适应。职工医保、城乡居民医保最高支付限额分别不低于统筹地区职工年平均工资、居民年可支配收入(农民年人均纯收入)的6倍，统一由基本医疗保险统筹基金支付。另外，将完善连续参保激励机制，待遇水平与参保人连续参保时间挂钩，全面开展普通门诊统筹，将保障范围由大病向小病延伸。　　要点　　6、个人账户将拓展为家庭账户　　《方案》提出要激活职工医保个人账户功能。进一步扩大个人账户使用范围，拓展使用功能，盘活沉淀基金，提高使用效率。将个人账户拓展为家庭账户，允许使用家庭账户代直系亲属缴纳城乡居民医保费，支付本人或直系亲属疫苗接种、健康体检及中医“治未病”等费用。　　另外，职工医保参保人转移医保关系时，个人账户原则上随医保关系转移划转，也可以支付给个人。有条件的地区，可按照职工自愿的原则，探索使用一定比例的个人账户金额补充医疗保险。　　7、推进流动人员医保跨省转移　　今后，广东还将积极推行社会保障“一卡通”，加载金融功能，延伸到自助挂号、电子病历、健康档案等服务领域，实现参保人持卡享受参保缴费、看病就医、双向转诊、费用结算等全过程便利服务。到“十二五”期末，社会保障卡全省持卡率达75%以上。　　全省职工医保关系转移接续办法将统一，参保职工在省内不同统筹地区的参保年限累计计算，实现医保权益随参保人流动就业转移。推进流动人员基本医疗保险关系跨省转移。建设全省基本医疗保险异地就医服务和结算平台，建立异地协管机制。按照“享受参保地待遇，委托就医地管理”的原则，进一步扩大省内外异地就医即时结算合作范围。　　国务院印发医改规划方案，提出要破除“以补医”　　“十二五”期间扭转　　公立医院逐利行为　　新快报讯国务院日前印发《“十二五”期间深化医卫生体制改革规划暨实施方案》(以下简称《规划》)。《规划》明确主要目标：到2015年，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下，看病难、看病贵问题得到有效缓解。　　跨省医疗费异地即时结算　　《规划》指出，到2015年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上，个人缴费水平相应提高。职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，进一步提高最高支付限额。　　2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算。推广医保就医“一卡通”。　　百姓最怕生大病，《规划》指出，取消医疗救助起付线，提高封顶线，对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例提高到70%以上。无负担能力的病人发生急救医疗费用通过医疗救助基金、政府补助等渠道解决。　　基本物增加慢性病用　　《规划》明确，中央财政建立基本物制度全面实施后对地方的经常性补助机制并纳入预算。村卫生室逐步实施基本物制度，各地政府结合实际，采取服务的方式将非政府办基层医疗卫生机构纳入基本物制度实施范围。　　优化基本物品种、类别，适当增加慢性病和儿童用品种，减少使用率低、重合率低的品。2012年调整国家基本物目录并适时公布。　　逐步取消品加成政策　　国务院医改办公室有关负责人指出，“十二五”时期要坚持公立医院的公益性质。　　《规划》提出，要扭转公立医院逐利行为。以破除“以补医”机制为关键环节，推进医分开，逐步取消品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。
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