富平县新型农村合作医疗实施管理办法 - 医改制度 - 富平县第二人民医院吕村分院
当前位置: &
富平县新型农村合作医疗实施管理办法
　　第一章&&&&& 总则
　　第一条& 随着新农合筹资标准的提高，为了进一步规范我县新农合管理工作，使参合群众真正享受到合疗的优惠政策，根据陕西省卫生厅、陕西省新型农村合作医疗协调小组相关文件精神和渭南市新型农村合作医疗协调领导小组办公室《关于加强渭南市新型农村合作医疗管理工作的原则指导意见》（渭合疗组办发［2009］2号），特制订本办法。
　　第二条& 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，参加新型农村合作医疗的农户履行相应的缴费义务。
　　第三条& 建立新型农村合作医疗制度的原则：
　　一、与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应的原则。
　　二、政府引导支持、农民自愿参加的原则。
　　三、新型农村合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合及以县为单位统筹的原则。
　　四、解决农民群众基本医疗服务，重点防止因病致贫、因病返贫的原则。
　　五、新型农村合作医疗基金实行大病统筹基金与门诊统筹基金相结合的管理原则。
　　六、以收定支、收支平衡、适度保障、略有节余的原则。
　　第二章参加对象及其权利和义务
　　第四条& 除参加城镇职工基本医疗保险的居民外，凡户口在本县内常住农业人口均可自愿参加新型农村合作医疗。
　　第五条& 参加新型农村合作医疗者享有以下权利：
　　一、享受规定的医药费用优惠和补助。
　　二、享受规定的医疗卫生保健服务。
　　三、监督农村合作医疗基金的管理和使用。
　　四、对新型农村合作医疗制度提出建议和意见。
　　第六条& 参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务：
　　一、以户为单位按时按要求足额缴纳农村合作医疗个人承担的基金。
　　二、遵守农村合作医疗的有关规章制度。
　　三、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作。
　　四、检举揭发和抵制各种破坏干扰农村合作医疗的人和事。
　　第三章&&& 管理机构及职责
　　第七条& 成立以县长为主任，县委、县政府主管领导、卫生局长为副主任，县委办、政府办、经发、财政、民政、物价、农业、教育、药监、审计、广电、监察、扶贫、计生、国有商业银行、卫生等部门和单位负责人为成员的县新型农村合作医疗管理委员会。其职责是：
　　一、负责新型农村合作医疗政策制订、工作指导与协调；
　　二、负责新型农村合作医疗实施方案、长期规划、年度计划的制订和组织实施；
　　三、管理新型农村合作医疗基金，对年度新型农村合作医疗基金预决算情况进行审查；
　　四、监督检查相关部门和乡镇新型农村合作医疗政策、制度的执行情况并实施奖惩。
　　五、各成员单位的具体职责是：
　　（一）卫生部门负责全县新型农村合作医疗工作的计划、协调、培训、指导、组织实施及评估总结等工作。
　　（二）财政部门负责新型农村合作医疗基金的筹集和管理工作；负责合作医疗基金财政专户管理以及制定相应的财经纪律，保证基金安全；将新型农村合作医疗县级补助经费列入财政预算，及时划拨合作医疗基金，保证及时足额到位。
　　（三）民政部门负责建立农村贫困家庭医疗救助制度，与推行新型农村合作医疗制度同步实施。帮助五保户、特困户缴纳个人应负担的全部或部分基金，对参加合作医疗的五保户因患病经合作医疗补助后个人负担的医疗费用由民政部门全额补助；特困户因患大病经合作医疗补助后个人负担的医疗费用过高，影响家庭基本生活的，给予适当的医疗救助。
　　（四）农业部门要发挥工作优势，做好推行新型农村合作医疗制度的宣传工作，在坚持农民自愿的原则下，积极引导农民交纳新型农村合作医疗基金。
　　（五）经发部门负责将新型农村合作医疗工作纳入全县国民经济和社会发展总体目标，促进农村合作医疗与社会经济协调发展，加强农村基层卫生机构基本建设。
　　（六）物价部门负责加强农村医疗机构的医、药价格监督管理。
　　（七）审计部门要加强对农村合作医疗基金收支和管理情况的审计，检查和纠正基金筹集、管理、使用中存在的问题、提出切实可行的审计意见和建议。
　　（八）药监部门负责农村药品质量监督工作，保障药品质量。
　　（九）扶贫部门负责将农村卫生机构建设纳入扶贫开发计划并实施，改善农村卫生机构的服务条件。
　　（十）计生部门负责帮助符合计划生育政策规定的独生子女、双女户父母等缴纳个人应负担的全部或部分基金。
　　（十一）教育部门负责将新型农村合作医疗知识和健康教育知识列入农村义务教育内容。
　　（十二）广电部门负责将新型农村合作医疗宣传活动纳入农村媒体宣传计划，持续做好宣传工作。做到每月广播、电视都有新型农村合作医疗的宣传内容。
　　（十三）其它部门根据县农村合作医疗工作的需要，密切协作，共同做好合作医疗工作。
　　第八条& 富平县新型农村合作医疗管理委员会办公室 作为县新型农村合作医疗管理委员会的常设办事机构，全额预算事业单位，正科级建制，编制20-25人，由县卫生局代管。
　　一、新型农村合作医疗管理委员会办公室职责：
　　（一）指导全县新型农村合作医疗制度的推行，收集、报告、解决农村合作医疗运行中的问题。
　　（二）经办新型农村合作医疗的各项业务工作。
　　（三）负责全县新型农村合作医疗大病统筹基金及门诊统筹基金的管理和使用。
　　（四）编制新型农村合作医疗基金的预、决算方案。
　　（五）监督、检查、审核定点医疗机构的收费情况和服务质量。
　　（六）负责相应的配套服务及信息的统计和反馈。
　　二、新型农村合作医疗管理委员会办公室内设股室职责：
　　（一）行政股职责
　　1、负责办公室印章的管理，文件收发、传阅、归档和管理。
　　2、负责综合文稿的草拟。
　　3、负责办公室的安全、卫生等工作，维持正常工作秩序。
　　4、负责承办办公室的党务工作。
　　5、负责县、乡经办机构人员的管理、考核及奖惩。
　　6、负责来人来信来访的接待和协调承办工作。
　　7、负责新型农村合作医疗政策的宣传工作。
　　8、负责有关信息的收集和反馈工作。
　　9、负责承办职工劳资、福利工作。
　　10、完成领导交办的其它工作。
　　（二）业务股职责
　　1、负责全县新型农村合作医疗的运行管理、监测和分析。
　　2、负责全县参合患者报销材料的审查和业务审核工作。
　　3、负责新型农村合作医疗实施管理办法的修订和完善。
　　4、负责各类业务文件的草拟、各种业务报表的统计和上报工作。
　　5、负责全县新型农村合作医疗运转报销情况的统计和报告。
　　6、负责全县定点医疗机构的管理、医疗质量的督查工作。
　　7、负责新型农村合作医疗机构管理经办人员的业务指导和培训。
　　8、完成领导交办的其它工作。
　　（三）财务股职责
　　1、负责全县新型农村合作医疗基金的管理工作，承办基金收缴工作。
　　2、负责合疗证发放、审验工作。
　　3、负责全县参合患者报销资金的拨付工作。
　　4、负责全县参合患者报销的财务核算工作。
　　5、负责各种财力报表的统计、分析和上报工作。
　　6、负责各类财务文件的草拟。
　　7、负责全县新型农村合作医疗基金的预、决算和报告工作。
　　8、负责新型农村合作医疗经办人员的财务管理指导和培训。
　　9、负责办公室的财务管理和后勤保障工作。
　　10、完成领导交办的其它工作。
　　（四）、监督股职责
　　1、负责监督各乡镇及各定点医疗机构宣传措施和公示落实情况。
　　2、负责开展农民对合疗政策及定点医疗机构满意度调查。
　　3、负责意外伤病的复核工作。
　　4、负责运行中报销材料真实性的核查。
　　5、负责对各乡镇合疗办及各定点医疗机构日常经办工作的监督、检查工作。
　　6、负责受理群众举报、投诉以及部门移送、上级督办事项的调查，提出处理意见并及时移交有关成员单位处理。
　　7、完成领导交办的其它工作。
　　（五）信息股职责
　　1、负责新型农村合作医疗各类信息资料的收集、统计、分析、汇报及保管工作。
　　2、负责相关新型农村合作医疗信息微机录入和管理。
　　3、负责文印办公设施的管理和资料的打印工作。
　　4、负责参合患者信息资料的查询工作。
　　5、负责全县新型农村合作医疗办公自动化平台的建立和管理。
　　6、完成领导交办的其它工作。
　　第九条& 各乡镇设立乡镇新型农村合作医疗管理委员会并下设办公室，办公地点设在乡（镇）人民政府，其职责是：
　　一、负责辖区内新型农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调，解决新型农村合作医疗工作中的具体困难和问题。
　　二、负责新型农村合作医疗政策的宣传，承担辖区新型农村合作医疗的业务、咨询工作。
　　三、负责辖区新型农村合作医疗基金农民交纳部分的收缴、上解等具体工作。
　　四、负责新型农村合作医疗工作信息的统计、反馈与报告。
　　第十条& 各行政村成立新型农村合作医疗管理组，由村支书、主任、会计、村卫生所所长、计生专干及农民代表组成，其主要职责是：
　　一、宣传动员农民参加新型农村合作医疗。
　　二、协助筹集合作医疗基金。
　　三、及时掌握村级合作医疗的运转情况，收集、公示有关合疗信息。
　　四、监督参加合作医疗农民的就医行为。
　　第十一条& 成立由县合疗办牵头，县级医疗机构临床学科专家组成县新型农村合作医疗技术指导委员会。其主要职责是：
　　一、负责新型农村合作医疗各种医疗技术方案及标准的制订。
　　二、负责全县合作医疗定点医疗机构医疗质量的检查与评审。
　　三、负责县内定点医疗机构与参合患者有关纠纷的调解与仲裁。
　　四、受县合疗办委托开展其它工作。
　　第四章&&& 监督机构及职责
　　第十二条& 成立以县人大主任任主任，人大、政协分管领导任副主任，人大科教文卫委员会主任、政协学文卫委员会主任、审计、监察、妇联、广电等部门负责人，卫生局纪检书记，部分人大代表、政协委员、农民代表等为成员的县新型农村合作医疗监督委员会。其职责是：
　　一、监督检查贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策的情况。
　　二、监督检查合作医疗实施管理办法和工作计划落实情况。
　　三、监督检查合作医疗基金的落实情况。
　　四、监督检查弱势人群（五保户、特困户）、计划生育户等合作医疗参合基金的落实情况。
　　五、监督检查合作医疗补助资金及时到位情况。
　　六、监督检查合作医疗基金专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题。
　　七、监督检查定期公布合作医疗基金收支、使用账目情况。
　　八、监督检查合作医疗定点医疗机构提供服务的情况。
　　九、定期组织对合作医疗基金收支、使用和管理情况进行审计监督。
　　十、对合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将监督检查结果向政府、合作医疗管理委员会、卫生行政部门、经办机构及医疗卫生机构等进行反馈，提出意见及建议。
　　十一、接受处理群众举报和投诉。
　　十二、根据有关规定，严肃查处违规违纪和截留、侵占、贪污、挪用合作医疗基金的单位和人员。
　　第十三条& 建立新型农村合作医疗内部监督程序。基金按照收支分离、管用分离的原则封闭运行管理；报销审批实行定点医疗机构和县合疗办两级审核制度，具体办法由县合疗办制定、另文下发。
　　第十四条& 建立新型农村合作医疗外部监督程序。聘请社会义务监督员，设立举报箱和举报电话；对参合农民住院报销情况实行公示制度，各乡镇及各行政村、各乡镇定点医疗机构及各村卫生所每月公示一次。住院报销在2000元以上的由县合疗办通过新闻媒体或乡镇每月公示一次。
　　第十五条& 健全组织监督体系。县、乡镇人大、县政协定期对新型农村合作医疗政策的执行情况及运行情况进行视察调研；审计部门定期对合作医疗基金管理使用情况进行专项审计；县新型农村合作医疗管理委员会每年向同级人大和合作医疗监督委员会报告一次工作。
　　第五章& 新型农村合作医疗基金的筹集、分配与管理
　　第十六条& 新型农村合作医疗基金由县财政部门和各乡镇人民政府共同负责筹集。县财政部门负责筹集各级政府为参加合作医疗农民每人每年补助的配套基金，并与乡镇政府共同负责筹集农民个人交纳的合作医疗基金。
　　第十七条& 农民个人缴纳部分的基金以户为单位每年筹缴一次，当年12月31日前交清次年全部基金。全县统一标准，每人每年30元，重新参合的要收取中断期间个人应缴的参合费用，由乡镇人民政府负责收缴。
　　第十八条& 五保户、特困户等无力缴纳个人基金的农民，由乡镇人民政府、村委会出具证明，民政部门负责解决。
　　第十九条 独生子女、双女户父母等符合计划生育政策的农民个人的参合基金，由计划生育部门负责解决。
　　第二十条& 新型农村合作医疗补偿模式为大病统筹补偿和门诊统筹补偿。
　　第二十一条& 取消家庭账户，2009年以前家庭账户剩余的资金，可延长至2010年底，未使用完的视为自动放弃，资金转入下年度门诊统筹账户。
　　第二十二条& 新型农村合作医疗基金分为住院补偿金、门诊补偿金、风险基金三部分。其中住院补偿金占全年基金总量的77%-80%，门诊补偿金占20%，风险金占3%左右。三部分基金比例分配随筹资量增加适当调整。
　　第二十三条& 住院补偿金用于大病统筹和特殊门诊慢性病补偿，门诊补偿金用于门诊统筹补偿。
　　第二十四条& 大病统筹补偿采用单病种定额付费模式和按比例报销两种办法，门诊统筹补偿采用总额包干、预付使用、取整结算、就诊直补的办法，补偿办法采用直通车报销方式。
　　第二十五条& 住院补偿金和门诊补偿金分账管理，互相不能挤占、挪用和调剂。
　　第二十六条& 新型农村合作医疗住院补偿金和门诊补偿金以县为单位，由县合疗办统一管理，并在县管委会认定的国有商业银行设立基金专用账户。县合疗办按照基金的使用进度下发报解文件，将基金拨付到各定点医疗机构。
　　第二十七条& 合作医疗风险基金作为专项储备金主要用于弥补非正常超支造成的合作医疗基金临时周转困难。风险基金分三年提取到10%后不再提取。使用时执行省、市有关规定，用后次年补足。
　　第二十八条& 新农合补偿基金只用于参合农民的医疗费用补偿，由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不列入合作医疗补偿范围。政府已有特殊补助或优惠政策的，必须优先执行优惠政策，再视群众负担和基金情况确定新农合补偿额度。
　　第二十九条新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下年度必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。
　　第六章& 新型农村合作医疗住院补偿金的使用
　　第三十条& 新型农村合作医疗住院补偿金用于大病统筹和规定的特殊慢性病补助。
　　第三十一条& 新型农村合作医疗住院补偿金的使用有效期限为农民参合年度1月1日至12月31日。
　　第三十二条& 住院补偿金年度内结余超过5%的，可进行二次补偿。二次补偿对象、办法及具体补偿标准由县合疗办提出费用测算结果及具体方案，报县新型农村合作医疗管理委员会及市级合疗管理部门批准，并向省合疗办备案后执行。对达到封顶线的个人，新农合不再进行二次补偿，不再设定针对达到封顶线的特殊病例的再补偿规定。
　　第三十三条& 农民患病住院医药费用补助采用单病种定额付费和按比例报销两种办法。
　　一、住院单病种实行定额付费、定额补助，具体标准由县合疗办制定下发。
　　二、非单病种住院费用补助，设定住院报销起报点和起付线，按规定比例报销。起报点、起付线费用为在同一所定点医院连续住院发生的单次医疗费用，再次发生费用不能累计。
　　1、省级定点医院：
　　起报点设置为：三级医院为5000元，二级医院为3500元。报销比例统一为40%。
　　2、市级定点医院：
　　（1）设置起报点：中心医院为3000元，妇幼保健院为2000元，中医医院、精神卫生中心为1500元。
　　（2）设置起付线：除以上4家单位外，其余各市级定点医院统一设置起付线，标准为400元。
　　（3）报销比例：中心医院、妇幼保健院为45%，中医医院、精神卫生中心为50%，其余市级定点医院为起付线以上45%。
　　3、小儿科（14周岁及以下）患者，在省、市级定点医院住院起报点按上述规定的60%执行。
　　4、在省、市级定点医院就医可报销费用不足起报点的，按可报销费用的25%予以补偿。
　　5、县级及以下定点医院设置住院起付线，按比例报销，具体标准为：
　　（1）定点二级甲等医院、民营医院、职工医院起付线为300元；其它定点县级医院200元，承担乡镇社会卫生职能的医院执行乡镇卫生院住院起付线。定点县级医院、民营医院、厂矿医院报销比例为起付线以上60%，县级中医医院报销比例上浮10%；承担乡镇社会卫生职能的定点县级医院对辖区内参合农民执行乡镇卫生院报销比例。
　　（2）定点乡镇卫生院（分院）、中心卫生院80元；报销比例为起付线以上80%。
　　（3）县级精神专科定点医院精神类疾病报销比例在同级医院报销比例的基础上上浮5%。
　　7、对于没有第三方责任或原因无法确定的意外伤患者，本人先承担可报销费用的30%，剩余70%纳入合疗报销，报销比例按照相应级别定点医疗机构的标准执行。
　　8、在县域外住院的先由患者承担住院总费用（以单次住院结算票据为准）15%的自付费用后（省、市定点直通车医院除外），剩余部分再作为可报销费用按照所住医院的起报点、起付线和报销标准进行补助，属外出、打工或急诊病人在县域外非定点医院（非营利性医院）住院的，其起报点、起付线和补偿比例按照所住医院等级比照同级定点医院补偿标准核算，按照核算后的50%予以补助。
　　三、住院期间发生的特殊材料、特殊检查、特殊治疗实行审批和单项补助制度，具体办法由县合疗办制定下发。 四、农村五保户、特困户住院治疗自付费用，按国家医疗救助有关规定给予救助。
　　第三十四条& 实行个人封顶线。个人封顶线设置为：每人每年不超过20000元。对达到封顶线的个人，新农合不再进行二次补偿，不再设定针对达到封顶线的特殊病例的再补偿规定。
　　第三十五条& 新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算，住院补偿包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用。
　　第三十六条& 在同一定点医院门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其住院当日门诊检查费用纳入本院住院补偿范围。属单病种管理的病例，门诊检查费用按35%予以补偿。
　　第三十七条& 住院期间，因本院不具备条件，经本院合疗科、院长审批同意在县域内其它定点医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。
　　第七章&&& 新型农村合作医疗住院的管理
　　第三十八条& 不设住院病种目录，参加新型农村合作医疗的农民患病需住院的，由定点医疗机构根据临床诊断标准确定。
　　第三十九条& 参加合作医疗的农民患病后，原则上选择县境内定点医疗机构就近就诊住院。
　　第四十条& 参合农民外出打工、学习、探亲、旅游等在县域外患病后，如病情允许或择期诊治病种，原则上回县域内治疗，因急诊需住院治疗的，可就近在省级、市级定点医院或当地非营利性医疗机构住院治疗。住院期间原则上应向县合疗办报告备案。出院后凭外出务工证明或其它相关在外证明，备足相关医疗文件，本人或委托他人到户口所在地乡镇医院办理补助手续。
　　第四十一条& 实行定点医疗机构制度，确定定点医疗机构的原则是：符合医疗机构管理相关法律法规，不分机构属性，方便参合农民就诊、能满足农民医疗需求，愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构，执行合作医疗的政策，主动承担并完成合作医疗的工作任务，接受县合疗办的指导和管理。
　　一、省级、市级定点医院按照省、市合疗办规定执行。
　　二、县级及以下定点医院由县合疗办在县域内及临县域内县属二级或一级医疗机构内选择，先由医院提出申请，县合疗办考察后确定并签署协议，实行协议管理。县合疗办要严格准入条件，对申请定点医院的医疗保健机构的服务能力、服务条件、服务项目进行调查，并核定相应的服务项目内容。
　　三、县合疗办不单独与省级、市级定点医院签署服务协议，不得在省内的省、市级定点医院范围外与省级、市级医院签署服务协议，不得与省内县域外的省、市级医院签署县级定点服务协议。
　　第四十二条& 定点医疗机构实行挂牌服务、动态管理，对管理松散、执行新型农村合作医疗相关政策不力、投诉频繁的医疗机构要取消定点资格。定点医疗机构管理办法由县合疗办制定下发。
　　第四十三条& 实行定点医疗机构参合住院患者“0”报告和身份核对制度，具体办法由县合疗办制定下发。
　　第八章& 新型农村合作医疗慢性病的认定、补助与管理
　　第四十四条 设立新农合特殊门诊慢病补偿制度，特殊门诊慢病列入大病统筹范围进行非住院定额补偿。慢性病认定补助管理办法由县合疗办制定下发。
　　第四十五条& 新农合特殊门诊慢病病种如下：
　　一、特殊门诊慢病Ⅰ类：
　　1、尿毒症三期肾透析
　　2、恶性肿瘤放、化疗
　　3、各类器官移植后用药
　　4、白血病
　　二、特殊门诊慢病Ⅱ类：
　　1、慢性支气管炎或伴慢性阻塞性肺病 2、糖尿病伴并发症
　　3、精神性疾病
　　4、肾病综合征
　　5、结核性疾病
　　6、慢性肝炎或肝硬化肝功能失代偿期
　　7、高血压病（2级及以上）
　　8、慢性肾功能不全
　　9、系统性红斑狼疮
　　10、再生性贫血
　　11、各类脏病合并心功能不全或心律失常
　　12、类风湿性疾病伴功能障碍
　　第四十六条& 实行特殊门诊慢性病认定诊断制度。由县合疗办组织有关学科专家成立特殊门诊慢性病认定诊断小组，确定检查医院，依据诊断标准和检查结果集体认定。认定程序如下：
　　一、慢性病患者本人或家属申请。
　　二、行政村、乡镇卫生院证明。
　　三、县合疗办组织认定。
　　四、乡、村两级公示。
　　五、参与补偿。
　　第四十七条& 实行特殊门诊慢性病门诊定点医院制度。特殊门诊慢性病患者在特殊门诊慢性病门诊定点医院就诊发生的相关检查费、治疗费、药品费享受合作医疗补助。特殊门诊慢病Ⅰ类患者因慢性病门诊定点医院条件限制可在省级、市级定点医院就诊，所发生的相关检查费、治疗费、药品费享受合作医疗补助。
　　第四十八条& 特殊门诊慢性病实行年度凭票定额补助制度。特殊门诊慢病Ⅰ类病种补偿金额不超过3000元，特殊门诊慢病Ⅱ类病种补偿金额不超过1000元。具体病种年度定额补助标准由县合疗办根据基金测算确定。
　　第四十九条同年度住院补助和特殊门诊慢病非住院定额补助合计不得突破个人封顶线。同年度特殊门诊慢病非住院定额补助后，因同一病种住院后计算补助时应扣除已享受的非住院定额补助。
　　第五十条& 特殊慢性病患者认定、公示无异后，由县合疗办制作慢性病门诊就诊卡，就诊卡作为患者就诊及补助依据。慢性病就诊卡每年审验一次。
　　第九章&& 门诊补偿金的使用和管理
　　第五十一条门诊补偿金按全年新农合筹资总量的20%提取。门诊补偿金用于门诊统筹补助。当门诊补偿金年度内出现沉淀时，可根据结余情况用于参合农民健康体检，但不得预留健康体检基金。
　　第五十二条& 门诊补偿金的使用有效期限为农民参合年度1月1日至12月31日。
　　第五十三条& 实行门诊统筹定点医疗机构制度。门诊统筹定点就诊管理办法由县合疗办制定下发。
　　第五十四条& 参合农民患病在门诊统筹定点医疗机构就诊的，按照村级门诊60%、乡级门诊50%补助标准，报销所发生的就诊医疗费用。
　　第五十五条& 门诊统筹补助实行家庭封顶线。家庭封顶线为全家参合人数乘以30元，家庭内成员共享。
　　第五十六条 门诊统筹补偿范围：
　　一、治疗费。
　　二、医技检查费（仅限于乡级门诊统筹定点医院）。
　　三、药品费（按《陕西省新型农村合作医疗基本用药目
　　录（2008版）内药品》）。
　　第五十七条& 乡镇卫生院的住院前门诊检查纳入门诊统
　　筹补助。
　　第五十八条健康体检的原则、程序、要求和管理：
　　一、体检资金来源：当门诊统筹资金年度内出现沉淀时，可根据结余情况对当年未享受合疗补偿的家庭成员进行健康体检，建立健康档案。
　　二、原则：针对特殊人群进行健康体检或筛查，一个家庭选一位代表参加。
　　二、程序：由县合疗办提出具体方案，报市合疗办批准，并向省合疗办备案后执行。
　　三、要求：方案要明确体检对象、体检范围、检查项目、资金预算等内容。
　　四、管理：
　　（一）县合疗办按照批准的方案选择辖区内具备体检资格和能力的新农合定点医院实施。
　　（二）承担健康体检的定点医院要建立健康档案并妥善保管，要给予一定的费用减免或优惠。
　　（三）方案执行要有质量控制办法和结果验收报告。
　　（四）县合疗办不得将健康体检资金预拨承担健康体检的定点医院，待结束后按照定点医院的服务质量、数量和费用标准，结合验收结果一次拨付。
　　第十章新型农村合作医疗用药及除外责任
　　第五十九条& 实行新型农村合作医疗基本用药制度。新农合定点二级及县级医院按照陕西省医保基本用药目录执行，定点一级医院、乡镇卫生院和村卫生所按照《陕西省新型农村合作乡、村基本用药目录（试行）》执行；乡、村医疗卫生机构按照全省新农合基本用药目录（2008版）规定范围使用药物。
　　第六十条& 实行新型农村合作医疗用药管理办法，由县合疗办制定并下发执行。
　　第六十一条& 不属于新型农村合作医疗大病统筹基金补助的范围：
　　一、新农合不予补偿的诊疗设备、材料：
　　（一）安置、使用眼镜、义眼、义齿、义肢、假发、助听器等康复性器具的费用；
　　（二）安置、使用各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：按摩器、轮椅车、各种家用检测治疗仪（器），各类防护型器具，如止痛泵、热敷袋等；
　　（三）物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料之外的其他的一次性医用材料。
　　二、新农合不予补偿的非疾病诊疗项目：
　　（一）各类美容、健美项目，非功能性整容、矫形手术项目；
　　（二）减肥、增胖、增高、增智项目；
　　（三）婚前体检、求职体检、离境体检；
　　（四）生殖与辅助生殖项目费用，产后恢复期体疗费；
　　（五）预防、保健性诊疗项目费用（如：疫苗接种、预防用药、疾病普查、疾病跟踪随访等）；
　　（六）尸体解剖费用、尸体防腐处理等；
　　（七）医疗鉴定费：如含医疗事故鉴定费。医疗咨询费：如心理咨询（精神类疾病患者除外）、健康咨询、疾病预测费等；
　　（八）康复功能评价、运动疗法及功能训练费用；
　　（九） 非疾病治疗需要的高压氧舱费。
　　三、新农合不予补偿的治疗项目：
　　（一）各类器官或组织移植的器官源及组织源（不含器官保护液）的费用；
　　（二）气功疗法、音乐疗法（精神类疾病除外）、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目费用；
　　（三）眼科准分子激光治疗仪的治疗费用。
　　四、新农合不予补偿并且应当由医疗机构全部自行承担的项目：
　　（一）非紧急情况下，超越权限开展的业务产生的费用，如：违反《医疗机构管理条例》的规定，超越《医疗机构执业许可证》许可的诊疗科目开展业务所产生的费用等；
　　（二）违规收费，如：医疗机构自立名目收费、重复收费、分解项目收费、超过国家规定的收费标准收费等；
　　（三）由于医疗机构或其工作人员的过错导致或者增加的费用，如：因医疗事故、医疗差错而导致或者增加的费用等；
　　（四）应当取得参合患者知情同意方可提供的服务，医疗机构或其工作人员没有取得就提供服务产生的费用；
　　（五）医疗机构或其工作人员诱导“参合”患者的服务需求导致或者增加的费用；
　　（六）由于医疗机构或其工作人员过错，导致的“搭车开药”、“串换”药品或者卫生材料、“挂帐吃药”、套取新农合基金而发生的费用；
　　（七）过度检查、过度治疗、过度用药发生的费用；
　　（八）没有诊疗依据而实施的诊疗发生的费用；
　　（九）与治疗疾病无直接关系的诊疗费用；
　　（十）科研性、临床验证性的诊疗发生的费用；
　　（十一）住院期间，因本院把握指征不严，在县域内其它定点医院产生的诊断性检查费用，属于无指征检查、低于所规定检查阳性率、或病历中对检查结果无记载、无分析、或所做检查与所住医院医疗收治水平不一致所发生的费用；
　　（十二）市以上新农合管理机构、卫生行政部门规定，或者定点医院与新农合经办机构协议约定的由医疗机构承担的其它费用。
　　四、新农合不予补偿的范围
　　（一）没有以户为单位参加者；
　　（二）没有在统筹有效期限之内者；
　　（三）病种不符合“入院判定标准”者，非单病种纳入可报销范围的费用未达到规定的起付线者；
　　（四）不属规定的特殊慢病病种者；
　　（五）挂号费（包括急诊挂号费、计算机预约挂号费）；
　　（六）院外会诊费（包括本地院际会诊费、外阜院际会诊费、远程会诊费）等；点名和预约手术（检查、治疗）费、会诊交通费、医疗咨询费、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、保健性的营养疗法；
　　（七）出诊费、围产期保健访视费、产前检查费、传染病访视费、健康咨询费、健康教育费、健康档案费等；
　　（八）综合处置费等收费标准上未明确的项目收费；
　　（九）尸体存放费、尸体整容费、离体残肢处理费；
　　（十）眼科验光费、镜片检测费；
　　（十一）中医辩证施膳指导费、中药特殊调配费；
　　（十二）就医交通费、伙食费、营养费、陪人费、损害物品赔偿费、取暖费、电话费、空调费、新生儿费用中的生活（奶粉、尿不湿等）和与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品等）的费用；
　　（十三）住院患者普通床位费之外的床位费等；
　　（十四）新农合用药目录外的药品费用；
　　（十五）在县域内非定点医疗机构住院、门诊所发生的医药费用；在县域外营利性医疗机构住院所发生的医药费用；特殊门诊慢病Ⅰ类患者在县域外非省级、市级定点医院就诊所发生的门诊费用；不符合急诊、外出务工、暂住等在外就医条件而在非定点医院就诊的；
　　（十六）参合患者住院期间不提供参合手续，诊治定点医院无法或未进行身份核对的； （十七）参合患者住院期间在县域外医院进行的检查费、治疗费、药品费。
　　五、新农合不予补偿的其它项目
　　（一）不孕不育、性功能障碍的诊疗费用；医疗咨询、医疗鉴定的费用；在疗养院住院的费用；变性手术费用；试管婴儿费用；
　　（二）毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用；
　　（三）计划生育手术、计划外生育所发生的医药费用，应由计划生育方面支付的计划生育费用；
　　（四）违法犯罪、刑事案件、民事纠纷、职业病、受雇佣致伤、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、工伤事故、医疗事故等造成的伤害所发生的费用；
　　（五）交通事故，肇事逃逸者及事故车辆乘坐人所发生的医疗费用；
　　6、在非法医疗机构诊疗发生的费用；
　　7、家庭病床医药费用；
　　8、出国或赴港、澳、台期间所发生的医疗费用；
　　9、政府另行安排资金的公共卫生服务项目；
　　10、群体性突发公共事件、突发公共卫生事件等产生的医疗费用。
　　第六十二条意外伤病人由患者所住定点医院负责调查核实，意外伤病发生地点在县域外的住院患者由户口所在地乡镇卫生院根据病历记录初审判定，符合规定的住院材料方可收集上报。县合疗办要对各医院的调查核实情况进行复查。意外伤病的调查核实办法由县合疗办制定并下发执行。
　　第十一章&&& 报销管理
　　第六十三条& 参加新型农村合作医疗的农民患病在省级、市级、县级“直通车”核报定点医院住院费用的报销，出院时在就诊的医院直接办理；外出打工及外出急诊病人住院治疗原则上应在住院期间向县合疗办报告备案。出院后凭外出务工证或相关证明，备足相关医疗文件，本人或委托他人回户口所在地乡镇医院办理补偿手续并领取补偿金。属单病种定额付费补助病种，入院时只向定点医院交纳自付最高限额费用；非单病种者，按照报销规定报销补助金额。报销补助部分由“直通车”诊治定点医院垫付，并在当月11日至15日到县合疗办结算，30个工作日办结。参合患者本年度在定点医院住院的医疗费用核报截止本年度12月31日，逾期不再核报。
　　第六十四条& 参合农民患病在县域外非定点医院（非营利性医疗机构）住院治疗的医药费用全部由患者垫付，出院后凭相关证明，备足相关医疗文件，到户口所在地乡镇卫生院办理报解手续，每月一次，其报销补助资金通过银行转往户口地乡镇卫生院，报解文件下发后的30日内将报销资金转交到住院农民手中。核报截止下年度1月31日，逾期不再核报。
　　第六十五条& 慢性病门诊医药费达到定额补助标准后，由户口所在地乡镇卫生院填写慢性病门诊支付凭证，连同报销材料每月汇总一次，每月11日至15日报县合疗办审核。当年12月31日前慢性病患者持慢性病就诊卡及门诊发票、处方到户口所在地乡镇卫生院核报当年医药费用，不达定额的以实际发生额予以补助。因户口迁出本县及户口注销的，乡镇卫生院要及时收回其慢性病就诊卡，并报县合疗办予以注销。
　　第六十六条& 参合农民在门诊定点医疗机构就诊发生的药品费，由接诊的门诊定点医疗机构按比例补助并垫付，每月将造册登记后的门诊报销材料汇总一次，于每月11日至15日报县合疗办审核报销，县合疗办审核后通过银行将报销资金拨付各定点医院。
　　第六十七条& 合作医疗补助报销标准、程序、范围等必须公开、透明，实行公示制度，报销程序必须简捷明了，方便群众，经办机构工作人员必须公正、按章办事，优质服务。
　　第六十八条& 参加合作医疗患者、定点医院及就诊医院必须提供真实有效的材料。
　　一、参合住院患者报销所需材料：
　　（一）合作医疗住院患者报销审核审批表；
　　（二）合作医疗证（审查原件留存复印件，填写补助记录栏）；
　　（三）合作医疗住院患者会诊单；
　　（四）诊断证明；
　　（五）住院费用结算发票及清单（参加商业保险的患者，可用复印件，但必须加盖保险公司印章并提供保险合同）；
　　（六）患者身份证明或户籍证明（审查原件留存复印件）；
　　（七）住院分娩者需提供准生证明（一胎由乡镇计生办出具书面证明，二胎须提供县计生部门准生证明）、出生医学证明（审查原件留存复印件）；
　　（八）姓名、出生年月不符者，须提供相关证明材料；
　　（九）完整的住院病历（县境内病历原件审核后退回；县境外病历复印件加盖住院医疗机构专用章，审核后留存县合疗办备查）；
　　（十）在县域外非定点医院（非营利性医疗机构）住院的，须提供外出务工证明或学生证明（审查原件留存复印件）、探亲地单位（居委会、社区、村委会等）、急诊等相关证明；因医疗机构属性不明确的还需提供医疗机构执业许可证复印件、医院等级证明；
　　（十一）其它必须的材料。
　　二、特殊门诊慢性病门诊报销所需材料：
　　（一）慢性病卡复印件；
　　（二）合疗专用处方；
　　（三）门诊发票；
　　（四）慢性病门诊支付凭证；
　　（五）慢性病门诊补助汇总表；
　　（六）合作医疗证（填写补助记录后退回）。
　　三、门诊报销所需材料：
　　（一）合疗专用处方；
　　（二）门诊收费发票；
　　（三）合疗基金收入专用票据；
　　（四）门诊定额补助支付凭证；
[ 点击数:] [] []
版权所有：富平县第二人民医院 吕村分院& 地址：富平县吕村街道& 电话：
陕ICP备号& 技术支持：富平锐奇网络&