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医改已多年 为啥还是看病难？
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发布时间： 11:44:57
　　前不久，陕西省统计局发布2015年陕西省万户居民新年愿望调查报告。在全省百姓众多愿望中，“提高医疗水平和服务质量，降低看病费用”以53.07%比率位列首位。对此，陕西省卫计委近日召开新闻发布会，公布新的一年采用新举措解决这个问题，实现百姓的愿望。
　　卫生服务覆盖面扩大
　　六成家庭离最近医疗点不超过1公里
　　2008年陕西早于全国开始实施医改，据第五次卫生服务调查显示：我省医疗卫生服务点覆盖面不断增大，医疗保障体系发挥作用明显。62.73%的家庭离最近医疗点不超过1公里，75.20%的居民可在15分钟内到达最近医疗机构。
　　其中，61、69%的居民选择在县(区)级医疗卫生机构看病住院，89.22%的居民至少参加了一种形式的医疗保险。患者就医满意度提升，与2008年相比，门诊患者满意度增加了20%以上，达到77.15%，住院患者满意度增加了10%以上，达到69.94%。
　　尤其是医改实施五年来，群众健康水平不断提高，与2008年相比，孕产妇死亡率由44.88/10万下降到15/10万，婴儿死亡率由19.58%。下降到7.2%。、人均期望寿命达到74.68岁，提前实现了国家“十二五”医改规划确定的健康指标，这是老百姓从医改中获得的最大实惠。
　　“看病难看病贵”仍存在
　　医疗资源结构性失衡，患者喜欢扎堆大医院
　　百姓认为“看病难、看病贵”，是多种原因长期积累造成的，但更多是医疗资源结构性失衡造成的。城市大医院越建越大、患者越来越多，基层医疗卫生机构发展缓慢，服务能力较弱，社会办医还未形成竞争优势。
　　医疗资源大多集中在大城市、大医院，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院，老百姓得了病在当地得不到有效治疗，只奔大城市大医院。
　　国家对各级医院的业务范围有明确的定位，小病进社区，三级医院主要诊治“疑难杂症”。
　　目前，我省三级医院诊治了50-80%可以在二级医院、甚至乡镇卫生院、社区就可以治疗的小疾轻病。“看病难、看病贵”主要集中在大医院，而中小医院服务态度好、收费低，“看病难、看病贵”的程度要轻得多或者基本就不存在。
　　医疗技术不断进步，也是导致医疗费用增加的一个因素，国内外研究表明，大约有50-75%的医疗费用上涨是医学技术进步带来的。随着科技水平的不断进步，新技术、新药品、新材料、新设备的大量使用，人们对健康的要求不断提高等，这都必然导致医疗费用上扬。一些高难度、高风险的手术，在十几二十年前根本不可能或很少开展，而这些高科技治疗手段必然带来高额费用。
　　建立全省统一大病保障制度
　　新农合和医保衔接，实现“一站式”报销
　　2015年我省将以全面深化改革为统领，突出公立医院综合改革、建立分级诊疗制度、1市10县综合改革试点三个重点，完善医疗服务、医疗保障、药品供应、生育服务四项制度，加强行业作风、干部队伍两个建设，实现大卫生格局、计划生育工作方式两个转变，提高出生人口素质、保障人民健康、增进家庭幸福、促进社会和谐。
　　建立分级诊疗制度，综合运用能力提升、医保支付、价格杠杆等措施，促进优质医疗资源下沉，引导病人合理就诊，构建“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”的就医新秩序。
　　开展1市10县综合改革试点。下放省级卫生计生行业管理权，支持宝鸡市实行医疗机构属地化管理，探索建立科学高效的行政管理和综合监督体制。在10个试点县加快建立公立医院运行新机制，完善理事会、院长任期与考核、监督评价、药品供应、费用控制、价格调整、财政保障等制度，促进医改政策全面落地，形成较为完整的制度框架。
　　完善医保制度，建立城乡一体的医保框架。建立全省统一的大病保障制度，在新农合、城镇居民和职工医保基本医疗报销封顶线的基础上实行全省城乡居民和职工大病报销享受同等待遇，真正解决老百姓看不起大病的问题。推进新农合、居民医保和职工医保的衔接，实现群众“一站式”报销，形成符合陕西的新医保体系。
　　我省3类患者可获应急救助
　　本报讯 近日国家卫计委针起草了改善医疗服务行动计划，要求落实应急救助制度，对于需要紧急救治，但无法查明身份或身份明确无力缴费的患者，要及时救治，不得以任何理由拒绝、推诿或拖延救治。记者昨日从陕西省卫计委了解到，我省已建立了疾病应急救助制度。
　　据介绍，2014年1月，省政府办公厅出台《关于建立疾病应急救助制 度的实施意见(试行)》，决定设立省、市两级疾病应急救助基金，基金通过财政投入和社会各界捐助等多渠道筹集，省、市财政按照辖区内户籍人口数作为基金预算基数，每年预算分别不低于人均0.10元。目前我省相关救助经费已经到位。
　　三类患者可获应急救助。第一种无法查明身份患者所发生的急救费用；第二种是身份明确但无力支付相应费用的患者所拖欠的急救费用。先由责任人、工伤保险和基本医疗保险等各类保险、公共卫生经费，以及医疗救助基金、道路交通事故社会救助基金等渠道支付。无上述渠道或上述渠道费用支付有缺口，由疾病应急救助基金给予补助；第三种是可根据当地实际情况，适当统筹用于重大突发传染病、重大自然灾害、重特大灾难事故或重大社会安全事件等突发公共卫生事件重症患者急救医疗费用补助。
　　3月起全省推广居民健康卡
　　预计今年发放1000万张
　　本报讯 去年12月底，陕西省卫计委在在铜川市人民医院举行居民健康卡发卡仪式，市民只需拿着一张健康卡，就可以市内任何医院实现挂号、就诊，交费、检查一条龙。记者近日从省卫计委获悉，今年3月起，居民健康卡工作将在全省推广。
　　居民健康卡带有芯片，并印有市民的姓名、性别、民族、居民健康卡号码以及证件照，是居民的“健康身份证”。这张卡将集医疗机构就诊卡、公共卫生服务卡、新农合一卡通、社会公共服务卡、金融卡于一身，记录一个人全生命周期的所有健康信息。
　　市民只需拿着一张健康卡，就可以我省的任何医院实现挂号、就诊，交费、检查一条龙。免去了过去就医排队次数过多、候诊时间过长和重复检查的现象。居民健康卡对提高医疗服务水平、提升群众就医体验将起到积极的作用。
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交“关系费”上北影 145万打了水漂(图)
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文章关健字：2013年公务员国考时事热点必备(2011年11月-2012年10月国际热点完整版)_百度文库
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长乐市新型农村合作医疗管理暂行办法
来源：卫生局
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长乐市新型农村合作医疗管理暂行办法
（2014年修订版）
第一章　& 总& 则
第一条　根据《福建省卫生厅 福建省财政厅关于印发福建省2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案调整指导意见的通知》（闽卫农社〔2012〕5号）、《福建省卫生厅 福建省财政厅关于加强2013年新农合工作的意见》（闽卫农社〔2013〕41号）和《福州市卫生局福州市财政局关于进一步做好2014年新农合工作的通知》（榕卫农社〔2013〕81号）有关文件精神，结合本市实际，特制订本办法。
第二条&本办法所称的新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹和门诊统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。
第三条&新农合以市为单位进行筹资，按照“政府扶持、农民自愿、以收定支、保障适度，公开公正、权责对等、平等享有、科学管理、民主监督、惠利农民”的原则，全市实行“统一政策、分级管理、总量平衡、合理调剂”的办法。各乡镇(街道)实施新农合的行政村覆盖率应达100%，参合率应达到98%以上，比上年应有所提高。
第四条&参加新农合的人员，享有规定要求的服务和医药费用补助以及对新农合工作进行监督的权利，有按时足额交纳个人参合费用的义务。
第五条&根据年度新农合基金的筹集和使用情况，市新农合管理委员会或市政府可适时对新农合基金“起付线”、“补偿比例”、“封顶线”、“年度住院医药费用最高补助总额”、“年度门诊医药费用最高补助总额”等作相应调整。
第二章& 组织管理
第六条&市级：设立长乐市新农合管理委员会（以下简称管委会），由市长任主任，宣传部长、分管副市长为副主任，成员由各有关部门负责人、各乡镇（街道）主要领导和参加新农合的部分农村居民代表组成。设立长乐市新农合监督委员会，由市纪委书记任主任，市人大副主任、市政协副主席任副主任，成员由有关部门负责人及参加新农合部分农村居民代表组成。
市管委会下设“长乐市新农合管理中心”，是全市新农合经办机构，为全额拨款事业单位。
各乡镇(街道)、行政村设立合医办、新农合管理领导小组，定点医疗机构设立合医科。
管理机构人员有变动的，要及时调整充实。
第七条&市新农合管委会职责：
1、负责制订相关规定、方案、措施，组织、协调、领导全市新农合制度的实施；
2、负责抓好全市新农合宣传发动工作；
3、负责新农合经办机构的经费安排；
4、负责筹集省、福州市、长乐市各级政府的补助资金；
5、接受社会各界的捐赠；
6、编制新农合发展规划。
第八条&市新农合管理中心职责：
1、拟订新农合制度、管理办法等，经批准后组织实施；
2、指导、检查和督促乡镇(街道)合医办、定点医疗机构合医科的工作；
3、负责新农合基金的使用管理；
4、编制年度新农合基金预决算；
5、负责或配合市卫生局对我市定点医疗机构资格的审查、确认和年审；
6、管理参合对象资料；
7、定期公布全市新农合基金收支及医药费用报销使用情况，并向各乡镇(街道)合医办通报；
8、接受参合对象有关新农合的查询和投诉；
9、提出改进和完善新农合的建议和意见；
10、对定点医疗机构的医疗服务质量、医药费用使用等情况进行监督、检查；
11、对存在疑义的补偿材料进行调查并做相应处理；
12、负责向市管委会、市政府和监督委员会报告工作；
13、做好年度工作计划和总结；
14、完成市委、市政府、市管委会以及上级业务部门交办的其它工作。
第九条&市新农合管理中心下设基金管理组：负责新农合基金管理、支付；基金审核组：负责新农合日常业务及报销手续的审核等；医疗技术组:负责定点医疗机构的资格审查、确认，医疗服务质量、诊疗项目、用药范围、转诊标准等制度的制订和审核；信息组：负责新农合参合对象各种信息的收集和计算机处理；督查组：负责指导、检查和督促乡镇（街道）合医办、定点医疗机构合医科的工作，监督、检查医药费用报支情况，接受群众有关新农合制度的查询和投诉并给予反馈。
第十条&乡镇(街道) 新农合领导小组、合医办职责：
1、宣传贯彻新农合政策和实施办法；
2、负责动员组织本乡镇(街道)符合条件的农户参加新农合；
3、负责本乡镇(街道)参加新农合的个人缴费的收缴工作并及时上缴市财政专户；
4、负责办理参合对象参加新农合的具体手续；
5、定期公布本乡镇(街道) 新农合制度、基金收支及医药费用报销的详细情况；
6、负责对本乡镇(街道) 新农合定点医疗机构的服务质量等情况进行监督、检查；
7、接受参合对象有关新农合情况的咨询，收集各方意见并及时向市新农合管理中心和市管委会反馈；
8、定期向市管委会、监管委、新农合管理中心报告工作。
第十一条&定点医疗机构合医科职责：
1、严格执行新农合的政策和相关规定，做好宣传和解释工作。
2、负责做好在本院住院，门诊，民政救、补助，孕产妇住院分娩补助及本辖区在市外定点医院就诊的新农合对象的医疗费用录入、送审、补偿及档案管理；
3、协助乡镇(街道)做好公布本辖区参合对象的医药费用报支情况以及定期公示本院经办的新农合各类报销补偿情况；
4、定期与市新农合管理中心进行费用结算。
第十二条&村合作医疗组职责：
1、宣传新农合制度有关政策；
2、负责动员组织本村群众参加新农合；
3、协助乡镇(街道)做好本村参加新农合对象个人缴费的收集上缴工作；
4、接受群众有关新农合制度的咨询；
5、建立和管理参合农户资料；
6、定期向乡镇(街道)合医办提出改进和完善新农合的意见、建议以及报告工作；
7、定期向村民公布本村新农合基金的筹集情况及参合人员医药费用报支情况等。
第三章& 实施范围和对象
第十三条&凡属本市农村居民（含中小学、农垦系统、华侨农场、良种场、林场、各类开发区中属于农业人口的居民）以自愿为原则，以户为单位按实际人数参加，实行一村一册，一户一证，或一人一卡，年度内凭证（卡）就诊。协调做好进城务工农村居民、被征地农村居民以家庭为单位，宗教教职人员以集体为单位自愿参加新型农村合作医疗或参加城镇居民基本医疗保险的有效衔接，在制度上不留空白。
第十四条&参加新农合对象在本市定点医疗机构及按规定要求在市级以上或市外定点医疗机构（县或县级以上）住院治疗以及所规定的特殊病种门诊治疗，可享受符合规定的医药费用补助(家庭病床的不予补助)，在指定普通门诊补偿的定点医疗机构进行门诊治疗的，可享受符合规定的门诊医药费用补助。新农合药品及诊疗项目目录库的使用范围及药品品种、通用名称、剂型、限定支付范围保持与省定更新的相关目录库一致，设定的自付比例统一按照省定目录提出的参考自付比例执行。
第十五条&规范意外伤害住院补偿
1、对于有第三方责任的意外伤害（如交通肇事、斗殴、工伤等）以及违法犯罪行为导致的自身伤害，新农合基金不予补偿；对经调查无第三方责任的意外伤害（如摔伤、中毒等）、见义勇为或因救灾救援等任务导致负伤住院的，纳入新农合补偿范围，按照住院补偿政策执行。
2、意外伤害住院补偿原则上不实行即时结报。新农合经办机构要协调救治机构认真分析意外伤害原因，核实相关执法部门记录，必要时，可延伸调查事发现场以及申请补偿者居住地、务工地等，排除责任外伤。
3、意外伤害住院补偿前，应将拟补偿者的参合基础信息、受伤时间、地点及详细原因、救治医疗机构、住院费用、补偿金额等情况在一定范围内予以公示，接受举报，公示结束无异议的，方可进行补偿。
第十六条&下列情形发生的医药费用不属于新农合基金补偿范围：
1、违法犯罪及酗酒、吸毒、自杀、斗殴、自伤等发生的医药费用；
2、参加新农合人员在国(境)外期间所发生的医药费用；
3、因镶牙（假牙）、整容、矫形（增胖、减肥）、配镜以及保健体检等所发生的费用；
4、无法提供就诊发票原件或未按规定办理相关手续，在非定点医疗机构就医的费用；
5、违反新农合诊疗项目规定、用药范围规定及医疗服务设施范围规定和支付标准的；
6、已在劳动部门（城镇职工基本医疗保险、城镇居民医保或大学生医保）办理补偿的费用；
7、发生严重自然灾害、疾病暴发流行或严重传染病暴发流行等意外风险时所发生的医药费用。
第十七条&新生儿出生时不在缴费时限内，在新生儿父母当年已经参加新农合的情况下，新生儿自出生之日起自动纳入新农合制度，当年无需缴纳个人参合费用。新生儿、婴儿年度内发生的医疗费用补偿与其母亲或者父亲合并计算，直至一人达到最高封顶线。办理新生儿、婴儿住院费用补偿时，应按要求提供完整的住院费用汇总清单、出院小结、疾病证明和医疗机构收费票据、有效的亲缘关系证明以及代办者身份证明。对于已办理户籍登记的新生儿、婴儿，其与父母的亲缘关系以《居民户口簿》为依据；对于尚未办理户籍登记的新生儿、婴儿，以国务院卫生行政部门统一印制的《出生医学证明》作为确认亲缘关系的依据。其他新生儿政策按《福建省卫生厅关于开展新生儿参加新型农村合作医疗及补偿工作的通知》（闽卫农社〔2009〕97号）相关规定办理。
第十八条&精神病病人在我市定点医疗机构住院治疗的，统一实行按比例补偿，门诊治疗按门诊特殊病种纳入补偿；我市参合人员到福州神经精神病防治院、闽清神经精神病防治院住院治疗的，统一按县级医院补偿比例给予补偿；在福清市融康医院、闽侯精神病院、罗源精神病院、永泰精神病院住院治疗的，统一按中心卫生院补偿比例给予补偿，上述医院起付线仍按长乐市外医院标准为800元。
第四章& 基金筹集
第十九条&新农合制度实行个人缴费，集体扶持，政府资助相结合的筹资机制。
第二十条&个人缴费和政府资助：2014年我市新农合筹资水平为每人每年410元，其中：政府补助每人每年340元；农村居民个人缴费70元。各级政府补助参合人员经费根据上级有关规定标准按时拨入新农合基金专户。国家及省、福州市各级政府对参加新农合对象的补助金额和个人缴纳的参合费用作为专项经费全部纳入新农合基金，专款专用。
第二十一条&个人投入：参加新农合的人员以户为单位,按户实际人数,每人年度一次性缴纳。乡镇(街道) 新农合领导小组负责以户为单位核实人口，造册登记，按规定标准收缴参合费用,并上缴到市财政新农合基金财政社保专户。并将参加新农合人员花名册汇总、新增参合人员花名册及相对应的《福州市新农合新增参合登记表》一起报市新农合管理中心。市新农合管理中心会同财政局、乡镇(街道)合医办对参加新农合的对象进行核实，并将参加新农合的人员名单和缴费的数额情况，交乡镇(街道)合医办、村合医组予以公示。新增参合人员发给社保卡，无法制卡的可凭村镇补办证明到新农合管理中心申请补办《新型农村合作医疗证》临时使用；社保卡丢失或损坏的，本人持身份证原件和一寸免冠彩照到长乐市医疗保险管理中心申请补卡。
参合对象是农村低保户、五保户、重点优抚对象、革命“五老”人员、重度残疾人的，其个人缴纳费用由市财政给予补助。
参合对象是计划生育“二女户”的父母及其两个女儿和独生子女户的父母及其子女，其个人缴纳费用由市财政给予补助。既是民政对象，又是计生对象的参合人员，以民政户属性进行参合。
第二十二条&当年度超过登记缴费时间规定，要求参合的人员不予参合，已参加职工医保的，可凭所在单位的参保证明到新农合管理中心办理停保手续，参加居民医保的中途不予退保。
第二十三条&积极争取社会各界的捐赠、支持。
第五章& 资金的分配、管理和使用
第二十四条&新农合基金纳入市财政新农合专户管理，实行“收支两条线”，专款专用，自求平衡，不得挤占、挪用、借用。
第二十五条&根据《福建省新型农村合作医疗基金财务管理实施办法》、《新型农村合作医疗基金会计制度》等有关制度，制订《长乐市新型农村合作医疗基金财务管理细则》，加强基金管理。
第二十六条&新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。新农合筹资总额扣除风险基金后，原则上住院统筹375元（含住院统筹基金340元，重大疾病大额医疗费用补充补偿基金35元），门诊统筹基金35元（含普通门诊统筹基金25元，门诊特殊病种统筹10元）。风险基金按3％的比例每年从筹集的新农合基金中提取；风险基金累计达到年筹资总额10％的规模后，不再继续提取风险基金。
第二十七条&新农合住院费用补助设立起付线、支付比例和封顶线以及重大疾病住院大额医疗费用补充补偿最高支付限额。
参加新农合对象符合新农合基金支付范围的住院医疗费用每次达到起付线以上及封顶线以下部分，从新农合基金中按规定比例补偿住院医疗费用，其余个人负担。参加新农合对象当年度住院医疗费用补偿封顶线（县级最高支付限额）为10万元。
住院医疗费补偿公式：补偿金额=（总住院医疗费－不予补偿的医疗费－起付线）×补偿比例
在各级定点医疗机构住院的起付线、支付比例和年度封顶线（县级最高支付限额）标准如下：
一般卫生院金峰部队
中心卫生院市精神病院
中山妇科、仁和、福康医院
省、福州市定点医疗机构和福州市外县级以上公立医疗机构
年度（县级最高支付限额）
第二十八条 首诊转诊
为了发挥补偿政策导向作用，引导参合人员常见病、多发病首选市内基层医疗机构就诊，形成合理的就医流向。建立参合人员转外住院审核制度，分类确定不同情况下市外住院的补偿比例：
1、对于市内定点医疗机构无法诊治的特大病种，确需转到上级医疗机构住院的，经市新农合管理中心审查备案（实行事前报备），其住院费用比照长乐市级定点医院的补偿比例予以补偿。2014年长乐市确定先天性心脏病、风湿性心脏病、脑动脉瘤、器官移植、胸腹腔主动脉瘤和冠心病6种病种的手术治疗为特大病种。
2、对于参合人员在市外务工、经商、求学、探亲等，因危急重症需就近选择在市外定点医院住院治疗的，经市新农合管理中心审查备案（允许事后报备,报备有效期为入院7天内），其住院费用补偿比例按照50%的标准确定。2014年长乐市确定的危急重症具体范围为：
①呼吸系统疾病：呼吸衰竭、肺性脑病、大咯血、气胸、血胸；
②循环系统疾病：急性心功能不全、慢性心功能不全（三、四级），严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、完全性房室传导阻滞、非阵发性室性心动过速、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）、急性心肌梗塞、高血压危象、高血压脑病；
③消化系统疾病：消化道大量出血、肝性脑病；
④内分泌系统疾病：甲状腺危象；
⑤代谢系统疾病：糖尿病酮症酸中毒；
⑥神经系统疾病：脑疝、急性出血性脑血管病、急性大面积脑梗塞或脑干梗塞、癫痫（大发作、持续状态）；
⑦理化因素所致疾病：一氧化碳中毒；
⑧其它：休克、播散性血管内凝血、昏迷、脏器破裂、脏器穿孔、脏器梗阻，以及其它生命体征不稳定病症。
3、参合人员不符合转外住院条件或自行选择市外住院，其住院费用按照长乐市外定点医院的补偿比例予以补偿。
参合人员转外住院审核手续由新农合管理中心根据《福州市新型农村合作医疗首诊转诊试点工作方案》（榕卫农社〔2011〕28号文件）相关规定办理。
第二十九条&普通门诊补偿
新农合普通门诊定点医疗机构暂定为长乐市内乡镇卫生院、社区卫生服务中心及符合条件的村卫生所。普通门诊补偿不设起付线，补偿比例为50%，次均门诊补偿封顶线为20元，普通门诊补偿实行个人年度封顶，户内成员共用，按家庭参合人数×70元设定。普通门诊一般诊疗费的新农合基金支付按照《福建省卫生厅&福建省财政厅关于做好基层医疗卫生机构一般诊疗费纳入新型农村合作医疗基金支付工作的通知》（闽卫农社〔2011〕84号）精神执行。
普通门诊统筹补偿原则上实行现场即时结报，定期核算。各普通门诊定点医疗机构要加快普通门诊统筹补偿信息化建设，实现医院管理信息系统与新农合信息系统实时联接，实现网上审核和实时监控。
第三十条&门诊特殊病种补偿
按省、福州市要求，新农合门诊特殊病种分为一般慢性病、特殊慢性病进行管理，均不设起付线，补偿比例全部按照60%的标准设定。门诊补偿病种参合患者须经县级或县级以上医疗机构明确诊断。分类管理办法如下：
1、特殊慢性病（10种）：恶性肿瘤的化学治疗和放射治疗；器官移植抗排异反应；血友病；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；肝硬化（失代偿期）；慢性心功能不全；脑卒中及后遗症；重症肌无力；重症尿毒症透析。特殊慢性病门诊治疗与住院治疗共用住院补偿封顶线。
2、一般慢性病（17种）：高血压（Ⅱ期以上）；糖尿病；结核病（辅助治疗）；胃或十二指肠溃疡；慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）；支气管哮喘；慢性肾炎；慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）；甲状腺功能亢进；帕金森氏病及综合症；重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；癫痫病；类风湿关节炎；不孕不育症；强直性脊柱炎；苯丙酮尿症；儿童听力障碍。
一般慢性病全年补偿封顶线规定如下：
封顶线（元）
封顶线（元）
苯丙酮尿症
支气管哮喘
儿童听力障碍
甲状腺功能亢进
帕金森氏病及综合症
重性精神疾病
结核病辅助治疗
强直性脊柱炎
类风湿关节炎
高血压（Ⅱ期以上）
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）
慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）
不孕不育症
胃或十二指肠溃疡
规范门诊特殊病种补偿就诊。门诊特殊病种补偿的病人应根据治疗需要确定1－2家日常门诊医院，在医院建立门诊病历档案。参合人员同时患两种以上门诊特殊病种的，选择一种较高封顶线的门诊特殊病种进行补偿。参合人员在参合年度内分别接受住院和特殊病种门诊治疗的，分别计算住院、门诊特殊病种补偿费用。
门诊特殊病种补偿具体程序：患者提供当次就诊病历、疾病证明书（县级以上）、费用汇总清单和收费发票等凭证到市新农合管理中心备案后，到户口所在地定点医院补偿。在长乐市级医院就诊的门诊特殊病种到新农合管理中心备案后，到原就诊医院补偿。
依照《福州市新农合尿毒症患者优惠救治方案》，参合患者每周可在试点医院（福州市第一医院、福州市第二医院）接受2次免费血液透析治疗，基本服务包按照350元/次的定额标准执行，由新农合基金补偿90%、试点医院减免10%。同时，参合患者在此之外的其他治疗需求产生的医疗费用，新农合补偿比例仍按门诊特殊病种的标准60%执行。
第三十一条&重大疾病住院大额医疗费用补充补偿
重大疾病住院大额医疗费用补充补偿，由福州市实行基金统筹。补充补偿基金从新农合统筹基金中按照年人均35元标准筹集，由新农合基金专户划拨到福州市重大疾病住院大额医疗费用补充补偿基金专户。2014年内参加新农合人员对于年度内累计政策范围内费用自付部分超过2万元的，超过部分按照70％的比例予以补偿，最高支付限额20万元。计算公式：新农合补充补偿金额＝（新农合可补偿费用-实际补偿金额-20000）×70％。补充补偿不实行即时结报，每季度统一组织补偿和结算。
福州市新农合管理中心统筹管理重大疾病住院补充补偿工作，长乐市新农合管理中心为参合农民组织开展重大疾病补充补偿服务。重大疾病住院大额医疗费用补充补偿垫付款由福州市新农合管理中心与长乐市新农合管理中心定期结算。
第三十二条&重大疾病医疗保障
为了提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平工作，长乐市确定0—14周岁（含14周岁）农村参合儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类疾病，具体诊断病名为儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄六个病种，实行定点救治、定额付费，补偿基金原则上由福州市新农合重大疾病住院大额医疗费用补充补偿基金予以支付。补偿方案和住院结算流程按省卫生厅、财政厅《关于印发福建省提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平试点工作实施方案的通知》（闽卫农社〔2010〕65号）文件规定执行。
根据2013年省、福州市出台的重大疾病医疗相关文件要求，长乐市新农合在2013年度全面开展儿童白血病、儿童先天性心脏病等重大疾病医疗保障工作的基础上，2014年逐步扩大病种范围。2014年将儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、唇腭裂、尿道下裂、急性心肌梗塞、脑梗塞、1型糖尿病、甲亢、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌等19类大病纳入新农合重大疾病保障范围，进一步减轻此类住院患者医药费用的负担。
第三十三条 新农合统筹基金历年累计结余应不超过当年筹资总额的25%（含风险基金），当年结余应不超过当年筹资总额的15%（含当年提取的风险基金），当基金结余率过高时要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案，合理提高补偿比例，实施二次补偿，提高基金使用率。
启动二次补偿时，应按累计结余可供二次补偿基金数额确定对当年度的参合对象进行补偿，并主动通知参合对象领取二次补偿款或将补偿款直接送到参合对象家中。
第三十四条&参合对象在应缴纳期限内未按规定标准缴纳个人参合基金的，暂停其相应年度享受新农合基金支付的医药费用补助待遇。
第六章& 就医的报销、结算管理
第三十五条&参加新农合的人员凭市新农合管理中心发给的合作医疗证或社保卡、本人身份证（或其他有效身份证明）在全市范围内的定点医疗机构及市级以上或市外定点医疗机构住院治疗和规定门诊治疗的可享受规定的医药费用补助。
第三十六条&参加新农合的人员在市内就诊或住院治疗不受条件、地域限制，可在城乡定点医疗机构中自行选择就诊医院。如果住院病人提出转院要求（本市范围内），就诊医院应及时办理转院手续。
第三十七条&参合人员在长乐市外定点医院住院治疗或门诊特殊病种治疗的，按照属地管理的原则，在出院三个月内持《新型农村合作医疗证》或社保卡、个人身份证（或其他有效身份证明）原件和复印件、发票、费用汇总清单、出院小结或疾病证明书，住院分娩的需提供《准生证》原件和复印件，到其户籍所在地乡镇卫生院（或社区卫生服务中心）报销。因特殊原因不能在出院后规定期限内返回的，应及时向市新农合管理中心申请延期报销，也可由家属携带相关资料代为办理。
第三十八条&参加新农合的人员在本市定点医疗机构住院时，住院期间的医药费，先自行垫付，待出院时，凭《新型农村合作医疗证》或社保卡、个人身份证（或其他有效身份证明）原件和复印件、收费发票、住院费用汇总清单及诊断证明或出院小结等，于出院当日在就诊医院合作医疗科办理报销手续。
第三十九条&市新农合管理中心每月与定点医疗机构进行一次费用结算。具体办法是：定点医疗机构于每月10日前，将上月市外住院补偿、本院出院病人、特殊门诊补偿费用及普通门诊补偿费用汇总表及补偿费用申拨表送市新农合管理中心审核，经审核无误后，市新农合管理中心按上月实际报销金额给该院办理资金拨付手续。凡定点医疗机构违规垫付的医药费用由医疗机构自行承担。对应给予报销而未报销的，定点医疗机构应将补报的补助费用送达参合人员手中。
第七章& 医疗服务管理
第四十条&实行新农合定点医疗机构的资格认定和考核年检制度。
第四十一条&本市凡经市级以上卫生行政部门批准开业的医疗机构，均可向市新农合管理中心申请新农合定点医疗机构的资格，由市卫生局、市新农合管理中心审定。已列入定点医疗机构的有效期为一年，临时准入的有效期为半年。有效期满一个月前，各定点医疗机构应重新申报审批。各基层卫生院（社区卫生服务中心）可根据达标情况随时提出申请，经研究后可予列入定点医疗机构。
第四十二条&市新农合管理中心应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务，并向社会公布。加强对辖区内新农合定点医疗机构逐一核定医药费用控制指标，原则上人均住院费用不得超过各级卫生行政部门核定的标准。同时要严格控制使用目录外药品和诊疗项目，市、乡两级定点医疗机构目录外医药费用比例分别不得超过10％和5%。市卫生局将定期检查，检查结果每季度进行通报，对于人均住院费用增长和目录外医药费用比例超过规定的定点医疗机构，按上述规定扣回不合理增长和目录外医药费用比例超过规定的金额，情节严重的将暂停直至取消定点医疗机构资格，并严肃追究有关责任人的责任。
第四十三条　 参加新农合人员住院治疗时，由定点医疗机构接诊医生填写《新农合身份校对表》，医院合医科负责收集、保存。
第四十四条&定点医疗机构应提高医疗服务质量，严格参照规定范围用药。
第四十五条&定点医疗机构应建立健全各项管理制度，严格执行合作医疗制度有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，并定期公布医疗服务项目价格和药品价格，接受参加新农合人员和市、乡镇（街道）、村三级合作医疗监督组织及有关经办机构的监督。
第八章& 监督管理
第四十六条&市、乡镇（街道）、村三级分别成立由相关部门、单位和参加新农合人员代表共同组成的新农合监督委员会或监督小组，定期检查、监督新农合基金的使用和管理情况。新农合经办机构要定期向监督委员会或监督小组汇报工作，主动接受监督。
第四十七条&市、乡镇（街道）、村新农合经办机构每季度向同级新农合管理委员会或领导小组汇报新农合基金的收支、使用情况，并在公开栏向社会公布，保证参加新农合人员的参与、知情和监督权利。
第四十八条&实行新农合基金年度审计制度。
第九章& 考核与奖惩
第四十九条&市新农合管委会组织对全市新农合工作进行检查考核。对成绩突出的单位和个人，由市政府予以表彰。
第五十条&各级新农合经办机构、经办人员因工作严重失职或滥用职权造成合作医疗基金流失的，应追究有关人员的责任；造成损失的应予追偿；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十一条&对侵占、挪用新农合基金的，由其上级机关责令归还，造成损失的应予追偿；对直接责任人员由其所在单位或有关主管机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十二条&新农合定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，视其情节轻重，依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规予以相应处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
1、不配合新农合管理部门工作，对新农合工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响工作正常进行的；
2、不严格执行新农合诊疗目录、药品目录和服务设施标准，开人情方、大处方、假处方，分解收费，乱收费，不严格执行国家物价政策的；
3、不严格执行首诊负责制和诊疗规范，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查或故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
4、不严格执行新农合有关政策规定，虚开发票或不核定患者是否属于合作医疗对象，造成冒名顶替就医，将未参加新农合人员的医疗费用列入新农合基金支付，致使新农合基金损失的；
5、住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，住院医药费用与病历记载不符，出具假证明、假单据的；
6、利用职权搭车开药、回扣药品，串换诊疗项目和药品，将不符合规定的诊疗项目和药品列入报销范围的；
7、编造住院病历，与他人串通套取新农合基金的；
8、其它违反新农合管理规定的行为。
第五十三条&参合人员有下列行为之一，除追回已补助的医药费用外，造成损失的按有关法律、法规追究其责任;构成犯罪的，移交司法机关处理。
1、将本人《新型农村合作医疗证》或社保卡借给他人使用的；
2、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或授意医护人员作假开方、取药、违规检查等行为的；
3、开虚假医药费收据、处方冒领新农合补助资金的；
4、因本人原因，不遵守新农合有关规定，造成医药费用不能补助而无理取闹的；
5、其它违反新农合管理规定的行为。
第十章& 附则
第五十四条&本办法由市新型农村合作医疗管理中心负责解释和修订。
第五十五条&本方案自2014年1月1日起施行。若今后上级相关部门出台新的规定，按照上级有关规定执行。