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关于印发《阳江市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知
统筹基金的支付比例与连续参保时间挂钩：（一）首次参保的，居民医保统筹基金在一、二、三级医院的支付比例分别为50％、45％和40％；（二）连续参保从第二年开始，居民医保统筹基金在一、二、三级医院的支付比例分别为55％、50％和45％；（三）跨统筹地区就医或转诊至市外的，参保居民住院医疗费用统筹基金支付比例按本市同等医疗机构级别相应减少5个百分点。参保人未能连续参保，中断一年以上（含一年）重新参保后居民医保统筹基金支付比例按首次参保时间计算。如参保人从居民基本医疗保险转向参加职工基本医疗保险，并在转移年度内没有报销医疗费的，其居民基本医疗保险个人缴费部分转入职工基本医疗保险个人账户。第十八条属下列情形之一的，城镇居民基本医疗保险基金不支付：（一）参加城镇居民医疗保险前发生的医疗费用；（二）在非定点医院就医的费用；（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方支付的医疗费用；（四）违法违规行为所导致的伤病，如吸毒、斗殴、酗酒等造成的医疗费用；（五）个人故意所导致的医疗费用。如自杀、自伤等（精神病除外）；（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；（七）明确由工伤保险支付的医疗费用。第十九条居民医保统筹基金的支付范围参照省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准执行。第四章居民基本医疗保险管理第二十条参保人住院就医，实行定点医疗制度。第二十一条参保人患病，须持参保证件到社保定点医疗机构就诊，确因病情复杂，需往市外转诊的，由三级医院负责办理，社会保险经办机构审批。转诊手续不齐备，在异地就医的，按本市同级定点医院的定额报销。参保人在异地1年以上长期居住，须在当地选择1一3家医保定点医院为就诊医院，并办理异地定居登记手续。住院时，在48小时内告知社会保险经办机构。第二十二条参保人异地住院发生医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭参保证件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院发票等就医资料到社保经办机构报销统筹基金承担部分的费用。第二十三条居民医保统筹基金年度支付期限是从当年的7月1日至次年的6月30日（大中专及技工学校在校学生按学年度）。参保人在次年6月30日仍在住院的（大中专及技工学校在校学生在学年度结束时），须办理结账手续。参保人异地住院的医疗费报销须在出院后60天内到社会保险经办机构办理。第二十四条定点医院要严格按照居民医保统筹基金待遇支付范围提供医疗服务，严格把握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医院要为参保人提供每日费用明细清单。定点医院使用统筹基金支付范围外的药物和治疗时，要征得参保人同意方能使用，发生的相应费用由参保人个人承担，不能报销。第二十五条社会保险经办机构对定点医院执行居民医保的情况进行检查，定点医院要积极予以配合，及时提供住院资料。第五章监督管理第二十六条各级社会保险基金监督委员会依法对居民医疗保险基金的筹集、使用和管理进行监督。各级审计机关依法对居民医疗保险基金进行审计监督。第二十七条各级劳动保障部门和卫生部门负责对定点医疗机构的诊疗、用药和管理进行监督。第二十八条社会保险经办机构要在每年第一季度向社会公布上年度统筹基金的收支情况，接受社会公众的监督，并接受市相关职能部门的监督审查。第二十九条各相关部门工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理：（一）社会保险经办机构在审核、报销、支付医疗费时徇私舞弊、损公肥私的；（二）利用职权和工作之便收受当事人财物的；（三）造成居民医保统筹基金损失的；（四）其它违反医疗保险规定行为的。第三十条医疗保险定点机构和参保人有责任共同维护基金合理使用，防止贪污、冒领或套取基金等行为的发生，一旦发现有上述行为除责令限期如数归还外，并追究其法律责任。第三十一条鼓励有条件的居民购买商业保险作为补充，用于补偿城镇居民基本医疗保险支付范围以外的医疗费用。第三十二条本办法自日起实施。
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广东省阳江市人民政府关于印发《阳江市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知
　　统筹基金的支付比例与连续参保时间挂钩：　　（一）首次参保的，居民医保统筹基金在一、二、三级医院的支付比例分别为50％、45％和40％；　　（二）连续参保从第二年开始，居民医保统筹基金在一、二、三级医院的支付比例分别为55％、50％和45％；　　（三）跨统筹地区就医或转诊至市外的，参保居民住院医疗费用统筹基金支付比例按本市同等医疗机构级别相应减少5个百分点。　　参保人未能连续参保，中断一年以上（含一年）重新参保后居民医保统筹基金支付比例按首次参保时间计算。如参保人从居民基本医疗保险转向参加职工基本医疗保险，并在转移年度内没有报销医疗费的，其居民基本医疗保险个人缴费部分转入职工基本医疗保险个人账户。　　第十八条　属下列情形之一的，城镇居民基本医疗保险基金不支付： 　　（一）参加城镇居民医疗保险前发生的医疗费用；　　（二）在非定点医院就医的费用；　　（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方支付的医疗费用；　　（四）违法违规行为所导致的伤病，如吸毒、斗殴、酗酒等造成的医疗费用；　　（五）个人故意所导致的医疗费用。如自杀、自伤等（精神病除外）；　　（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的医疗费用；　　（七）明确由工伤保险支付的医疗费用。　　第十九条　居民医保统筹基金的支付范围参照省统一规定的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准执行。第四章　居民基本医疗保险管理　　第二十条　 参保人住院就医，实行定点医疗制度。　　第二十一条　参保人患病，须持参保证件到社保定点医疗机构就诊，确因病情复杂，需往市外转诊的，由三级医院负责办理，社会保险经办机构审批。转诊手续不齐备，在异地就医的，按本市同级定点医院的定额报销。　　参保人在异地1年以上长期居住，须在当地选择1一3家医保定点医院为就诊医院，并办理异地定居登记手续。住院时，在48小时内告知社会保险经办机构。　　第二十二条　参保人异地住院发生医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭参保证件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院发票等就医资料到社保经办机构报销统筹基金承担部分的费用。　　第二十三条　居民医保统筹基金年度支付期限是从当年的7月1日至次年的6月30日（大中专及技工学校在校学生按学年度）。参保人在次年6月30日仍在住院的（大中专及技工学校在校学生在学年度结束时），须办理结账手续。参保人异地住院的医疗费报销须在出院后60天内到社会保险经办机构办理。　　第二十四条　定点医院要严格按照居民医保统筹基金待遇支付范围提供医疗服务，严格把握出入院标准，做到因病施治、合理诊疗、合理用药、合理收费、优质服务。定点医院要为参保人提供每日费用明细清单。定点医院使用统筹基金支付范围外的药物和治疗时，要征得参保人同意方能使用，发生的相应费用由参保人个人承担，不能报销。　　第二十五条　社会保险经办机构对定点医院执行居民医保的情况进行检查，定点医院要积极予以配合，及时提供住院资料。第五章　监督管理　　第二十六条 各级社会保险基金监督委员会依法对居民医疗保险基金的筹集、使用和管理进行监督。　　各级审计机关依法对居民医疗保险基金进行审计监督。　　第二十七条　各级劳动保障部门和卫生部门负责对定点医疗机构的诊疗、用药和管理进行监督。　　第二十八条　社会保险经办机构要在每年第一季度向社会公布上年度统筹基金的收支情况，接受社会公众的监督，并接受市相关职能部门的监督审查。　　第二十九条　各相关部门工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理：　　（一）社会保险经办机构在审核、报销、支付医疗费时徇私舞弊、损公肥私的；　　（二）利用职权和工作之便收受当事人财物的；　　（三）造成居民医保统筹基金损失的；　　（四）其它违反医疗保险规定行为的。　　第三十条　医疗保险定点机构和参保人有责任共同维护基金合理使用，防止贪污、冒领或套取基金等行为的发生，一旦发现有上述行为除责令限期如数归还外，并追究其法律责任。　　第三十一条　鼓励有条件的居民购买商业保险作为补充，用于补偿城镇居民基本医疗保险支付范围以外的医疗费用。　　第三十二条　本办法自日起实施。
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