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三甲医院复审迎评简报（第12期).doc - 安徽省立医院
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3秒自动关闭窗口单县中心医院隆重召开创三甲医院迎评冲刺动员大会_ _部门动态_山东省单县人民政府网站
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单县中心医院隆重召开创三甲医院迎评冲刺动员大会
近日，经菏泽市卫生局报市政府批准，2013年底，由单县中心医院代表菏泽市参加全国“三级甲等医院”的评审。为完成这一光荣使命，该院党委于7月29日开始，连续三天对医疗、护理、医技行政后勤各系统分别召开创三甲医院迎评冲刺动员大会。
7月29日下午，该院医疗系统迎评冲刺动员大会隆重召开。党委书记、院长付道春，副院长黄启坤，纪委书记王东启出席了大会，全院医疗系统各科室主任、医务人员400余人参加了会议。会议由副院长黄启坤主持。
党委书记、院长付道春首先做了题为《树立信心，坚定决心，誓夺三甲的最后胜利》的动员报告。他首先强调了本院创建三级甲等医院重要而深远的意义，指出：开展创建“三甲”医院工作，不仅仅是为了通过评审拿块牌子，更重要的是达到“以评促建、以评促改、评建结合”的目的，真正提升医院的社会形象，增强医院的综合竞争力，开拓医院辉煌发展的绝好空间，确保医院永远立于不败之地，更好地造福单县及周边的百姓，创三甲是人民群众的迫切需要，创三甲是提升医院内涵建设的需要，创三甲是医院持续发展的需要。他客观全面分析了本院创三甲的有利形势，鼓励大家不畏困难，坚定信心。同时，就强化职责、奋力攻坚，全面落实迎评的各项工作要求，进行了部署：一是加强领导，精心组织；二是明确任务，落实责任；三是强化职责，奖惩分明。最后他强调：“创三甲对我们这代单医人来说是百年不遇的绝好机遇，是历史赋予我们的神圣使命！是一场只能赢，不能输的拼搏！同志们，凭借单医人集体智慧的光芒，创三甲不再是空谈；凭借单医人敢于拼搏的精神，创三甲不再是幻想；凭借单医人永不服输的气魄，三甲梦一定能实现！”
纪委书记王东启随后宣读了院党委向全院干部职工发出的《振奋精神，把握机遇，勇创三甲倡议书》。
为明确职责，落实责任，党委书记、院长付道春与外科、内科、ICU、急症科、手术麻醉科主任签订了《三级甲等医院评审目标责任书》，立下“军令状”。科主任郭洪山、李圣贤、赵维勇、刘继华、卢尚亭以敢于担当的胆识和不辱使命的决心，向院领导做了表态发言。
最后，黄启坤副院长做了总结。他号召全体医务人员认真落实会议精神，明确目标，树立信心，强化责任，勇于奉献，为夺取创三甲的最后胜利努力奋斗。
在30、31日的动员会上，党委书记、院长分别与护理系统、医技行政后勤系统的负责人签订了责任书，立下了“军令状”，相关科室负责人作了表态发言。
连续三天的创三甲医院迎评冲刺动员大会，是单县中心医院干部职工勇创三甲的誓师大会，亮剑大会。上级党委和院党委正确领导，全院干部职工爱院如家向心和凝聚，全院上下众志成城，单县中心医院创三甲的目标一定能够实现。
责任编辑：wmgov
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中医三甲医院临床科室迎评资料内容和编排顺序
三​甲​ ​ ​ ​评​审​ ​ ​ ​中​医
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【信息】创建三甲医院中评审资料制作的思路
【信息】创建三甲医院中评审资料制作的思路
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创建三甲医院中评审资料制作的思路：急诊科创三甲过程回顾河南省南阳市第二人民医院夏建海
岳森 丁东红
【摘要】三甲医院评审是卫计委评审组对医院总体质量的量化评价和动态监管，体现基础质量、环节质量及终末质量的评价与监控，并形成持续改进的良性循环的发展机制，新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进但无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑台帐资料贯穿于PDCA整个过程，资料制作和管理是三甲创建的基础的工作，也是展示成果和持续改进的主要方式。河南省新一轮等级医院评审活动【1】一开始，院领导高瞻远瞩抓住这一机遇，于2012年6月份就开始部署了我院的创建“三甲”医院工作。“三甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的三甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反映了医院的管理水平的高低。新一轮等级医院评审注重运用追踪方法学来开展检查，该评审理念要求科室侧重在“做”的过程中体现持续改进。这表面上似乎淡化了对医院材料准备的要求。然而无论是医院迎评成果的表达，还是学科特色的彰显，都需要台帐资料的支撑；同时，追踪检查、回溯性分析的源头也需要各种制度、规范、管理记录等台帐资料的佐证。此外，台帐资料贯穿于PDCA整个过程，是可“触摸”、“可视化”的持续改进痕迹。因此，资料准备在医院评审中是一个关键环节。为此，构建医院三甲评审材料在医院三甲创建中显得尤为重要。作为医院科室三甲评审资料创建人之一，通过反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料，结合工作体会，把构建医院三甲评审资料过程的思路作一简单的梳理。构建医院三甲评审资料的整体步骤和方法。　　一、评审资料的主要依据　　来源于卫生部《三级综医院等级评审标准实施细则(2011版)》，《急诊科建设与管理指南》、《重症医学科建设与管理指南》、《急诊科建设标准WS/T》、《院前急救管理办法》、《急诊科急危重症收住标准》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》、《传染病防治法》、《输血法》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管基本规定》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《统计法》、《医疗废物管理条例》　　二、评审资料目录的编制主要包括各科室的基础资料目录和三甲办公室的医院评审资料目录。科室的资料目录主要为各科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料索引。如临床科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、科室培训计划、实习轮转教学计划、人才培养计划、各种制度、岗位职责、各种流程、预案、技术水平、实施情况、制度落实的记录、整改成效、科室有关的护理和院内感染等。总之，科室目录要求尽量基础、系统、完整，体现质量控制螺旋式上升。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准C、B、A类指标要求制定，C类指标目录按基础指标，B类指标目录按必达指标，A类指标经努力可达到。目录则分解成行政、临床、医技、综合4大块、18盒分别承装。　　三、评审资料建立和收集由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映医院工作的全貌。三甲办对各科室上交的评审材料，要求内容详实完整，门类齐全。同时为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、业务数据报表、病历、院务会议纪录、总值班记录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行处置，并根据等级医院评审标准要求分别进行整理、分类、标识和组卷。盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记，盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次按序存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。文档材料：1.归档及运行病历质量。特别是重点病种和重点手术病历，急危重、疑难、死亡病历，医疗纠纷病历，新技术、新业务病历，非预期再次手术病历，住院超过30天患者病历，输血病历，单病种、临床路径病历，预防应用抗菌药物病历，多重耐药菌感染病历，实施人工材料植入、置换手术病历。2.医疗质量及安全管理记录本：不能流于形式，总结分析和改进效果必须要有数据集材料支撑作为基础。重点记录科室管理与安全控制指标和监测数据库（科室各种运行指标和检测指标数据不仅仅有数据资料、提倡增加表单及图表形式说相应指标的变化规律）；对科室质量自查和检查发现的问题；针对数据指标变化和存在问题提出的改进措施以及措施的落实情况改进效果跟踪评价。3.病历一级质控记录本：内容要真实、有内涵，能体现对病历质量的管理和控制，杜绝流于形式。4.疑难病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；要求确属疑难病例者必须讨论，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教学查房病例代替，但要注明为教学查房病例；内容要体现出学术水平。5.死亡病例讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；每例死亡患者必须由死亡讨论；内容要体现出学术水平，主持人小结要有3个重点内容（诊断是否明确、诊疗抢救过程是否符合规范、死亡原因和经验教训）。6.术前讨论本：记录本的内容与病历一致、相符；内容要体现出学术水平，主持人小结要有以下重点内容（手术指征是否明确、手术方案及术中可能出现意外的防范、术后注意事项）。7.医生交接班记录本：交班内容要简明扼要、重点突出、要有针对性，表现出对患者的高度责任心；手术/操作的患者一定要交接手术/操作是否顺利，需要严密注意的事项。出现意外的要具体交代。8.科研教学（含人才培养计划和实施、业务学习）记录本：内容包括科研教学相关制度，科室科研立项、成果，发表论文，进修学习，院内、科内业务学习，实习、进修教学等内容。其中学习培训要涵盖三基培训、诊疗规范培训、法律法规培训、制度职责培训等内容。每位医生的记录内容要和科室存档的资料相符；院内组织的各种学习可代替科内业务学习。各种培训的原始资料（培训课件、签到表、考卷、考试成绩、效果评价等）可另行分类保存。9.会诊登记本：急危重抢救登记本、危急值登记本、医疗不良事件登记本、患者随访登记本、门诊日志、出入院登记本科室简介、发展规划、工作计划和总结（年、半年、季度、月）、三基培训考核（每季度要有理论、技能培训和考核）人员资质（科室人员名单、资格证、执业证、专业技术职务资格复印件；排班表整理和资质审查；医疗文书签名的资质审查；手术、高风险诊疗操作等各种分级授权管理）的材料医院及科室制订的各种法律法规、制度职责、规范指南、流程、应急预案手册等科室各种上报材料（住院超过30天、非计划再次手术、重大手术、外请会诊手术、院内感染、不良事件等）科室留存清单及资料、职能部门的各种检查整改资料的反馈记录、对科室医务人员的履职情况有年度考评资料
四、评审通过走访、追踪（个案追踪系统追踪）、查看（设施设备安全访查、其他不确定检查其中现场检查占60——70%，资料查阅占30%-40%）、考试、模拟、演练等形式对医院综合实力进行综合评判，除去21项单项否决外，评分累加。反映医院当前水平，甲等医院必须达到 ：
48条核心条款
PDCA则是医院不断进步的内在机制。体现在资料上则是持续改进。其次，监控指标数据化、数据库罗列计数计量资料，图表形式表达其变化趋势，PDCA等管理工具表示其整改有成效。科学有效管理方法：QC 常用七大方法1. 检查表（Worksheet)-找数据2. 鱼骨图（因果图 Cause-Effect diagram)-追原因3. 脑力激荡法（Brain Storming）-激创意4. 排列图（Pareto)-抓重点5.
散布图 (Scatter)-看相关6.
直方图（Histogram)-显分布7. 图表法（Statistical Chart）-收成果评审实行动态监管，资料动态追踪。四、评审新关注点:医院系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用质量监控指标数据的使用持续质量改进的机制资料同步显示。　　在具体工作中，我们还强化了以下内容。　　一、思想上有足够重视，清楚认识现状我科管理规范，有一整套较为完善的规章制度，各种记录较为齐备，但起始存在问题也不少，表现在记录不及时，无内容记录，回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象。个别工作计划、总结等日常工作与《细则》要求不一致，后按《细则》要求补充或完善。初始归档材料不及时、不完整，在科室管理中虽然有制度职责，但在实际工作中缺乏奖惩措施。各级人员对资料重视程度不够，甚至认为只要工作干好，资料收集、整理无关重要。还有人认为这些工作是重复劳动，花费时间、精力不值得。重视程度不一样，收集的材料质量也不一样。全员努力创“三甲“，人人参与,高度重视，熟读标准，坚持“三定”：即定职责，定位置，定方案。确保在整个迎评过程中职责清晰、定位分明，整改有效；医院将进行“三模”，做到一模面，全院性摸底检查；二模点，突出重点，把握关键环节；三模优，力争取得优异的成绩。做到“三讲：讲整体，讲依据，讲分数，确保医院顺利通过评审。葛院长进一步要求全院做到：（1）三甲医院三甲员。全院职工必须明确人人是三甲员的概念，必须参与到评审中来；（2）三甲材料三甲表。各科室必须认真精读标准，条文分解，责任到人，确保准备好台账资料；（3）三甲培训三甲通。通过全院培训、全员培训，真正做到三甲评审思想通、认识通、语言通、行为通、业务通和信息通；（4）三甲激励三甲分。对于此次在等级医院评审过程中大家的辛勤付出，医院将在通过评审后给予全员奖励、高分奖励，而对于工作不力、消极懈怠的科室和人员，给予处罚，严格落实奖惩措施。　　二、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领准备资料也有一个认识一准备一再认识一再准备的过程。标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方，向上级医疗行政部门请教。要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏及偏颇。　　三、健全组织、明确职责　　医院成立医院三甲办公室和各科成立专科小组。三甲办成员全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科小组成员负责各科室的基础资料的建立和收集。科室成立创三甲工作小组负责具体工作。　　总之，医院三甲评审资料构建是一项复杂而庞大的工作，我们把准备资料设为一条线，把评审的其他各项工作统领起来，把资料制作过程、三甲创建过程作为各项工作的推手，三甲创建成功作为阶段性目标，促进了科室各项工作的整体推进，并出色完成了医院三甲的创建。参考文献
【1】三级综合医院评审标准（2011年版）。
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