川汇区城镇职工医疗（生育）保险政策宣传
一、什么是住院即时结算及履行哪些程序？
&&&&& 即时结算是指参保人员确因病情需要在本地住院治疗的，持本人身份证、医保卡，到定点医疗机构住院部医保服务窗口办理住院手续。出院后5个工作日内（系统故障等特殊原因除外），直接在定点医院结算报销。
二、住院即时结算报销标准是什么？
（一）、基本医疗保险起付线600元（24小时内，同一病种住院不再收起付线），封顶线60000元，报销比例为：在职85%，退休90%，每外转一级报销比例降低5%。
（二）、大额医疗保险封顶线（含基本医疗保险）160000元，报销比例为：在职85%，退休90%，每外转一级报销比例降低5%。&&
三、怎样申报门诊重症慢性病就医资格？
1、病种范围：
&&&&&& 恶性肿瘤（患病之日起五年内需放化疗者）；慢性肾功能不全；异体器官移植；高血压并发症；糖尿病发症；急性脑血管疾病后遗症；肝硬化；冠状动脉粥样硬化性心脏病；慢性肺源性心脏病；再生障碍性贫血；风湿病（包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮）；精神分裂症。
2、申报对象：
&&&&& 已享受本年度川汇区城镇职工基本医疗保险待遇且患有上述疾病的人员。
3、申报时间
&&&&& （1）、集中申报时间：每年9月至10月期间（具体时间另行通知）。
&&&&& （2）、日常申报：患有恶性肿瘤（患病之日起五年之内）、异体器官移植、慢性肾功能不全（透析、非透析）、再生障碍性贫血患者可以在确诊以后携带相关申报材料，到川汇区人力资源和社会保障局三楼社会医疗保险中心随时申报。　
4、申报地点：
&&&&& 周口市川汇区人力资源和社会保障局三楼社会医疗保险中心（中州路与西大街交叉口西南角，西大街1号）
5、申报材料
&&& （1）、新申报城镇职工门诊重症慢性病资格的参保患者，需提供上年度至本年度规定日期（具体时间另行通知）期间本人住院病历复印件（复印件必须由病案室审核盖章确认）一份，本人身份证证复印件一份，近期免冠照片（一寸）四张。
&&& （2）、申报城镇职工门诊重症慢性病就医资格的参保患者，符合多种疾病条件的只能选择其中之一进行申报，病种以住院病历第一诊断为主，一年之内病种不予更改。
6、申报程序
&&& （1）、全供单位、差供自收自支事业单位、正常运营企业单位参保人员患有以上病种之一并符合临床症状及诊断标准的，由参保单位按照规定时间统一组织申报，参保患者应按规定认真填写《周口市川汇区基本医疗保险参保人员门诊重症慢性病评审申请表》，本人所在单位签署意见。
&&&&& 各参保单位要将参保患者提供的身份证复印件、照片、住院病历复印件等资料整理成册，每位申报患者的资料装填一个档案袋并注明：姓名、性别、年龄、单位名称、申报病种、首次申报或复审申报、选定的定点医院或药店、联系电话。
&&&&& 参保患者资料整理完成之后，由单位医保专干按要求填写《周口市川汇区城镇职工医疗保险门诊重症慢性病评审汇总表》，以电子版及纸质形式报周口市川汇区社会医疗保险中心。
&&&&& （2）、关闭破产企业参保职工患有以上病种之一并符合临床症状及诊断标准的，由个人或其家属携带申报材料到川汇区人力资源和社会保障局三楼社会医疗保险中心领取并认真填写《周口市川汇区基本医疗保险参保人员门诊重症慢性病评审申请表》，到其所属主管部门签署意见并盖章，然后交至川汇区社会医疗保险中心。
四、本地以外怎样就医？
&&&&& （1）、由周口市中心医院或周口市中医院或周口市人民医院经主治医师提出意见，经专家小组会诊，写出会诊记录，填写《周口市川汇区城镇职工医疗 保险转诊转院审批表》，经相关科主任和医院医保科签署意见，职工持医疗保险IC卡、身份证原件和两张复印件，报川汇区社会医疗保险中心备案后方可转往指定医疗机构就医。
&&&&& （2）、未按有关规定办理转诊转院手续的，统筹基金不予支付。转诊转院患者只能报销被指定转诊医院的住院医疗费。
&&&&& （3）、病情紧急无法进行正常办理手续的，可先转院治疗，然后在周口市人力资源和社会保障网上下载《周口市川汇区城镇职工参保人员急诊住院确认表》和《急诊转诊转院须知》并按规定认真办理，但须在三日内以电话形式向川汇区社会医疗保险中心备案（电话：）。
&&&&& （4）、转院患者的住院医疗费用先由本人垫付，住院后凭转诊转院手续、《周口市川汇区城镇职工转诊转院住院确认表》、出院证明、费用总清单并加盖收费专用章、收费专用票据、病历复印件加盖病案管理章等资料，于出院30日内报川汇区社会医疗保险中心。材料齐全的，川汇区社会医疗保险中心应在30个工作日内审结。
&&&&& （5）、参保单位退休（职）的异地居住人员，应先从周口市人力资源和社会保障局网上下载《周口市川汇区人员异地居住选择定点医疗机构登记表》和《周口市川汇区城镇职工参保人员异地就医住院确认表》以及《异地就医住院须知》，并分别按表中要求认真填写办理。然后凭填写办理好的《周口市川汇区参保人员异地居住选择定点医疗机构登记表》到川汇区社会医疗保险中心备案。
&&&&&&& 异地居住退休人员确需住院治疗的，应按照《周口市川汇区城镇职工参保人员异地就医住院确认表》以及《异地就医住院须知》要求认真填写办理，并在三日内以电话形式向川汇区社会医疗保险中心备案。
五、市外转诊的定点医院有哪些？
&&&&&&& 1、省内定点医院：省人民医院、省肿瘤医院、省胸科医院、省武警医院、郑大一附院、郑大二附院、郑大三附院、郑大五附院、省中医学院一附院、郑州市人民医院、郑州市颈肩腰腿痛医院、郑州市儿童医院、新乡市精神病医院、河南省精神病医院、中国人民武装警察部队河南省总队医院、郑州市中心医院、郑州人民医院熙和医院、郑州市第七人民医院、洛阳正骨医院
&&&&&&& 2、省外定点医院：天津血液病医院、南京军区总医院、上海长征医院、上海长海医院、上海瑞金医院、上海东方肝胆医院、北京中日友好医院、北京安贞医院、首都医科大学附属北京同仁医院、北京阜外心脑血管病医院、北京天坛医院、北京协和医院、中国人民解放军总医院、中国人民解放军302医院、北京武警总医院、北京肿瘤医院、北京三博脑科医院、北京309医院、北京积水潭医院、北京解放军二炮总医院
六、关闭破产企业退休人员每年缴纳医疗保险费的时间、地点以及怎样缴纳？
&&&&&&& 缴费时间：关闭破产企业退休人员缴纳医疗保险金的时间一般为每年的9月&11月（特殊情况提前另行通知）缴纳下一年度医疗保险基金。
&&&&&&& 缴纳地点：周口市川汇区中州路与西大街交叉口西南角西大街1号，周口市川汇区人力资源和社会保障局西侧劳动保障服务大厅。
&&&&&&& 怎样缴纳：医保中心以单位为征缴对象，不面对个人征缴，人事代理退休人员由川汇区人力资源和社会保障局人事代理部门负责征缴，不是人事代理的退休人员由企业主管部门统一办理参保手续。
七、生育保险待遇有哪些?
&&&&&& 参保女职工怀孕后四个月之内务必凭身份证、医保IC卡到医保中心办理生育保险登记卡，否则不予报销。
&&&&&& 1、女职工产假期间的生育津贴，标准为当地上年度社会平均工资。（1）、符合计划生育政策的参保女职工妊娠4个月以下流产的，享受半个月生育津贴；（2）、妊娠7个月以上（含7个月）生产或引产的，按3个月享受生育津贴；多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加1个月的生育津贴；（3）、妊娠4个月以上（含4个月）、7个月以下自然流产或引产的，享受1个月生育津贴。
&&&&& 2、生育医疗费：实行按项目定额支付，现行标准为：
&&&&& （1）、围产期保健费：200元；（2）、顺产：800元；（3）、剖宫产：2200元；（4）、引产：800元；（5）、流产：100元；计划生育手术费：结扎：500元；上环、取环：60元；
&&&&&& 3、参保男职工配偶无工作单位、且符合国家计划生育政策生育的，享受生育医疗费支付标准的50%，不享受生育津贴。
八、怎样补办医疗IC卡？
&&&&&&&& 医疗IC卡遗失或损毁，应及时持身份证原件及复印件、医疗IC卡工本费7元，到川汇区劳动保障服务大厅10号服务窗口填表办理补卡手续，本人行动不便的参保职工，可委托家属代办，除携带以上手续外，还须携带代办人的身份证原件和复印件。
九、川汇区城镇职工医疗保险定点医疗机构及定点药店有哪些？
&周口市川汇区城镇职工医疗保险定点医院地址名录
定点医院名称
周口市人民医院
周口市建设中路
周口市第三人民医院
周口市川汇新区太清路9号
周口市人民医院分院
周口市人民路与中州路交叉口东50米路北
周口市川汇区妇幼保健院
周口市中州路中段
周口市川汇区中医院
周口市周商路123号
周口市川汇区精神病医院
周口市五一路南段路东（原海燕技校院内）
周口糖尿病医院
周口市宾海路中段
周口市中心医院
周口市人民路与工农路交叉口
周口市中医院
周口市七一路西段（公园斜对面）
周口市协和骨科医院
周口市八一路与车站路交叉口
周口精神病医院
周口市交通路与长青街交叉口东北角
周口市交通医院
周口市大闸路中段（市行政服务中心南100米路西）
周口市第五人民医院
周口市农业路北段
周口市第二人民医院
周口市六一路中段
周口市妇幼保健院
周口市庆丰街东段
周口市眼科医院
周口市新建路西段
周口市泌尿专科医院
周口市交通路西段（荷花市场南门对面）
周口市川汇区城镇职工医疗保险定点药店地址名录
周口世界大药房
周口市中州路中段（一峰广场对面）
周口世界大药房二店
周口市建设路中段
同和堂总店
周口市七一路与工农路交叉口
同和堂1分店
周口市七一路（原人民商场南门口楼下）
同和堂2分店
周口市八一路南段
同和堂3分店
周口市建设路中段
同和堂6分店
周口市中州路北段
同和堂18分店
周口市七一路西段
同和堂38分店
周口市中州路中段
同和堂39分店
周口市五一路南段
同和堂66分店
周口市大庆路北段（大庆路与周淮路交叉口西南角）
同和堂103分店
周口市建设路西段（建设路与周西口交叉口西北角）
同和堂105分店
周口市五一路北段（周口饭店对面）
同和堂179分店
周口市交通路西段（现代城对面）
开心人大药房有限公司总店
周口市七一路东段
开心人大药房有限公司1分店
周口市人民路东段
开心人大药房有限公司2分店
周口市中州路中段
开心人大药房一峰药店
周口市中州路中段一峰医药超市
张仲景大药房周口中心店
周口市建设路中段
张仲景大药房周口五一路店
周口市五一路中段（五一路小学路口向东路北）
川汇区回春堂大药房
周口市八一路北段
隆发药业连锁有限公司第一直营店
周商路北段第一直营药店
周口市海林大药房有限公司
周口市七一路西段
周口市川汇区仁惠大药房
周口市西大街仁惠大药房
周口市仁久康大药店
周口市人民路西段
川汇区松鹤堂大药房
周口市建设路中段（原建委对面）
周口华泰堂大药房
周口市建设中路
周口市众望大药房
周口市周西路与建设路交叉口西南角
周口市景仁大药房
周口市七一路西段
川汇区中华大药房
周口市中州路北段
周口祥和大药房
周口市周商路北段全省医疗保险工作座谈会在郑州召开
&&&&来源：医疗保险处 &&&&&&时间： 16:13:50&&&&&&浏览
&&&&7月31日，全省医疗保险工作座谈会在郑州召开。省人社厅副厅长刘涛出席会议并讲话。此次会议坚持以问题为导向，回顾总结了全省医疗生育保险制度改革的历史成就，认真分析面临的形势和存在问题，安排部署进一步深化推进医疗保险改革，切实解决当前工作中面临的制度建设距人民群众要求还有差距、医疗保险内控机制和外部监控机制仍不健全、部分地区医保政策落实不到位、医疗保险经办管理能力不足等问题，不断提升城镇医疗生育保障水平。
刘涛同志在讲话中强调指出，各级要进一步加强能力建设。坚持以问题为导向，强化责任抓整改；以创新为源泉，求真务实破难题；以改革为手段，完善制度谋发展；以法纪为底线，拒腐防变葆清廉。会上，对2013年度全省社会医疗保险经办工作先进单位进行了表彰，洛阳市、安阳市就居民大病保险工作作了经验介绍。各省辖市和省直管县（市）人力资源社会保障局的主管局领导、医疗保险科（股）长和社会医疗保险中心主任、委托行业管理单位医疗生育保险经办机构负责同志参加会议。
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人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见 11:31
发文单位：人力资源和社会保障部 文　　号：人社部发[2014]54号发布日期：执行日期：各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局），各副省级市人力资源社会保障局：
基本医疗保险制度建立以来，各地积极探索提高医疗保险基金使用效率的有效方式,医疗服务监管工作逐步加强。随着全民医保的基本实现以及即时结算等项工作的推进，医疗服务监管的形势出现了一些新特点，欺诈骗保等现象有所增多。为进一步加强医疗保险医疗服务监管，更好地保障参保人员权益，维护医疗保险基金安全，推进深化医改，在总结各地实践经验的基础上，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于印发&十二五&期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）精神，现就有关问题提出如下意见：
一、强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员
（一）进一步完善定点医疗机构服务协议。基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）要将医疗服务监管的内容纳入定点服务协议，依据协议审核向定点医疗机构支付的医疗费用，通过监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式，不断完善协议管理。重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标。在进一步做好住院医疗服务监管工作的同时，加强对门诊医疗服务的监管。
（二）积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。对定点医疗机构医务人员建立诚信档案。在经办机构与医疗机构定点服务协议中约定医务人员的责任和义务，探索通过医疗机构将协议管理要求细化落实到医务人员的有效途径。采取将医务人员考评结果与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩等方式，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制。加强多层次、多形式培训，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医疗保险政策，依规提供医疗服务。
（三）强化参保人员持卡就医的责任意识。进一步加大宣传力度，通过各种方式，在告知参保人员持卡就医权利的同时，明确告知其责任和义务，包括不得出借、转让或恶意使用社会保障卡，丢失社会保障卡应及时挂失，骗取或协助他人骗取医疗保险基金要承担责任等，规范参保人员的就医行为，逐步建立完善参保人员诚信记录制度。
二、优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台
（四）完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递。建立健全医疗保险信息库特别是药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等，使用符合全国统一标准的信息代码，做好信息标准化工作。加强医疗保险管理信息系统与定点医疗机构的联网，进一步明确和细化接口信息规范，力争使定点医疗机构诊疗和用药原始数据实时上传，消除人为操作因素，保证上传数据的真实性和完整性。
（五）建立医疗保险监控系统，规范医疗服务信息监控标准。在做好社会保障卡发放和基本医疗保险即时结算服务的基础上，进一步完善各统筹地区医疗保险管理信息系统建设，扩展建设医疗保险医疗服务监控子系统，及时向定点医疗机构提供监控提示信息，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯。经办机构要将定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围，根据协议管理要求和多发案件特点，建立和完善监控规则，设置监控指标，规范监控标准，通过设置不同的警戒线实现分级监控。
（六）加强数据分析研判，强化重点信息监控。经办机构要指定专人负责医疗保险费用数据分析工作，重点加强对异常数据的分析。对医务人员，要重点分析服务人数、人次和增长情况，药品处方情况，以及次均费用和总费用增长情况，对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保人员，要重点对就医频次、购药数量和金额等信息进行分析，有针对性地进行监控。
三、明确医疗保险基金监管职责，充分发挥各方面的监督作用
（七）进一步加强经办审核稽核工作。经办机构要加强对医疗机构申报医疗费用的审核，逐步将对疑点的筛查从结算之后提前到结算过程之中。加大对医疗机构执行定点协议、医疗保险费用支付等情况的稽核力度。对网上监控发现的疑点和举报投诉的问题等，要及时组织核实情况。对重大案情，要查阅相关资料，询问相关人员，逐步形成程序化、规范化的稽核机制。
（八）严格医疗保险基金行政监督。社会保险行政部门要研究分析医疗保险基金管理和运行情况，逐步完善工作手段。加强对医疗保险基金预算和医疗保险医疗服务协议执行、各项监管制度落实等情况的监督，加大对违规支付和套取、骗取医疗保险基金等问题的查处力度。
（九）探索社会监督的有效途径。拓宽社会监督途径，创新社会监督方式，通过组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医疗保险监督工作，不断提高监督实效。进一步畅通举报投诉渠道，及时处理各类问题。
（十）促进医疗机构规范提供医疗服务。结合付费方式改革，建立和完善经办机构与医疗机构的风险分担机制，对定点医疗机构形成有效的激励约束。继续推进和完善定点医疗机构分级管理制度，促进医疗机构加强内部管理，提高自我管理的积极性，鼓励医务人员为参保患者提供合理必要的服务，控制医疗费用的不合理增长，减轻参保人员负担。
四、分类处理监管发现的问题，妥善解决争议
（十一）及时纠正不合理行为。对疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为，经办机构要查明实际情况，必要时可组织专家进行论证；确实存在问题的，可约谈相关定点医疗机构，提出改进管理的意见。
（十二）依规处置违约问题。对违反协议规定的定点医疗机构，经办机构要按照协议规定，根据违约情节的轻重，相应采取拒付费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施。对违反协议规定的医务人员，情节较轻的，经办机构可建议其所属医疗机构进行诫勉谈话；情节较重或多次违约的，经办机构可直接约谈，责令改正；情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，经办机构可按照协议规定暂停其医疗保险实时结算资格或对其提供的医疗服务拒付费用等。
对暂停结算限期整改的定点医疗机构和暂停实时结算及拒付费用的医务人员，经办机构要督促及时整改，跟进了解整改情况，在确认问题已经解决、漏洞已经弥补、风险已经排除后，可恢复其医疗保险实时结算资格。经办机构在改变与定点医疗机构或医务人员的结算方式和终止协议时，要采取必要措施保护参保人员的合法权益。
（十三）坚决查处违规违法案件。对违反医疗保险，侵害医疗保险基金的问题，在经办机构追究违约责任的同时，违规行为发生地的社会保险行政部门要按照社会保险基金监管和基本医疗保险的有关规定，作出行政处罚等处理决定；涉及卫生计生、药监、物价等部门职责范围的，应及时书面通知并移交相关部门处置；对涉嫌构成犯罪的，由社会保险行政部门移送公安机关。社会保险行政部门、经办机构及其工作人员发现违法犯罪线索时，均可按规定向公安机关报案。
（十四）规范移交处理办法。社会保险行政部门发现涉嫌违约的问题，要责成经办机构按照协议规定处理。经办机构作出停止医务人员医疗保险实时结算资格、拒付费用，终止医疗机构定点协议等处理时，要及时报告同级社会保险行政部门。
经办机构发现涉嫌违规的问题，要及时向同级社会保险行政部门报告，并将调查资料形成正式材料一并移交。社会保险行政部门认为事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
对移交处理的各类问题，社会保险行政部门和经办机构应及时沟通处理结果，并按规定向上级部门报告。
（十五）明确争议处理程序。定点医疗机构或医务人员对经办机构作出的处置有争议的，由同级社会保险行政部门协调处理；对同级社会保险行政部门协调处理结果不服的，由上级社会保险行政部门协调处理。省级社会保险行政部门是争议协调处理的最终单位。
对社会保险行政部门作出的行政处理决定有争议的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。行政处理决定生效以后，处理对象应当执行；逾期不执行的，由社会保险行政部门督促执行或依法申请人院强制执行。
五、加强配合，协同做好工作
（十六）加强组织领导。基本医疗保险医疗服务监管工作，是遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率、维护广大参保人员权益的重要措施。各级人力资源社会保障部门要高度重视，统一思想认识，认真落实。省级人力资源社会保障部门要结合实际制定具体办法，加强组织协调，明确相关部门责任，督促、指导省内各统筹地区开展工作，并加强对落实情况的检查评估。各统筹地区要积极创造条件，加大信息系统建设投入，建立并逐步完善医疗保险医疗服务网上监控。
（十七）加强协调配合。各级人力资源社会保障部门要建立健全内部协调机制，明确分工，加强配合，整合信息资源，分享通过群众举报、日常检查、专项检查、网上监控等途径发现的医疗服务异常情况，协同做好查处工作。要加强与公安、卫生计生等部门的外部协作，建立医疗保险联合反欺诈工作机制，积极协调相关部门开展联动联查联处，加大对违法违规行为的打击力度。
（十八）加强宣传教育。各地要及时总结经验，加大宣传力度，做好舆论引导工作，及时向社会传递打击医疗保险欺诈骗保的信息，支持新闻媒体开展舆论监督，加大对犯罪分子的威慑力度，减少医疗保险欺诈骗保行为的发生。要加强教育工作，形成正确的社会导向，提高全社会公民遵纪守法的自觉性，营造全社会诚信自律、合理就医、依规提供服务、维护医疗保险基金安全、自觉抵制违约违规违法行为的社会氛围。
部社会保险基金监督司、医疗保险司、社会保险事业管理中心、信息中心按各自职责，负责相关工作的指导和检查。
人力资源社会保障部
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