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浠水县农村合作医疗保险报销标准比例
[导读]：乡镇卫生院住院0-300元报销比例为40%，300元以上报销比例为55%；村卫生室（社区卫生服务站）门诊报销比例为25%；乡镇卫生院门诊报销比例为40%；县外门诊（特定慢性病门诊除外）和有价疫苗不予报销。
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　　问：湖北省黄冈市浠水县农村合作按什么标准报销的？
　　答：（一）门诊报销比例
　　1、村卫生室（社区卫生服务站）门诊报销比例为25%。
　　2、乡镇卫生院门诊报销比例为40%。
　　3、县级医院门诊报销比例为30%。
　　4、县外门诊（特定慢性病门诊除外）和有价疫苗不予报销。
　　（二）住院报销比例
　　1、乡镇卫生院住院0-300元报销比例为40%，300元以上报销比例为55%。
　　2、县级医院住院0-300元报销比例为30%，300元以上报销比例为40%。
　　3、县外医院住院0-20000元报销比例为20%，20000元以上报销比例为35%。
　　4、参加妇幼保健保偿的孕产妇，按医疗机构住院比例报销。报销金额低于200元的，补偿200元。
　　未参加妇幼保健保偿的孕产妇住院分娩不报销。
　　5、Ⅱ期以上高血压病（含Ⅱ期）、心脏病合并心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤门诊放化疗、慢性支气管炎、精神病维持治疗期、慢性肾功能衰竭的血液透析、腹膜透析、器官移植的抗排斥治疗、再生障碍性贫血、白血病等11种特定慢性病人在村级直接报销点就诊的按村级门诊报销比例报销，在乡镇及以上医疗机构就诊（县外就诊需转诊）的，凭《就诊证》按不同医疗机构的住院报销比例报销。
　　6、年度个人补偿总金额封顶线为6万元。
　　（三）参合农民报销范围为目录内的药品费、治疗费、手术费、检查化验费、规定的护理费和床位费；
3000.00元（60岁前每年）；6000.0元（60岁至84岁间每年）
100000*给付比例
约定给付保险金*给付比例
日额保险金×（实际住院天数－3）
日额保险金×住院天数
特定重疾（轻症）保障
已交保险费
特定重疾（轻症）保障
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怀远县新型农村合作医疗政策农民须知（2014版）
时间： 15:28:45&&来源：县合管中心&&作者：县合管中心&&浏览：
怀远县新型农村合作医疗政策农民须知（2014版）
一、什么是新农合？&新&在哪里？
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度的主要目的是通过报销一部分医药费用，让农民能够看得起病、减少因病致贫（返贫）现象的发生。
新农合资金的主要来源是：一是农民以户为单位整户自愿参加，按人缴纳参合资金（2014年筹资标准为每人缴纳70元）；二是中央和地方各级财政安排专项补助资金（2014年每人补助320元），共计390元/人。
农民个人缴费和政府补助资金共同组成新农合基金，以县（市、区）为单位统筹使用。基金主要用于参合农民当年住院医药费用的报销，适当兼顾门诊费用的报销。
二、广大农民如何参加新农合？参合后如何看病和报销？
（一）哪些人可以参加新农合？
凡是我县农村户口的居民均可参加新农合。失地农民、务工农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，可以参加户籍所在地的新农合；行政上独立的农、林、牧、渔场的农业工人和开发区、风景区的农民，按照属地管理的原则，可以参加区划所在地的新农合；长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的外籍（含外省籍）农村居民，可以参加居住地的新农合。国务院要求以户为单位参加新农合，农村户口的中小学生必须跟随家长一起参加新农合。
（二）怎样参加新农合？交多少钱？交到什么地方？什么时间交？
一般每年10-12月份开始收缴下一年度的参合资金。由乡镇政府与村、组干部一起，进村入户收缴。符合参加新农合条件的农民以家庭为单位自愿参加，不得选择性参合。缴费后，要当场索取收据。农民凭户口簿（或身份证）缴费，领取新农合就诊证（或就诊卡）。农村五保户、低保户以及民政部门认定的医疗救助对象参加新农合的个人缴费资金，由民政部门代交。
农民的钱收上来以后，还有很多的事要做。要登记造册，县级财政根据参合人数提供配套资金；然后，将参合人数和县级财政配套资金汇总统计上报，向上级财政申请配套补助资金。省级财政配套资金一般于每年的第一季度下拨，中央财政配套资金一般于第二季度拨到省，省级立即分配下去。这样保证一年当中，资金不会&断流&。如果农民缴费时间过分延迟，会影响省级和中央配套资金的及时下拨，从而也就影响到各地的报销兑付。
(三)参合后，怎么看病住院？
参加新型农村合作医疗的农民必须要带上《就诊卡（IC卡）》并携带身份证（或户口簿）看门诊或住院。否则，无法当场报销。
原则上，首先在县（市、区）内定点医疗机构看门诊或住院。如须转诊到县（市、区）外的医院住院，由经治医院医生或定点医院合医办根据病情需要开具转诊证明转诊，不要盲目到县外大医院住院治疗，以减轻你自身的经济负担，同时也减少了新农合基金的支出压力。
（四）看病后，怎么报销？
在乡镇卫生院和村卫生室看门诊，由定点医疗机构按照我县制定的门诊补偿政策规定的报销比例，当场报销相应部分的费用。
在省内大多数公立医院住院,办理出院手续时也能够&即时结报&新农合补偿款。参合农民在全省各级县级以上公立医院（省级、市级、县级医院）住院以及在乡镇卫生院住院（即时结报），全部由医疗机构先行垫付病人应该得到的报销款，病人在办理出院手续的同时办理报销手续。病人在哪里住院，就在哪里报销；出院当时就能拿到报销款，如参合患者及家属提供手机号码，短信会自动提醒你的住院天数、医疗费用、补偿金额等信息。
三、2014年新农合报销方面的新政策
（一）2014年住院报销比例明显提高。
1、2014年住院报销比例在2013年的基础上相应提高，提高的部分主要是对重大疾病参合患者，同时2014年参合农民报销将继续不再设置封顶线。
2014年具体报销比例如下：
起付线至中段线
中段线以上
注：1、对使用&国家基本药物&和&安徽省补充药品&中的所有药品及&新农合药品目录&内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、根据（皖卫中医药【2010】24号）文件要求，县中医院门槛费在省农合办公布标准的基础上降低100元执行。3、在县外即时结报定点医院住院凭转诊证明提高5%报销。
注：虽然上述五类医院的报销比例差距不大，但&起付线&差距很大（不管看病花多少钱，你自己先承担&门槛费&）。越是大医院，门槛费越高，报销比例越低。门槛费是根据各医院上一年度次均费用水平确定下一年度的门槛费，各医院的门槛费都不一样。专门有一个文件下到各医院执行。省级医院的门槛费总体上比市级、县级医院高。我们这样设计政策的主要目的是控制各级各类医院的费用上涨。今年涨费用，我明年就涨他的&门槛费&，并且广泛告诉农民，引导常见病病人不要轻易上大医院、不要到费用涨得快的医院、门槛费高的医院就诊。同时，也分流大医院的常见病到基层就诊）。
2、对&国家基本药物&和&安徽省补充药品&中西药费用的报销比例，再提高10个百分点。
3、大病享受保底补偿。一旦参合农民住院后所花的总费用，在扣除起付线，再扣除不可报销的费用后，实际得到的补偿比低于以下的比例，可以享受保底补偿：
住院费用段
5万元以下部分
5-10万元段
10万元以上部分
保底补偿比例
注：仍然要扣除起付线（门槛费）。
4、参合农民疾病住院补偿年度内不再设置封顶线，根据住院医药费数额和报销比例据实报销。
5、参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500-600元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按45%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
6、参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。
（二）重大疾病实施按病种付费报销政策。
1、2010年8月1日起，对14周岁以下儿童的白血病、先天性心脏病在指定的定点医院就诊的，白血病可报销90%（个人负担10%）、先天性心脏病可报销70%（个人负担30%），该政策2012年仍然继续执行。
2、2011年7月1日起，在省级医院新增了20组重大疾病提高报销比例，分别是：急性早幼粒白血病（＞14岁）、双侧感音神经性耳聋（&14岁）（人工耳蜗植入）、心脏瓣膜病变、冠心病、升主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、先心病（＞14岁）、先天性心脏病（＞14岁）、心房扑动或房颤动、频发室性早搏或室性心动过速、室性心动过速或心室颤动、慢性心力衰竭、颈椎病（脊髓型）、腰椎滑脱症、重度膝关节骨关节炎、青少年脊柱侧凸（&18岁）、三叉神经痛、椎管内肿瘤（神经纤维瘤、脊膜瘤）、垂体腺瘤、肾脏疾病等。参合农民患有以上疾病，可以在指定的省级医疗机构就诊，净报销比例提高到70%。
3、2012年1月1日，将参合患者疾病诊断为重性精神病的，病种主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种重性精神病。纳入按病种付费范围，报销比例提高到70%。重性精神病实施定点医院管理，（具体定点医院详见卫生厅文件）。
4、2012年7月1日，省级医院又新增20组重大疾病实施按病种付费，报销比例为70%，重大疾病病种包括：慢性粒细胞白血病、血友病、重型再生障碍性贫血、病态窦房结综合征或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞、急性ST段抬高心肌梗死、耐多药结核病、甲状腺癌、原发性纵膈肿瘤、颅内动脉瘤、听神经瘤、骨肉瘤（&25岁）、先天性巨结肠（&14岁）、发育性髋关节脱位（2-8岁）、非小细胞肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇裂（&6岁）、腭裂（&6岁）。
5、积极推行新农合按病种付费试点，我县按病种付费的试点医院为县人民医院、县第二人民医院、县中医院、第三人民医院、城关镇卫生院以及7个中心乡镇卫生院，试点病种34种，报销比例为75%-80%,同时我县参合农民到省、市级定点医院住院符合按病种付费条件的也可以实行执行按病种付费，报销比例远远高于普通住院报销比例，实行按病种付费实际报销比例都在70%以上（具体情况可登陆省、市、县新农合网站查询相关文件）。
（三）将残疾儿童抢救性康复门诊费用纳入报销范围，并实行按病种定额补偿。
从2011年4月1日起，对我省0～6岁患有听力语言障碍、脑瘫的残疾儿童开展两项康复门诊，实行总费用定额控制的办法，最高不超过9000元。其中，由居民医保、新农合基金补偿60%，民政部门管理的医疗救助基金分担20%，个人只需承担20%的费用。为保证康复质量和基金安全，首批定点在：安徽省立医院，安徽省立儿童医院，安徽医科大学第一附属医院，安徽医科大学第二附属医院，安徽省残疾人康复研究中心。
（四）我县进一步扩大慢性病门诊报销的病种，并提高报销比例。
1、慢性病门诊补偿。
常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为65%。慢性病的年度补偿总额上限为3000元。可以随时结报，也可以定期累计结报一次。
&常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。各地可根据当地慢性病疾病谱，结合新农合基金承受能力，适当增加新农合保障范围的慢性病病种。
2、特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等门诊治疗费用比照住院报销。以后可根据我县特殊慢性病疾病谱实际，结合新农合基金承受能力，适当增加新农合保障范围的特殊慢性病病种。
（五）加快推广普通门诊报销，并提高报销比例。
目前，我县参合农民都能在本乡（镇）卫生院和就近的一体化村卫生室获得门诊费用报销，年度内累计补偿不超过本户参合缴费金额的1.2倍，户结余部分的50%可结转下年使用，一户一卡每天限报一次。单次门诊的可补偿费用的补偿比例提高到50%（含对国家基本药物增加的补偿比例和一般诊疗费），单次补偿限额为：乡镇卫生院为20元、村卫生室15元。县级医院的门诊报销比例为35%，单次补偿封顶限额为县级医院为25元。（门诊补偿对乡村定点医疗机构实施总额预算）。
四、特别提醒广大参合农民
当前，部分民营医院超范围执业、发布虚假广告、以免费或减免医疗费用为幌子诱骗参合农民住院、虚夸病情、无病乱治、小病大治、滥检查、乱用药、违反物价部门规定的收费项目和标准乱收费等方面的问题较为严重，少数民营医院甚至非法组织妇女体检，虚夸病情、滥收住院甚至滥做手术，摧残妇女健康；收集农民参合证编造虚假病例套取新农合基金；虚增住院费用骗取新农合补偿款。为此，省卫生厅、省财政厅联合下发了《关于加强非政府办非营利性新农合定点医疗机构监督管理的意见》（皖卫农［2011］37号），规定：
■禁止新农合定点医疗机构发布治疗妇科疾病、男性疾病、前列腺疾病、不孕不育、性传播疾病、皮肤病、肝病、肛周疾病及痔瘘以及leep刀(治疗宫颈糜烂)、体外碎石（治疗泌尿系结石）、射频热凝靶点（治疗椎间盘、关节及颈椎疾病）、手术根治糖尿病等内容的医疗广告。一经发现发布上述内容的医疗广告，暂停其定点资格3个月以上。望广大农民群众关注上述医疗广告，欢迎向卫生部门举报。
■微波、红外线（红光）等热疗和理疗项目以及非功能性整形手术不属于新农合报销范围。二级以下（含二级）医疗机构开展的leep刀（宫颈环切术）、体外碎石、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤以及骨质增生等的手术项目不列入新农合报销范围。望广大农民群众不要在民营医院接受上述项目的诊疗服务。
五、对广大参合农民说的几句话
（一） 千万不要错过参合缴费时间。
凡是户口在本县的农民都可以参加新农合。长期居住在农村的无固定职业的城镇居民也可参加。千万别忘记给老人、小孩、婚嫁人员和外出务工人员缴费参合。农村户口的中小学生应跟随家长一起参加新型农村合作医疗。参合者参合时应带上原《合作医疗就诊证(卡)》、户口本(身份证)参合。
在办理参合手续时，应将姓名、出生时间、身份证号、联系电话准确地告知所在地登记部门，索取财政部门专用参合票据，妥善保存好，以防参合信息错误而导致你生病治疗时不能办理补偿手续。
&（二）明白您自己的权利与义务。
参合农民有下列权利：一是享受新农合补偿待遇；二是享有新农合管理与医疗服务知情权、建议权、选择权和监督权；三是享受新农合统筹地区规定的免费或优惠的医疗卫生服务。
参合农民要履行下列义务：一是按时、足额以家庭为单位缴纳参合资金；二是如实向新农合管理经办机构、定点医疗机构提供个人相关信息；三是遵守新农合管理规定。
（三）在看病报销方面需要注意的几个问题。
1、一定要妥善保管好您的IC卡,看病一定要带上IC卡和身份证（或户口簿）,一定要去新农合定点的医院。在非定点的医疗机构看病的费用原则上不能报销。有些不具备定点资格的医院乱做广告，您千万不要轻易相信。
2、现在，我县与全省范围内的大型公立医院都已经开通了&即时结报&。希望您尽可能在这些医院直接报销，不要带着发票回来报销。无论在医院报销还是回去报销，报销的钱是一样多，不存在回去报销可以多报的事。而且回去报销要等待1-2个月才能拿到钱。
3、要理性选择医疗机构住院。不要盲目到大医院住院。一般常见病应该在当地乡镇卫生院住院，重一点的病可以到县医院（或县中医院）住院。能在县内看好的病，不要轻易到市级医院或省级医院住院。能在省内看好的病，不要轻易到北京、上海、南京、武汉、广州等大城市的大医院住院。
4、鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在下级医院住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。
5、在同一家医院住院当天的门诊检查费纳入当次住院费用一并计算并纳入报销范围。请您不要忘记这一笔门诊检查费也是可以报销的。
6、不要轻信某些私人医院的医疗广告，很多是&骗局&；不要相信某些私人医院搞的&免费体检&，很多是&陷阱&。如果有人借用（或有偿租用）你的新农合《就诊卡》，希望你不仅不要借给他，而且还要举报他。他们是想利用您的参合证件，伪造虚造病历，套取新农合基金，这是犯罪行为。如果有人花言巧语把你介绍到小型的&私人医院&住院，你千万要担心。很多情况下，&介绍人&与这家私人医院之间是有&交易&的，医院给他介绍费（也叫&回扣&），他们之间在&买卖病人&，这些小型的私人医院一般没有能力看好您的病。他们的暗中交易其实是对你的生命不负责任。
7、您在住院期间，如果医生叫您到门诊做大型检查或到门诊拿药甚至到医院外面的药店买药，您可以拒绝。
8、住院期间，如果医生叫您中途出院，过几天再来住院，或者办一个出院手续接着又办一个重新入院手续继续住院，您一定要提出质疑，要求医生说明理由。把本该是一次住院分解成两次住院，您需要多付一次&门槛费&。
9、在定点医疗机构就诊，使用新农合目录外药品时，医生应该事先告知，征得你签字同意，否则你可以拒付此费用。
10、在乡镇村医疗机构办理门诊补偿时要在补偿记录簿和发票上签名，千万不要将就诊卡（IC卡）放在村卫生室或其它医疗机构，以防他人假冒或作假套取新农合基金。
&如果您（或您的家人）具备上网的条件，请登录&安徽省新型农村合作医疗网&（），可以查询到全省各地新农合经办机构的联系电话，可以查询到全省各地新农合定点医疗机构的名单，还可以查询到新农合报销的相关规定。
（四）不能干下列违法违规的事情。
1、不能转借、出租《新型农村合作医疗就诊证（卡）》；
2、不能私自涂改医药费票据、病历、处方、检查报告；
3、不能授意、串通医护人员弄虚作假，骗取新农合补偿金；
4、不能以假冒参合、伪造票据等手段骗取新农合补偿款。
如发现上述行为之一，由新农合经办机构责令退还补偿款；并视情节轻重，分别给予批评教育、停止参合年度补偿待遇、取消下年度参合资格等处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
极少数参合农民利用假发票套取骗取新农合基金，属于经济诈骗行为，是对其他参合农民正当利益的非法侵占，是对新农合制度的恶意破坏。鼓励其他参合农民在掌握线索和证据的情况下及时举报造假者。
六、温馨提示
为方便参合农民办理新农合业务和驻点加强对辖区内定点医疗机构的监管，我县分别在河溜镇（原镇计生办）、找郢乡（乡计生办院内）、包集镇（镇政府院内）、淝河乡（乡政府院内）、涡北新城区（县卫校院内）设立五个派驻乡镇新农合办事机构，其主要工作是负责全县22个乡镇新农合定点医院的监督管理和参合住院患者真实性的调查回访等工作，方便参合农民就近办理补办就诊卡或修改个人参合信息。
参合农民县外非即时结报定点医疗机构和省外住院治疗，要将身份证（或户口簿）复印件、新农合参合证（IC卡）复印件、一卡通账号、住院医疗费收据（原件）、费用清单（加盖医院公章）、出院小结等资料交由当地乡镇合医办（财政所）受理，报销款打入参合农民涉农资金一卡通账户，一般2个月左右才能拿到补偿款。
怀远县新型农村合作医疗管理中心地址：怀远县城关镇南大街45号（县疾病预防控制中心（原县防疫站）院内（四楼、五楼），千万别走错地方。咨询电话：办公室：、稽查科：8051371、信息科：8051071、审核科：8051267、基金管理科：8051391
怀远县新型农村合作医疗信息网网址：
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& & 为完善我县新型农村合作医疗制度建设，规范运行程序，降低参合农民就医负担，提高新农合受益水平，按照市卫生局、市民政局、市财政局《关于调整2013年度济宁市新型农村合作医疗补偿政策的通知》精神，结合我县实际，现就我县2013年新型农村合作医疗报销补偿方案进行以下调整：
　　一、调整住院补偿政策
　　（一）住院补偿起付线和补偿比例
　　1.市内乡镇级定点医疗机构每次住院报销起付线为200元。县区内、县区外乡镇级定点医疗机构住院报销比例分别为85%、80%，实施基本药物制度的乡镇级定点医疗机构的基本药物住院报销比例提高10%，但最高不超过90%。
　　2.市内县级定点医疗机构每次住院报销起付线为500元，县区内、县区外县级定点医疗机构住院报销比例分别为70%、65%。
　　3.市内市级定点医疗机构（包括我县在徐州、枣庄地区设立的市级定点医疗机构）每次住院报销起付线为1000元，住院报销比例为55%。
　　4. 省内市外定点医疗机构和省外（非定点）医疗机构每次住院起付线均调整为1000元，住院报销比例分别为45%、40%。
　　5.针灸等中医适宜技术治疗费用报销比例为90%，中药饮片、院内中药制剂和中医治疗费用在相应报销比例的基础上提高20%，累计最高报销比例不得超过90%。
　　（二）提高累计补偿封顶线
　　参合农民每人每年住院累计报销封顶线提高到15万元。
　　（三）简化转诊程序
　　参合农民到济宁市卫生局公布的各级定点医疗机构就医，不需办理转诊手续。确需到其他医疗机构就医的（仅可转往三级以上医院），应于住院前持县级以上定点医院诊断证明，到县新农合办公室登记备案（急性病可在住院后7日内补办手续）。在外地长期居住、上学、务工等参合人员因病可就地住院治疗，出院后可凭相关证明（如居住、务工证明等）回县新农合办公室办理报销。
　　（四）规范报销流程
　　1、参合农民报销时，年满十八岁的应提供本人二代身份证或户籍证明作为身份凭证。定点医疗机构在为参合农民报销时，应仔细核对病人、身份证和微机信息，确保信息相符。
　　2、各定点医疗机构收治新农合病人后，应拍摄病人床头照（数码相机自备），照片质量以可清晰辨认病人面容为准。电子版的照片统一命名为：住院号-姓名，以病人入院时间为准按月分文件夹保存（待新农合程序进一步完善后，可直接上传至数据库），以便事后查阅。
　　二、调整门诊补偿政策
　　（一）乡、村两级新农合定点医疗机构普通门诊报销比例为50%，封顶线为每人每年100元，户内成员可共享。
　　（二）将银屑病纳入特殊慢性病大额门诊补偿范围，起付线为200元，起付线以下不予补偿，起付线以上的补偿比例为60%，全年累计封顶线（补偿所得）为5000元。
　　（三）终末期肾病透析和血友病特殊重大疾病门诊治疗补偿不设起付线，新农合报销补偿比例为70%，封顶线为5万元。其中，血友病治疗所需6种常用凝血因子制品全部纳入补偿范围。
　　（四）进一步规范慢性病门诊申请、报销流程
　　1．慢性病患者持住院病历复印件（6个月内），1寸照片（2张），身份证复印件到县农合办进行审核鉴定，经鉴定合格后，由县农合办发放慢性病就诊卡。
　　2.确定济宁市第一人民医院、济宁医学院附属医院、济宁市精神病防治院、济宁市传染病医院、微山县人民医院、鱼台县人民院、枣庄矿业集团滕南医院、江苏省沛县人民医院等八家定点医院为慢性病门诊直报医院。
　　3、慢性病患者持慢性病医疗证在上述医院门诊就诊的，凭门诊病历（处方）、门诊发票等材料可享受到即时报销。
　　三、新农合20种重大疾病保险补偿方案
　　（一）大病新农合住院补偿起付线和补偿比例。乡级、县级、市级和省级定点医疗机构住院起付线分别为300元、500元、1000元、1000元。20种重大疾病在省内新农合定点医疗机构住院费用报销比例70%。困难患者20种重大疾病在新农合报销的基础上民政部门按规定再给予医疗救助。　
　　（二）大病保险补偿比例。参合居民20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%。新农合大病保险补偿每人每年最高限额为20万元。
　　（三）新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合农民享受当年度新农合大病保险补偿政策。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
　　（四）20种大病是指省规定的儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌。
　　（五）重大疾病患者需到相应的重大疾病定点医疗机构确诊,第一诊断为20种重大疾病以及合并其他疾病的，一并纳入新农合大病保险补偿。确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。大病患者须到具备条件的定点医疗机构治疗，治疗标准参照《临床治疗指南》、《临床技术操作规范》和卫生部制定的临床路径执行。
　　四、意外伤害补偿政策
　　（一）凡参合农民因工伤事故、医疗事故、交通事故等有他方责任所致外伤，以及因个人故意如打架斗殴、自杀、自伤、自残、服毒、醉酒、吸毒、违反法律法规等所致自身伤害新农合基金不给予补偿。
　　（二）因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的证明。
　　（三）对调查后判定无责任的意外伤害,或因自身患有精神类疾病造成的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用的起付线以上部分，按规定报销比例的60%给予报销，且不执行保底补偿政策，年度封顶线3万元。
　　五、继续推进新农合支付方式改革
　　继续推行总额预付制度下的按病种付费、按床日付费、按人头付费等混合支付方式改革。对乡镇卫生院门诊费用和住院费用合并实行总额预付，有效防止门诊转住院问题。通过调整优化补偿方案，政策范围内住院报销比例不低于75%，住院实际补偿比例较去年增加不低于5%。
　　各定点医疗机构要规范医疗服务行为，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长，严格执行目录外药品和诊疗告知制度，严格按照新农合药品目录、新农合诊疗目录和基本药物目录合规治疗。进一步控制和降低目录外医药费用占总医药费用的比例，市级定点医疗机构控制在15%以内，县级定点医疗机构控制在10%以内，乡村级定点医疗机构不得使用目录外药品。最大限度地提高实际补偿比，力争使本单位实际补偿比不低于政策补偿比的90%，并将其作为考核和资金拨付的重要指标。要建立以服务质量和患者满意度为核心的考核机制，不得推诿重症病人，不得分解住院次数，不得变相收取费用。
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