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浏阳市城乡居(村）民医疗保险管理中心关于做好医疗保险跨年度结算工作的通知
各乡镇街道公共服务中心、参保单位、定点医疗机构、特殊门诊定点零售药店：
为确保我市医疗保险工作平稳运转，经研究，决定对我市职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险跨年度结算工作进行有关安排，现就具体事项通知如下：
一、职工基本医疗保险结算年度跨年度断帐要求
（一）职工医保异地安置患者必须于日之前将2014年度医疗费用送交至中心，否则将不予报销。请各参保单位及时通知相关人员。
（二）职工医保患者于日之前出院的，各定点医疗机构必须在12月25日16：00前为其在医保系统中办理出院手续。
（三）职工医保患者于日不能出院的，各定点医疗机构必须办理断帐手续，断帐时间定于日16:00。16:00以后，中心系统将与医院系统断开，此次跨年度断帐结算病人不再收取断帐后的起付线。各定点医疗机构必须于日16:00前在医保系统“入院登记”窗口中对断帐处理患者重新办理入院手续，并选取“连续住院，不须支付起付线”选项，如未选取该选项，直接造成系统自动收取起付线的责任将由医院承担。日16:00以后新入院的，各定点医疗机构必须于日进行系统录入。
（四）职工特殊门诊于日12:00办理断帐手续，各定点医疗机构在断帐时间后当日不得再录入费用。
（五）非联网医院于日前必须把已出院患者资料申报到医保中心，联网医院于 -29日必须把已结算病人的报账资料申报到医保中心。
二、城乡居民医疗保险跨年度结算工作要求
（一）2014年度城乡居民医疗保险医疗费用补助截止时间： 2014年度参保患者发生的医疗费用（含住院、特殊门诊、正常分娩、意外伤害等，不含跨年度住院）补助截止日期为日。逾期补助的申请，各定点医疗机构原则上不予办理。
（二）乡镇街道公共服务中心办理跨年度住院补助注意事项：
1、公共服务中心在办理跨年度补助信息录入时应按入出院年度发生的费用分别录入，录入时须按年度进行参保有效性验证，其起付线只计算一次。
2、保内住院费用超过起付线，但入院或出院年度内保内住院费用不足起付线的，分年度录入后补助金额的合计数必须与按原保内费用计算的补助金额保持一致。
3、2014度市外就诊资料请各乡镇街道办事处公共服务中心代收后于、27日进行集中兑付。
4、乡镇街道公共服务中心财务结算：
（1）2014年补助信息录入和补助兑付截止时间为日。2014年补助信息录入和补助兑付开始时间为日。即2014年年12月20日-日各乡镇公共服务中心不得录入任何补助信息。
（2）2014年12月财务月报表时间： 日。
（3）应报送我中心的财务月报表：资产负债表（电子表）上传至市城乡居民医保中心群共享中心或QQ：。纸质银行对账单明细加盖单位公章传真至我中心（传真号：）。
5、公共服务中心应在确保完成日常、月底检查核对的基础上，并在12月22日报送我中心12月份报表后，于12月25日以公共服务中心信息员身份登录融达城乡居民管理系统，在“结算管理”-“打印结算单”-“查询”（按系统默认查询条件）-“打印”中分别选择“汇总表打印、一般住院明细打印、意外伤害明细打印、单病种和限额住院补助明细打印、重症门诊明细打印”打印，各打印一式二份，一份存档，一份存入12月份记帐凭证。各办应将打印出的表格与财务报表核对一致，有不一致情况时，应查明原因并及时联系中心结算组处理（电话：）。
（三）市内定点医院办理跨年度住院补助注意事项：
1、低保、五保、民政优抚身份验证：所有申请按低保、五保、民政优抚办理城乡居民医保补助的患者，只凭公共服务中心核实录入到城乡居民医保系统中的患者个人性质来确定五保、低保身份。定点医疗机构确认有误的，应及时与我中心联系，如民政优抚人员性质与患者实际情况不符，定点医疗机构可要求患者与市民政局优抚科联系，联系电话：。
2015年度按2014年特殊人员身份享受相关待遇。
2、特殊情况处理：
（１）跨年度住院的患者，不论是年是否连续参保，当出现2014年或2015年住院保内费用小于0的，必须将相对应的保内额置零，或与医保中心联系解决，否则将导致垫付补助额不准确；
（２）单病种非连续参保跨年度补助处理：在市内定点医院跨年度住院的患者，且所患病种属单病种的，2014年和2015年的参保验证结果为其中有一年未参保的，经患者或家属确认后，各定点医院应按普通疾病办理补助兑付。在断帐期，限额类单病种仅补助一次。
（３）无效数据处理：市内各定点医疗机构于-30日将2014年出院且登记为城乡居民医疗保险类别，未获得补助的病人性质在HIS中修改为非城乡居民医疗保险病人。
三、其它未尽事宜，请各单位及时向中心反映，咨询电话：。
打印本页关闭窗口坚持就是胜利。
关于印发2014年新型农村合作医疗实施办法的通知
&&&&发布文号：金政〔2013〕85号&&& 发文日期：金寨县人民政府关于印发2014年新型农村合作医疗实施办法的通知各乡镇人民政府，天堂寨旅游扶贫实验区、现代产业园区管委，县政府有关部门、有关直属单位：《金寨县2014年新型农村合作医疗实施办法》已经2013年11月22日县十六届人民政府第16次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。&&2013年12月9日金寨县2014年新型农村合作医疗实施办法&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 一、指导思想为深入贯彻《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），全面落实安徽省深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排（皖政办秘〔2013〕150号），根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》要求，结合我县2013年新型农村合作医疗运行情况和2014 年基金总量分析，坚持“量入为出”原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民当年受益最大化。二、基本原则（一）本办法所称新型农村合作医疗（简称合作医疗）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。（二）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。（三）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。（四）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。三、基金筹集及用途（一）合作医疗基金由财政资助、农民个人缴纳、集体扶持和社会捐助等筹集而成。2014年自愿参合农民缴纳70元筹资款，中央、省、县三级财政按照实际参合人数每人每年补助320元，人均参合资金合计为390元。随着经济发展和农民收入的提高，今后可适当提高个人缴纳的筹资标准。（二）参合对象。（1）全县农业户口居民、外来务工农民、现代产业园区（开发区）居民、虽有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，均可以户为单位就近参加新农合；（2）农业户口的中小学生须按相关规定随家庭成员一起参加新农合；（3）提倡为预产期在2014年度出生的新生儿预缴参合资金；（4）在我县登记在册的民族宗教人士，可在其所在地乡镇村参加新农合。全县农村五保户、重点优抚对象、农村一类低保户、计划生育手术后遗症患者本人及优待计划生育家庭（农村独生子女领证户父母、双女绝育户父母），上述五类人群的参合资金，由县财政从专项资金中统一缴纳。（三）县设立参合基金统筹账户，实行统一账户管理，统一补偿标准，发挥基金规模效益，增强大病救助能力。（四）农户按时足额缴纳家庭全员参合资金，由乡镇合管办将参合信息进行汇总，录入并上传至县新型农村合作医疗管理中心（以下简称合管中心）数据库。要及时完善参合人员信息，准确记录参合人员身份证号码（二代证），实现二代身份证可以就医补偿，并逐步替代合作医疗就诊卡报销。（五）新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。（六）基金分配。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。2、门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。3、大病统筹基金。原则上按5%左右安排。具体按照《新型农村合作医疗大病统筹补偿实施方案》（金政办〔2013〕34号）文件执行。4、医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费由新农合支付政策另文规定。5、住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病统筹基金后的剩余基金。四、定点医疗机构分类根据省农合办的划分标准，将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。五、住院补偿（一）普通住院补偿1、省内普通住院补偿（1）起付线：起付线根据各定点医疗机构2013年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定。不同的医疗机构实行不同的起付线。计算公式如下：Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。其中，“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构本年度的前9个月和上一年度的后3个月（连续12个月）的平均数。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构的X%统一为15%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、 Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元，则分别按150元、400元、500元、700元设置其起付线。Ⅴ类医疗机构的起付线按800元执行。多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对农村五保户、重点优抚对象、农村一类低保户、计划生育手术后遗症患者本人、优待计划生育家庭（农村独生子女领证户父母、双女绝育户父母），不设起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。（2）补偿比例的确定：在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：医疗机构分类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类 Ⅴ类各类主要所指 乡镇医院& 县城医院城市一级二级医院城市三级医院被处罚的医院起付线以上的报销比例150--600元55%400--1400元50%500--2000元50%700--3000元50%50%600元以上85%1400元以上80%2000元以上70%3000元以上65%注：1、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。2、实行按病种付费的病种的补偿比例相应提高，补偿办法另行规定。有关说明：①全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算后执行。我县Ⅰ类医疗机构的起付线确定为150元， Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线（省农合办公布的除外）分别为400元、500元、700元，统筹费用补偿分为低比例段补偿和高比例补偿，分段及补偿比例见上表。&&& ②参合患者住院实际补偿金额计算方法：计算出住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例即构成患者当次住院补偿金额。如果与其当次住院总费用相比，如达不到最低报销标准，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。Ⅴ类医疗机构不设置保底补偿。（3）保底补偿“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%计算其补偿金额。在Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例（Y值）： 住院费用段5万元以下部分5--10万元段10万元以上部分保底补偿比例 45% 55%65%注：实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定，另文规定。（4）住院补偿封顶线：2014年住院费用封顶线为25万元。2、省外普通住院补偿（1）在省外预警医院住院，起付线设定为4000元，其可报费用按30%比例给予补偿，保底补偿设定为20%（即减去起付线后的剩余总费用按20%）予以补偿，补偿费用封顶线设定为1万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。在上述医院住院，不享受“大病统筹”待遇。省外预警医院名单按省卫生厅公布执行。（2）在省外非预警医院住院，按当次住院费用的20%计算起付线，其可报费用的补偿比例可参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行，住院执行保底补偿政策，封顶线同省内医院。（二）住院分娩补助（补偿）参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元，具体操作由县合管中心与县降消项目办公室共同把关。对于分娩合并症、并发症，其分娩费用剔除后，纳入同级医院疾病住院补偿比例执行。（三）按病种付费住院补偿实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗目录限制，新农合基金按病种实行定额支付。对省级、市级、县级、乡镇确定按病种付费的补偿政策另文规定。（四）意外伤害住院补偿1、对有责任的各种意外伤害（如：犯罪、打架、斗殴、酗酒、蓄意违章、交通肇事、在工厂（场）或工地作业时负伤等）医疗费用及吸毒、自杀、自伤自残等，新农合基金不予补偿。2、意外伤害住院补偿，住院费用1万元（含1万元）以下，实行即时结报。申请意外伤害补偿须提供患者身份证复印件、户口薄及当次外伤住院医药费用发票原件、费用清单，出院小结或出院记录，并填写《金寨县新农合意外伤害无第三者责任人确认声明书》，供新农合经办机构调查备用。3、住院费用超过1万元以上意外伤害不实行即时结报，在补偿之前应履行必要的调查手续和必须的公示程序，应由患者（或委托人）将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用等情况送交乡镇合管办，由乡镇合管办负责在村公开栏公示2周，接受举报。对结论清楚，无异议、无举报，由乡镇合管办出具证明后，到县合管中心办理补偿。对住院费用超过2万元以上的意外伤害,还需提供村委会无第三者责任的证明,由包组村干签字担保,并附担保人身份证、工资卡复印件，供新农合经办机构调查备用。4、所有意外伤害补偿，按规定计算出补偿额后,一律实行20%折扣后予以补偿。5、对确认无责任的意外伤害如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等，按普通疾病住院补偿政策执行。6、对调查确认无责任的意外伤害、学生校园内意外伤害（出具学校证明）、7周岁以下（含）儿童和70周岁以上（含）老人意外伤害（患基础疾病或骨质疏松等），按普通疾病住院补偿政策执行。7、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，免于折扣。申请时补偿者须提供乡镇及以上政府相关部门出具的情节证据。8、意外伤害首次出院后再次住院手术取内固定或内固定感染治疗所发生的费用，按普通疾病住院补偿政策执行。（七）计划生育手术并发症补偿对因计划生育手术并发症而发生的住院费用，参照同级同类医疗机构疾病住院办理。（八）部分支付补偿范围对以下费用实行按折扣余额纳入统筹补偿：安装心脏起博器、人工瓣膜、人工关节、人工晶体、各种支架、各种补片、各种吻合器、埋植式给药装置等及50元以上的材料，国内生产的材料其费用的20%为自付部分，进口材料其费用的40%为自付部分，自付以外的费用计入统筹费用,纳入补偿。（九）不予补偿范围1、《国家基本药物目录》、《安徽省补充品种》及《安徽省新型农村合作医疗药品目录（2010版）》以外的药品费用，及治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费用，县内非定点医疗机构就医所发生的医疗费用；2、诊疗项目费用参照省卫生厅关于印发《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付的诊疗项目与医疗服务设施范围》执行。3、挂床住院或明显不符合住院条件所产生的医疗费用；4、计划生育四项手术费用；5、包用或住超标准病房的费用、及医疗机构自行提高医疗服务收费标准的费用或自定的收费项目费用；6、首次参合者，在缴纳参合资金后至补偿期限开始之前罹患的各种疾病的医药费用；7、不能提供统一、规范的医疗机构医药费用票据，不能按规定提供补偿资料的。六、门诊补偿（一）慢性病病种及补偿1、普通慢性病包括：（1）心脏病伴心功能不全（Ⅱ级以上）、（2）糖尿病（饮食控制无效）、（3）脑出血脑梗塞恢复期、（4）慢性支气管炎伴肺气肿（失代偿期）、（5）类风湿关节炎（Ⅱ期及以上）、（6）高位截瘫（含脑瘫）、（7）银屑病、（8）精神病、（9）苯丙酮尿症、（10）重症肌无力、（11）强直性脊柱炎、（12）癫痫、（13）克隆氏病、（14）慢性肾炎、（15）帕金森氏病。2、特殊慢性病包括：（1）慢性肾炎伴肾功能不全（包括肾移植后抗排治疗）、（2）恶性肿瘤门诊放化疗、（3）再生障碍性贫血、（4）系统性红斑狼疮、（5）肝窦状核变性、（6）肝硬化（失代偿期）、（7）血友病。3、慢性病门诊补偿对参合年度内发生的慢性病门诊费用不设起付线。（1）普通慢性病实行分病种补偿。本年度门诊费用及补偿比例，保底补偿比例见下表:慢性病病种名称年度门诊费用封顶线(元)补偿比例（%）保底补偿比例（%）心脏病伴心功能不全（Ⅱ级以上）30005030糖尿病（饮食控制无效）口服药物30005030胰岛素治疗100005030慢性支气管炎伴肺气肿（失代偿期）40005030类风湿关节炎（Ⅱ期及以上）35005030高位截瘫（含脑瘫）40005030癫痫50005030慢性肾炎50005030帕金森氏病40005030脑出血脑梗塞恢复期脑出血50005030脑梗塞40005030银屑病60005030精神病50005030苯丙酮尿症100005030重症肌无力50005030强直性脊柱炎100005030克隆氏病50005030（2）特殊慢性病实行分病种补偿。具体年度门诊费用及补偿比例，保底补偿比例见下表:慢性病病种名称年度费用封顶线补偿比例（%）保底补偿比例（%）再生障碍性贫血10000按同级医院住院补偿比例50系统性红斑狼疮10000同级医院住院补偿比例50肝硬化（失代偿期）10000同级医院住院补偿比例50肝窦状核变性5000同级医院住院补偿比例50血友病10000同级医院住院补偿比例50恶性肿瘤门诊放化疗40000同级医院住院补偿比例50慢性肾炎伴肾功能不全800008075上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。慢性病患者报销费用时，必须提供Ⅰ类以上医疗机构（含Ⅰ类）门诊发票，是大药房发票的必需是机打发票（按医嘱正规用药）。特殊慢性病住院的治疗如县外医疗机构肿瘤的放化疗，提供放化疗住院资料，参照同级医院住院补偿。慢性肾炎伴肾功能不全在县内透析患者，遵照《金寨县新型农村合作医疗尿毒症病人总额预算》进行管理；县外透析患者，补偿封顶费为80000元，补偿比例为80%，保底补偿比例为75%。对同一个患者因患多种慢性病，分别按照不同种类享受补偿。普通慢性病费用积累达到1000元以上时，特殊慢性病患者费用积累达到2000元以上时，方可按照规定办理补偿。慢性病患者的补偿，由定点医疗机构按照属地管理的原则，实行定点医疗机构结算垫付。（二）普通门诊补偿1、实行门诊统筹分户管理制度。参合人员按人均30/元标准纳入门诊统筹管理,具体操作办法另文规定。2、对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用年度累计达到一定数额，又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，实行大额门诊补偿，即起付线为600元，补偿比例为50%，保底比例为30%，门诊补偿费用封顶线为2000元。（三）其它门诊补偿对“犬咬伤”等公共卫生事件，实行门诊定额补偿，按照《金寨县新型农村合作医疗犬类伤害事件救治基金补偿办法（试行）》执行。七、医改支持基金补偿（一）设立一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。具体支付政策另文规定。（二）设立公立医院县级门诊诊查费基金。参合人员在县人民医院发生门诊诊查费，新农合基金支付统一为每人次33元；参合人员在县中医医院发生门诊诊查费，新农合基金支付统一为每人次35元。具体支付政策另文规定。八、大病统筹基金补偿每年从新农合基金中提取不低于600万元用于大病统筹基金，对于符合大病统筹补偿条件的，在新农合补偿基础上，再次给予救助性补偿，具体按《新型农村合作医疗大病统筹补偿实施方案》（金政办〔2013〕34号）执行。九、其它补偿（一）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在下级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。（二）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在其母亲住院分娩期间发生的医疗费用，计入其母亲当次住院分娩费用，比照“分娩并发症”住院补偿。（三）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元；参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元；参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。（四）对五保户和孤残儿童的门诊实行定点限额补偿，具体办法按照相关部门规定办理。（五）对于0—14周岁（含14周岁）儿童所患白血病及先天性心脏病两病种实施重大疾病医疗保障，具体参照相关办法执行。（六）对羁押人员，在羁押期间，对已经参加合作医疗的，继续享受合作医疗补偿，鉴于其有特殊性，羁押人员患病治疗，由县公安部门统一向合管中心备案并到经治医疗机构办理记账手续，医疗机构按期向县合管中心办理补偿结算，其差额部分，按有关规定办理。（七）对既参加合作医疗又参加社会商业性保险的参合患者，在办理补偿时，应先行办理商业保险的理赔，同时将住院治疗费用发票、出院小结或出院记录、住院治疗费用清单予以复印，随同保险理赔单原始件以及相关身份证明办理补偿。但两项补偿（理赔）总额，不得超出患者本次治疗费用的总额。（八）对既参加合作医疗又因外出务工、上学参加当地医疗保险的，在办理补偿时，应先行办理当地医疗保险的理赔，同时将住院治疗费用发票、出院小结或出院记录、住院治疗费用清单予以复印，随同保险理赔单原件以及相关身份证明办理补偿。但两项补偿（理赔）总额，不得超出患者本次治疗费用的总额。（九）同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。八、定点医疗机构（一）定点医疗机构要严格执行合作医疗制度的各项规定，认真履行责任和义务，主动接受县合管中心的业务管理与指导。（二）定点医疗机构要加强对收费票据、医疗文书档案等进行规范性管理。要把好药品采购渠道关，对治疗性特殊材料，应当进行专项治理，县合管中心应加强对治疗性特殊材料，如骨科使用的钢板等进行审核，制定专项监管办法。（三）乡镇定点医疗机构，对参合患者的门诊、住院，统一使用由县财政局印制的收款收据。（四）定点医疗机构有对参合患者进行身份确认、资料归集、表证填制、补偿垫付的责任和义务。（五）定点医疗机构应准确地向县、省合作医疗经办机构上报、传送合作医疗相关数据。（六）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%，超过规定比例的住院人次所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。九、信息管理与评价（一）县合管中心和乡镇合管办及各定点医疗机构建立信息管理系统，实行信息管理网络化结算，提高运行效率和管理质量。（二）县合管会每年组织有关部门和专家对全县合作医疗运行情况进行检查和评估，重点检查合作医疗的制度运行、政策执行、基金使用、群众受益等情况，并采取多种形式，征求各方意见，修改实施办法，确保合作医疗制度不断完善和健康发展。十、责任追究（一）各级合作医疗管理组织、经办机构以及定点医疗机构工作人员有下列行为之一的，由县合管会或相关部门给予通报批评、取消定点资格，直至政纪处分；构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。1、徇私舞弊、损公肥私、工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；2、利用职权和工作之便受贿索贿、谋取私利的；3、贪污、挪用、套用合作医疗基金的；4、对合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，发生违法违规行为，影响合作医疗工作正常运行的；5、不执行合作医疗规定的基本药物目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准，造成医患矛盾和基金流失的；6、执行物价部门规定的收费标准，分解收费、乱收费的；7、医患双方采取提供虚假医药费用收据、医疗证明、病历、处方，变换药品名称，骗取合作医疗基金，造成不良后果的；8、其它违反合作医疗管理规定行为的。（二）参合者有下列行为之一的，除追回补偿金或责成其挽回不良影响外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗补偿待遇或吊销《就诊卡》。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。1、将《就诊卡》转借他人使用的；2、使用假收据、证明、医疗文书，套取补偿金的；3、私自涂改医药费用收据、病历、处方的；4、不遵守合作医疗办事程序，无理取闹造成补偿纠纷或导致医疗机构不能正常运转的；5、非参合者，冒名就医、套取合作医疗基金的；6、冒名领取合作医疗补偿金的；7、其它违反合作医疗管理规定行为的。十一、附& 则（一）本办法自2014年元月1日起施行，金政[2012]79号文件同时废止。（二）本办法由县卫生局负责解释。&&&&
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