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呼和浩特市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法
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时&效&性：现行有效
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颁布单位：国务院法制办公室
　　呼和浩特市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法　　（日呼和浩特市人民政府第35次常务会议审议通过 日呼和浩特市人民政府令第1号公布 自日起施行）　　第一章 总则　　第一条 为提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险基金抗风险能力，进一步提高医疗保险待遇水平，方便参保人员就医，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关法律法规规定，结合我市实际，制定本办法。　　第二条 城镇职工基本医疗保险市级统筹原则：　　（一）城镇职工基本医疗保险的筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；　　（二）城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，市和旗县统一征费标准，统一保险待遇水平、统一经办流程，统一信息系统。医疗保险基金市本级和旗县分级管理和责任分担；　　（三）坚持基本医疗保险费由用人单位和个人共同负担，以收定支、收支平衡的原则；坚持实行社会统筹与个人账户相结合的原则。　　第三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。　　参保企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工建立企业补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险基金由参保企业自行管理。　　第四条 城镇职工在参加基本医疗保险的同时，应当参加城镇职工大额医疗保险。　　第五条 本办法适用于本市行政区域内所有用人单位和职工以及灵活就业人员，具体范围如下：　　（一）各类企业（包括在城镇注册和经营的乡镇企业）及其职工；　　（二）国家机关、事业组织、社会团体及其职工；　　（三）民办非企业单位及其职工；　　（四）个体经济组织经营者及其从业人员；　　（五）与用人单位签订劳动合同的外来务工人员；　　（六）灵活就业人员；　　（七）法律、法规规定的其他单位和人员。　　驻本市的中直企业、自治区区属企业和呼和浩特铁路局等单位及其职工按照属地管理原则，统一参加本市城镇职工基本医疗保险。　　第六条 市、旗县人力资源和社会保障部门是本市医疗保险工作的主管部门。市和各旗县医疗保险经办机构具体负责本辖区内医疗保险业务工作。　　发展改革、财政、卫生、食药监管、审计、工商等有关部门，按照各自职责协同做好本办法的实施工作。　　第二章 基本医疗保险基金筹集　　第七条 用人单位应当向参保地医疗保险经办机构办理基本医疗保险申报手续，同时提供营业执照或者批准成立的文件、组织机构代码证书、开户银行账号、参保人员名册及电子文档。　　参保单位依法终止基本医疗保险关系或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30个工作日内到参保地医疗保险经办机构办理注销或者变更手续。　　第八条 基本医疗保险费缴费基数每年核定一次，年度内不做调整。初次参保人员以本人上月工资收入为基数缴纳基本医疗保险费。　　第九条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，灵活就业等个体参保人员，基本医疗保险费由参保个人缴纳。职工上年度工资收入低于本市上年度在岗职工平均工资80%的，以本市上年度在岗职工平均工资80%作为缴费基数；高于本市上年度在岗职工平均工资300%以上部分，不作为缴费基数。　　（一）参保单位以上年度全部职工工资总额为基数，按6%缴纳基本医疗保险费。　　（二）单位参保人员以本人上年度工资收入为基数，按2%缴纳基本医疗保险费，由所在单位从工资中代扣代缴。　　（三）个体参保人员以本市上年度在岗职工平均工资的80%至300%为基数，可按上述用人单位和职工统账结合8%的标准缴纳基本医疗保险费；也可按住院统筹4.5%的标准缴纳基本医疗保险费。　　随着经济发展和工资收入提高，经市人民政府审批，基本医疗保险征缴费率可作相应调整。　　第十条 基本医疗保险费应当在每月15日前缴纳，也可以按季度、年度预缴。　　第十一条 参保企业依法宣告破产的，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并在清算资产时以本市上年度在岗职工平均工资的80%为基数，按规定比例为在职职工留足一年的基本医疗保险费。　　第十二条 基本医疗保险统筹基金实行“市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂”的管理办法。城镇职工基本医疗保险费、大额医疗保险费和公务员医疗补助经费实行分级收支管理。　　第十三条 建立城镇职工基本医疗保险统筹基金调剂金制度。调剂金按各旗县上年度基本医疗保险费征缴任务的5%提取，市本级按2%提取。市级调剂金历年结余达到本年度征缴基金收入的15%时暂停提取。调剂金未能及时上解的，实行年终考核一票否决制度。　　第十四条 调剂金在全市统筹地区统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用，并坚持风险共济与地方责任相结合的原则。统筹基金缺口先由当地历年结余基金解决，不足部分再由调剂金解决。　　第十五条 市医疗保险经办机构负责调剂金的管理工作，建立内部审计制度，定期公布调剂金收支情况。调剂金纳入市财政专户管理，单独建账，专款专用。　　第十六条 基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或者少缴。　　第三章 基本医疗保险待遇　　第十七条 参加城镇职工基本医疗保险的人员达到国家法定退休年龄时，缴费年限达到以下规定年限的，不再缴纳基本医疗保险费：　　（一）日前参保的人员，连续缴费年限不低于12年。　　（二）日至日参保的人员，连续缴费年限不低于15年。　　（三）日后参保的人员，连续缴费年限不低于20年。　　第十八条 办理退休手续的参保人员，其本人实际连续缴费年限未达到本办法第十七条规定的最低缴费年限的，按照下列标准缴足所余年限的基本医疗保险费：　　（一）单位参保人员退休，以本市上年度在岗职工平均工资80%为基数，按6%由参保单位一次性缴足所余年限的基本医疗保险费。　　（二）个体参保人员退休，以本市上年度在岗职工平均工资80%为基数，按6%由本人一次性缴足所余年限的基本医疗保险费。　　（三）一次性缴费确有困难的个体参保人员，可按在职职工缴费标准逐年缴费，享受退休人员参保待遇。缴足所余年限后，不再缴费。　　第十九条 与原单位解除劳动关系的参保人员，应当在解除劳动关系后6个月内办理医疗保险接续手续，其参保缴费年限连续计算。逾期未办理的，视为重新参保。重新参保人员以前缴费年限合并计算。　　第二十条 初次参加本市城镇职工基本医疗保险的单位职工、个体参保人员和重新参保人员，设立6个月等待期。自参保或重新参保之日起，连续缴费满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。等待期内不划分个人账户。　　参保人员在本市范围内流动就业的，不设等待期，缴费年限合并计算。　　第二十一条 基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额的具体标准如下：　　（一）参保人员在定点医疗机构一年内首次住院治疗统筹基金的起付标准为：三级甲等医院为500元，三级乙等医院为300元，二级甲等及以下医院为150元；二次住院治疗起付标准降低30%，第三次及以后住院的不设起付标准。　　（二）基本医疗保险统筹基金一个年度内支付的医疗费用最高限额为19万元。个人负担部分符合大额医疗保险相关规定的由大额医疗补充保险再次按规定比例报销。大额医疗保险基金一个年度最高支付限额为12万元。　　（三）统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下，符合政策规定的部分，按照下表所列比例支付，其余部分由参保人员个人支付。　　┌──────────┬────────────┬────────────┐　　│ │在职人员统筹基金支付比例│退休人员统筹基金支付比例│　　│ 住院医疗费用 ├───┬───┬────┼───┬───┬────┤　　│ │ 三甲 │ 三乙 │ 其他 │ 三甲 │ 三乙 │ 其他 │　　├──────────┼───┼───┼────┼───┼───┼────┤　　│起付线以上―20000元 │ 88% │ 90% │ 92% │ 89% │ 91% │ 93% │　　├──────────┼───┼───┼────┼───┼───┼────┤　　│20001以上―50000元 │ 90% │ 92% │ 95% │ 91% │ 93% │ 95% │　　├──────────┼───┼───┼────┼───┼───┼────┤　　│ 50001元以上 │ 95% │ 96% │ 98% │ 96% │ 97% │ 98% │　　└──────────┴───┴───┴────┴───┴───┴────┘　　基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额，随职工年平均工资变化和基金节余情况作相应调整。　　第二十二条 参保人员住院治疗期间，按医嘱使用《药品目录》所列乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，经参保地医疗保险经办机构批准后，其费用先由本人自付10%，其余部分由医疗保险统筹基金和个人按规定比例支付。　　参保人员在抢救期间，可按医嘱先行使用血液制品、蛋白类制品，但应当在使用后5个工作日内到参保地医疗保险经办机构补办核准手续。其费用先由个人支付20%，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。　　一次性特殊医用材料实行限价管理。参保人员住院治疗期间使用的一次性特殊医用材料其费用先由个人支付10%，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。费用在3000元以上的，应当由参保地医疗保险经办机构批准。　　第二十三条 参保人员因技术、设备条件所限，诊断不明或者治疗确有困难需转往市内其他定点医疗机构住院治疗的，由原医疗机构出具转院意见，转院前后发生的医疗费用按一次住院费用结算。　　参保人员因内蒙古医院、内蒙古医学院第一附属医院和内蒙古中蒙医院的医疗技术、设备条件所限，诊断不明或者治疗确有困难需转往外地医院住院治疗的，由上述医疗机构出具转院意见，经参保地医疗保险经办机构批准转入外省市三级以上基本医疗保险定点医院住院治疗。所发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，凭医疗保险证历、社会保障卡、转院审批表、病历资料、费用汇总明细、诊断证明、医疗费用结算单到参保地医疗保险经办机构审核报销。基本医疗保险统筹基金支付比例在第二十一条第一款第（三）项的基础上降低10%。　　第二十四条 长期异地居住的退休人员和参保单位分支机构驻外在一年以上的参保人员，由本人选择当地两所不同等级的基本医疗保险定点医疗机构，并向参保地医疗保险经办机构备案。所发生的医疗费用，持有关凭证到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。住院医疗费支付比例按照本市住院标准执行。需要转院治疗的，医疗费用报销标准按照转外地医院住院标准执行。　　第二十五条 参保人员因公出差或者探亲期间患急病，应当到县级以上公立医院就诊，方可凭相关凭证到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。医疗费报销标准按照转外地医院住院标准执行。　　第二十六条 参保单位和参保人员欠缴基本医疗保险费的，从欠费的当月起停止享受基本医疗保险待遇和划分个人账户；参保单位和参保人员在3个月内补缴的，从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇，补划个人账户。　　欠费超过3个月以上6个月以下的，参保单位和参保人员按规定补缴欠费后，补划个人账户，缴费年限连续计算，欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。　　第四章 个人账户与基金使用　　第二十七条 城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占，具体办法如下：　　（一）按照统账结合参保的单位参保人员，其本人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分按规定比例划入个人账户。　　（二）按照统账结合参保的个体参保人员，其所缴纳的基本医疗保险费除按照规定比例划入个人账户外，其余部分划入统筹基金。　　（三）按照住院统筹参保的个体参保人员，其所缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不设个人账户。　　第二十八条 统筹基金主要用于支付参保患者的住院或者紧急抢救所产生的医疗费用和门诊统筹医疗费用及经批准的特殊慢性病门诊医疗费用。　　城镇职工基本医疗保险用药、检查、治疗必须严格执行国家和自治区的《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围和支付标准》，超出“三个目录”规定范围的医疗费用统筹基金不予支付。　　第二十九条 按照统账结合参保的人员，根据不同年龄段确定个人账户划入比例，具体标准如下：　　（一）参保单位缴费部分划入个人帐户的比例为，年龄在45周岁以下（含45周岁）的，以本人上年度工资收入为基数，按1%的比例划入个人账户；年龄在45周岁以上至退休的，以本人上年度工资收入为基数，按1.2%的比例划入个人账户。　　（二）选择统账结合的个体参保人员按照实际缴费数额，以上述单位缴费划入个人账户比例与职工个人缴费账户比例之和，年龄在45周岁以下（含45周岁）的，直接按3%的比例划入个人账户；年龄在45周岁以上至退休的，直接按3.2%的比例划入个人账户。　　（三）退休人员以本人上年度退休金或养老金为基数，按3.4%的比例划入个人账户。　　以上标准按照参保人员实足年龄自动调整个人账户比例。　　第三十条 个人账户主要用于支付：　　（一）在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用和持门诊外配处方在定点零售药店购药产生的药费；　　（二）统筹基金起付标准以下的医疗费用；　　（三）统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由本人负担的医疗费用；　　（四）统筹基金最高支付限额以上的医疗费用；　　（五）法律、法规规定的其它费用。　　第三十一条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：　　（一）应当从工伤保险和生育保险基金中支付的；　　（二）应当由第三人负担的；　　（三）突发公共卫生事件由政府统一组织救治的；　　（四）在境外就医的（包括港澳台地区）。　　第三十二条 基本医疗保险统筹基金的银行计息办法如下：　　（一）当年筹集的基本医疗保险基金按照活期存款利率计息；　　（二）上年度结转的基金本息，按照3个月期整存整取银行存款利率计息；　　（三）存入财政专户的积累资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。　　第三十三条 参保人员个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。　　第三十四条 各级医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金、大额医疗保险基金和公务员医疗补助经费的预决算制度、财务会计制度、基金超支预警报告制度和内部管理制度。　　基本医疗保险统筹基金、个人账户由参保地医疗保险经办机构统一管理，纳入同级财政专户，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。　　第三十五条 参保人员有权对基本医疗保险基金运营情况实施监督，也有权向参保单位和医疗保险经办机构查询本人的个人账户资金收支情况。　　第三十六条 建立医疗保险基金监督机制。人力资源和社会保障、财政部门按照各自职责，对医疗保险基金运行情况进行监督管理；审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况实施监督；同级人民政府成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，掌握、分析医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况，对医疗保险工作提出意见和建议，实施全面监督。　　第五章 特殊慢性病门诊治疗管理　　第三十七条 城镇职工基本医疗保险实行特殊慢性病门诊治疗病种准入制。参保人员申请特殊慢性病门诊治疗待遇，应当符合规定的病种范围。　　第三十八条 基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗病种分为甲、乙两类。对患有甲类特殊慢性病申请门诊治疗的参保人员实行不定期鉴定。对患有乙类特殊慢性病申请门诊治疗的参保人员实行定期鉴定。　　第三十九条 参保人员初次申请特殊慢性病门诊治疗待遇，须持三级以上基本医疗保险定点医院的病情诊断书、病历复印件及相关检查化验结果，并由定点医院执业医师填写《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表》，经定点医院医保科初审后报参保地医疗保险经办机构备案。参保人员同时患有两种或者两种以上特殊慢性病的，以鉴定为支付标准高的病种予以确认。　　第四十条 参保地医疗保险经办机构受理参保人员申报材料后，应当组织临床医学专家对参保人员申报的材料统一进行鉴定，对符合条件的，发放《特殊慢性病门诊治疗手册》。　　已经审定的特殊慢性病门诊治疗参保患者，两年内不再重新申报。　　第四十一条 甲类部分特殊慢性病门诊治疗和乙类特殊慢性病门诊治疗按照病种实行限额支付管理。乙类特殊慢性病门诊治疗参保人员，根据确认的病种，门诊医疗费用在起付标准以上、最高支付标准限额以下，统筹基金按规定比例支付。参保人员特殊慢性病门诊医疗费用和因病住院治疗费用以及门诊统筹医疗费用年度最高支付限额为19万元。　　第六章 基本医疗保险服务管理　　第四十二条 市本级和各旗县医疗保险经办机构与有服务资格和条件的定点单位就服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法以及费用审核与控制办法等内容签订管理服务协议，明确双方的责任，并按照分级管理的原则分别与定点单位直接结算医疗费和药费。应当由统筹基金支付的医疗费，由定点单位记帐；参保人员支付部分由本人与定点单位结算。　　第四十三条 参保人员可以选择任何定点医疗机构就医，也可持定点医疗机构出据的外配处方在任何定点零售药店购药。　　第四十四条 定点医疗机构和定点零售药店应当使用符合金保工程建设规范和医疗保险核心平台标准的医疗保险计算机管理系统。　　第四十五条 各旗县统筹地区整合现有的医疗保险信息资源，依托“社会保障卡”的应用和“金保工程”的实施，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，做到系统互通、资源共享，实行本市范围内经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算。　　第七章 法律责任　　第四十六条 用人单位不办理医疗保险登记的，由人力资源和社会保障部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。　　第四十七条 用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由人力资源和社会保障部门责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。　　第四十八条 定点单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并与医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由相关部门依法吊销其执业资格。　　第四十九条 参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。　　第五十条 医疗保险经办机构及工作人员有下列行为之一的，由其行政主管部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。　　（一）未履行医疗保险法定职责的；　　（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；　　（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；　　（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；　　（五）有违反医疗保险法律、法规规定的其他行为的。　　第五十一条 医疗保险经办机构擅自更改医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的，由人力资源和社会保障部门责令其追缴应当缴纳或者退还不应当缴纳的医疗保险费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。　　第八章 附则　　第五十二条 离休干部、老红军和文革中致残人员医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，资金确有困难的，由同级人民政府帮助解决。　　第五十三条 1-6级的革命伤残军人按规定参加城镇职工基本医疗保险，所发生的医疗费用在按城镇职工基本医疗保险有关规定支付比例的基础上，由民政部门给予救助。　　第五十四条 市人力资源和社会保障部门可以依据本办法制定相关配套政策，报市人民政府批准后实施。　　第五十五条 本办法自日起施行。《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》（市人民政府令第14号）同时废止。
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怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则
发布时间: 14:40:15
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　　怀人社发[2013]41号
　　怀化市城镇职工基本医疗保险
　　市级统筹实施细则
　　第一章&总&则
　　第一条&根据《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(以下简称《办法》)，制定本实施细则。
　　第二章&参保对象和缴费标准
　　第二条&城镇职工基本医疗保险的参保对象为本市行政区域内的城镇用人单位（包括国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户)（以下简称用人单位）及其职工（含退休人员）。
　　第三条&用人单位和职工应当按照属地原则到当地医疗生育保险经办机构办理参保登记手续。
　　第四条&职工工资总额包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资以及特殊情况下支付的工资。
　　第五条 用人单位和职工个人分别按缴费基数的8％和2％缴纳医疗保险费。参加城镇职工基本医疗保险的人员（含退休人员）均应参加大病互助，缴费标准为每人每年120元。
　　第三章&统筹基金与个人账户
　　第六条&城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。基本医疗保险基金除划入个人账户外，余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。
　　第七条&个人账户实行IC卡管理。个人账户用于支付参保人员门诊医疗费和住院医疗费个人自付部分，本金和利息为个人所有，一般不得提取现金，但参保人员调离统筹地区、与用人单位解除或终止劳动关系而中断医保关系且参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，个人账户余额可提取。参保人员死亡后，其个人账户的余额可依法继承。
　　第八条&参保单位未按规定缴纳基本医疗保险费，依据《社会保险法》第八十六条规定，由医疗生育保险经办机构责令限期缴纳，逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，并从欠缴的下月1日起到补缴费用到账之日止停止享受基本医疗保险待遇。
　　第四章&参保缴费与异动办理
　　第九条&参保单位按以下规定办理参保缴费手续：
　　（一）申请参保需提交的资料：
　　1、申请参保报告及参保单位申请登记表；
　　2、营业执照、批准成立的文件或者其他核准执业证件复印件；
　　3、组织机构代码证（副本）复印件；
　　4、劳动工资统计月（年）报表；
　　5、参保前月职工工资发放花名册以及职工人事花名册。
　　（二）参保单位提交相关申请资料，经医疗生育保险经办机构审核后领取报盘文件（电子档），于申请参保当月20日前按要求上报参保人员信息（文本两份并加盖单位公章，电子文档一份）。
　　（三）医疗生育保险经办机构对参保单位上报的参保人员信息进行复核，打印征缴单和个人缴费明细表。
　　（四）参保单位对以上表单核对后，在当月25日前足额缴纳医疗保险费和全年大病医疗互助费。
　　（五）参保单位自缴费之日起30天后到医疗生育保险经办机构领取《诊疗手册》和IC卡，开始享受医疗保险待遇。
　　第十条&参保单位和参保人员如有变动，应于每月20日前持相关资料到医疗生育保险经办机构办理异动手续，医保关系转移的参保人员自关系接续即日起享受基本医疗保险待遇。
　　异动按照以下手续进行办理：
　　（一）参保单位因合并、兼并、分立等原因发生异动，应在30天内持有关文件到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理异动手续。
　　（二）参保单位的新增人员应在30天内持有关人事证明材料到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理异动登记手续。
　　（三）因工作原因在统筹地区变更参保单位的，调入或聘用单位须在调动或聘用之日起30天内，持调动人员有关劳动人事关系证明材料到所属医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理异动手续。逾期不办理的，中断期间发生的医疗费用由调入或聘用单位负责。
　　（四）市内转移。
　　1、参保人员在市内调动，由转出地医疗生育保险经办机构填写《怀化市医保关系转出单》，办理转出业务。转入地医疗生育保险经办机构需凭《怀化市医保关系转出单》、调入单位证明及调令（或工资关系转移证明）填写《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理转入手续，个人账户不能提现。
　　2、医保关系转移人员的个人账户由各县（市、区）间的医疗生育保险经办机构年底一次性清算。
　　（五）转出市外。参保人员因工作关系转出统筹地区，参保单位持单位证明及调令到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理异动手续。转出市外人员凭加盖公章的《医保关系转移证明》、缴费明细（缴费详单）、年限证明及单位证明等材料到转入地医疗保险经机构办理续保手续。
　　（六）市外转入。市外转入人员由参保单位持原医疗生育保险经办机构出具的《医保关系转移证明》、缴费明细（缴费详单）、年限证明及单位证明、调令等材料到转入地医疗生育保险经办机构办理续保手续。
　　（七）城镇职工基本医疗保险变更为城镇居民基本医疗保险。职工凭居民身份证原件和复印件到当地医疗生育保险经办机构填报《怀化市医保关系转出单》，办理变更手续。个人账户余额不能提现，应由医疗生育保险经办机构凭本人提供的银行账户进行转账支付。
　　（八）城镇居民基本医疗保险变更为城镇职工基本医疗保险。居民持相关资料到当地医疗生育保险经办机构填报《怀化市医保关系转出单》，办理转出手续。参保单位凭《怀化市医保关系转出单》和单位证明材料到当地医疗生育保险经办机构办理参保手续，缴纳医疗保险费。
　　（九）参保人员达到法定退休年龄，参保单位应在人力资源和社会保障部门批准退休30日之内，持有效审批材料到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理退休异动手续。逾期未办，医疗生育保险经办机构仍按在职职工办理业务，由此产生的个人账户划拨和医疗待遇误差由参保单位负责。
　　（十）参保职工死亡后，参保单位须在30天内，持有效证明（火化证明或死亡证明或户口注销证明）到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理注销手续，逾期不报而造成多划个人账户，由参保单位负责追回。
　　（十一）因故辞职或辞退、解除或终止劳动关系、被开除公职、服刑的参保职工，参保单位应在30天内到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，为其办理停保手续。逾期不办的，视同在职职工继续缴纳医疗保险费。
　　（十二）出国工作、学习、探亲的参保人员，出国时应由参保单位持有效证明到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理停保手续。回国时，按同样程序办理复保手续。
　　第十一条&如参保单位或个人未如期办理异动手续，造成医疗保险基金损失的，医疗保险机构将责令退回。
　　第十二条&每年l2月份为医疗保险年末结转时间，不办理人员异动。12月1日起，各参保单位以医疗保险网络平台、U盘、电子邮件等方式制作下一年度的报盘文件，并按要求在12月25日前上报下一年度的缴费基数，逾期未报的将按当年缴费基数的110％核定下一年度的缴费基数。
　　申报时应填报《XXX年度参保单位医疗生育保险基金缴费基数申报表》、《医疗生育保险基数申报承诺书》和《参保单位人员花名册》并加盖公章，还需提供以下资料：
　　1、上年度参保职工工资收入文字表格、电子表格及财务决算表；
　　2、退休人员调整退休费等相关资料；
　　3、医疗生育保险经办机构规定的其他资料；
　　第十三条&参保人员更名、IC卡挂失，需持本人身份证原件及复印件、单位介绍信到医疗生育保险经办机构办理。办理《诊疗手册》需提供IC卡和近期免冠照片一张。
　　第五章 停保与续保
　　第十四条&因客观原因无法继续参保的单位和个人，须向医疗生育保险经办机构申请办理停保手续，自办理之日起停止医疗保险待遇。停保的单位或个人要求复保时，应提出书面申请，并按复保当年缴费标准补缴从停保至复保期间医疗保险费和大病医疗互助费。复保后，从补缴费用的下月起享受医疗保险待遇。停保期间的个人账户不再划拨，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
　　第十五条&参保单位或个人连续两个月未缴费，且未按规定办理停保手续的，视为无故停保，第三个月起即停止医疗保险待遇。无故停保的单位和个人，除按规定办理复保手续外，还应缴纳自停保至复保期间每日万分之五的滞纳金，自补缴费用的一个月后方可享受医疗保险待遇。无故停保期间的个人账户不再划拨，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，发生统筹基金支付费用情形的责令退回。
　　第六章 就医与结算管理
　　第十六条&参保人员在医疗保险结算年度内的起付标准、报销比例、最高支付限额按《办法》规定执行。在同一或以下级别定点医疗机构再次住院的，参保人员不再负担起付标准费用。在二级以上级别定点医疗机构再次住院的，参保人员需补足起付标准的差额部分。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用医保基金不予支付。
　　第十七条&参保人员在定点医疗机构就诊的管理。
　　参保人员必须持由医疗生育保险经办机构制发的《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》、身份证、IC卡到定点医疗机构就诊，因病情需要，经诊断确需住院治疗的，按如下程序办理：
　　（一）参保人员持《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》、身份证、IC卡、住院通知单到定点医疗机构医保科（办）办理住院手续；
　　（二）到定点医疗机构住院缴费处进行住院刷卡登记，并预交住院医疗费用；
　　（三）在定点医疗机构住院治疗；
　　（四）病人出院时到结算处进行出院结算，用IC卡或现金支付个人自付部分的医疗费用。医院开具发票时应注明医保类型。
　　第十八条&参保人员在协议零售药店购药的管理。
　　参保人员自愿选择协议零售药店购药或凭处方购药,使用IC卡支付。
　　第十九条&参保人员在外地就诊。
　　（一）参保人员在国内出差、探亲等外出期间在异地患病需急诊、抢救的，应在三个工作日内向参保地医疗生育保险经办机构申报，在当地定点医疗机构发生的住院医疗费用，由本人先行支付；治疗结束后，由单位出具证明，持本人《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》、有效发票、住院费用总清单、出院小结、疾病诊断书、急诊病历、身份证原件及复印件、银行存折或银行卡复印件、出差报销凭证复印件或单位探亲证明等到医疗生育保险经办机构核报；在国内出差或探亲等外出期间非急诊、抢救所发生的住院医疗费用，医疗保险基金一律不予支付。
　　（二）参保人员因病情需要并经定点医疗机构同意、医疗生育保险经办机构审批后转往外地治疗发生的住院医疗费用，由本人先行支付；治疗结束后，持本人《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》、转院证明、有效发票、住院费用总清单、疾病诊断书、出院小结、身份证原件及复印件、银行存折或银行卡复印件等到医疗生育保险经办机构按《办法》第二十九条规定核报；如需更改转诊医院，必须在三个工作日内向参保地医疗生育保险经办机构申报，未经申报在非转诊转院医院发生的医疗费用，医疗保险基金一律不予支付。
　　（三）参保人员因退休或工作需要长期在异地居住或驻外工作一年以上的，应到参保地医疗生育保险经办机构填报《异地安置登记表》，选三家当地医疗生育保险经办机构定点的就诊医院，须经医疗生育保险经办机构核准后登记备案。在所选定点医院发生的住院医疗费用由本人（或家属）先行支付，治疗结束后，持本人《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》、《异地安置登记表》、有效发票、住院费用总清单、疾病诊断书、出院小结身份证原件及复印件、银行存折或银行卡复印件等到参保地医疗生育保险经办机构按《办法》第三十条规定核报。除急诊、抢救外，在非所选定点医院发生的住院医疗费用医疗保险基金一律不予支付。
　　发生的门诊及购药费用，可在每年第四季度持门诊和药店有效发票、IC卡、《异地安置登记表》复印件、身份证原件及复印件、银行存折或银行卡复印件到医疗生育保险经办机构核报个人账户费用。发生的特殊病种门诊费用，凭门诊和药店有效发票、用药处方、IC卡、《异地安置登记表》复印件、身份证原件及复印件、银行存折或银行卡复印件到医疗生育保险经办机构核报。
　　第二十条&参保人员必须在“三个目录”范围内进行治疗及用药，因病情需要，经参保人员本人同意使用“三个目录”范围外的诊疗项目及药品，医疗保险基金一律不予支付。
　　第二十一条&住院（含门诊急诊抢救）床位费严格执行基本医疗保险床位费标准（床位费标准见附表一），超标部分由参保人员负担。
　　第二十二条&参保人员72小时内在定点医疗机构急诊，其日期与住院时间相连续的或急诊抢救死亡未发生住院医疗费用，其急诊医疗费用视同住院医疗费用按政策报销。
　　第二十三条&参保人员在住院治疗期间受设备条件限制确需实施特殊检查和特殊治疗的，经定点医疗机构医保科（办）审批后，其费用与住院费用合并计算，按该定点医疗机构住院规定报销。
　　特殊检查后72小时内发生住院的，其费用按发生费用的定点医疗机构住院规定报销；不住院的，所发生费用医疗保险基金一律不予支付。
　　第二十四条&参保人员因病情需要体内置换（放）人工材料时，须经定点医疗机构医保科（办）审核、医疗生育保险经办机构审批后方可使用。各种体内置换（放）人工材料，应纳入政府集中招标采购。支付项目和支付标准按有关规定执行（见附表二）。
　　第二十五条&患有国家规定的甲类传染病等超出基本医疗保险范围的特殊医疗费用，按上级有关规定执行。
　　第二十六条&参保人员确因不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害，参保人员或家属、参保单位应在24小时内向医疗生育保险经办机构报告，医疗生育保险经办机构组织、参与调查认定核实后，其住院医疗费用按医疗保险政策规定报销。
　　第二十七条&个人账户划转比例、住院起付标准、统筹基金支付比例及最高支付限额根据经济发展情况和医疗保险基金运行情况进行调整。
　　第二十八条&参保人员在一个医保结算年度内发生符合规定的医疗费用，应在本年度内申报结算完毕，超过规定时间不予结算。
　　第二十九条&医疗生育保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店的医疗费用结算。
　　（一）医疗生育保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店的结算办法由医疗生育保险经办机构根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定，并在医疗服务协议中明确。
　　（二）医疗生育保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店的结算按照总额预算、指标控制、质量管理、定期考核的原则进行。
　　（三）医疗生育保险经办机构原则上每月对定点医疗机构、协议零售药店住院、门诊、购药发生的基本医疗费用进行及时结算。
　　（四）定点医疗机构每月向医疗生育保险经办机构提供上月住院病人明细单、费用清单、对帐单与医疗生育保险经办机构进行对帐；门诊提供上月费用明细单、发票、对帐单与医疗生育保险经办机构进行对帐。经医疗生育保险经办机构审核后，无特殊情况，当月及时结算医疗费用。
　　（五）协议零售药店每月向医疗生育保险经办机构提供上月费用明细单、发票、对帐单与医疗生育保险经办机构进行对帐，经医疗生育保险经办机构审核后，无特殊情况，当月及时结算医疗费用。
　　（六）医疗生育保险经办机构对定点医疗机构、协议零售药店医疗费用进行审核后，确定应付费用，并按应付费用的90％、95％分别与定点医疗机构、协议零售药店结算费用，剩余部分作为预留金。预留金由医疗生育保险经办机构在对定点医疗机构及协议零售药店进行年终目标考核后，根据协议执行情况进行支付。
　　第七章 定点医疗机构与协议零售药店管理
　　第三十条&城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构与协议零售药店管理制度，审批程序按照《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》第三十五条规定办理。
　　第三十一条&定点医疗机构实行年检年审制度，年审合格的由人力资源和社会保障行政部门向社会公布。
　　第三十二条&医疗生育保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店签定医疗服务协议，约定双方的责任、权利和义务，明确目标考核指标。定点医疗机构、协议零售药店每年需向医疗生育保险经办机构申请重新签订医疗服务协议。
　　第三十三条&建立定点医疗机构、协议零售药店医疗保险服务信用等级评定制度和动态管理机制。管理体系由定点医疗机构管理、协议零售药店管理、参保单位（个人）3个部分组成。
　　（一）定点医疗机构信用等级管理。通过对定点医疗机构落实医疗保险各项政策法规和履行医疗保险服务协议情况实施监督考核，并结合信用体系的相关标准，将定点医疗机构确定不同的信用等级，并实行分级管理。
　　（二）协议零售药店信用等级管理。通过对协议零售药店落实医疗保险各项政策法规和履行医疗保险服务协议情况实施监督考核，并结合信用体系的相关标准，将协议零售药店确定不同的信用等级，并实行分级管理。
　　（三）参保单位信用等级管理。加强用人单位履行医疗保险的责任与义务，督促用人单位规范主动参保、如实申报、按时缴费的行为，建立参加医疗保险的用人单位进行分级管理的制度。
　　（四）定点医疗机构、协议零售药店、参保单位的信用等级标准分设AAA，AA，A级。其中AAA代表最高等级，A代表最低等级。
　　（五）医疗生育保险经办机构负责对信用等级评定和管理工作进行统筹规划、分类指导和严格监管；负责制定本级范围内的定点医疗机构、协议零售药店、参保单位信用等级标准、评定细则和管理模型。医疗生育保险经办机构具体负责组织实施信用等级的评定和管理工作；负责信用评定和管理信息的采集、录入、归档、使用、跟踪、异议处理和安全管理。
　　（六）对定点医疗机构、协议零售药店实行动态管理，加强日常监督管理，规范定点医疗机构管理、协议零售药店的医疗服务行为，采取优胜劣汰的原则，进一步优化城镇职工医疗保险就医环境。
　　（七）对定点医疗机构、协议零售药店建立年度检查考评制度，对年度考核不合格的定点医疗机构、协议零售药店按照《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》和双方协议约定予以处理。
　　（八）以怀化市城镇职工基本医疗保险信息管理系统为依托，构建怀化市医疗保险信息管理平台，辅助完成评级操作和管理工作。
　　第三十四条&定点医疗机构应设立专门的医保管理科室，负责对参保病人的资格审定和住院管理等相关手续的办理。
　　第三十五条&定点医疗机构必须严格执行“三个目录”规定及卫生、物价部门制定的收费项目和标准，凡属自费药品、自费项目、超标准的生活服务设施及其他非医疗生育保险统筹基金支付的费用，一律不得在统筹基金中列支。定点医疗机构对参保人员使用医保“三个目录”以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应告知参保人员或其监护人并征得同意。定点医疗机构及其工作人员不得诱导参保人员使用自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，不得要求病人到院外购买“三个目录”内的药品和设施。
　　第三十六条&定点医疗机构、协议零售药店应当加强其执业人员的医保政策培训，并配备满足医疗保险服务需要的计算机等设备，按照医保信息系统调整的统一部署，做好医保程序的调整完善工作；及时交换数据并核对结算费用。
　　第三十七条&定点医疗机构在参保人员住院登记与结算时应认真核对参保人员的身份及医疗费用，确保结算准确无误。
　　第三十八条&因医疗事故所造成的医疗费用，由定点医疗机构、协议零售药店和直接责任人承担，医疗保险基金不予支付。
　　第三十九条&协议零售药店要遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，健全和完善药品质量保证体系，确保供药安全、有效，提高服务质量。
　　第四十条&定点医疗机构、协议零售药店应为参保人员提供医疗生育保险政策咨询、个人账户信息查询以及IC卡密码修改等服务。
　　第四十一条&定点医疗机构、协议零售药店应配合医疗生育保险经办机构的检查、考核，如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等相关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿。
　　第八章 违规处理办法
　　第四十二条&定点医疗机构及其工作人员有下列违反医疗服务协议行为之一并造成基金损失的，除追回违规费用外，医疗保险经办机构可按协议进行处罚。符合《社会保险法》第八十七条规定的，人力资源和社会保障行政部门可处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，并责令整改。其中违规金额5000元以上的，医疗保险经办机构可解除其服务协议，违规金额30000元以上的，人力资源和社会保障行政部门可取消其定点医疗机构服务资格，两年内不可再次申请。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　（一）将非参保人员的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
　　（二）将参保人员非统筹基金支传范围的费用列入支付范围和不按规定结算的；
　　（三）违反收费规定，擅自提高收费标准，任意增加收费项目；
　　（四）违反规定的滥用药(超剂量、超品种、超范围用药)、滥检查治疗以及搭车开药、串换药品、以药换物等行为；
　　（五）不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持出入院标准（分解住院、挂床住院、冒名住院，诱导住院、虚构住院等），重复做大型设备检查的；
　　（六）不执行“三个目录”政策规定的；
　　（七）将有能力诊治的病人擅自转院治疗的或未给病人及时办理转院手续的；
　　（八）将有第三方责任人的意外伤害住院费用纳入医疗保险基金支付的；
　　（九）伪造或协助病人出具虚假病历及相关资料骗取医疗保险待遇的；
　　（十）违反基本医疗保险管理制度、规定和服务协议的其他非法套取统筹基金的行为。
　　第四十三条&协议零售药店及其工作人员有下列行为之一并造成医疗保险基金损失的，除追回违规费用外，医疗生育保险经办机构可按协议进行处罚。符合《社会保险法》第八十七条规定的，人力资源和社会保障行政部门可处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。其中违规金额5000元以上的，医疗保险经办机构可解除其服务协议。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　（一）不按处方配方的；
　　（二）擅自更改由定点医疗机构执业医师开具的处方的；
　　（三）将非药品列入医疗生育保险基金开支的；
　　（四）向参保人员销售假冒伪劣药品的。
　　第四十四条&参保人员必须自觉遵守医疗保险有关规定，不得冒用他人IC卡或将本人IC卡转借给他人就医，不得伪造、涂改疾病诊断证明、出院小结等医疗文书以及收费单据等资料。参保人员采取上述隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，医疗生育保险经办机构应当予以拒付。已经给付的，由医疗生育保险经办机构追回，由人力资源和社会保障行政部门处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第四十五条&用人单位未按规定办理参保登记、变更登记、注销登记或违反规定拖欠基本医疗保险费的，按照《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》第四十三条、第四十四条规定执行；用人单位和个人采取非法手段骗取医疗保险基金的，按照《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》第四十六条规定执行。
　　第四十六条&人力资源和社会保障行政部门、医疗生育保险经办机构工作人员工作严重失职或者违反纪律，造成医疗保险基金损失的，按照《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》第四十七条规定执行。
　　第九章&附&则
　　第四十七条&本实施细则所规定的各种样表等由怀化市医疗生育保险管理处提供样本。
　　第四十八条&本实施细则从公布之日起执行，由市人力资源和社会保障部门负责解释。
　　附表：1、城镇职工基本医疗保险住院床位费支付标准
　　2、体内置（放）人工材料的支付项目和支付标准表。
　　二〇一三年七月二十四日
　　附表1：
　　城镇职工基本医疗保险住院床位费
　　支付标准
　　一类价格医院&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（元/日）
　　二类价格医院&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（元/日）
　　三类价格医院&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（元/日）
　　单人间
　　双人间
　　三人间
　　四人以上间
　　层流洁净病房
　　监护病房
　　附表2：
　　体内置（放）人工材料的支付项目和支付标准表
　　支付项目
　　支付标准
　　心脏起搏器（单腔）
　　12000元
　　心脏起搏器（双腔）
　　15000元
　　心脏瓣膜(生物膜）
　　6000元
　　心脏瓣膜(机械膜）
　　7000元
　　人工髋关节（付）
　　4000元
　　人工膝关节（付）
　　4500元
　　人工股骨头（付）
　　3000元
　　人工晶体（个）
　　冠脉支架（个）
　　6000元
　　巴德补片（个）
　　1216元
　　冠脉扩张球囊（个)
　　4000元
　　吻合器（付）
　　2000元
　　AF内固定器材（套）
　　3000元
　　可吸收螺钉（套）
　　3000元
　　AF内固定系统（套）
　　4000元
　　备注：使用以上支付项目外的目录内其他体内置（放）人工材料费用总额在30000元以内的，由医疗保险基金支付50％，其余费用医疗保险基金一律不予支付。
信息来源：市人社局 责任编辑：杨桃花