员工发生工伤事故，在获得意外险赔偿后，能主张工伤保险赔偿吗？
员工一旦发生工伤事故，即可享受工伤保险待遇，同时用人单位或者员工个人购买了人身意外险的条件下，员工在获得社保部门的工伤保险赔偿后，还能不能获得保险公司给付的保险金呢？
操作机器挤伤手，赔偿问题引争议
孙某系某纺织公司职工，公司为其购买人身意外伤害保险但未参加工伤保险。2013年6月，孙某操作机器时不慎挤伤右手。公司对孙某工伤赔偿数额无异议，但认为应从中扣除其已获得的人身意外伤害险赔偿3万元。
意外伤害险与工伤保险，赔偿是否可以兼得
本案争议焦点是：职工人身意外伤害险与工伤保险赔偿是否可以兼得？
第一种观点认为，单位购买人身意外伤害险的目的是为了分担用工风险，职工获得了人身意外伤害险的赔偿应当在工伤保险赔偿中扣除，否则违背了单位参加保险的初衷，挫伤了单位为职工参加意外伤害保险的积极性。
第二种观点认为，人身意外伤害险与工伤保险赔偿二者不相同，职工获得人身意外伤害险的赔偿不影响工伤保险赔偿，二者可以兼得。
工伤保险与意外伤害险有何不同
工伤保险是社会保险制度的重要组成部分，是国家和社会为在生产、工作中遭受事故伤害和患职业性疾病的劳动者及亲属提供医疗救治、生活保障、经济补偿、医疗和职业康复等物质帮助的一种社会保障制度。意外伤害险是指人的身体和生命受到外来和不可抗拒因素的意外伤害后，根据投保对双方合同的约定和投保额，从保险公司获取相应的赔偿，二者并不相同。
首先，工伤保险是一种政府行为，而人身意外伤害险是一种商业行为。工伤保险所提供的保障水平一般仅满足于被保险人的基本生活需要,高于社会贫困线，低于劳动期间的工资标准；人身意外伤害险所提供的保障水平的高低完全取决保险双方当事人的约定和投保人交费的多少而决定，投保人只要有缴费能力、身体健康状况符合合同规定的要求，投保金额不论多少都是可以的。
其次，从性质上说，工伤保险属于法定的社会保险，由政府的劳动和社会保障部门(社会保险机构)管理，具有强制性，如果用人单位违反规定不为职工购买工伤保险，将承担一定的社会责任。依照《工伤保险条例》第六十二条规定，工伤保险具有社会强制性而意外伤害保险则属于商业保险，其规范调整属于商法部门，不具有强制性，保险的赔偿金额可根据投保金额大小而不同，体现缔约自由性。
再次，从缴费标准看，工伤保险待遇是根据社会经济发展水平和承受能力，由政府制定统一的缴费标准。在支付工伤保险待遇时，要考虑工伤职工和供养亲属的基本生活需要。人身意外伤害险的保险金额则是保险人和投保人双方约定的，当发生保险事故时，保险人按合同规定的金额一次性赔付保险金，其保障水平是依据合同和投保人交纳的保险费多少而定的，多投多保，少投少保，不投不保。
最后，从承担责任的主体看,建立工伤保险的目的是为了分散用人单位承担责任的风险，调动社会力量以保证用人单位损失减少，因此，用人单位在缴纳一定数额保险金后，最后由国家统一管理的社会基金支付赔偿金。而人身意外伤害保险其赔偿是由保险公司从收取的保费中支付。
意外伤害险不能替代工伤保险
根据劳动和社会保障部办公厅《关于参加商业保险中的人身意外伤害险后是否还应当参加工伤保险问题的复函》的有关规定，工伤保险是社会保险的一个重要组成部分，是国家强制实施的一项社会保障制度。按照劳动法第七十二条“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费”的规定，中国境内的企业无论是否参加了商业保险中的人身意外伤害险，都必须按照国家规定参加工伤保险。人身意外伤害险不能代替工伤保险。企业在参加工伤保险的同时，可以根据本单位的实际情况，为职工办理人身意外伤害险。用人单位的投保行为纯粹属于给员工的额外福利，无法起到替代工伤保险的功能。
综上，职工在获得人身意外伤害险赔偿后，仍可以主张工伤保险赔偿。用人单位不能以职工已获得人身意外伤害赔偿为由进行抗辩，职工可以同时得到该两种赔偿。本案中，孙某在获得人身意外伤害赔偿金后，可以申请工伤赔偿，且纺织公司不能从中扣除。
（据《人民法院报》）（来源：法制时报）
浙江省平湖市人民法院
（2011）嘉平民初字第714号
原告：张冉。
原告：张庆贺。
原告：程玉英。
原告张庆贺、程玉英委托代理人：田芳。
被告：平湖天睦制衣有限公司。
法定代表人：马场诚。
委托代理人：张澍。
原告张冉、张庆贺、程玉英为与被告平湖天睦制衣有限公司劳动争议一案，于2011年5月23日向本院起诉，本院于同日受理，依法由审判员张慧独任审判，于2011年6月24日公开开庭进行了审理。原告张冉及原告张庆贺、程玉英的委托代理人田芳，被告平湖天睦制衣有限公司的委托代理人张澍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张冉、张庆贺、程玉英诉称，田华与原告张冉系母子关系，与原告张庆贺系夫妻关系，与原告程玉英系母女关系。2010年11月30日，田华因交通意外经平湖市第一人民医院抢救，后因抢救无效死亡。期间，田华在被告处工作，但该交通事故伤害未被相关部门认定为因工死亡。由于田华在被告处工作期间，被告未为田华缴纳各种社会保险，三原告作为家人依法可向被告主张非因工死亡赔偿。三原告为此提出劳动争议仲裁，但劳动争议仲裁委员会未作出受理、不予受理决定，并通知原告可向人民法院起诉。现三原告依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动保险条例》、《中华人民共和国劳动保险条例实施修正草案》和浙江省《关于调整企业职工和企业退休人员因病或非因工死亡后一次性抚恤费标准的通知》等，请求被告支付三原告一次性死亡抚恤金10000元、丧葬费5108元和供养直系亲属救济费15325元，共计30433元。
被告平湖天睦制衣有限公司辩称，被告已为田华投保了意外商业险，三原告已从保险公司获赔36000元；田华的丧葬费、被抚养人生活费已经在交通事故赔偿案中获得赔偿；交通事故发生在田华向其他单位讨要工资的路途中，其他单位已经赔偿三原告相应的丧葬费、精神损失费等。综上，请求法庭驳回三原告的诉讼请求。
针对自己的主张，三原告提供了下列证据：
1、劳动合同1份，证明田华与被告签订劳动合同，被告应为田华缴纳相应的社会保险费用，但被告未缴纳，并且合同第五条第2项约定，患职业病或非因工负伤的医疗待遇按有关规定执行。
2、被告出具的工作证明1份，证明田华在被告处的工作时间。
3、平湖市第一人民医院死亡记录、死亡注销证明各1份，证明田华于2010年12月21日死亡并注销户口。
4、工伤认定决定书1份，证明田华所发生的事故伤害不认定为因工死亡。
5、仲裁申请书、平湖市劳动争议仲裁委员会收件回执、通知书各1份，证明原告的诉讼请求已经经过劳动仲裁程序。
6、平湖市钟埭社区居委会出具的生活困难证明、汶上县义桥镇人民政府出具的证明各1份，证明三原告家庭生活困难及原告程玉英年老多病，无经济收入，生活无法自理。
7、汶上县义桥派出所、汶上县义桥乡徐学庄村村民委员会于2011年4月6日出具的证明1份，证明三原告之间的关系及三原告与田华的关系。
8、兖州市公安局颜店派出所、兖州市公安局颜店镇李宫三村村民委员会于2011年2月14日出具的证明1份，证明田华与三原告的关系及原告程玉英无经济来源。
被告的质证意见：对证据1、2、3、4、5、6、7、8均无异议。
针对自己的抗辩理由，被告提供了下列证据：
1、平安养老保险股份有限公司理赔决定通知书1份，证明被告为田华购买了职工意外险，三原告共获赔36000元。
2、人民调解协议书1份，证明因田华的死亡，平湖市新艺箱包厂已赔偿三原告12000元。
3、（2011）嘉平刑初字第114号刑事附带民事调解书1份，证明三原告因田华的死亡从肇事者处获得交通事故赔偿款元，从保险公司获得赔偿款120000元。
三原告的质证意见：对证据1、2、3的真实性均无异议，但职工意外险是福利性质的保险，并不是国家强制规定的社会保险；平湖市新艺箱包厂赔付的12000元是对田华死亡的补偿，并不是三原告请求的赔偿项目；刑事附带民事调解书上的赔偿与本案三原告所要求的赔偿是两个法律关系。
本院认证意见：一、对于三原告提供的证据当事人均无异议，内容真实合法，本院予以认定。二、对于被告提供的证据：证据1，系被告为田华投保的商业险，与本案的非因工死亡赔偿无关，本院不予认定；证据2，系平湖市新艺箱包对田华的死亡给予的经济补偿，与本案三原告所请求的非因工死亡赔偿无关，本院不予认定；证据3，系田华发生交通事故，肇事方支付的赔偿款，与本案因劳动关系产生的赔偿系不同的法律关系，三原告从中所获赔偿与本案无关，本院不予认定。
经审理，本院认定的事实如下：田华系原告张冉的母亲、原告张庆贺的妻子、原告程玉英的女儿。2010年11月29日晚，田华从被告处下班后，与另两同事一起到平湖市新艺箱包厂讨要做插忙工的工资，从该厂回来途中发生交通事故受伤，被送至平湖市第一人民医院抢救。2010年12月21日，田华因抢救无效死亡。2011年1月28日，经平湖市劳动和社会保障局平劳社工伤认定（2011）304号认定，田华2010年11月29日发生的事故伤害不符合工伤认定范围，不认定田华为因工死亡。2011年3月17日，原告向平湖市劳动争议仲裁委员会申请劳动仲裁，该委员会逾期未作出受理、不予受理决定，并于2011年3月25日作出平劳仲不字（2011）第18号通知，告知原告在收到本通知书后可依法向人民法院提起诉讼。
另查，田华于2009年2月2日至2009年5月6日在被告处工作，并于2010年2月24日起又至被告处工作，双方于2010年3月17日签订劳动合同，合同期限从2010年3月1日起至2012年2月28日止。田华在被告处工作期间，被告未为原告缴纳各项社会保险，田华发生事故前的本人月平均工资为1600元。被告单位2010年全体职工月平均工资为1800元。
田华的母亲程玉英系农村户口，年老多病，无经济收入，需要子女赡养。
本院认为，田华在被告平湖天睦制衣有限公司处工作，并签订了书面劳动合同，双方之间系合法的劳动关系，应受法律保护，田华在劳动合同存续期间发生交通事故死亡，虽未被认定为因工死亡，但仍可按劳动法的相关规定享受非因工负伤死亡的相关待遇，即一次性抚恤金、丧葬补助费、供养直系亲属救济费等。
根据《浙江省劳动和社会保障厅关于调整企业职工和企业退休人员因病或非因工死亡后一次性抚恤费标准的通知》（浙劳社老（2006）175号）规定，田华非因工死亡后的一次性抚恤金的支付标准为10000元。
根据《中华人民共和国劳动保险条例》及《中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案》的相关规定，丧葬费按本企业的平均工资计算2个月即为3600元；对于供养直系亲属救济费，原告程玉英年老体弱，无生活来源，田华为其子女，故原告程玉英符合作为田华所供养的直系亲属的条件，本院予以认定，费用按田华本人工资计算6个月为9600元。
由于三原告所请求的为田华非因工死亡的相关待遇，依据是劳动法的相关规定，相关费用应由劳动保险基金支出，但由于被告未为田华缴纳相关的社会保险，故三原告可享受的非因工死亡待遇应由被告支付，对于三原告已从所投保的职工意外险的理赔款、平湖市新艺箱包厂对田华的死亡补偿款及交通事故肇事者的赔偿款中取得的赔偿，与本案三原告所请求的待遇无关，被告认为其无需再行赔偿的意见，于法无据，本院不予采信。据此，依照《中华人民共和国劳动法》第七十三条第二款、《中华人民共和国劳动保险条例》第十四条、《中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案》第二十三条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条之规定，判决如下：
被告平湖天睦制衣有限公司于本判决生效后十日内支付原告张冉、张庆贺、程玉英一次性死亡抚恤金10000元、丧葬补偿费3600元、供养直系亲属救济费9600元，合计23200元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10元，减半收取5元，由被告平湖天睦制衣有限公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达次日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。判决生效后，当事人必须履行。一方当事人拒绝履行的，对方当事人可以在判决书规定履行期间的最后一日起二年内向人民法院申请执行。
审判员　张　慧
二〇一一年七月十四日
书记员　陆丽燕
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雇主责任险和团体意外险的区别——以一起人身侵权案为例
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接受委托后，我详细了解案情，最终认为一审法院法律关系认识不清、混淆团体意外险和雇主责任险、适用法律错误，违反证据规则，依法应改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审。 一、一审判决将侵权纠纷和合同案件混同在一起，法律关系不清。 一审法院审理该案的案由 &提供劳务者受害责任纠纷&及查明的事实均证明该案是提供劳务者受害责任纠纷，是侵权纠纷，而上诉人与被上诉人是保险合同关系，一审法院将侵权纠纷和合同案件混同在一起，法律关系认识不清。 被上诉人XX的损害事实不是上诉人的违约行为造成，也不是上诉人的加害行为造成，上诉人与之既无因果关系，也不存在过错，因此，不应承担赔偿责任。本案为雇员损害赔偿纠纷，上诉人未承保雇主责任险，不应承担赔付责任。 假如被上诉人XX构成意外伤害，应提供《意外伤害残疾鉴定报告》及保险合同另案主张。上诉人也愿意根据团体意外险合同的约定赔付。 二、一审判决混淆了团体意外险和雇主责任险，判决由上诉人承担赔偿责任是错误的。 本案被上诉人与上诉人的保险合同是团体意外险，而非雇主责任险，雇主责任险只有财险公司才可以经营，雇主责任险不是上诉人的经营范围，一审法院混淆了团体意外险和雇主责任险。 团体意外险与雇主责任险有重大区别： 1、两类险种释义不同 所谓团体意外险，就是以一张总保单为某一企业单位的所有成员或大多数员工提供人身保障的保险。 所谓雇主责任险，则指企业所投的对雇佣的员工在受雇过程中，从事与保险单所载明的与企业业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤残或死亡，企业应承担的医药费用及经济赔偿责任，包括应支出的诉讼费用，由保险公司在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。公司可以通过购买雇主责任保险转嫁公司责任。 2、保险标的不同 团体意外险的保险标的是作为公司员工的生命或身体，属于人身保险范围（见《中华人民共和国保险法》第二节人身保险合同第31条&投保人对下列人员具有保险利益：（四）与投保人有劳动关系的劳动者&）。 雇主责任险的保障对象是企业，其保险标的是雇主对雇员在法律上应负的赔偿责任，属于财产险类别（见《中华人民共和国保险法》第三节财产保险合同第65条&保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险&）。 3. 法律效果不同 团体意外险是公司帮员工出钱买了一份保险，是单位给员工的一种福利。 雇主责任险实际上是给公司给自己买的保险，保护公司的利益的，是公司为转移风险而向保险公司购买的一种保险产品。 雇主责任险的直接受益人是雇主，在发生保险合同约定的保险事故时，雇主应当承担的赔偿责任由保险人代为承担，而人身意外伤害险的直接受益人为发生伤亡意外的包括雇员在内的人员，保险人向雇员赔付后，不能免除雇主的赔偿责任。这是雇主责任险与人身意外伤害险的最大的区别。 4、赔偿项目和赔偿标准不同。 意外伤害的保险责任只包含意外死亡和残疾，附加医疗险，不包括误工费、护理费、交通费、营养费、鉴定费，被抚养人生活费、精神抚慰金等。 雇主责任险雇主的雇员发生人身损害时，赔偿项目及赔偿标准是根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》进行赔偿的（一审也是根据该司法解释的赔偿项目及赔偿标准进行判决的，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费、鉴定费，残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金等），该赔偿应由保险人代替雇主承担损害赔偿责任，从而免除雇主亲自赔偿的责任（除非雇员发生人身损害的遭受的实际损失超出保险限额）。 三、一审法院根据《中华人民共和国保险法》第65条让上诉人承担赔偿责任，适用法律错误。 《中华人民共和国保险法》第65条&保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险&属于《中华人民共和国保险法》第二章保险合同第三节 财产保险合同的章节，属于财产保险范围，是对责任保险规定，保障的是雇主的利益，将属于雇主对雇员的赔偿责任由保险公司在保险限额内来承担。 如二所述，本案被上诉人与上诉人的保险合同是团体意外险，属于《中华人民共和国保险法》第二章保险合同第二节 人身保险合同的章节，属于人寿保险范围，而非雇主责任险，不属于上诉人人身保险的承保范围，一审法院根据《中华人民共和国保险法》第65条让上诉人承担赔偿责任，属于适用法律错误。 四、一审判决严重违反了《中华人民共和国保险法》第39条的规定，不仅侵犯了被上诉人XX的利益，而且扰乱保险秩序和社会公共利益，阻碍了保险事业的健康发展。 根据《中华人民共和国保险法》第二节人身保险合同第39条&投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人&的规定可知：如果雇员在提供劳务过程中受伤，受益人只能是雇员及其近亲属，享有保险金请求权的只有雇员及其近亲属，雇主作为投保人并不享有保险金的请求权。 结合本案，被上诉人XX公司与被上诉人XX是雇佣关系（劳动关系），在上诉人投的是团体意外险，属于人身保险，受益人应是XX。享有保险请求权的是XX，被上诉人XX可以根据上诉人与被上诉人XX公司的团体意外险的保险合同约定，直接向上诉人请求理赔。 另外，被上诉人XX还可以根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，向被上诉人XX公司要求赔偿。 但一审判决错误的认为享有保险请求权的是XX公司，一审判决不仅严重违反了《中华人民共和国保险法》第39条的规定，还侵犯了被上诉人XX的利益，更是扰乱保险秩序和社会公共利益，阻碍了保险事业的健康发展。 五、一审法院没有对被上诉人进行释明，违反了证据规则。上诉人不是本案人身损害的适格的被告，更不应该承担赔偿责任。 根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第35条：&诉讼过程中，当事人主张的法律关系的性质或者民事行为的效力与人民法院根据案件事实作出的认定不一致的，人民法院应当告知当事人可以变更诉讼请求&规定可知：诉讼过程中，当事人主张的法律关系的性质或者民事行为的效力与人民法院根据案件事实作出的认定不一致的，人民法院应当告知当事人可以变更诉讼请求。 结合本案，如上所述，被上诉人XX的损害不是上诉人的违约行为造成，也不是上诉人的加害行为造成，上诉人与之既无因果关系，也不存在过错。本案被上诉人与上诉人的保险合同是团体意外险，而非雇主责任险，上诉人不是本案的适格被告。依照民事诉讼证据规则第35条规定，一审法院应向被上诉人释明上诉人不是本案的适格被告，告知被上诉人变更诉讼请求。若被上诉人进行了变更，则法院应当按被上诉人的变更进行审查、送达、重新确定举证期限、开庭、裁判等诉讼过程。若被上诉人不愿意变更，因被告主体不适格的事实已经查清，则可根据《中华人民共和国民事诉讼法》第139条&人民法院审理案件，其中一部分事实已经清楚，可以就该部分先行判决&的规定，裁定驳回被上诉人对上诉人的起诉。但一审法院却不顾本案事实，没有对被上诉人进行释明，违反了证据规则。上诉人不是本案适格的被告，更不应该承担赔偿责任。 六、被上诉人XX的各项诉讼请求不符合相关法律和保险合同的约定，应当予以驳回，理由如下： 首先，被上诉人XX公司在保险公司处投保的险种包括了意外伤害险和附加意外伤害医疗保险，也即一旦被保险人出险，向保险公司请求赔偿的项目只包含意外残疾保险金以及医药费。 但是，原告起诉项目中包含医疗费、门诊费、护理费、误工费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费等各项，已经远远超出其投保的索赔项目，除医疗费和残疾赔偿金外，其余赔偿项目不属于保险公司的赔付范围。 其次，即便是属于保险公司赔付范围的残疾赔偿金，根据《保险条款》的约定 &被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该次意外伤害为直接原因造成本合同附则《残疾程度与给付比例表》（附表一）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以该被保险人的意外伤害保险金额给付意外残疾保险金。如第一百八十日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。&因此，被保险人意外受伤后，必须在受伤之日起一百八十日内按照《残疾程度与给付比例表》所列标准进行伤残等级评定，该标准也是保险公司进行残疾赔偿金赔付的唯一计算标准，根据上述规定，残疾保险金的计算方式为：残疾保险金=保险金额*残疾程度所对应的给付比例，即％﹦30000元。 最后，关于被上诉人XX主张的后续治疗费，根据保险合同约定。其一，本案中关于医疗费用，根据团体意外险的合同约定，最多赔付15000元；其次，即便确有医疗费产生，根据《团体意外伤害医疗保险条款》第四条第一款的约定，&被保险人如果已从其它途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。&本案中，xx 的医疗费已经得到全额赔偿，不存在未结的剩余部分，因此保险公司不应当再承担赔偿责任。 综上所述，一审法院法律关系认识不清、混淆团体意外险和雇主责任险、适用法律错误，违反证据规则，请求二审法院依法改判上诉人不承担赔偿责任或发回重审！ xx保险公司xx分公司代理人： 河南尚成律师事务所 赵 丽 律 师 2017年 x月x日
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相关法律知识【意外险评测】谁会为“过劳死”买单？保险公司还是你自己？【意外险评测】谁会为“过劳死”买单？保险公司还是你自己？企业金融内参百家号说起来，重疾险、医疗险、理财险这类险种都是“高贵货”，虽然投保有杠杆，但毕竟本钱投入也不算少。所以要说到价格便宜，当然是非意外险莫属！大家也都这么觉得：一年花个一、二百元（甚至还有几十元几元的，服不服？）就不用担心意外情况了，而且意外险的杠杆作用更强大，就这一点儿钱动辄撬动上百万的保障，可以说是很棒棒了！但在研究了几乎所有意外险后，保哥发现，事情远没有我们想象的那么美好，毕竟保险公司也是要赚钱的！区区上百元的意外险，也有很多坑在等我们。一、意外险不保的“意外”？在开始介绍前，大家有必要再次了解一下意外险的概念：根据保监会《人身保险公司条款和保费管理办法》（2015年修订）第十二条规定：意外险是指以被保险人因意外事故而导致身故、残疾或者发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。意外险从产品形态来看，分为综合意外险和交通工具意外险，保哥今天要重点说一下综合意外险的相关内容。以下是意外险不理赔的“意外情况”：1.过劳猝死：一般是因为长期疲劳造成的死亡，因身体长期超负荷运转，任由器官耗竭导致死亡。通常认定过劳猝死并非突发的外因情况所致，所以保险公司不会对此进行赔偿。举颗栗子：过去每年富士康公司都有很多过劳死的员工上新闻（现在经过管理好多了），保哥曾经就听说有一大哥痴迷赚钱，没日没夜地加班，后来由于过度劳累晕了过去，没想到在送往医院的路上就没了呼吸，医生诊断为猝死，而其家人拿着曾经购买的意外险去索赔时却以“过劳猝死不是意外”为由遭到了拒绝……其实这就是大部分人对于意外保险保障范围的错误认知，2013年中国保险行业协会草拟的《一年期个人意外伤害保险条款（示范条款）征求意见稿》中，明确“被保险人猝死”属于除外责任。而由于身体机能耗竭导致的死亡的确不是突然的意外事故，投保前要注意产品是否涉及到“过劳猝死”这一原因。2.中暑和个体食物中毒：现在正值暑伏天，说实话帝都的高温和密密麻麻的人群让保哥分分钟原地热炸，每天上班路上都担心会突然晕倒。那么如果是中暑导致的身故会不会获得理赔呢？不会！因为这很有可能是个人身体机质不够好、身体素质差导致的中暑，也属于内因且个人可以自主做到预防。再说食物中毒，夏天也是食物中毒的高发期，温度高再加上隔夜之后就很容易滋生细菌，这时候因为食物中毒去索赔，也会遭拒，因为个体食物中毒容易被解释为个人体质原因，如果是3人或3人以上集体食物中毒，则被视为意外事故，才能索赔。3.妊娠、流产及分娩：孕妇群体，虽然属于家庭和社会的重点保护群体，但因为孕妇本身的风险指数就比较高，使得保险公司将此类人群列为免责条款的范围内，很多意外险产品都会将“被保险人妊娠、流产、分娩”列为免责条款。所以保哥建议正处于妊娠期的人可以考虑母婴类保险产品。4.摔倒死亡：很多人不能理解这一项，保哥来解释一下：比如下雨天路滑有人摔倒了，轻的话可能就是擦破皮，重的话就是骨折扭伤等，正常情况下不会出现摔了一跤就没命的状况。虽然摔跤不是直接致命原因，但很可能是致使病人身故的诱因，如果个人本身患有疾病，加上摔跤这个情况身故，那是无法获得理赔的，这就是我们在保险赔付过程中提到的“近因原则”（在多个原因导致死亡的情况下，通常以导致损失最直接、最有效、起决定性作用的原因作为赔付依据）。5.手术：还有人以为在手术过程中如果出现问题会得到赔付，然而由于疾病需要手术导致的意外伤害和身故就脱离了“意外”的范畴，保险公司不会背锅。6.高原反应和高风险活动：常见的就是火热的“西藏行”活动，高原地带缺氧容易造成高原反应是众所周知的，也是我们可以提前预防的，所以高原反应也不属于“意外”的规定，很大原因是个人体质。高风险活动的风险更是显而易见，很多高风险活动如攀岩、漂流、滑雪等都是免责的范围，这类活动本身就是高危风险的活动，很大程度上会出现“意外事故”，所以保险公司对此不保障。保哥在上面列举的几种情况，虽然是我们口头上常说的“意外事故”，但其实根据大部分意外保险赔付的条款来看，以上几种情况都是无法获得有效理赔的，希望投保人在投保前能了解清楚。二、“猝死”有保障的产品中国每年“过劳死”的人数约有60万，差不多每分钟就有1个人猝死，也因此拿下了又一个“第一大国”的称号，而“过劳死”的人群大都是中年男性，但市场上有99％的意外险其实是不保障猝死的。不过随着保险市场的逐渐发展，保险公司也在响应广大民众需求的基础上进一步完善保险产品，除了一些定期寿险和重疾险涉及到猝死保障责任之外，市面上也出现了保障“猝死”的意外险，打破了意外险不保猝死的传统。保哥今天给大家介绍两款包含猝死保障的意外险产品。1.安心综合意外险保障计划：是安心财产保险有限责任公司推出的综合性意外保障产品，16-65周岁可投保，依据保费和保额情况分为三款：此款意外险只有B和C款涵盖了猝死保障，相差几十元，但是B款的保额就比较低，保哥认为如果选择这款产品的话，建议直接选购C款，意外伤残、身故、意外医疗和突发疾病身故都较高。2.小米综合意外险：此意外险也是安心财产保险有限责任公司推出的针对中国大陆地区人群的消费型产品（可在小米商城内购买），投保年龄在18-65周岁内，根据保费的多少分为4个档次：此款意外险的保障涵盖了意外伤残、意外事故、意外医疗和突发疾病身故（热卖版和尊享版）等范围，以299元的尊享版为例，被保险人可以获得意外身故、伤残100万、意外医疗5万和突发疾病身故高达50万的保额，属于高杠杆产品，性价比较高，尤其适合加班常态化、工作压力大的上班族。对比：198元的第一款产品和169元的第二款产品对比来看，保费相差30多元，但198元的C款反而不如169元的热卖版性价比高，二者在意外伤残身故和意外医疗的保额相同，但是突发疾病身故的保额却相差了10万元，所以保哥更推荐小米综合意外险。两款产品根据产品的免责条款去看，都不会对被保险人的自杀、故意打架斗殴、妊娠、流产、整容、艾滋病、高风险活动以及任何生物、化学、原子能、核能所造成的爆炸、辐射等情况作出赔付，这些都属于免责条款的范畴，在投保前需要格外注意。注：市场上还有一款提供突发疾病保障的意外险——永安至臻尊享意外险，但是此款产品保费略贵一些，低配版299元的包含30万的意外伤害、身故，3万的意外医疗，10万的突发疾病身故保障以及100元/天的意外住院津贴，除去意外住院津贴外，远没有小米综合意外险热卖版的性价比高（在乎住院津贴且不差钱儿的伙伴可以选投），所以保哥不做赘述。三、注意事项1.意外险一向以便宜著称，但越便宜肯定不保的情况也越多，所以投保前要仔细阅读条款（特别是免责条款），除了第一部分保哥介绍的几种情况不能理赔外，还有很多其他情况也不会理赔（比如医疗事故、整容事故、核爆炸、自杀等情况），这样就能在购买产品时做到心中有数。2.根据被保险人的年龄情况选择意外责任的保额，意外险一般涵盖意外医疗（门诊和住院）和意外伤残身故的责任。比如就正值事业高峰期的成人来说，伤残和身故的责任要重一些，且伤残的概率要比身故大一些（一般情况下），所以就要适当地提高意外伤残的保额。3.保险事故一旦发生，要及时联系投保的保险公司，收集且提供相应的事故原因和损失程度的证明材料交由保险公司核定，不要拖延时间，耽误了最佳理赔期。末了，保哥想对经常加班的人说：虽然国家劳动法和保险产品都对“过劳死”做出了规定和保障性措施，但是生命和健康是自己的，我们要为自己负责，爱自己才能更好地工作，么么扎~分析师：薛皓辰本文仅代表作者观点，不代表百度立场。系作者授权百家号发表，未经许可不得转载。企业金融内参百家号最近更新：简介:放眼世界，字里行间带你看世界作者最新文章相关文章