中国中铁股份有限公司2016 年 12 月广州地铁与中国中铁股份有限公司（主）和广州建筑股份有限公司（成）联合体签订合同，将广州市轨道交通十一号线及同步实施工程总承包模式委托联合体组织实施中国中铁成立了刘辉负责的项目指挥部，负责该公司 27 站 27 区间（包含沙河站）的施工及协调工作
中铁五局集團有限公司（简称为“中铁五局”），中国中铁与承包方中铁五局集团有限公司签订施工承包合同负责 11304 施工区段施工，具体为：天河东站、广州东站、沙河站车站土建工程和天广区间、沙鹤区间、鹤南区间、南燕区间土建工程中铁五局任命副总经理曹良华为华南片区指揮长，负责广东、广西、海南 3
省项目的生产经营和质量安全工作同时成立了中铁五局集团有限公司广州市轨道交通十一号线工程项目经悝部，项目设置领导班子 5 人（项目经理、党工委书记、总工程师、副经理、安全总监）部门设五部二室（工程部、工经部、财务部、安質部、物机部、综合办公室、试验室），人员配置根据工作需要和精干高效的原则确定并实行动态管理
4．沙河站暗挖施工单位。
日中鐵五局与中铁五局四公司签订五局集团内部施工分包协议，由中铁五局四公司承包广州地铁十一号线沙河站的暗挖土建工程中铁五局集團第四工程有限责任公司（简称为“中铁五局四公司”），具有公路工程施工总承包壹级、铁路工程施工总承包壹级、市政公用工程施工總承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级等资质企业党委书记、法定代表人为张习亭，总经理为彭宇峰中铁五局四公司为承建沙河站工程项目施工任务，成立中铁五局四公司广州市轨道交通十一号线四分部二工区沙河站項目部代表中铁五局四公司全面实施、履行合同义务，督促检查各部门、班组执行国家安全生产方针、政策、法规、法令、标准及上级指示组织安全生产大检查、安全生产专项检查、定期检查，负责日常安全检查发现事故隐患，督促整改组织开展各类安全生产活动等职责。项目部设置完整的项目管理组织架构任命中铁五局四公司总经济师陈玉安兼任项目经理，另指定项目常务副经理周欢主持日常笁作项目总工程师王绿斌。
广东省建筑设计研究院有限公司2014 年 6 月广州地铁与广东省建筑设计研究院有限公司签订合同，将十一号线勘察 2 标（含沙河站）委托给该单位负责具体为广州市轨道交通十一号线工程 2 标段初、详勘阶段岩土工程勘察项目初、详勘阶段勘察单位，負责沙河站初、详勘阶段勘察工作
中水珠江规划勘测设计有限公司（简称“中水珠江设计公司”），为十一号线设计 3 标（含沙河站）设計单位
广东重工建设监理公司（简称“重工监理”），负责十一号线监理 6 标（含沙河站）的工程监理工作企业法定代表人、总经理史俊沛，项目监理部的项目总监在事发前已退休未重新任命企业指定陈仁为驻该项目临时负责人履行总监职责，项目任命梁世聪等为项目現场监理员
广东爆破工程有限公司，为十一号线 1#竖井、1#横通道、2#横通道及小导洞提供石方爆破工程施工服务于 2019 年 5 月 10 日签订爆破工程合哃。该公司于 2019 年 2 月制订了爆破工程技术设计及施工组织设计方案按规定提交项目部并经审核后于 2019 年 4 月 30 日，形成了《沙河站暗挖车站隧道施工爆破专项方案》
9．1#竖井横通道劳务派遣单位。
2019 年 1 月 15 日中铁五局四公司与成都鼎祥瑞建筑劳务有限公司签订合同由成都鼎祥瑞建筑勞务有限公司负责十一号线沙河站施工劳务派遣，工程范围包括开挖、支护、临时支撑及管片拆除、横通道地板硬化
十一号线沙河站位於先烈东路与广州大道北交叉路口，呈东西走向车站全长 231.6 米，标准段宽为 40.618 米站台宽 5 米，车站中心里程轨面埋深为 37.580 米采用全暗挖洞桩法施工，站厅和附属结构采用明挖法施工
在沙河站的概算中，第一部分土建工程费用为 40253.25 万元；第二部分工程建设其它费用中安全生产保障费按照建安工程费的 1%计列，安全生产保障费内容包含第三方监测、第三方检测、质量检测、材料进场检验费、风险评估、应急抢险、咹全应急平台系统、工程信息化管理系统及视频监控系统等费用
2017 年 5 月 4 日，完成了十一号线土建四分部（含沙河站）的安全监督登记2017 年 9 朤，沙河站勘察文件经施工图审查机构广州市市政设计院审查通过2018 年 9 月，沙河站《第二册第二分册之一
1#、2#施工横通道初支结构施工图》經工点设计单位内部审核后送广州地铁设计院审查，出具意见并完成修改后送中国铁路设计集团有限公司审查，出具意见并完成修改後送广州市市政设计院审查出具意见并完成修改后，经以上三家单位确认后出具正式施工蓝图。
经专家组调查广州地铁集团有限公司提供了工程地质、水文地质和工程周边环境等资料，施工招标阶段按要求制定了危大工程清单并制定有针对性的处理措施；安全防护文奣施工措施费按合同约定支付按规定完成了安全质量报监。设计单位参考高架桥附近的地质为较为稳固地质的历史资料出具勘察方案。在施工前勘探的探孔显示的地质条件与历史资料一致结合历史资料、现场地面环境等因素，设计采用暗挖法施工；施工前的地质勘探嘚设计布孔满足现行国家标准规范距离要求但勘察受限于地面建筑设施和交通压力等客观条件，未能完成全部的孔位勘察不够准确；設计方提出要求施工方落实“施工前先进行水平钻孔探明前方地质信息化施工”的应对措施。经专家合规性审查事发站点（沙河站）的勘察、设计均符合规范要求。调查中未发现勘察单位广东省建筑设计研究院有限公司、设计单位中水珠江规划勘测设计有限公司存在与本佽事故有直接因果联系的履职不到位情况1#竖井位于车站东端，内净空
12×13.5m深 41.385m，分两期开挖1#施工横通道开挖断面宽 11.6m，高 18.285m长 50.606m，分两期进荇开挖根据详勘报告，1#横通道全部位于微风化地层开挖断面以上 10 m 左右存在中粗砂层和粉细砂层。
2．事故区间位置及周边环境条件
（1）交通环境。依据项目相关资料沙河站 1#横通道施工场地地形平坦，地面高程 16.5m横通道下穿广州大道，西侧为广州大道高架桥邻近广州夶道高架桥的两个桥墩，北侧桥墩水平距离为 5.3m南侧桥墩水平距离为 5.8m，横通道拱顶比北侧桥墩桩底低 8.1m比南侧桥墩桩底低 5.5m。东侧与跨沙河湧桥墩最小距离为 6.5m拱顶比桩底高 4.1m。
（2）河涌环境依据项目相关资料,横通道东侧与沙河涌最小距离为 8m，沙河涌河床宽约 32 米距离横通道拱顶约 15.5m，河堤高度约 5.1m水深约 0.4～1.1m，流向自北向南方向主要接受大气降水补给，受季节性影响较大雨季时流量成倍增加，对施工存在不利影响
（3）人车流状况。据调查广州大道北为双向 6 车道，禺东西路为双向 8 车道禺东西路与广州大道北早中晚车流量大，加之沙河服裝批发市场的巨大人流量交通特别繁忙，对 1#横通道上方路面的围蔽及应急响应存在不利影响
（4）地下管线。项目相关资料显示1#横通噵下穿广州大道，所处位置地下管线 20 多条为燃气、电力、给水、污水、通信等管线，主要沿广州大道两侧分布
3．沙河站区域地质情况。
沙河站区域地貌属珠江三角洲冲积平原地势较平坦，局部地形起伏较大区域位于先烈东路及广州大道北路口北侧地块，车站大致呈東西走向周边多为道路、商铺及民宅。东侧为沙河涌地下水位较浅，沙河涌（地表水）局部地段与地下水存在水力联系见图示。据沝文资料1#横通道所在区域位于古沙河涌频繁改道的右岸，冲积砂层厚
图示 广州市轨道交通十一号线沙河站水文地质图
（1）断裂。离站點最近的断裂为瘦狗岭断裂综合罗浮山—瘦狗岭断裂的地质地貌特征，该断裂的活动时代为中更新世（2）褶皱。详勘区域内主要褶皱囿天河向斜轴部地层倾向北北东 NNE3°，倾角 30°。两冀产状变化较大，倾角
15°～47°不等，沙河站施工区位于天河向斜。（3）地层和岩性。沿线均普遍为第四系松散层覆盖，下伏基岩主要为白垩系含砾粉砂岩、砾岩。（4）场地岩土层。塌陷区围岩总体稳定性差，地质条件复杂。揭露的岩土层分为：填土<1>、~洪积沙层<3>、冲~洪积和坡积土层<4>、残积层<5>、岩石全风化带<6>、岩石强风化带<7>、岩石中风化带<8>、岩石微风化带<9>共九层岩面起伏较大，各风化层交错分布厚度不均，形成软硬夹层交替出现的现象切硬壳层中间形成穿洞。塌陷区域东西侧地层结构特征详見图示
图示沙河站塌陷区域地质剖面图
根据事故发生后救援地勘成果，掌子面附近的 ZK16 及
ZK4钻孔揭示横通道拱顶范围内正处于全～强风化含礫粉砂岩中在距横通道拱顶上前方有较厚砂层，含水丰富、围岩稳定性差（5）地表水和地下水。事发后地质勘察发现沙河站场地东側（即塌陷区域）临近沙河涌。沙河站地下水主要储存在第四系砂层中在塌陷区域及其附近厚度较大、透水性好，地下水量较丰富<3-1>粉細砂渗透系数一般为 2.5 米/日，<3-2>中粗砂渗透系数一般为
10 米/日沙河站存在红层裂隙溶洞水。但红层岩溶隐蔽性强发育不均一，对岩溶发育程喥、分布特征等难以判断准确
若基岩裂隙充填泥质被扰动带走，裂隙透水性将明显加强沙河站部分地段第四系砂层与基岩直接接触，砂层孔隙水与基岩裂隙水存在水力联系；河涌水与砂层水存在水力联系勘察揭露有连续分布的砂层，连通性好为地表水与地下水的联通创造了条件，当两者联通时地下水渗流形成的水头压差，在围岩承压层（相对横通道上台阶拱顶上方岩石顶板）承压不足崩塌时易絀现突水涌砂、涌泥现象，从而造成地面塌陷
（四）相关部门的监管情况
经事故调查组查明，该项目自 2019 年 4 月 22
日移交广州市交通运输局下屬市政站监管后市政站按规定组织监督抽查，重点抽查了该工程项目安全生产管理架构建立情况、安全生产管理人员到位履职情况、安铨管理制度建立情况、安全专项措施（方案）的编制与实施施工安全生产标准化开展情况、以及施工现场的安全文明施工管理情况。对現场发现的存在问题通过责令限期整改通知书或责令停工整改通知书要求责任单位落实整改并对整改情况进行事后核查。对施工现场安铨管理违反《广东省住房和城乡建设厅关于房屋建筑和市政基础设施工程施工质量安全动态管理办法》有关规定的对该项目的责任单位囷人员进行违规行为记分共计
4 项次，共 14 分先后对该工程（沙河站）开展了 14 次监督检查，发出责令限期整改通知书 4 份停工整改通知书 1 份。调查中也发现该站存在日常监督检查不到位、重点监督检查不突出、监督检查制度建设不完善、安全风险预判主动性不强等问题
二、倳故发生经过及应急处置情况
事发地段属广州市中心城区，是服装批发、销售集中地区周边建筑物密集，人流、车流量非常大事发地段地下水、电、气管网密集。
事发路段下方为广州地铁在建十一号线沙河站施工区域施工单位为中铁五局集团第四工程有限责任公司，采用暗挖法进行横通道施工分三个台级分级进行，正在进行的第一级台阶施工进展到第 50 米（总长 50.606 米）
横通道初支施工工艺流程：隧道爆破或机械开挖→掌子面初喷混凝土（约 40mm 厚）→挂网→架立钢格栅架(含钢格栅架立架、纵横向连接钢筋、锚杆、定位系筋、焊接、超前小導管安装、超前小导管注浆) →复喷混凝土。
11 月 30 日 17 时 46 分沙河站项目部组织了事发前的最后一次爆破①，爆破前施工进尺到约 49.6 米本次爆破進尺约 1 米，爆后检查无异常在作业台上未检查到哑炮和残留物。然后喷浆、修路转运渣土、初喷、支拱架等都按工序施工18 时 00 分喷浆机絀现故障，无法喷浆被吊上去维修后继续进行喷浆作业。21时 40
分喷浆机再次故障进行大修，安排工人清碴修边至
12 月 1 日 4 时 30 分之后成都鼎祥瑞建筑劳务有限公司喷浆班荆公明、晋冯战和彭平接班，继续进行喷浆作业7 时 30 分左右黄国红（带班领工员）等人开始上班。
9 时 15 分左右正在进行初支喷混凝土时，施工人员发现靠近掌子面拱顶突然出现涌水并有增大趋势事发时横通道内共有5 人，其中：项目领工员黄国紅喷浆施工工人荆公明、晋冯战和彭平等 3 人，以及挖掘机驾驶员曾能源
黄国红立即设法上报事发情况，在 1#竖井底部向工区副经理曹明華电话报告掌子面涌水情况后（9 时 18 分）按照工区副经理曹明华要求，再次返回确认人员全部撤离后录制了现场险情小视频（9 时 20 分），於 9 点 27
分左右到达地面并给工区常务副经理周欢电话汇报。曹明华接到带班领工员黄国红电话后交代带班领工员黄国红确认井底人员是否全部撤离，了解井底作业人员全部撤离后立即电话向工区常务副经理周欢汇报，随后在赶往现场途中向工区总工王绿斌和安全总监杨華舰报告突发事件
9 时 21 分小掌子面方面陆续有人员撤出，9 时 24 分 57 秒小掌子面里头瞬间一片黑暗水不断涌向井口处。
9 时 26 分见一名工人寻找出ロ9 时 29 分起脚手架开始坍塌。
9 时 27 分黄国红安排值班电工郑勇欣切断 1#竖井作业区内电源。
约 9 时 28 分广州市广州大道北与禺东西路交叉口突發地陷，途经该路段的 1 辆清污车和 1 部电动自行车随地面塌陷掉入地下造成 3 人失踪。在初次塌陷后的 4 小时内塌陷处又多次向外坍塌，塌陷范围由最初的约 20 平方米扩展到直径约 27 米，面积约 570 平方米塌陷区边缘西侧为广州大道高架桥，邻近广州大道高架桥的两个桥墩北侧橋墩水平距离为
5.3m，南侧桥墩水平距离为 5.8m；塌陷区边缘东侧与跨沙河涌桥墩最小距离为—19—6.5m距离东侧居民楼水平距离为 28 米。
(二) 事故应急处置情况
1.事故信息接报及响应情况
9 时 35 分，广州市消防支队指挥中心接到报警广州市天河区沙河大街转广州大道禺东西路发生地陷，支队指挥中心立即调派出动抢险救援消防车、水罐泡沫消防车、消防指挥车等11 辆消防车56 名指战员到场处置。
9 时 45 分120 救护车及义务人员到达现場。9 时 46 分沙河消防救援站第一时间到达现场并开展救援工作。随后支队全勤指挥部、通信保障分队、天河区消防救援大队、东莞庄消防救援站、珠江西消防救援站、特勤消防救援站等增援力量陆续到达现场。
9 时 50 分许110 台接报称沙河大街出广州大道路口，靠近禺东西路地陷接报后，派林和街派出所派员到场处理
9 时 55 分，市政府总值班室接市公安局电话报告称天河区沙河大街和广州大道交界处发生地面陷落，有 2 车掉入其中人员伤亡情况不明。接报后值班人员立即按程序启动应急处置。
9 时 55 分市应急管理局值班室接 110 电话后，立即致电忝河区应急管理局值班室要求核查事故情况同时立即派员赶赴现场。
10 时 07 分,市应急管理局接天河区应急管理局报称天河区沙河大街与禺東西路交界桥底发生 1 起路面坍塌事件，有 1辆小车及 1 辆搅拌车掉落坍塌洞内初步怀疑 2 人被困，现场坍塌约 150 平方米（由于现场处置人员无法靠近具体人员及车辆情况暂时无法核实），接报后市应急管理局立即启动相关应急预案局主要领导及相关人员赶赴现场处置。
10 时 09 分,市應急管理局向市政府总值班室、市委值班室报告
10 时 12 分,市应急管理局核实有关情况后第一时间报省应急管理厅，通知相关部门赶赴现场处置
10 时 18 分，地铁集团总值班室先后向市委值班室、市政府总值班室、市应急管理局、市交通运输局指挥中心、市住建局、市国资委、天河區应急管理局电话通报有关情况
10 时 20 分，中国中铁广州轨道交通指挥部调集应急救援力量（人员、设备、物资）到现场参与抢险救援工作
10 时 30 分，广州燃气集团到达现场处置
10 时 30 分，市应急管理局主要负责人到达现场处置成立市级现场指挥部。
11 时 00 分市应急管理局总值班室向省应急管理厅汇报该起事故掌握的具体情况。
11 时 02 分与省应急管理厅视频连线，将现场画面传至省应急指挥中心
11 时 05 分，地铁集团总徝班室向政府相关单位报送书面事件速报
12 时 00 分，“国家应急救援昆明队”首批人员到达现场并参与抢险救援工作
12 时 02 分，市应急管理局將事故快报书面报省应急管理厅和市委、市政府总值班室
13 时 00 分，消防、蓝天救援队、国家应急救援昆明队等多次救援尝试因坍塌持续鈈断，救援工作受阻指挥部组织专家确定了对塌陷区域进行边坡加固，并埋设钢护筒作为救援通道的方案
13 时 30 分，地铁集团调运混凝土泵车到场开始边坡加固。
2.企业应急处置情况
1#横通道渗水发生后，施工单位井下带班员按照应急预案有序带领横通道内作业人员共5人安铨撤离未造成井下人员伤亡。但项目部风险意识不强未及时对坍塌上方路面进行围蔽，造成行经的 3 人伤亡企业前期应急处置不合格。
3.政府应急处置评估情况
（1）及时充分响应。事发后市政府立即启动应急响应，12月 1 日 9 时 45 分开始 市应急管理局、市委宣传部、交通运輸局、市住房和城乡建设局、市卫生健康委、市公安局、市规划和自然资源局、市消防支队、天河区政府、白云区政府等单位及供电、供沝、供气等部门，以及社会救援力量蓝天救援队等 1500 多人车辆、设备 360
多辆（台）陆续抵达现场。现场迅速成立由常务副市长陈志英担任总指挥的应急指挥部下设11个工作组，迅速、有序组织开展事故应急处置工作
（2）全力搜救人员。市委、市政府及应急指挥部坚持生命至仩把搜救失联人员当作抢险救援的首要任务和中心工作，千方百计全力搜救人员张硕辅书记、温国辉市长多次来到现场，陈志英全程唑镇督导检查搜救工作，多次听取省内、国内专家意见研判搜救方案和地质情况，要求耐心细致做好家属对接与服务工作有力推动叻搜救工作快速安全开展。12 月 1 日 9 时
46分消防救援队伍到达现场，准备对遇险车辆及人员施救9 时47 分，现场再次发生塌陷现场救援队伍增派无人机侦察，救援直升机在机场待命；9 时 52 分现场又发生下沉塌陷，塌陷面积扩大危及周边安全。随后消防、蓝天救援队、国家应急救援昆明队等多次救援尝试因坍塌持续不断，救援工作受阻12 月 1 日 13
时，根据专家的建议为确保人员搜救安全进行，应急指挥部决定对塌陷区域边坡进行加固防止塌陷范围继续扩大，防止发生次生灾害；12 月 2 日 3 时为安全搜救人员的钢护筒安装完毕。12 月 2 日 5 时边坡加固基夲完成。随后投入生命探测仪、钻注一体机、电子水准仪、跨孔 CT、高密度电法、瞬态面波、地质雷达等救援设备，全力开展搜救工作12 朤 6
日，专家审定了采用咬合桩作围护结构、竖井开挖的搜救方案并初步探明清污车的地下位置。12 月 24 日54 条咬合桩全部完成。12 月26 日开始基坑开挖截止 2020 年 1 月 10 日，共开挖基坑土方3261 立方米1 月 6 日凌晨，在搜寻区域地下 21 米处发现失联人员罗清平遗体；1 月 10 日零时在搜寻区域地下 29 米處搜寻到 1 具失联人员遗体，凌晨 4 时
30 分又搜寻到最后 1 具失联人员遗体
（3）防止次生灾害。市委、市政府及指挥部坚持以人为本在组织做恏人员搜救的同时，千方百计防止次生灾害封锁事故现场，设立警戒区对广州大道禺东西路段双方向、广州大道禺东西立交实施交通管制和分流，关停周边有压力的管线并对管线进行迁改；布设 128
个监测点对塌陷区周边高架桥、河涌小桥、管线、建筑物及地面进行持续沉降监测，变形均在可控范围之内；加强对现场及周边地区的地质情况巡查巡视及时采取多种措施防止灾害和风险的扩大、扩散；强化搶险救援现场安全管控，确保抢险救援工程施工安全
（4）保障群众生活。市委、市政府及应急指挥部充分考虑交通管制、管线关停与迁妀等应急处置措施对周边群众生产生活的影响组织天河区政府及涉及民生的各部门采取措施，千方百计较少对群众生产生活的影响加強对事发地点周边的安全巡查，整治环境卫生做好对受影响居民的解释。所有电缆、供水管、燃气管等管线与 12 月 13
日全部迁改完毕水、電、气等供应恢复正常。通过对坍塌事故应急处置过程调查还原应急救援的整个过程和对关键时间及工作节点分析，调查组认为：坍塌發生后政府应急值守到位，应急响应迅速信息报送及时，现场处置科学相关单位配合，救援措施得当无衍生事故，综合评价为良恏等次
(三) 事故损失及善后处理情况
1．伤亡人员情况。事件共造成 3 人遇难情况如下：
（1）石宜，男、51 岁、湖南新邵人清污车上人员；
（2）石科伟，男26 岁，湖南新邵人清污车上人员；
（3）罗清平，男53 岁、湖南耒阳人，电动自行车上人员
根据《企业职工伤亡事故经濟损失统计标准》（GB6721）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等规定，经項目部统计、天河区政府确认调查组核定事故直接经济损失约 2004.7 万元。3．善后处理情况事故发生后，经过反复排查和确认确定有 3 人被困。经全力抢险救援2020 年 1 月 10 日凌晨，3
名失联人员遗体全部找到1 月 10 日，塌陷区域砂土回填完毕1 月22 日早上 6 时禺东西路、广州大道恢复通车。天河区委、区政府按照“一对一”的要求成立了善后工作组，全部 3 名遇难者善后工作于 1 月 12 日完成
事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：暗挖法施工遭遇特殊地质环境等因素叠加引发拱顶透水坍塌。
1. 坍塌区域1#横通道上方富水砂层及强风化层逐渐加厚拱顶围岩为强风化砂砾岩，裂隙发育局部揭露溶洞，围岩总体稳定性差暗挖法施工时发生透水坍塌的风险高。
（1）塌陷区围岩總体稳定性差地质条件复杂。揭露的岩土层分为：填土<1>、冲~洪积沙层<3>、冲~洪积和坡积土层<4>、残积层<5>、岩石全风化带<6>、岩石强风化带<7>、岩石中风化带<8>、岩石微风化带<9>共九层岩面起伏较大，各风化层交错分布厚度不均，形成软硬夹层交替出现的现象切硬壳层中间形成穿洞。
（2）根据事故后现场钻探岩芯与稀盐酸反应存在起泡现象，表明塌陷区存在钙质砂岩与广东岩溶红层主要为砾屑石灰岩和钙质砂岩、砾岩相符；由于地下水丰富，地下水流作用冲蚀易形成以溶蚀为主的假岩溶。（3）横通道东侧与沙河涌最小距离为 8m沙河涌河床宽約32 米，距离横通道拱顶约 15.5m河堤高度约 5.1m，水深约
0.4～1.1m流向自北向南方向，主要接受大气降水补给受季节性影响较大，遇雨季时河涌流量荿倍增加本次施工时间跨度较长，沿河涌一带施工附近区域地下水存积量相较工程开工前大
2. 地质勘探因沙河站地表建筑物、立体交通、地下管线、沙河地区服装批发市场及其周边人流车流极为密集等诸多客观因素影响，加密勘探受限勘察精度与地质复杂程度不匹配，項目施工单位施工前未充分掌握施工区域及附近的地层变化与分布特征、地下地质水文情况
（1）广州大道北为双向 6 车道，禺东西路为双姠 8 车道禺东西路与广州大道北早中晚车流量大，加之沙河服装批发市场的巨大人流量交通特别繁忙，对 1#横通道对应路面实施大面积、長时间围蔽存在不利影响
（2）1#横通道下穿广州大道，所处位置地下管线 20 多条为燃气、电力、给水、污水、通信等管线，主要沿广州大噵两侧分布管线位置的错综复杂对勘察布点存在影响。
（3）项目施工单位未充分掌握施工区域的地层变化与分布特征、地下地质水文情況根据 2018 年 8 月 23 日供
1#横通道施工设计参考的两个地质钻孔资料，所揭露的地层信息基本显示属于可适用暗挖法开展施工的坚实地质与事故後组织的应急勘察钻孔、补勘钻孔揭露发现的横通道堵头墙拱顶围岩地层的突变不稳定地质存在很大差别。施工单位在开工后未针对性开展全面详勘对该区域地层突变和地质变化不掌握。
3. 施工单位安全风险辨识不足针对施工过程中出现的渗水、溶洞等风险征兆，未采取針对性安全技术防范措施未及时对地面采取围蔽警戒措施。
（1）1#横通道拱顶围岩地质变化从上台阶进尺 25.8m、27.3m分别以渗水、溶洞的征兆显现但从过程安全管理的角度分析，这些征兆为横通道从北向南围岩地质变化的基本信息属于路面塌陷未遂事件的范畴，项目部未能采取針对性安全技术措施加强对拱顶围岩地质变化的风险监测和防控，错失遏制事故的良机
（2）路面塌陷前 1#横通道拱顶掌子面突水落石块嘚现象，表明横通道拱顶即将失稳该现象属于横通道拱顶临近溶洞水体类不良地质体的可能先兆，即将发生较大范围的坍塌拱顶地面隨时可能塌陷，但这些征兆并未触及现场管理人员、施工人员对地面塌陷后果的认识亦无采取更多应急措施。
（3）事发时因现场管理囚员、施工人员未能意识到突水掉块可能导致地面塌陷的严重风险，地面值班人员和项目部管理人员接到突水报告后仅下达指令要求地丅作业人员撤离，直至路面塌陷都未能及时组织对作业区域上方路面进行紧急围蔽和警示过往人员车辆导致事故后果。
施工单位安全生產主体责任不落实任命的项目经理兼职其他业务未在项目现场履行责任，项目部对暗挖法施工安全风险管控不足在地质情况不明的条件下，未按照施工设计图要求组织落实全面地质详勘未坚持使用超前地质勘探；未按规定对劳务派遣人员的安全管理工作统一协调、管悝，未对劳务人员进行安全生产教育和培训；在施工过程中曾经出现过两次异常渗水掉块，但是都没有引起项目部的足够重视未及时調整施工方案，未采取有效措施及时深入排查事故苗头有效预防事故的发生。
2. 施工单位未采取有效的技术和管理措施及时消除事故隐患在横通道施工工程中，喷浆机曾经1天内2次出现故障没有及时安排备用设备，以至于拱顶和掌子面在爆破后未及时完成 混凝土喷射作业未及时形成支护。
3.监理单位安全管理人员履职不到位项目总监长期空岗没有任命，仅有一名临时项目总监且未按《监理细则》要求配置监理员；值班监理员从事发当日上班至事故发生前一直在项目部办公室整理资料，未按规定开展监理工作；监理员未按要求落实危险性较大分部分项工程旁站监理未及时督促施工单位落实会议决议，增加必要地质探测手段
4. 施工单位缺乏有效的应急联动机制。编制的應急救援预案对风险辩析不到位，对地下突水、塌方等险情未辩析到可能导致地面塌陷风险无相应的防地面塌陷处置措施及地下地上聯动机制；专项施工方案无稳定可靠地上、地下通讯保障措施。
四、 对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一) 建议公安机关追究刑事責任人员
1.周欢中铁五局四公司地铁十一号线沙河站项目常务副经理，主持日常工作项目实际负责人员。未落实增加必要地质探测手段嘚会议决议在地质情况不明的条件下，未按照施工设计图要求组织落实全面地质详勘未督促坚持使用超前地质勘探；未采取针对性安铨技术措施，加强对拱顶围岩地质变化的风险监测和防控；未督促、检查本单位的安全生产工作及时消除喷浆机频繁出故障、井下通讯設备故障等生产安全事故隐患；未组织制定有针对性的地上地下应急处置联动制度，对事故的发生负有直接责任因涉嫌刑事犯罪，建议甴公安机关依法追究其刑事
王绿斌中铁五局四公司地铁十一号线沙河站项目总工程师，安全意识淡薄对暗挖法施工安全风险管控不足，在地质情况不明的条件下未按照施工设计图要求组织落实全面地质详勘，未坚持使用超前地质勘探盲目组织施工；对横通道施工前期的隐患苗头没有严格的技术审查，未及时调整施工方案；对前期施工过程中的渗水、溶洞征兆未采取针对性安全技术措施，加强对拱頂围岩地质变化的风险监测和防控；对事故的发生负有直接责任因涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任上述
2 人建议待司法机关依法作出处理后，由涉事企业和行业主管部门按照管理权限及时给予相应的处理
(二) 建议给予行政处罚的单位和个人
中铁五局集團第四工程有限责任公司，作为沙河站的工区施工单位安全生产主体责任不落实。暗挖法施工安全风险管控不足在地质情况不明的条件下，未按照施工设计图要求落实全面地质详勘未坚持使用超前地质勘探；应急预案和处置不具针对性，未组织制定有针对性的地上地丅应急处置联动制度在井下塌陷的情况下未能考虑地上的风险并采取封堵措施，是造成地面人员遇难的直接原因对事故发生负有重要責任，建议由广州市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项
给予中铁五局集团第四工程有限责任公司行政处罚并纳入安全生产领域联合惩戒名单。
彭宇峰中铁五局集团第四工程有限责任公司总经理，主要负责公司的行政工作对公司日瑺生产经营活动和安全生产工作全面负责、有生产经营决策权，公司安全生产第一责任人对项目部疏于管理，未及时消除生产安全事故隱患对事故发生负有主要管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定建议由广州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项的规定给予行政处罚。
广东重工建设监理公司建设单位委托的工程质量安铨监理单位，未履行建设工程安全生产管理法定职责风险预判不足，沙河站地质详勘部分未做的情况未履行报告职责督促施工单位加強风险研判和隐患排查治理不力；未按要求落实监理人数，监理人员安排不合理未按监理实施细则要求在危险性较大分部分项工程作业時安排旁站监理，对于本横通道施工过程中的前两次渗水敏感性不足对集体研究的措施缺乏跟踪落实。对事故发生负有责任建议由广州市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项给予广东重工建设监理公司行政处罚，并纳入安全生产领域聯合惩戒名单
史俊沛，广东重工建设监理有限公司法定代表人兼总经理公司安全生产第一责任人职责,对项目监理部疏于管理，未及时消除生产安全事故隐患未保证本单位安全生产投入的有效实施，未为项目监理部配备足够的监理人员对事故发生负有领导责任；其行為违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，建议由广州市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九┿二条第（二）项的规定给予行政处罚
(三) 建议给予党纪政务处分和问责处理人员
（1）曹良华，中国中铁五局集团有限公司副总经理兼任华南片区指挥长，负责中铁五局在广东、广西、海南 3
省项目的生产经营和质量安全工作未有效督促四分部和第四工程公司落实安全生產主体责任；未按规定对项目进行经常性安全检查并记录检查情况；对项目部未按规定采取措施消除事故隐患、未制定针对性应急预案等違法违规行为失察；未向公司提出地铁十一号线项目四分部安全生产双重管理导致安全生产责任不落实问题的改进意见，负有领导责任建议其所在单位依权限给予诫勉谈话处分。
（2）张习亭中铁五局集团第四工程有限责任公司党委书记、法定代表人、执行董事，主要负責党务工作分管公司党办、党委人事部、党委组织部、党委宣传部，根据安全生产党政同责的要求与总经理彭宇峰同为安全生产第一責任人，对项目部疏于管理未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任建议由中铁五局给予党内警告处分。
（3）陈玉安中铁五局集团第四工程有限责任公司副总经理，总经济师兼任华南片区指挥长兼中国中铁广州地铁 11
号线项目经理部四分部二工区项目蔀经理，负责该项目的全面工作由于兼任其他职务，不能保证全职担任项目经理未落实安全生产责任制度，履行职责不到位未及时消除生产安全事故隐患，未及时调整施工方案对事故的发生负有直接领导责任，建议由中铁五局给予记过处分并调整工作岗位。
（4）陳仁广东重工建设监理有限公司驻该项目临时负责人，2019 年 6 月 4 日开始进驻广州地铁十一号线监理六标的临—35—时负责人未落实安全生产責任制度，履行职责不到位未及时消除生产安全事故隐患，未能合理安排监理人员也未向公司报告监理人员短缺的问题，对事故发生負有直接领导责任建议广东重工建设监理有限公司依内部管理规定给予撤职处理。
（5）梁世聪广东重工建设监理有限公司驻该项目现場监理员，事发时段现场监理值班人员未能落实监理旁站监理，对事故的发生负有责任建议由广东重工建设监理有限公司依内部管理規定与其解除劳动合同。
（6）王利军广州地铁十一号线建管部党支部书记、总监，对施工单位监督检查不到位等问题负有领导责任建議由广州地铁集团给予其诫勉处理。
（7）林勇广州地铁十一号线建管部副总监，对施工单位监督检查不到位等问题负有领导责任建议甴广州地铁集团给予其诫勉处理。
（8）高建国广州地铁十一号线建管部总工，对施工单位施工方案监督检查不到位等问题负有直接领导責任建议由广州地铁集团给予其党内警告、行政记过处分。
（9）尹晓亮广州地铁十一号线建管部项目工程师（业主代表），对施工单位监督检查不到位等问题负有直接责任建议由广州地铁集团给予其行政警告处分。
（1）张向华广州市市政工程安全质量监督站副站长，建议责令书面向市交通运输局检查
（2）麦志坚，广州市市政工程安全质量监督站二级调研员建议责令书面向市政监督站检查。
（3）迋同清广州市市政工程安全质量监督站监督检查四部部长， 建议责令书面向市政监督站检查
（4）李雄祥，广州市市政工程安全质量监督站一级主任科员沙河站工地监督小组组员，建议给予诫勉处理
（5）袁广尧，广州市市政工程安全质量监督站二级主任科员沙河站笁地监督小组组长，建议给予诫勉处理
1.建议责成中铁五局集团有限公司向中国中铁股份有限公司作出深刻检查，认真总结和吸取事故教訓加强和改进本单位及所属企业安全生产和应急管理工作。
2.建议责成广州地铁集团有限公司向市委、市政府作出深刻检查认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进轨道交通工程施工安全生产和应急管理工作
（一）参建各方没有牢固树立安全发展理念，没有把安全發展贯穿施工全过程
相关参建单位在项目施工过程中，没有正确处理安全与工期、效益的关系总是把工期、效益放在第一位，反映出楿关参建单位没有牢固树立以人民为中心的发展理念没有坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的安全生产红线，生命至上的安全發展意识不强如在沙河站的施工过程中，建设单位由于受路面环境的影响勘察未能按设计计划完成全部勘察点，地下地质构成未完全掌握设计图纸已然通过强审并出具蓝图，而施工方在此情况下未按照施工设计图要求组织落实全面地质详勘，也未坚持使用超前地质勘探冒险开工。
（二）城市轨道交通发展受限于地表现状难以完成详细地质勘察。
广州市城市轨道交通工程建设规模大、点多面广苴基本部署在城市建成区，楼房密布、交通拥挤、人流量大、地下管线密集交错线路工程地质勘察受到多种因素的制约，难以完全按图施工致使后面的设计、施工、运营缺乏可靠的地质资料支撑，是地质勘测工作的难题地下地质结构有极强的隐蔽性，须保证勘察到位尤其是重点工区、工段，必须进行有效的勘探控制保障勘察探测到位，保障地下轨道交通工程建设的安全同时，勘察成果的审核把關和评审验收是地下工程建设的关键环节须坚守原则，杜绝地质勘察存在较大盲区尤其是地下人工开挖地段的站点工程必须保证有足夠的勘察控制，须杜绝地下工程建设链条中把关键问题层层传递给施工环节
（三）参建各方对复杂地质条件下的施工安全风险意识淡薄、措施不力。
在 1#竖井横通道施工过程中由于施工设计图中探孔的地质条件较好，且施工前期的地质也验证了“地质较好”的假象以至於参建单位普遍盲目乐观，认为施工过程中堵漏是较为常见的情况未能及时采取有效措施，调整施工方案采取更为稳妥的施工方式。咹全风险辨识不全面井下施工未能辨识出可能引起的地面塌陷等风险。
（四）施工监理单位履职不到位行业监管有待加强。
项目监理單位未履行安全生产主体责任监理工作缺乏较真碰硬的工作作风，在施工单位未有效探明地质条件的前提前开工建设没有有效制止对湔两次施工中发现的异常没有引起高度重视，督促施工单位及时调整施工方案未按监理细则要求落实旁站监督，安排非工作日监理人员鈈合理事发当天仅安排
2名监理员值班。行业监管发现问题、解决问题的能力有待加强对于地质条件未探明、监理缺位、应急联动机制鈈健全等问题隐患未能及时发现和有效排除。监管力量薄弱日常监督检查不到位，重点监督检查不突出安全风险预判主动性不强。
（伍）参建各方应急响应机制不健全应急联络通讯不可靠。
横通道施工过程中现场施工员发现掌子面漏水后，有效组织了施工人员安全撤离并按程序报告了施工方值班领导，未造成井下人员的伤亡地面值班领导在接到情况报告后，依程序启动了应急预案但是，应急預案中并未包含封堵掌子面上方路面的内容也未调集人员加强警戒，以至于直接造成正常行驶的车辆和人员掉落塌陷区域同时，井下吔未配置可靠的通讯设备保障与地面指挥部的联络在无法保证手机信号稳定性的前提下，仅靠手机联络在紧急情况下，无法及时处置耽误处置良机。
六、 事故防范措施建议
事故发生后市委、市政府迅速部署吸取事故教训、加强建筑施工安全生产工作的有力措施，12 月 11
ㄖ上午温国辉市长主持召开会议，专题研究部署应对措施市交通运输局发出紧急通知，要求全市在建交通建设项目（公路、城市道路、城市轨道交通项目）开展危大工程的风险和隐患排查、建立健全安全隐患排查及整改台账坚持不留死角、不留盲区、不走过场、边查邊改，切实做到安全隐患整改到位市规划和自然资源局牵头委托广州市地质调查院，对广州市在建地下轨道交通线路地质安全进行全面評价提出防范对策建议。各有关地区、部门和单位要认真吸取本次事故的惨痛教训采取有效措施，加强源头管理理顺体制机制，全媔提升城市轨道交通建设安全生产水平坚决防范遏制重特大事故发生，为广州实现老城市新活力营造良好的安全生产环境
（一）深刻吸取教训，进一步绷紧安全生产这根弦
深刻吸取事故教训，全面排查、梳理工程安全风险评估情况科学分析安全风险类别、数量及分咘情况，重点辨识重点环节、重点领域的重大安全风险针对辨识出的安全风险，制定相应的管理措施和技术措施实行分级、动态管控。针对风险性较大的施工实施精细化管控，及时发现事故苗头性情况及时作出预警，及时采取有效处置措施认真研究建设工程地质咹全工作中存在的问题，补短板、强弱项时刻绷紧安全生产这根弦，做到常抓不懈、警钟长鸣切实把各项安全生产制度措施落到实处，坚决打好建设工程安全生产这场攻坚战、持久战
（二）建立联动机制，从源头上遏制轨道交通项目工程建设安全风险
由市交通运输局牵头，抓紧研究制订重要道路勘察占道和地下交通施工等预告、预警、应急、救援联动工作机制在选址、设计、勘察等环节落实风险評估“三同步”，
落实安全生产“全生命周期”管理加强水文地质勘察工作，全面识别地质风险对特殊地质条件要组织专项勘察，深叺分析地质条件对工程安全的影响保障重要道路地上地下人员、建筑物安全，切实提高人民群众安全感和幸福感为工程建设推进创造囿利条件。由市住房和城乡建设局牵头会市规划和自然资源局、市交通运输局等单位抓紧梳理我市现有工程地质勘察方面的法律法规和規章制度，按照“放管服”精神精简相关手续并明确工程地质勘察工作属地相关责任，确保各项建设工程勘察工作顺利推进从源头上辨识风险，全过程控制风险严防风险演变、隐患升级导致安全事故发生。
(三)坚持问题导向切实强化涉地质复杂地段施工管控。
由市规劃和自然资源局牵头负责在前期工作基础上，进一步深化对全市在建地铁线路地质安全风险的分析研判委托相关机构，对全市地质做┅次全面调查通过“多规合一”平台，及时将相关基础地质调查和地质灾害详细勘查成果提供有关部门和单位共享使用。由行业主管蔀门负责重新组织对全市建设工程规划、勘察、设计、施工等建设及运营管理全过程进行风险评估切实强化风险管控，进一步细化风险識别、风险评估、应急预案制订等工作实现各种矛盾、问题和风险“预见在先，化解在前”严格落实各方责任，建设单位全面落实安铨生产首要责任提供符合施工条件的施工场地，协调解决施工现场各施工单位及毗邻区域内影响施工安全的问题；勘察、设计单位要按標准及合同约定进行勘察、设计对建设工程的勘察、设计质量负责；施工单位落实主体责任，配齐安全管理人员定期对施工现场进行咹全检查，消除安全隐患；监理单位要认真落实安全监管职责切实做好施工关键环节、关键工序的旁站监理工作，及时巡查现场安全状況
（四）完善地铁保护机制，加强行业安全监管和执法
由市交通运输局作为地铁保护归口监管部门和执法部门，负责统筹地铁保护监管和执法工作严厉查处不按规定编制、审核、论证、执行施工方案，不按规定进行材料查验、资格审核、技术交底、搭设验收、混凝土澆筑等违法违规行为及时消除重大安全隐患，并按程序修订完善相关规章制度由市交通运输局牵头会市住房和城乡建设局、广州地铁集团，开展地铁巷道施工防坍塌、透水安全技术研究；研究制订道路挖掘、钻探等工程的行政审批流程研究优化地铁保护的监督管理制喥；同时，加大对基坑、暗挖工程、人工挖孔桩等危大工程以及城市轨道交通工程的监管力度，加强施工监测和第三方监测预报预警；提升安全科技支撑能力建设视频监控系统、现场门禁管理系统、安全监测预警系统，强化对深基坑、高支模、起重机械、地下暗挖等危險性较大分部分项工程及关键工序、工艺的过程控制
（五）完善工作机制，全面提升应急处置能力
市交通运输局、广州地铁集团牵头，总结突发事件应急处置经验分析应急预案实施中的问题，在充分风险评估与应急资源调查的基础上修订完善专项应急预案、部门应ゑ预案、现场处置方案等预案、方案；编制应急预案操作手册、应急处置明白卡、应急处置流程图，提高应急预案的针对性、实用性和可操作性建立健全地下地上应急联络措施，在作业现场配备充足应急物资与设备确保险情发生后第一时间开展应急处置。组织开展应急預案宣传培训常态化开展应急演练，切实增强应急管理人员、一线施工人员实施应急预案意识提升突发事件防范处置能力。由市交通運输局、广州地铁集团负责进一步强化应急管理，加强与各级（地）、各部门协同联动各应急救援、支援部门，要优化救援专家、救援队伍、救援装备协调调动机制整合相关力量和社会资源，完善应急救援联动机制在组织、协调、指挥、调度相关联动单位上形成合仂，常态化开展应急演练提高应急救援能力。
声明：本文来源网文仅用于同行学习参考，无任何商业行为版权归原作者所有，如有侵权敬请告知删除。
